Cystoscopie et résection transurétrale des tumeurs de la vessie avec pose d’un stent et d’un cathéter de Foley

Le cancer de la vessie est le sixième cancer le plus fréquent aux États-Unis. La résection transurétrale de la tumeur de la vessie (TURBT) est une intervention chirurgicale urologique courante utilisée pour diagnostiquer, stadifier et traiter le cancer de la vessie. Nous présentons un patient qui a eu plusieurs épisodes d’hématurie macroscopique et qui s’est avéré avoir des tumeurs multifocales de la vessie. Dans ce cas, la TURBT a été réalisée pour confirmer le diagnostic de cancer de la vessie, éliminer toutes les tumeurs visibles de la vessie et prévenir d’autres épisodes d’hématurie macroscopique.

Cancer de la vessie ; résection transurétrale de la tumeur de la vessie ; urologie; oncologie urologique.

Le cancer de la vessie est le dixième cancer le plus fréquent dans le monde, le sixième cancer le plus fréquent aux États-Unis et le quatrième cancer le plus fréquent chez les hommes. ¹ Le cancer de la vessie a l’âge médian le plus élevé au moment du diagnostic de tous les sièges de cancer (73 ans). ² Selon les directives de l’American Urological Association, la résection transurétrale de la tumeur de la vessie (TURBT) est la procédure chirurgicale de référence pour le diagnostic initial et la stadification du cancer de la vessie et le traitement de la tumeur primitive de la vessie. ³ Chez les patients qui présentent des épisodes récurrents d’hématurie macroscopique et/ou de rétention de caillots, la TURBT est utilisée pour arrêter l’hématurie macroscopique en cours ou prévenir d’autres épisodes qui entraîneraient autrement une anémie, des cathétérismes et des hospitalisations.

Le patient est un homme de 63 ans qui s’est présenté à la clinique d’urologie avec des antécédents d’hématurie macroscopique de deux à trois mois associés au soulèvement d’objets lourds. Il a subi une évaluation de l’hématurie avec un urogramme CT pour l’imagerie des voies supérieures. L’urogramme TDM a révélé deux masses vésicales accrues, et le patient a ensuite été référé pour une RTUT. Ses antécédents médicaux étaient significatifs pour le psoriasis géré par des médicaments topiques. Il fumait occasionnellement des cigares et niait toute exposition à des produits chimiques. Son score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) était de I (un patient normal et en bonne santé). Ses opérations antérieures comprenaient une chirurgie du cerveau à l’âge de 12 ans pour un caillot sanguin, une opération du genou, une chirurgie du doigt et une vasectomie. Il ne prenait pas d’anticoagulation. Un test sanguin de l’antigène prostatique spécifique (APS) a été effectué et était légèrement élevé à 4,89 ng/mL. Une culture d’urine a été obtenue pour les tests préopératoires et n’a montré aucune croissance.

L’examen physique n’a rien révélé de particulier. Lors de l’examen génito-urinaire, il a eu un phallus circoncis avec du méat au centre du gland. L’hémiscrotum droit présentait des varices proéminentes, qui, selon le patient, étaient présentes depuis de nombreuses années. Au toucher rectal, la prostate était hypertrophiée et sans nodules.

Le patient a subi une tomodensitométrie, qui a révélé au moins deux masses d’augmentation mesurant 2,3 cm et 0,7 cm dans la vessie postérieure gauche. Il n’y avait aucune lésion dans les voies supérieures et aucun signe de maladie métastatique.

Le type histologique le plus courant de cancer de la vessie est le carcinome urothélial (>90 % des cas), qui est classé comme étant de bas grade ou de haut grade. Le carcinome urothélial de haut grade présente un risque plus élevé d’invasion de la paroi de la vessie et de métastases que le carcinome urothélial de bas grade. Environ les trois quarts des cancers de la vessie sont non invasifs sur le plan musculaire (NMIBC) au moment du diagnostic (stade AJCC <II). ¹ Le NMIBC a un taux de récidive élevé (30 à 70 %), mais un faible risque de décès. L’American Urological Association fournit des catégories de stratification des risques pour le NMIBC en fonction du stade, du grade, de la taille de la tumeur et de la multifocalité. ⁴ La catégorie de risque (risque faible, intermédiaire et élevé) est basée sur le risque de récidive et le risque de progression vers une maladie invasive sur le plan musculaire et oriente les protocoles de traitement et de surveillance. Le cancer de la vessie invasif sur le plan musculaire met la vie en jeu et nécessite un traitement plus intensif composé d’une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une cystectomie radicale, une intervention chirurgicale extirpative majeure pour enlever la vessie et reconstruire les voies urinaires.

La norme de soins pour le diagnostic initial et le traitement d’une tumeur de la vessie est une résection transurétrale de la tumeur de la vessie, une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale dans la salle d’opération. Bien que la RTUV soit globalement une intervention chirurgicale à faible risque, elle nécessite une anesthésie générale avec des agents paralysants et est pratiquée chez des patients à haut risque (c’est-à-dire des personnes âgées atteintes de multimorbidité). ⁵ La RTUV présente un risque plus élevé de complications chez les personnes âgées fragiles. ^6,7 Chez certains patients atteints de tumeurs récurrentes de la vessie subcentimétrique, une procédure clinique de biopsie et de fulguration de la tumeur à l’aide d’un cystoscope flexible peut être envisagée sous anesthésie locale. D’autres options spécifiques pour les petites tumeurs ou les tumeurs à faible risque ou à risque intermédiaire comprennent la surveillance active ou la chimioablation par instillation vésicale d’un agent de chimiothérapie. ^{8 à 10}

La réalisation d’une RTUV de haute qualité est essentielle pour diagnostiquer avec précision et stadifier le cancer de la vessie, ainsi que pour améliorer les résultats oncologiques tels que la récidive. Les principaux objectifs de TURBT sont les suivants :

• Effectuer une évaluation approfondie de la vessie en caractérisant le nombre de tumeurs de la vessie, l’emplacement des tumeurs de la vessie, la taille de la tumeur et son apparence ; ¹¹
• Obtenir des tissus adéquats pour permettre à un pathologiste de délimiter le type histologique du cancer de la vessie (carcinome urothélial et/ou autres, y compris les histologies variantes), le grade (bas grade/haut grade) et le stade de la tumeur ;
• Obtenir un échantillonnage adéquat de la couche musculaire de la paroi de la vessie pour évaluer la présence de maladies invasives sur le plan musculaire ; et
• Pour réséquer complètement toutes les tumeurs visibles.
  

Les directives actuelles de l’AUA recommandent également d’instiller une dose périopératoire de chimiothérapie intravésicale (par exemple gemcitabine ou mitomycine C) après le TURBT pour les tumeurs à risque faible ou intermédiaire d’AUA. ⁴ Cependant, dans le cas de ce patient, nous n’avons pas instillé de chimiothérapie en raison de la résection étendue et du risque que la chimiothérapie puisse refluer vers le rein et causer des dommages dans la mise en place d’une endoprothèse urétérale.

La résection transurétrale de la tumeur de la vessie est la norme de soins pour le diagnostic initial et le traitement du cancer de la vessie. La réalisation d’une TURBT de haute qualité avec résection complète de toutes les tumeurs visuelles est essentielle pour garantir la précision du diagnostic et améliorer les résultats oncologiques, en particulier la récidive. La RTUV commence par un examen approfondi et systématique de la vessie à l’aide du cystoscope rigide ou du résectoscope à 30 et 70 degrés. Le chirurgien doit systématiquement noter le nombre, la taille, la localisation et l’aspect (papillaire, sessile, plat, etc.) de chaque tumeur et consigner ces résultats dans le rapport opératoire. L’emplacement des orifices urétéraux doit également être noté. Comme dans le cas de ce patient, les tumeurs de la vessie peuvent recouvrir l’un ou les deux orifices urétéraux, nécessitant une résection de l’orifice. Lors de la résection de l’orifice urétéral, il faut veiller à n’utiliser que le courant de coupe bipolaire et à éviter la cautérisation directement sur l’orifice urétéral afin d’éviter les sténoses et l’obstruction rénale.

Après l’introduction de l’anse de résection, chaque tumeur est soigneusement réséquée à la couche musculaire de la paroi de la vessie afin d’assurer un tissu adéquat pour la stadification. Les tumeurs sont généralement envoyées sous forme d’échantillons séparés afin de mieux stadifier et classer le cancer de la vessie. Sur une grosse tumeur, la tumeur superficielle et la résection plus profonde doivent être envoyées séparément pour améliorer le rendement musculaire dans l’échantillon.

L’utilisation d’un courant bipoloaire pour les TURBT permet d’utiliser une solution saline isotonique comme liquide d’irrigation, plutôt que de l’eau hypotonique ou de la glycine, ce qui réduit le risque de troubles électrolytiques post-syndrome TUR, tels que l’hyponatrémie et l’hyperkaliémie. Le nerf obturateur longe la vessie, et la résection tumorale (tumeurs latérales en particulier) peut stimuler le nerf, entraînant une adduction soudaine des muscles de la cuisse et un risque de perforation de la vessie lors de l’utilisation du courant de coupe. Nous employons plusieurs manœuvres pour réduire le risque de stimulation du nerf obturateur, notamment : l’anesthésie générale avec paralysie, en évitant de trop distendre la vessie, ce qui rapproche la paroi de la vessie du nerf, et en utilisant une puissance plus faible sur le courant de coupe bipolaire. ¹²

Après la résection, le courant de coagulation sur la source d’énergie bipolaire est utilisé pour cautériser les sites de résection et réaliser l’hémostase. Pour confirmer que l’hémostase a été atteinte, nous drainons la majeure partie du liquide de la vessie pour réduire la distension et observons les lits de résection pour les saignements. L’outil de boucle de résection peut être utilisé pour la cautérisation des petits lits de résection. Pour les grandes surfaces ou les saignements qui ne s’arrêtent pas avec la boucle, un roller est un outil utile pour couvrir efficacement une plus grande surface.

La décision de placer un cathéter de drainage urinaire à la fin de la chirurgie dépend de l’étendue de la résection, du plan de chimiothérapie intravésicale périopératoire et des saignements. Dans le cas de ce patient, nous avons placé une sonde urinaire en raison de l’étendue de la résection. Bien qu’il n’y ait pas de directives claires sur la durée pendant laquelle laisser le cathéter en place pour assurer la cicatrisation de la vessie, nous retirons le cathéter 2 à 4 jours après la RTUV.

Les nouvelles techniques de TURBT comprennent l’utilisation de technologies de visualisation supplémentaires telles que la cystoscopie en lumière bleue et l’imagerie à bande étroite pour identifier les tumeurs ou les récidives qui ne sont pas évidentes sur l’imagerie traditionnelle en lumière blanche. La modification des lignes directrices de l’AUA/SUO NMIB de 2024 recommande la cystoscopie en lumière bleue si elle est disponible et l’imagerie à bande étroite si la lumière bleue n’est pas disponible. ⁴ À l’avenir, la résection laser en bloc des tumeurs de la vessie pourrait aider à préserver l’architecture tumorale et pourrait améliorer la stadification et l’évaluation des marges.

La dernière pathologie de ce patient a montré un carcinome urothélial multifocal Ta de bas grade, qui entre dans la catégorie de risque intermédiaire AUA. Il a commencé un traitement d’induction de six traitements hebdomadaires d’instillations intravésicales de gemcitabine. Sa première cystoscopie post-traitement a été bénigne et n’a montré aucune nouvelle tumeur. Lors de sa deuxième cystoscopie de surveillance, il a été constaté qu’il avait 4 à 6 tumeurs papillaires à plusieurs endroits, chacune dont la taille variait de 2 à 4 mm.

L’équipement standard utilisé dans une procédure TURBT comprend les éléments suivants :

• Kystoscope rigide Olympus (21 ou 22 français) avec lentilles à 30 degrés et 70 degrés
• Résectoscope Olympus (27 français) avec gaines intérieures et extérieures pour l’irrigation continue pendant le TURBT
• Obturateur visuel Olympus pour pénétrer dans l’urètre et la vessie de manière atraumatique
• Élément de travail Olympus
• Source d’énergie bipolaire Olympus EGS 400
• Boucle de résection de plasma Olympus (12 à 30 degrés)
• Roller à plasma Olympus pour cautériser de grandes surfaces de la vessie
• Gaze Telfa humidifiée avec une solution saline pour recueillir des échantillons frais à envoyer à la pathologie
• 20 Fr latex coude cathéter de drainage urinaire

Dans la procédure de ce patient, nous avons également effectué la pose d’un stent urétéral. L’équipement standard pour la pose d’une endoprothèse urétérale à l’aide d’un résectoscope Olympus comprend les éléments suivants :

• Olympus 8 Fr insert de travail
• Fil de guidage du capteur droit Boston Scientific 0,035 po
• Boston Scientific Contour 6 Fr x 24 cm stent urétéral
  

Tullika Garg reçoit actuellement des fonds de recherche de la Flume Catheter Company, LLC. Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Les auteurs sont reconnaissants envers le patient qui a généreusement consenti à participer à ce projet pour éduquer les autres sur la RTUT.