Zystoskopie und transurethrale Resektion von Blasentumoren mit Platzierung von Stent und Foley-Katheter

Blasenkrebs ist die sechsthäufigste Krebsart in den Vereinigten Staaten. Die transurethrale Resektion eines Blasentumors (TURBT) ist ein gängiges urologisches chirurgisches Verfahren zur Diagnose, Stadienbildung und Behandlung von Blasenkrebs. Wir stellen einen Patienten vor, der mehrere Episoden von grober Hämaturie hatte und bei dem multifokale Blasentumoren festgestellt wurden. In diesem Fall wurde die TURBT durchgeführt, um die Diagnose Blasenkrebs zu bestätigen, alle sichtbaren Blasentumoren zu entfernen und weitere Episoden von grober Hämaturie zu verhindern.

Blasenkrebs; transurethrale Resektion des Blasentumors; Urologie; Urologische Onkologie.

Blasenkrebs ist die zehnthäufigste Krebsart der Welt, die sechsthäufigste Krebsart in den Vereinigten Staaten und die vierthäufigste Krebserkrankung bei Männern. ¹ Blasenkrebs hat von allen Krebsarten das höchste mediane Alter bei der Diagnose (73 Jahre). ² Gemäß den Richtlinien der American Urological Association ist die transurethrale Resektion eines Blasentumors (TURBT) das chirurgische Standardverfahren für die Erstdiagnose und das Staging von Blasenkrebs und die Behandlung des primären Blasentumors. ³ Bei Patienten mit wiederkehrenden Episoden von grober Hämaturie und/oder Gerinnselretention wird TURBT angewendet, um eine anhaltende schwere Hämaturie zu stoppen oder weitere Episoden zu verhindern, die andernfalls zu Anämie, Katheterisierungen und Krankenhausaufenthalten führen würden.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 63-jährigen Mann, der sich in der urologischen Klinik mit einer zwei- bis dreimonatigen Vorgeschichte von grober Hämaturie im Zusammenhang mit dem Heben schwerer Gegenstände vorstellte. Er unterzog sich einer Hämaturieuntersuchung mit einem CT-Urogramm zur Bildgebung des oberen Trakts. Das CT-Urogramm zeigte zwei sich verstärkende Blasenmassen, und der Patient wurde dann zu einer TURBT überwiesen. Seine medizinische Vorgeschichte war signifikant für Psoriasis, die mit topischen Medikamenten behandelt wurde. Er rauchte gelegentlich Zigarren und bestritt jegliche Exposition gegenüber Chemikalien. Seine Punktzahl der American Society of Anesthesiologists (ASA) war I (ein normaler gesunder Patient). Zu seinen früheren Operationen gehörten eine Gehirnoperation im Alter von 12 Jahren wegen eines Blutgerinnsels, eine Knieoperation, eine Fingeroperation und eine Vasektomie. Er nahm keine Antikoagulation ein. Es wurde ein Bluttest auf prostataspezifisches Antigen (PSA) durchgeführt, der mit 4,89 ng/ml leicht erhöht war. Für die präoperative Untersuchung wurde eine Urinkultur entnommen, die kein Wachstum zeigte.

Die körperliche Untersuchung war unauffällig. Bei der Urogenitaluntersuchung hatte er einen beschnittenen Phallus mit Meatus in der Mitte der Eichel. Das rechte Hemiscrotum wies ausgeprägte Varizen auf, die nach Angaben des Patienten seit vielen Jahren vorhanden waren. Bei der rektalen Untersuchung war die Prostata vergrößert und ohne Knötchen.

Der Patient unterzog sich einem CT-Urogramm, das mindestens zwei vergrößernde Raumforderungen mit einer Größe von 2,3 cm und 0,7 cm in der linken hinteren Blase zeigte. Es gab keine Läsionen in den oberen Trakten und keine Hinweise auf eine metastasierende Erkrankung.

Die häufigste histologische Form von Blasenkrebs ist das Urothelkarzinom (>90% der Fälle), das als niedriggradig oder hochgradig eingestuft wird. Hochgradige Urothelkarzinome haben ein höheres Risiko für Blasenwandinvasion und Metastasierung als niedriggradige. Etwa drei Viertel der Blasenkrebserkrankungen sind bei der Diagnose nicht-muskelinvasiv (NMIBC) (AJCC Stadium <II). ¹ NMIBC hat eine hohe Rezidivrate (30–70 %), aber ein geringes Sterberisiko. Die American Urological Association bietet Risikostratifizierungskategorien für NMIBC basierend auf Stadium, Grad, Tumorgröße und Multifokalität an. ⁴ Die Risikokategorie (niedriges, mittleres und hohes Risiko) basiert auf dem Risiko eines erneuten Auftretens und dem Risiko des Fortschreitens zu einer muskelinvasiven Erkrankung und leitet die Behandlungs- und Überwachungsprotokolle. Muskelinvasiver Blasenkrebs ist lebensbedrohlich und erfordert eine intensivere Behandlung, bestehend aus einer neoadjuvanten Chemotherapie, gefolgt von einer radikalen Zystektomie, einem großen extirpativen chirurgischen Eingriff zur Entfernung der Blase und zur Rekonstruktion der Harnwege.

Der Behandlungsstandard für die Erstdiagnose und Behandlung eines Blasentumors ist die transurethrale Resektion des Blasentumors, ein chirurgischer Eingriff, der unter Vollnarkose im Operationssaal durchgeführt wird. Obwohl es sich bei der TURBT insgesamt um einen risikoarmen chirurgischen Eingriff handelt, erfordert sie eine Vollnarkose mit Lähmungsmitteln und wird bei Hochrisikopatienten (d. h. älteren Erwachsenen mit Multimorbidität) durchgeführt. ⁵ TURBT hat ein höheres Risiko für Komplikationen bei gebrechlichen älteren Erwachsenen. ^6,7 Bei bestimmten Patienten mit rezidivierenden, kleinen Subzentimeter-Blasentumoren kann ein klinisches Verfahren zur Biopsie und Fulguration des Tumors mit einem flexiblen Zystoskop unter örtlicher Betäubung in Betracht gezogen werden. Weitere Optionen, speziell für kleine Tumoren oder AUA-Tumoren mit niedrigem oder mittlerem Risiko, umfassen die aktive Überwachung oder die Chemoablation durch Blaseninstillation eines Chemotherapeutikums. ^8–10 Uhr

Die Durchführung einer qualitativ hochwertigen TURBT ist entscheidend für die genaue Diagnose und Stadienbildung von Blasenkrebs sowie für die Verbesserung onkologischer Ergebnisse wie Rezidiv. Die Hauptziele von TURBT sind wie folgt:

• Durchführung einer gründlichen Bewertung der Blase, die die Anzahl der Blasentumoren, die Lage der Blasentumoren, die Tumorgröße und das Aussehen charakterisiert; ¹¹
• Gewinnung von geeignetem Gewebe, das es einem Pathologen ermöglicht, den histologischen Typ des Blasenkarzinoms (Urothelkarzinom und/oder andere einschließlich varianter Histologien), den Grad (niedriggradig/hochgradig) und das Tumorstadium abzugrenzen;
• Um eine angemessene Probenahme der Muskelschicht der Blasenwand zu erhalten, um sie auf muskelinvasive Erkrankungen zu beurteilen; und
• Um alle sichtbaren Tumore vollständig zu resezieren.
  

Aktuelle AUA-Leitlinien empfehlen auch die perioperative Dosis einer intravesikalen Chemotherapie (z. B. Gemcitabin oder Mitomycin C) nach der TURBT für AUA-Tumoren mit niedrigem oder mittlerem Risiko. ⁴ In der Situation dieser Patientin haben wir jedoch aufgrund der umfangreichen Resektion und des Risikos, dass die Chemotherapie in die Niere zurückfließen und bei der Einstellung eines Harnleiterstents Schäden verursachen könnte, keine Chemotherapie durchgeführt.

Die transurethrale Resektion eines Blasentumors ist der Behandlungsstandard für die Erstdiagnose und Behandlung von Blasenkrebs. Die Durchführung einer qualitativ hochwertigen TURBT mit vollständiger Resektion aller visuellen Tumoren ist entscheidend, um die diagnostische Genauigkeit zu gewährleisten und die onkologischen Ergebnisse, insbesondere das Rezidiv, zu verbessern. Die TURBT beginnt mit einer gründlichen und systematischen Untersuchung der Blase, entweder mit dem starren Zystoskop oder dem Resektoskop mit 30- und 70-Grad-Linsen. Der Chirurg sollte die Anzahl, Größe, Lage und das Aussehen (papillär, sitzend, flach usw.) jedes Tumors systematisch notieren und diesen Befund im Operationsbericht festhalten. Die Lage der Harnleiteröffnungen sollte ebenfalls beachtet werden. Wie im Fall dieses Patienten können Blasentumoren eine oder beide Harnleiteröffnungen überlagern, was eine Resektion der Öffnung erfordert. Bei der Resektion der Harnleiteröffnung muss darauf geachtet werden, nur den bipolaren Schneidstrom zu verwenden und eine Kauterisation direkt über der Harnleiteröffnung zu vermeiden, um Verengungen und Nierenobstruktion zu vermeiden.

Nach dem Einbringen der Resezierschleife wird jeder Tumor vorsichtig in die Muskelschicht der Blasenwand reseziert, um ausreichend Gewebe für das Staging zu gewährleisten. Die Tumoren werden in der Regel als separate Proben verschickt, um den Blasenkrebs besser einordnen und einstufen zu können. Bei einem großen Tumor sollten der oberflächliche Tumor und die tiefere Resektion getrennt eingeschickt werden, um die Muskelausbeute in der Probe zu verbessern.

Die Verwendung von bipoloarem Strom für TURBTs ermöglicht die Verwendung von isotonischer Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit anstelle von hypotonischem Wasser oder Glycin, wodurch das Risiko von Elektrolytstörungen nach dem TUR-Syndrom wie Hyponatriämie und Hyperkaliämie verringert wird. Der Nervus obturatorius verläuft entlang der Blase, und eine Tumorresektion (insbesondere laterale Tumoren) kann den Nerv stimulieren, was zu einer plötzlichen Adduktion der Oberschenkelmuskulatur und dem Risiko einer Blasenperforation bei Verwendung des Schnittstroms führt. Wir wenden verschiedene Manöver an, um das Risiko einer Stimulation des Nervus obturatorius zu verringern, darunter: Vollnarkose mit Lähmung, Vermeidung einer Überdehnung der Blase, die die Blasenwand näher an den Nerv bringt, und geringere Leistung des bipolaren Schnittstroms. ¹²

Nach der Resektion wird der Gerinnungsstrom an der bipolaren Energiequelle verwendet, um die Resektionsstellen zu kauterisieren und eine Blutstillung zu erreichen. Um zu bestätigen, dass die Blutstillung erreicht wurde, lassen wir den größten Teil der Flüssigkeit aus der Blase ab, um die Dehnung zu verringern, und beobachten die Resektionsbetten auf Blutungen. Das Resektionsschleifenwerkzeug kann für die Kauterisation von kleinen Resektionsbetten verwendet werden. Bei größeren Flächen oder Blutungen, die nicht mit der Schlaufe aufhören, ist ein Tintenroller ein nützliches Werkzeug, um eine größere Oberfläche effizient abzudecken.

Die Entscheidung, am Ende der Operation einen Harndrainagekatheter zu legen, hängt vom Ausmaß der Resektion, dem Plan für die perioperative intravesikale Chemotherapie und der Blutung ab. Im Fall dieses Patienten legten wir aufgrund des Ausmaßes der Resektion einen Harnkatheter. Es gibt zwar keine klaren Richtlinien, wie lange der Katheter an Ort und Stelle gelassen werden muss, um die Blasenheilung zu gewährleisten, aber wir entfernen den Katheter 2-4 Tage nach der TURBT.

Neuere Techniken für TURBT umfassen die Verwendung zusätzlicher Visualisierungstechnologien wie Blaulichtzystoskopie und Schmalbandbildgebung, um Tumore oder Rezidive zu identifizieren, die bei der herkömmlichen Weißlichtbildgebung nicht offensichtlich sind. Die Änderung der AUA/SUO-NMIBC-Richtlinie 2024 empfiehlt die Blaulicht-Zystoskopie, falls verfügbar, und die Schmalband-Bildgebung, wenn kein blaues Licht verfügbar ist. ⁴ In Zukunft kann die Laser-en-bloc-Resektion von Blasentumoren dazu beitragen, die Tumorarchitektur zu erhalten und das Staging und die Beurteilung der Ränder zu verbessern.

Die abschließende Pathologie dieses Patienten zeigte ein multifokales Ta-Urothelkarzinom mit niedrigem Grad, das in die mittlere Risikokategorie AUA fällt. Er begann mit einem Einführungskurs von sechs wöchentlichen Behandlungen mit intravesikalen Gemcitabin-Instillationen. Seine erste Zystoskopie nach der Behandlung verlief gutartig und zeigte keine neuen Tumore. Bei seiner zweiten Überwachungszystoskopie wurden bei ihm 4-6 papilläre Tumoren an mehreren Stellen mit einer Größe von jeweils 2 bis 4 mm festgestellt.

Zu den Standardgeräten, die bei einem TURBT-Verfahren verwendet werden, gehören die folgenden:

• Olympus starres Zystoskop (21 oder 22 französisch) mit 30-Grad- und 70-Grad-Objektiven
• Olympus Resektoskop (27 französisch) mit Innen- und Außenhülle für eine kontinuierliche Spülung während der TURBT
• Olympus visueller Obturator für den atraumatischen Eintritt in die Harnröhre und Blase
• Olympus Arbeitselement
• Olympus EGS 400 bipolare Energiequelle
• Olympus Plasma-Resektionsschleife (12–30 Grad)
• Olympus Plasma-Rollerball zur Kauterisierung großer Bereiche der Blase
• Telfa-Gaze mit Kochsalzlösung angefeuchtet, um frische Proben zu sammeln und an die Pathologie zu schicken
• 20 Fr Latex Coude Katheter für Harnabflüsse

Bei diesem Patienteneingriff führten wir auch die Platzierung eines Harnleiter-Stents durch. Zur Standardausrüstung für die Platzierung eines Harnleiter-Stents mit einem Olympus-Resektoskop gehören die folgenden:

• Olympus 8 Fr Arbeitseinsatz
• Boston Scientific 0,035 Zoll gerader Sensorführungsdraht
• Boston Scientific Contour 6 Fr x 24 cm Harnleiter-Stent
  

Tullika Garg erhält derzeit Forschungsgelder von der Flume Catheter Company, LLC. Alle anderen Autoren berichten von keinem Interessenkonflikt.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren danken dem Patienten, der sich großzügig bereit erklärt hat, an diesem Projekt teilzunehmen, um andere über TURBT aufzuklären.