전내측 기술을 사용한 뼈 슬개골 이식편을 사용한 관절경 ACL 재건

미국에서는 매년 약 200,000 건의 전방 십자 인대 (ACL) 부상이 발생하며 절반 이상이 ACL 재건으로 치료됩니다. 진단은 방사선 사진과 MRI 스캔으로 보완 된 신체 검사로 이루어집니다. 성공적인 ACL 재건은 대부분의 운동 선수를 부상 전 활동으로 되돌립니다. 그러나 결과는 적절한 수술 전 평가, 수술 시기, 수술 기술 및 효과적인 수술 후 물리 치료 프로그램에 따라 다릅니다. 특히, 이식편 선택, 이식편 위치 지정 및 고정 기술은 환자 결과에 중요한 역할을하는 것으로 나타났습니다. 외과의는 또한 ACL 재건시 해결해야 할 수있는 수반되는 반월 상 연골 파열 및 연골 손상에 대해 알고 있어야합니다. 현재의 경우, 우리는 젊은 대학 운동 선수를위한 전방 드릴링 기술과 유연한 리머를 사용하여 뼈-슬개 힘줄 뼈 (BTB)자가 이식으로 해부학 적 ACL 재건을 수행합니다. 전내측 접근법은 경골 터널과 독립적으로 대퇴 터널을 드릴링하여 대퇴골 발자국에 ACL의 기본 해부학을 안정적으로 재현할 수 있는 이점을 제공합니다. 또한 직선 강성 리머 대신 유연한 리머를 사용하면 대퇴 터널이 더 길고 후벽 파열 또는 골절 위험이 낮아집니다.

이것은 궁극의 프리스비를 플레이하는 동안 오른쪽 무릎의 비접촉 부상을 입은 19세의 대학 교내 운동 선수입니다. 그는 "펑"소리를 들었을 때 오른쪽 무릎을 비틀었다고 설명했습니다. 그는 처음에 지역 응급실에서 평가를 받았을 때 큰 관절 삼출을 겪었습니다. 그는 부상 후 약 한 달 후에 정형 외과 사무실에 출석했습니다. 그 당시 그는 통증이 거의 없었지만 일주일에 여러 번 무릎이 "버클"되는 것을 느꼈습니다. 그는 교내 운동에 참여하는 활동적인 대학생으로서 부상 전 수준의 참여로 돌아갈 수 없었습니다.

검사에서이 환자는 중등도의 무릎 삼출액이 있었고 무릎을 0도에서 130도까지 구부릴 수있었습니다. 그는 외반 응력이 0도이지만 30도는 아닌 5도의 약간 열린 측면 관절 라인에 약간의 압통을 보였습니다. 그의 무릎은 내반 스트레스에 안정적이었습니다. 그는 긍정적 인 피벗 시프트와 함께 2B 등급 Lachman 테스트를 받았습니다. 30도 및 90도 무릎 굴곡에서 엎드린 자세의 다이얼 테스트는 대칭이었습니다. 그는 정상적인 감각과하지로의 혈류를 가졌습니다.

초기 영상은 전후방, 측면 및 슬개골보기를 포함한 무릎 외상 방사선 사진 시리즈로 구성됩니다. ¹ 이미지는 뼈 전복 골절 및 관련 뼈 부상에 대해 면밀히 검토해야 합니다. Segond 기호(측면 경골 고원에서 떨어진 작은 돌출)는 ACL 파열에 대한 의심을 불러일으키는 측면 캡슐 돌출을 나타냅니다. ² 무릎 골관절염의 위험이 있는 일부 환자에서 후방과 전방, 45도 굴곡 중량 지지 필름을 얻을 수 있습니다. ³ 무릎 MRI는 ACL 부상을 진단하는 데 가장 민감하고 구체적입니다. 외측 대퇴 과두와 후방 경골 고원의 뼈 타박상이 가장 흔한 관련 소견입니다. ⁴ 반월판, 측부 인대 및 후방 십자 인대의 부상도 MRI에서 확실하게 감지됩니다. 수반되는 무릎 부상에 대한 지식은 수술 전 계획에 필수적입니다.

이 환자는 초기 부상 후 증상이있는 무릎 불안정성의 재발 성 에피소드가 있습니다. 내측 측부 인대와 반월판은 종종 초기 부상 시 부상을 입으며 외측 반월판 손상이 더 흔하게 발생합니다. 치료되지 않은 ACL 부상은 추가 연골 및 반월상 연골 손상으로 이어질 수 있습니다. ACL 재건이 관절염 발병률을 감소시킬 수 있는지는 불분명하다. ^{5, 6}

치료 옵션에는 전체 운동 범위(굴곡 및 확장)를 재설정하고 삼출액을 제어한 후 대퇴사두근과 햄스트링 강화에 중점을 둔 물리 치료가 포함됩니다. 이어서, 스포츠-특정 재활 프로토콜이 개시될 수 있다. 수요가 많은 운동 선수와 불안정 증상이있는 활동적인 환자의 경우 외과 적 ACL 재건이 권장됩니다. 개방 및 관절경 기술 모두 자가 이식편(BTB, 4중 햄스트링, 대퇴사두근 힘줄) 및 동종이식편(반건증, 아킬레스건, BTB, 전경골, 후방 경골)을 포함한 여러 이식편 선택과 함께 존재합니다.

개복 수술에 비해 관절경 ACL 재건은 회복 및 재활 시간이 짧아지고 감염 위험이 감소합니다. 부분 반월상 연골 절제술, 반월상 연골 복구 및 연골 손상 절차를 동시에 수행 할 수 있습니다. 자가 이식 조직은 동종 이식편 조직과 비교할 때 젊은 운동 선수의 재 파열률 감소와 관련이 있습니다. ⁷ BTB 자가이식편을 사용한 ACL 재건은 햄스트링 자가이식편의 사용과 비교할 때 유사한 임상 결과를 갖는다. 그러나 최근 클리닉 연구에 따르면 BTB 자가 이식편으로 실패율이 감소하고 KT 1000 검사에서 무릎이 더 안정적인 것으로 나타났습니다. ⁸ 또한, ACL 재건을 위한 전내측 접근법은 경골 터널과 독립적으로 대퇴 터널을 드릴링함으로써 ACL 대퇴 발자국의 기본 해부학을 안정적으로 재현할 수 있는 이점을 제공합니다. 역사적으로 이것은 경골 기술로 달성하기가 어려웠습니다. 우리는 직선 강성 리머 대신 유연한 리머를 사용하면 대퇴 터널을 더 길게 만들고 후벽 파열 또는 골절 위험을 낮출 수 있다고 제안합니다.

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관절 경 ACL 재건에 대한 절대 금기 사항에는 활동성 무릎 감염이 있거나 마취에 부적합한 환자가 포함됩니다. 상대적 금기 사항에는 수술 후 재활 프로토콜을 따르지 않을 환자가 포함됩니다. 재활을 준수하지 않으면 관절 섬유증과 결과가 좋지 않을 수 있습니다. 슬개건 적출에 대한 상대적 금기 사항에는 기존 전방 무릎 통증이있는 환자, 무릎을 꿇어야하는 직업 (성직자, 목수), 점프 스포츠 운동 선수, 노인 환자, 슬개 건 또는 슬개 연골이 좁은 환자가 포함됩니다.

수술 후 4개월이 되면 환자는 0A등급 Lachman 검사로 무릎 굴곡 1도에서 130도까지 통증 없는 운동 범위, 음성 피벗 이동, 내반 또는 외반 불안정성이 없습니다.

수술 전 방사선 사진은 측면 이미지의 대퇴골과 관련하여 경골의 약간의 전방 번역을 보여줍니다.

ACL 파열에 대한 ACL 재건은 높은 스포츠 성능 복귀율 및 무릎 기능 점수 향상과 관련이 있습니다. ⁹ 스포츠로 복귀하기를 원하는 환자의 경우 ACL을 재건하면 골연골 및 반월상 연골 손상의 비율이 더 감소하는 것으로 나타났습니다. ^{5, 6}

대퇴 터널 배치는 많은 발표 된 연구에서 논쟁의 문제였습니다. 최근 문헌에 따르면 10:30 또는 1:30 위치의 하단 측면 터널은 자연 ACL의 위치와 기능, 특히 회전 안정성을보다 정확하게 재현합니다. 이 해부학 적 대퇴 터널 위치는 전방 문맥과 직선 리머, 유연한 리머, 심지어 무릎의 과굴곡이있는 경골 기술을 사용하여 달성 할 수 있습니다. ¹⁰ 역사적으로 수직 ACL 이식편을 초래하는 전통적인 경골 ACL 재건 기술은 전방과 후방에서 무릎 안정성이 향상되었지만 회전 불안정성의 지속성과 긍정적인 피벗 이동과 관련이 있습니다. ^{8, 11} 생체 역학적으로, 전내측 및 후외측 다발이 모두 재건되는 이중 다발 ACL 재건은 자연 ACL 기능을 가장 가깝게 재현합니다. 그러나 Adachi et al. 108명의 환자를 대상으로 한 전향적 무작위 대조 시험에서 단일 번들과 이중 번들 기술 간의 임상적 차이를 보여주지 못했습니다. ¹² 이중 번들 해부학적 ACL 재건에 대한 명확한 임상적 이점이 입증될 때까지 우리는 대퇴 터널 드릴링을 위해 전내측 포털과 유연한 리머를 사용하여 달성되는 단일 번들 해부학적 기술을 선호합니다.

Altentorn-Geli 등은 경골(TT) 기술을 사용하여 ACL 재건 후 환자의 임상 결과 데이터를 전내측(AM) 기술과 비교했습니다. 저자들은 수술 후 회복 시간이 훨씬 빨라지고 목발 없이 걷고 AM 기술로 정상 생활로 돌아간다고 보고했습니다. 또한 AM ACL 재건 그룹의 환자는 TT 그룹에 비해 무릎 안정성(KT-1000, 피벗 시프트 테스트, Lachman 테스트 및 IKDC 점수)이 유의하게 우수했습니다. Koutras et al. 또한 단기 추적 관찰을 통한 TT 기술에 비해 AM ACL 재건 후 환자에서 더 나은 Lysholm 무릎 점수와 성능을 보여주었습니다. ¹³ 또한 Mardani-Kivi 등은 AM ACL 재건 그룹에서 훨씬 더 빠른 활동 복귀, 더 나은 운동 범위 및 더 큰 환자 만족도를 보고했습니다. 그러나 그는 Lachman 테스트 또는 무릎 안정성에서 차이를 보이지 않았습니다. ¹⁴

또한,자가 이식편 구조물의 사용은 동종 이식편에 비해 젊은 활동적인 운동 선수에서 재 파열 속도가 감소하는 것으로 나타났습니다. ⁷ 우리는 노인 (40 세 >), 수요가 적은 환자 또는자가 이식편 선택이 제한 될 수있는 수정 사례를 위해 동종 이식편을 예약합니다. 슬개건 이식편은 햄스트링 이식편에 비해 느슨함(KT-1000)이 적으며 일부 연구에서도 실패율이 낮은 것으로 나타났습니다. ¹⁵ 그러나 BTB 이식편은 약간 더 높은 전방 무릎 통증과 관련이 있습니다.

• 부상 메커니즘, 이전 부상, 스포츠 유형 및 활동 수준을 포함한 병력 획득
• 부상은 언제 어떻게 발생 했습니까? 메커니즘은 무엇 이었습니까?
• 현재 어떤 증상이 있습니까? 통증이나 불안정성이 있습니까? 부상으로 인해 어떤 활동 제한이 발생했습니까?
• 환자가 시도한 이전 치료 (물리 치료, 활동 수정, 약물)는 무엇입니까?

• 육안으로 무릎을 검사하여 삼출액, 출혈 및 피부 상태를 확인하십시오.
• 무릎 관절을 조심스럽게 촉지하십시오. 관절선 압통은 반월 상 연골 손상을 나타낼 수 있습니다. 신근 메커니즘 또는 신근 지연의 결함은 신근 메커니즘 손상을 나타낼 수 있습니다.
• 능동 및 수동 무릎 운동 범위를 평가합니다. 수동 확장의 손실은 변위 된 버킷 핸들 반월 상 연골 파열 또는 관절 섬유증으로 인한 것일 수 있습니다. 굴곡 손실은 심각한 무릎 삼출로 인해 발생할 수 있습니다.
• 무릎은 측부 인대 손상을 감지하기 위해 0도 및 30도 굴곡에서 내반과 외반 힘으로 스트레스를 받아야합니다. 0도에서의 불안정성은 한쪽 또는 양쪽 십자 인대의 파열로 인한 측부 인대 손상과 관련이 있습니다.
• 후방 십자 인대 및 후외측 모서리의 부상은 각각 엎드린 위치에서 후방 서랍 테스트와 외부 회전 다이얼 테스트로 테스트해야 합니다.
• 슬개골 불안정성은 또한 20-30도 굴곡에서 다리가있는 슬개골에 측면 직접 힘을 가하여 우려 테스트로 평가할 수 있습니다. 이 위치에서 슬개골은 활차 홈에 관여합니다.
• 전방 십자 인대 (ACL) 파열 검사
  • Lachman 검사는 한 손으로 대퇴골을 안정화시키는 무릎을 20도에서 30도 구부린 상태에서 수행됩니다. 다른 손은 중립 시작 위치에서 경골에 전방 힘을 가하는 데 사용됩니다. 느슨 함은 반대쪽과 비교됩니다. 시험은 전방 변위 정도에 따라 등급을 매길 수 있습니다. ¹ 등급 1은 최대 5mm 차이, 등급 2는 5-10mm, 3 등급은 전방 병> 10mm입니다. 문자 'A'는 전방 번역과 함께 확고한 종점이 있는 경우 등급 뒤에 적용되고 확고한 종점이 없는 경우 문자 'B'가 적용됩니다.
  • 피벗 시프트 테스트는 회전 무릎 기능 장애의 정도를 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 임상 적으로 수행하기는 어렵지만 마취하에 검사하는 동안 매우 민감합니다. ^{2, 3} 환자의 앙와위와 함께, 영향을받는 다리는 장골 밴드를 이완시키기 위해 약간 납치됩니다. 그런 다음 내부 회전과 외반 힘이 가해지는 동안 검사관이 무릎을 수동적으로 구부립니다. ACL 결핍 환자에서 양성 피벗 이동은 일반적으로 20도에서 40도의 굴곡에서 감지되며, 이는 전방 아탈구 경골이 장골 밴드에 의해 감소되는 경우입니다.
  • ACL 결핍 무릎에서 무릎은 20도에서 40도 사이의 굴곡 사이에서 앞쪽으로 아 탈구합니다. 양성 피벗 시프트 테스트는 일반적으로 20도에서 40도 사이의 굴곡에서 감지되며, 이는 전방 아 탈구 경골이 장골 밴드에 의해 감소되는 경우입니다.

ACL 재구성의 결과는 최대 95%의 성공률로 유리합니다. Bach et al.의 97 명의 환자에 대한 후 향적 검토에서 환자의 70 %는 KT-3 관절 지계 테스트에서 1000mm 미만이었습니다. 같은 그룹은 또한 Teneger 활동 수준, 평균 Lysholm 점수 87, 환자의 82%에 대한 특수 수술 병원 점수에서 우수에서 우수로 개선되었다고 보고했습니다. ¹³ Chalmers가 10년 이상의 추적 관찰을 한 연구에 대한 최근 문헌을 검토한 결과, 비수술로 치료받은 685명의 환자와 ACL 재건으로 치료받은 1585명의 환자 코호트를 비교했습니다. 수술 그룹은 Tegner 점수에 따라 활동 수준이 크게 향상되었고 후속 반월상 연골 부상이 적었으며 추가 무릎 수술이 훨씬 적었습니다. 그러나 그들은 Lysholm 점수, IKDC 점수 또는 방사선 학적으로 명백한 골관절염의 발병에서 어떤 차이도 확인하지 못했습니다. ¹⁴

ACL 파열이 있는 활성 특허에서 조기 ACL 재건은 물리 치료 후 지연된 치료보다 비용 효율적일 수 있습니다. Mather et al.은 Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) 데이터베이스를 사용하여 조기 ACL 재건이 재활 기간 후 선택적 지연 재건에 비해 저렴한 비용으로 얻은 개선 된 품질 조정 수명에 더 효과적이라는 것을 보여주었습니다. ¹⁵

위험에 처한 젊은 운동 선수의 수가 증가함에 따라 향후 연구는 부상 예방으로 전환되고 있습니다. 최근의 여러 연구에서 ACL 파열의 발생률을 줄이기 위한 부상 예방 및 신경근 훈련의 능력에 주목했습니다. 비용 효율성 연구 Sadoghi et al. 및 Swart et al. 보편적 인 신경근 훈련이 ACL 손상 예방의 가장 비용 효율적인 방법임을 입증했습니다. ^{16, 17}

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