स्टेंट और फोले कैथेटर प्लेसमेंट के साथ मूत्राशय ट्यूमर के सिस्टोस्कोपी और ट्रांसयूरेथ्रल लकीर

मूत्राशय का कैंसर संयुक्त राज्य अमेरिका में छठा सबसे आम कैंसर है। मूत्राशय ट्यूमर (TURBT) का ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन एक सामान्य मूत्र संबंधी सर्जिकल प्रक्रिया है जिसका उपयोग मूत्राशय के कैंसर का निदान, चरण और उपचार के लिए किया जाता है। हम एक रोगी को प्रस्तुत करते हैं जिसके पास सकल हेमट्यूरिया के कई एपिसोड थे और मल्टीफोकल मूत्राशय ट्यूमर पाया गया था। इस मामले में, मूत्राशय के कैंसर के निदान की पुष्टि करने, सभी दृश्यमान मूत्राशय ट्यूमर को हटाने और सकल हेमट्यूरिया के आगे के एपिसोड को रोकने के लिए TURBT किया गया था।

मूत्राशय का कैंसर; मूत्राशय ट्यूमर के transurethral लकीर; मूत्रविज्ञान; यूरोलॉजिक ऑन्कोलॉजी।

मूत्राशय का कैंसर दुनिया का दसवां सबसे आम कैंसर है, संयुक्त राज्य अमेरिका में छठा सबसे आम कैंसर है, और पुरुषों में चौथा सबसे आम कैंसर है। ¹ मूत्राशय के कैंसर में सभी कैंसर साइटों (73 वर्ष) के निदान में उच्चतम औसत आयु है। ² अमेरिकन यूरोलॉजिकल एसोसिएशन के दिशानिर्देशों के अनुसार, मूत्राशय ट्यूमर (टीयूआरबीटी) का ट्रांसयूरेथ्रल लकीर मूत्राशय के कैंसर के प्रारंभिक निदान और मंचन और प्राथमिक मूत्राशय ट्यूमर के उपचार के लिए देखभाल शल्य चिकित्सा प्रक्रिया का मानक है। ³ उन रोगियों में जिनके पास सकल हेमट्यूरिया और / या थक्का प्रतिधारण के आवर्तक एपिसोड हैं, टीयूआरबीटी का उपयोग चल रहे सकल हेमट्यूरिया को रोकने या आगे के एपिसोड को रोकने के लिए किया जाता है जो अन्यथा एनीमिया, कैथीटेराइजेशन और अस्पताल में भर्ती होंगे।

रोगी एक 63 वर्षीय पुरुष है जो भारी वस्तुओं को उठाने से जुड़े सकल हेमट्यूरिया के दो से तीन महीने के इतिहास के साथ मूत्रविज्ञान क्लिनिक में प्रस्तुत किया गया था। उन्होंने ऊपरी पथ इमेजिंग के लिए सीटी यूरोग्राम के साथ हेमट्यूरिया मूल्यांकन किया। सीटी यूरोग्राम ने मूत्राशय के द्रव्यमान को बढ़ाने वाले दो का प्रदर्शन किया, और रोगी को तब टीयूआरबीटी के लिए भेजा गया। सामयिक दवा के साथ प्रबंधित सोरायसिस के लिए उनका पिछला चिकित्सा इतिहास महत्वपूर्ण था। वह कभी-कभी सिगार पीता था और किसी भी रासायनिक जोखिम से इनकार करता था। उनका अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) स्कोर I (एक सामान्य स्वस्थ रोगी) था। उनकी पूर्व सर्जरी में रक्त के थक्के, घुटने की सर्जरी, उंगली की सर्जरी और पुरुष नसबंदी के लिए 12 साल की उम्र में मस्तिष्क की सर्जरी शामिल थी। वह किसी भी एंटीकोआग्यूलेशन पर नहीं था। प्रोस्टेट विशिष्ट एंटीजन (पीएसए) रक्त परीक्षण किया गया था और 4.89 एनजी / एमएल पर थोड़ा ऊंचा था। प्रीऑपरेटिव परीक्षण के लिए एक मूत्र संस्कृति प्राप्त की गई थी और कोई वृद्धि नहीं दिखाई दी थी।

शारीरिक परीक्षा अचूक थी। जेनिटोरिनरी परीक्षा पर, उनके पास ग्लान्स के केंद्र में मांस के साथ एक खतना किया हुआ लिंग था। सही हेमिस्क्रोटम में प्रमुख संस्करण थे, जो रोगी ने नोट किया था कि कई वर्षों से मौजूद था। मलाशय परीक्षा पर, प्रोस्टेट बढ़े हुए और नोड्यूल के बिना किया गया था।

रोगी को सीटी यूरोग्राम से गुजरना पड़ा, जिसने बाएं पीछे के मूत्राशय में 2.3 सेमी और 0.7 सेमी मापने वाले कम से कम दो बढ़ते द्रव्यमान का प्रदर्शन किया। ऊपरी इलाकों में कोई घाव मौजूद नहीं थे और मेटास्टेटिक बीमारी का कोई सबूत नहीं था।

मूत्राशय के कैंसर का सबसे आम हिस्टोलॉजिक प्रकार यूरोटेलियल कार्सिनोमा (>90% मामलों) है, जिसे निम्न ग्रेड या उच्च ग्रेड के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। उच्च ग्रेड यूरोटेलियल कार्सिनोमा में निम्न ग्रेड की तुलना में मूत्राशय की दीवार पर आक्रमण और मेटास्टेसिस का अधिक खतरा होता है। मूत्राशय के कैंसर के लगभग तीन-चौथाई निदान (एजेसीसी स्टेज <II) में गैर-मांसपेशी-आक्रामक (NMIBC) हैं। ¹ NMIBC में उच्च पुनरावृत्ति दर (30-70%) है, लेकिन मृत्यु का कम जोखिम है। अमेरिकन यूरोलॉजिकल एसोसिएशन चरण, ग्रेड, ट्यूमर के आकार और मल्टीफोकैलिटी के आधार पर NMIBC के लिए जोखिम स्तरीकरण श्रेणियां प्रदान करता है। ⁴ जोखिम श्रेणी (कम, मध्यवर्ती, और उच्च जोखिम) पुनरावृत्ति के जोखिम और मांसपेशी-आक्रामक बीमारी की प्रगति के जोखिम पर आधारित है और उपचार और निगरानी प्रोटोकॉल का मार्गदर्शन करती है। मांसपेशी-इनवेसिव मूत्राशय का कैंसर जीवन के लिए खतरा है और इसके लिए अधिक गहन उपचार की आवश्यकता होती है जिसमें नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी शामिल होती है, जिसके बाद रेडिकल सिस्टेक्टोमी, मूत्राशय को हटाने और मूत्र पथ के पुनर्निर्माण के लिए एक प्रमुख उत्तेजक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया होती है।

मूत्राशय ट्यूमर के प्रारंभिक निदान और उपचार के लिए देखभाल का मानक मूत्राशय ट्यूमर का एक ट्रांसयूरेथ्रल लकीर है, जो ऑपरेटिंग रूम में सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाने वाली एक शल्य प्रक्रिया है। जबकि टीयूआरबीटी कुल मिलाकर एक कम जोखिम वाली सर्जिकल प्रक्रिया है, इसके लिए लकवाग्रस्त एजेंटों के साथ सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है और उच्च जोखिम वाले रोगियों (यानी मल्टीमॉर्बिडिटी वाले पुराने वयस्कों) में किया जाता है। ⁵ TURBT कमजोर वृद्ध वयस्कों में जटिलताओं का एक उच्च जोखिम है. ^6,7 आवर्ती, छोटे सबसेंटीमीटर मूत्राशय ट्यूमर वाले कुछ रोगियों में, बायोप्सी के लिए एक क्लिनिक प्रक्रिया और एक लचीले सिस्टोस्कोप का उपयोग करके ट्यूमर को पूरा करने के लिए स्थानीय संज्ञाहरण के तहत विचार किया जा सकता है। विशेष रूप से छोटे ट्यूमर या एयूए कम जोखिम या मध्यवर्ती जोखिम वाले ट्यूमर के लिए अन्य विकल्पों में कीमोथेरेपी एजेंट के मूत्राशय टपकाने के माध्यम से सक्रिय निगरानी या कीमोएब्लेशन शामिल हैं। ^8–10

मूत्राशय के कैंसर का सटीक निदान और चरण के साथ-साथ पुनरावृत्ति जैसे ऑन्कोलॉजिकल परिणामों में सुधार करने के लिए उच्च गुणवत्ता वाले टीयूआरबीटी का प्रदर्शन करना महत्वपूर्ण है। TURBT के प्रमुख लक्ष्य इस प्रकार हैं:

• मूत्राशय ट्यूमर की संख्या, मूत्राशय ट्यूमर का स्थान, ट्यूमर का आकार और उपस्थिति की विशेषता वाले मूत्राशय का गहन मूल्यांकन करने के लिए; ¹¹
• मूत्राशय के कैंसर हिस्टोलॉजिक प्रकार (यूरोटेलियल कार्सिनोमा एन / या वेरिएंट हिस्टोलॉजी सहित अन्य), ग्रेड (निम्न ग्रेड / उच्च ग्रेड), और ट्यूमर चरण को चित्रित करने के लिए एक रोगविज्ञानी को सक्षम करने के लिए पर्याप्त ऊतक प्राप्त करने के लिए;
• मांसपेशियों के आक्रामक रोग के लिए आकलन करने के लिए मूत्राशय की दीवार की मांसपेशियों की परत का पर्याप्त नमूना प्राप्त करने के लिए; और
• सभी दृश्यमान ट्यूमर को पूरी तरह से काटना।
  

वर्तमान एयूए दिशानिर्देश भी एयूए कम या मध्यवर्ती जोखिम ट्यूमर के लिए टीयूआरबीटी के बाद इंट्रावेसिकल कीमोथेरेपी (जैसे जेमिसिटाबाइन या माइटोमाइसिन सी) की एक पेरिऑपरेटिव खुराक को स्थापित करने की सलाह देते हैं। ⁴ हालांकि, इस रोगी की स्थिति में, हमने व्यापक लकीर और जोखिम के कारण कीमोथेरेपी नहीं लगाई कि कीमोथेरेपी गुर्दे में रिफ्लक्स कर सकती है और मूत्रवाहिनी स्टेंट की सेटिंग में नुकसान पहुंचा सकती है।

मूत्राशय ट्यूमर का ट्रांसयूरेथ्रल लकीर मूत्राशय के कैंसर के प्रारंभिक निदान और उपचार के लिए देखभाल का मानक है। सभी दृश्य ट्यूमर का पूरा लकीर के साथ एक उच्च गुणवत्ता वाले TURBT का संचालन नैदानिक सटीकता सुनिश्चित करने के लिए और oncologic परिणामों, विशेष रूप से पुनरावृत्ति में सुधार करने के लिए महत्वपूर्ण है. TURBT कठोर सिस्टोस्कोप या 30- और 70-डिग्री लेंस के साथ रेक्टोस्कोप का उपयोग करके मूत्राशय की गहन और व्यवस्थित परीक्षा के साथ शुरू होता है। सर्जन को प्रत्येक ट्यूमर की संख्या, आकार, स्थान और उपस्थिति (पैपिलरी, सीसाइल, फ्लैट, आदि) को व्यवस्थित रूप से नोट करना चाहिए और इन निष्कर्षों को ऑपरेटिव रिपोर्ट में रिकॉर्ड करना चाहिए। मूत्रवाहिनी छिद्रों का स्थान भी ध्यान दिया जाना चाहिए। जैसा कि इस रोगी के मामले में, मूत्राशय के ट्यूमर एक या दोनों मूत्रवाहिनी छिद्रों पर काबू पा सकते हैं, जिससे छिद्र की लकीर की आवश्यकता होती है। मूत्रवाहिनी छिद्र को काटते समय, केवल द्विध्रुवी काटने वाले वर्तमान का उपयोग करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए और सख्ती और गुर्दे की रुकावट को रोकने के लिए सीधे मूत्रवाहिनी छिद्र पर दाग़ना से बचने के लिए।

रेसेक्टिंग लूप की शुरूआत के बाद, प्रत्येक ट्यूमर को मंचन के लिए पर्याप्त ऊतक सुनिश्चित करने के लिए मूत्राशय की दीवार की मांसपेशियों की परत को सावधानीपूर्वक उच्छेदित किया जाता है। ट्यूमर को आम तौर पर मूत्राशय के कैंसर को बेहतर चरण और ग्रेड करने के लिए अलग-अलग नमूनों के रूप में भेजा जाता है। एक बड़े ट्यूमर पर, नमूने में मांसपेशियों की उपज में सुधार के लिए सतही ट्यूमर और गहरी लकीर को अलग से भेजा जाना चाहिए।

टीयूआरबीटी के लिए बाइपोलर करंट का उपयोग हाइपोटोनिक पानी या ग्लाइसिन के बजाय सिंचाई तरल पदार्थ के रूप में आइसोटोनिक खारा के उपयोग को सक्षम बनाता है जो पोस्ट-टीयूआर सिंड्रोम इलेक्ट्रोलाइट डिरेंजमेंट जैसे हाइपोनेट्रेमिया और हाइपरकेलेमिया के जोखिम को कम करता है। प्रसूतिकर्ता तंत्रिका मूत्राशय के साथ चलती है, और ट्यूमर लकीर (विशेष रूप से पार्श्व ट्यूमर) तंत्रिका को उत्तेजित कर सकती है, जिससे जांघ की मांसपेशियों में अचानक वृद्धि होती है और काटने की धारा का उपयोग करते समय मूत्राशय के छिद्र का खतरा होता है। हम प्रसूतिकर्ता तंत्रिका उत्तेजना के जोखिम को कम करने के लिए कई युद्धाभ्यास करते हैं: पक्षाघात के साथ सामान्य संज्ञाहरण, मूत्राशय को ओवरडिस्टेंड करने से बचना जो मूत्राशय की दीवार को तंत्रिका के करीब लाता है, और द्विध्रुवी काटने वाले वर्तमान पर कम शक्ति का उपयोग करता है। ¹²

लकीर के बाद, द्विध्रुवी ऊर्जा स्रोत पर जमावट वर्तमान का उपयोग लकीर साइटों को दागने और हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के लिए किया जाता है। यह पुष्टि करने के लिए कि हेमोस्टेसिस हासिल किया गया है, हम फैलाव को कम करने और रक्तस्राव के लिए लकीर बेड का निरीक्षण करने के लिए मूत्राशय से अधिकांश तरल पदार्थ निकालते हैं। रेसेक्टिंग लूप टूल का उपयोग छोटे लकीर बेड के लिए cauterization के लिए किया जा सकता है। बड़े क्षेत्रों या रक्तस्राव के लिए जो लूप के साथ नहीं रुकता है, एक रोलरबॉल एक बड़े सतह क्षेत्र को कुशलतापूर्वक कवर करने के लिए एक उपयोगी उपकरण है।

सर्जरी के अंत में मूत्र जल निकासी कैथेटर लगाने का निर्णय लकीर की सीमा, पेरीऑपरेटिव इंट्रावेसिकल कीमोथेरेपी की योजना और रक्तस्राव पर निर्भर करता है। इस रोगी के मामले में, हमने लकीर की सीमा के कारण एक मूत्र कैथेटर रखा। मूत्राशय उपचार सुनिश्चित करने के लिए जगह में कैथेटर छोड़ने के लिए कब तक पर कोई स्पष्ट दिशानिर्देश नहीं हैं, हम कैथेटर 2-4 TURBT के बाद दिन हटा.

टीयूआरबीटी के लिए नई तकनीकों में ट्यूमर या पुनरावृत्ति की पहचान करने के लिए ब्लू लाइट सिस्टोस्कोपी और संकीर्ण बैंड इमेजिंग जैसी अतिरिक्त विज़ुअलाइज़ेशन तकनीकों का उपयोग शामिल है जो पारंपरिक सफेद प्रकाश इमेजिंग पर स्पष्ट नहीं हैं। 2024 AUA/SUO NMIBC दिशानिर्देश संशोधन यदि उपलब्ध हो तो ब्लू लाइट सिस्टोस्कोपी और नीली रोशनी उपलब्ध नहीं होने पर संकीर्ण बैंड इमेजिंग की सिफारिश करता है। ⁴ भविष्य में, मूत्राशय ट्यूमर के लेजर एन ब्लॉक लकीर ट्यूमर वास्तुकला को संरक्षित करने में मदद कर सकते हैं और मार्जिन के मंचन और मूल्यांकन में सुधार कर सकते हैं।

इस रोगी की अंतिम विकृति ने मल्टीफोकल टा लो ग्रेड यूरोटेलियल कार्सिनोमा दिखाया, जो एयूए मध्यवर्ती जोखिम श्रेणी में आता है। उन्हें इंट्रावेसिकल जेमिसिटाबाइन टपकाने के छह साप्ताहिक उपचारों के प्रेरण पाठ्यक्रम पर शुरू किया गया था। उपचार के बाद उनकी पहली सिस्टोस्कोपी सौम्य थी और इसमें कोई नया ट्यूमर नहीं दिखा। उनकी दूसरी निगरानी सिस्टोस्कोपी पर, उन्हें कई स्थानों पर 4-6 पैपिलरी ट्यूमर पाए गए, जिनमें से प्रत्येक का आकार 2-4 मिमी से था।

TURBT प्रक्रिया में उपयोग किए जाने वाले मानक उपकरणों में निम्नलिखित शामिल हैं:

• ओलिंप कठोर सिस्टोस्कोप (21 या 22 फ्रेंच) 30 डिग्री और 70 डिग्री लेंस के साथ
• ओलिंप resectoscope (27 फ्रेंच) TURBT के दौरान निरंतर सिंचाई के लिए आंतरिक और बाहरी म्यान के साथ
• ओलंपस दृश्य obturator मूत्रमार्ग और मूत्राशय atraumatically प्रवेश करने के लिए
• ओलिंप काम करने वाला तत्व
• ओलिंप ईजीएस 400 द्विध्रुवी ऊर्जा स्रोत
• ओलिंप प्लाज्मा रेसेक्टिंग लूप (12-30 डिग्री)
• मूत्राशय के बड़े क्षेत्रों को दागने के लिए ओलिंप प्लाज्मा रोलरबॉल
• पैथोलॉजी को भेजने के लिए ताजा नमूने एकत्र करने के लिए खारा के साथ सिक्त तेलफा धुंध
• 20 Fr लेटेक्स मूत्र जल निकासी कैथेटर coude

इस रोगी की प्रक्रिया में, हमने एक मूत्रवाहिनी स्टेंट प्लेसमेंट भी किया। ओलिंप रेक्टोस्कोप का उपयोग करके मूत्रवाहिनी स्टेंट लगाने के लिए मानक उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:

• ओलिंप 8 Fr काम डालने
• बोस्टन साइंटिफिक 0.035-इन स्ट्रेट सेंसर गाइडवायर
• बोस्टन साइंटिफिक कंटूर 6 Fr x 24-cm मूत्रवाहिनी स्टेंट
  

तुलिका गर्ग वर्तमान में फ्लूम कैथेटर कंपनी, एलएलसी से अनुसंधान निधि प्राप्त करती है। अन्य सभी लेखक हितों के टकराव की रिपोर्ट नहीं करते हैं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

लेखक उस रोगी के आभारी हैं जिन्होंने टीयूआरबीटी के बारे में दूसरों को शिक्षित करने के लिए इस परियोजना में भाग लेने के लिए उदारतापूर्वक सहमति दी।