Cistoscopia y resección transuretral de tumores de vejiga con colocación de stent y catéter de Foley

El cáncer de vejiga es el sexto cáncer más común en los Estados Unidos. La resección transuretral de un tumor de vejiga (TURBT, por sus siglas en inglés) es un procedimiento quirúrgico urológico común que se usa para diagnosticar, estadificar y tratar el cáncer de vejiga. Presentamos el caso de un paciente que presentó múltiples episodios de hematuria macroscópica y se encontró tumores vesicales multifocales. En este caso, se realizó una TURBT para confirmar el diagnóstico de cáncer de vejiga, extirpar todos los tumores vesicales visibles y prevenir nuevos episodios de hematuria macroscópica.

Cáncer de vejiga; resección transuretral de un tumor vesical; urología; Oncología urológica.

El cáncer de vejiga es el décimo cáncer más común en el mundo, el sexto cáncer más común en los Estados Unidos y el cuarto cáncer más común en los hombres. ¹ El cáncer de vejiga tiene la mediana de edad en el momento del diagnóstico más alta de todos los sitios de cáncer (73 años). ² De acuerdo con las pautas de la Asociación Americana de Urología, la resección transuretral de un tumor de vejiga (TURBT, por sus siglas en inglés) es el procedimiento quirúrgico estándar para el diagnóstico inicial y la estadificación del cáncer de vejiga y el tratamiento del tumor primario de vejiga. ³ En pacientes que tienen episodios recurrentes de hematuria macroscópica y/o retención de coágulos, la TURBT se utiliza para detener la hematuria macroscópica en curso o prevenir episodios adicionales que de otro modo resultarían en anemia, cateterismos y hospitalizaciones.

El paciente es un hombre de 63 años que acudió a la consulta de urología con una historia de dos a tres meses de hematuria macroscópica asociada al levantamiento de objetos pesados. Se le realizó una evaluación de hematuria con un urografía computarizada para imágenes del tracto superior. La tomografía computarizada mostró dos masas vesicales que aumentaban, y el paciente fue remitido para una TURBT. Sus antecedentes médicos eran significativos para la psoriasis tratada con medicación tópica. Ocasionalmente fumaba puros y negó cualquier exposición a sustancias químicas. Su puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue I (un paciente sano normal). Sus cirugías anteriores incluyeron cirugía cerebral a los 12 años por un coágulo de sangre, cirugía de rodilla, cirugía de dedo y vasectomía. No estaba en tratamiento anticoagulante. Se realizó una prueba de sangre de antígeno prostático específico (PSA) y se elevó ligeramente a 4,89 ng/mL. Se obtuvo un cultivo de orina para las pruebas preoperatorias y no mostró crecimiento.

El examen físico no presentaba presentaciones. En el examen genitourinario, tenía un falo circuncidado con meato en el centro del glande. El hemiscroto derecho presentaba várices prominentes, que el paciente notó que habían estado presentes durante muchos años. En el tacto rectal, la próstata estaba agrandada y sin nódulos.

Al paciente se le realizó una urografía TAC, que mostró al menos dos masas realzantes de 2,3 cm y 0,7 cm en la vejiga posterior izquierda. No hubo lesiones en las vías superiores ni evidencia de enfermedad metastásica.

El tipo histológico más común de cáncer de vejiga es el carcinoma urotelial (>90 % de los casos), que se clasifica como de grado bajo o alto. Los carcinomas uroteliales de grado alto tienen un riesgo más alto de invasión de la pared vesical y metástasis que los de grado bajo. Aproximadamente tres cuartas partes de los cánceres de vejiga son no invasivos musculares (NMIBC, por sus siglas en inglés) en el momento del diagnóstico (estadio <II del AJCC). ¹ El NMIBC tiene una tasa de recurrencia alta (30–70 %), pero un riesgo bajo de muerte. La Asociación Americana de Urología (American Urological Association) proporciona categorías de estratificación de riesgo para el NMIBC según el estadio, el grado, el tamaño del tumor y la multifocalidad. ⁴ La categoría de riesgo (riesgo bajo, intermedio y alto) se basa en el riesgo de recurrencia y el riesgo de progresión a enfermedad músculo-invasiva y guía los protocolos de tratamiento y vigilancia. El cáncer de vejiga invasivo muscular es potencialmente mortal y requiere un tratamiento más intensivo que consiste en quimioterapia neoadyuvante seguida de cistectomía radical, un procedimiento quirúrgico extirpativo importante para extirpar la vejiga y reconstruir el tracto urinario.

El estándar de atención para el diagnóstico y tratamiento inicial de un tumor de vejiga es una resección transuretral del tumor de vejiga, un procedimiento quirúrgico que se realiza bajo anestesia general en el quirófano. Si bien la TURBT es en general un procedimiento quirúrgico de bajo riesgo, requiere anestesia general con agentes paralíticos y se realiza en pacientes de alto riesgo (es decir, adultos mayores con multimorbilidad). ⁵ La TURBT tiene un mayor riesgo de complicaciones en los adultos mayores frágiles. ^6,7 En ciertos pacientes con tumores de vejiga pequeños de menos de un centímetro recidivantes, se puede considerar un procedimiento clínico para realizar una biopsia y fulguar el tumor con un cistoscopio flexible bajo anestesia local. Otras opciones específicas para los tumores pequeños o los tumores de riesgo bajo o intermedio con AUA incluyen la vigilancia activa o la quimioablación mediante la instilación de un agente quimioterapéutico. ^{De 8 a 10} años

La realización de una TURBT de alta calidad es fundamental para diagnosticar con precisión y estadificar el cáncer de vejiga, así como para mejorar los resultados oncológicos, como la recurrencia. Los objetivos clave de TURBT son los siguientes:

• Llevar a cabo una evaluación exhaustiva de la vejiga que caracterice el número de tumores vesicales, la ubicación de los tumores vesicales, el tamaño del tumor y la apariencia; ¹¹
• Obtener tejido adecuado para que un patólogo pueda delinear el tipo histológico del cáncer de vejiga (carcinoma urotelial u otros, incluidas las histologías variantes), el grado (grado bajo/grado alto) y el estadio del tumor;
• Obtener una muestra adecuada de la capa muscular de la pared vesical para evaluar la enfermedad invasiva muscular; y
• Para resecar completamente todos los tumores visibles.
  

Las directrices actuales de la AUA también recomiendan instilar una dosis perioperatoria de quimioterapia intravesical (p. ej., gemcitabina o mitomicina C) después de la TURBT para los tumores de riesgo bajo o intermedio de AUA. ⁴ Sin embargo, en la situación de este paciente, no instilamos la quimioterapia debido a la resección extensa y al riesgo de que la quimioterapia pudiera refluir al riñón y causar daño en el entorno de un stent ureteral.

La resección transuretral de un tumor de vejiga es el estándar de atención para el diagnóstico inicial y el tratamiento del cáncer de vejiga. La realización de una TURBT de alta calidad con resección completa de todos los tumores visuales es fundamental para garantizar la precisión diagnóstica y mejorar los resultados oncológicos, en particular la recurrencia. La TURBT comienza con un examen minucioso y sistemático de la vejiga utilizando el cistoscopio rígido o el resectoscopio con lentes de 30 y 70 grados. El cirujano debe anotar sistemáticamente el número, el tamaño, la ubicación y el aspecto (papilar, sésil, plano, etc.) de cada tumor y registrar estos hallazgos en el informe operatorio. También se debe tener en cuenta la ubicación de los orificios ureterales. Al igual que en el caso de este paciente, los tumores de vejiga pueden superponerse a uno o ambos orificios ureterales, lo que requiere la resección del orificio. Al resecar el orificio ureteral, se debe tener cuidado de utilizar solo la corriente de corte bipolar y evitar la cauterización directamente sobre el orificio ureteral para evitar estenosis y obstrucción renal.

Después de la introducción del asa de resección, cada tumor se reseca cuidadosamente hasta la capa muscular de la pared de la vejiga para asegurar que el tejido sea adecuado para la estadificación. Por lo general, los tumores se envían como muestras separadas para estadificar y clasificar mejor el cáncer de vejiga. En un tumor grande, el tumor superficial y la resección más profunda deben enviarse por separado para mejorar la producción de músculo en la muestra.

El uso de corriente bipolar para TURBT permite el uso de solución salina isotónica como líquido de irrigación en lugar de agua hipotónica o glicina, lo que reduce el riesgo de trastornos electrolíticos posteriores al síndrome de RTU, como hiponatremia e hiperpotasemia. El nervio obturador corre a lo largo de la vejiga, y la resección del tumor (en particular los tumores laterales) puede estimular el nervio, lo que lleva a una aducción repentina de los músculos del muslo y al riesgo de perforación de la vejiga mientras se usa la corriente de corte. Empleamos varias maniobras para reducir el riesgo de estimulación del nervio obturador, que incluyen: anestesia general con parálisis, evitar la distensión excesiva de la vejiga que acerca la pared de la vejiga al nervio y usar una potencia más baja en la corriente de corte bipolar. ¹²

Después de la resección, la corriente de coagulación en la fuente de energía bipolar se utiliza para cauterizar los sitios de resección y lograr la hemostasia. Para confirmar que se ha logrado la hemostasia, drenamos la mayor parte del líquido de la vejiga para reducir la distensión y observamos los lechos de resección para ver si hay sangrado. La herramienta de bucle de resección se puede utilizar para la cauterización de lechos de resección pequeños. Para áreas más grandes o sangrado que no se detiene con el bucle, una bola de rodillo es una herramienta útil para cubrir un área de superficie más grande de manera eficiente.

La decisión de colocar un catéter de drenaje urinario al final de la cirugía depende de la extensión de la resección, el plan de quimioterapia intravesical perioperatoria y el sangrado. En el caso de este paciente, se colocó un catéter urinario debido a la extensión de la resección. Si bien no hay pautas claras sobre cuánto tiempo dejar el catéter en su lugar para garantizar la cicatrización de la vejiga, retiramos el catéter de 2 a 4 días después de la TURBT.

Las técnicas más nuevas para TURBT incluyen el uso de tecnologías de visualización adicionales, como la cistoscopia de luz azul y las imágenes de banda estrecha para identificar tumores o recurrencias que no son obvias en las imágenes tradicionales de luz blanca. La enmienda de la guía AUA/SUO NMIBC de 2024 recomienda la cistoscopia con luz azul si está disponible, y la obtención de imágenes de banda estrecha si no se dispone de luz azul. ⁴ En el futuro, la resección en bloque con láser de los tumores de vejiga puede ayudar a preservar la arquitectura tumoral y puede mejorar la estadificación y la evaluación de los márgenes.

La patología final de este paciente mostró un carcinoma urotelial multifocal Ta de bajo grado, que se encuentra en la categoría de riesgo intermedio de la AUA. Se inició un curso de inducción de seis tratamientos semanales de instilaciones intravesicales de gemcitabina. Su primera cistoscopia post-tratamiento fue benigna y no mostró nuevos tumores. En su segunda cistoscopia de vigilancia, se encontró que tenía de 4 a 6 tumores papilares en múltiples ubicaciones, cada uno con un tamaño de 2 a 4 mm.

El equipo estándar utilizado en un procedimiento TURBT incluye lo siguiente:

• Cistoscopio rígido Olympus (21 o 22 French) con lentes de 30 grados y 70 grados
• Resectoscopio Olympus (27 French) con vainas internas y externas para la irrigación continua durante la TURBT
• Obturador visual Olympus para entrar en la uretra y la vejiga de forma atraumática
• Elemento de trabajo Olympus
• Fuente de energía bipolar Olympus EGS 400
• Bucle de resección de plasma Olympus (12–30 grados)
• Rollerball de plasma Olympus para cauterizar grandes áreas de la vejiga
• Gasa de Telfa humedecida con suero fisiológico para recoger muestras frescas y enviarlas a patología
• Catéter de drenaje urinario coude látex 20 Fr

En el procedimiento de este paciente, también realizamos la colocación de un stent ureteral. El equipo estándar para la colocación de un stent ureteral con un resectoscopio Olympus incluye lo siguiente:

• Inserto de trabajo Olympus 8 Fr
• Cable guía de sensor recto Boston Scientific de 0,035 pulgadas
• Stent ureteral Boston Scientific Contour 6 Fr x 24 cm
  

Tullika Garg actualmente recibe fondos de investigación de Flume Catheter Company, LLC. Todos los demás autores no reportan conflicto de intereses.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores están agradecidos al paciente que generosamente consintió en participar en este proyecto para educar a otros sobre TURBT.