Reparo de Hérnia Inguinal Inguinal Inguinal Esquerda Totalmente Extraperitoneal (TEP) Laparoscópica com Tela

CAPÍTULO 1

Randy Haluck, cirurgião da Penn State University, Hershey Medical Center. Hoje, vamos fazer um reparo de hérnia inguinal, que será via técnica TEP, reparo total extra peritoneal, laparoscópica com tela. É um senhor de 60 e poucos anos que entrou, ele teve um reparo de hérnia inguinal anterior à direita quando criança, mas uma hérnia inguinal do lado esquerdo não complicada e quase sintomática. Portanto, ao fazer um TEP, as principais etapas para esse procedimento são, em primeiro lugar, entrar no plano pré-peritoneal. Obviamente, isso é diferente de um TAPP, que passa pelo abdômen e esse plano pré-peritoneal é criado. E essa é uma das etapas mais desafiadoras. Alguns pacientes fundiram camadas na parte inferior do abdômen, alguns do jeito que estão, às vezes, com incisões anteriores. Eu uso um balão de dissecação para fazer a criação desse espaço. Às vezes, ele simplesmente não vai para onde você quer que vá, ou eles estão fundidos na linha média e apenas um lado se abre. Então esse pode ser um dos desafios. Portanto, o primeiro passo fundamental para a PTE é criar esse espaço pré-peritoneal. O próximo passo importante é realmente colocar suas duas portas em uma boa posição. Não há muita variação, pelo menos que eu esteja familiarizado, para onde essas portas vão, especialmente se você quiser fazer hérnias bilaterais. Eu faço as duas coisas na linha média baixa e isso me permite reparar a esquerda e a direita simultaneamente se, de fato, elas tiverem essas hérnias. Quando agendo um paciente para uma hérnia unilateral, sempre aconselho que vamos procurar do outro lado e, se encontrarmos uma hérnia incidental, a repararemos. Não acho que faça muito sentido reparar uma hérnia e deixá-la com uma hérnia do outro lado. Então, esses são passos fundamentais. E além disso, é apenas identificar a anatomia adequada, ter cuidado com o local onde você está trabalhando. Obviamente, estamos trabalhando em torno de estruturas críticas, vasos principais, nervos, você sabe, coisas que vão sangrar, pequenas coisas que vão sangrar, gânglios linfáticos, que podem tornar a operação, você sabe, um desafio e colocar a malha e colocá-la no lugar certo em um local apertado. Um TEP é indiscutivelmente um espaço de trabalho muito mais apertado do que um TAPP e a manipulação de malha e isso é um desafio lá. Mas esses são os principais passos. E o mais importante é acertar o plano pré-peritoneal.

CAPÍTULO 2

Então, estamos preparando o umbigo, o tubérculo púbico e as espinhas ilíacas ântero-superiores direita e esquerda. Espere, se eu pudesse ter um pouco para cobri-lo, ficaria grato, obrigado.

CAPÍTULO 3

Então, vamos fazer uma incisão na linha média logo abaixo do umbigo. Não vamos tentar entrar no umbigo, vamos tentar passar pela fáscia do reto anterior e entrar no plano pré-peritoneal. Algumas pessoas vão para a linha média, fora da linha média com base na lateral. Eu prefiro ir direto para a linha média e... Incisão. Pegue a partir daí. Legal. Apenas perfurou sem rodeios até a fáscia. Ele está nos dando alguma reação. Sim. Legal. Então, vamos encontrar a fáscia do reto. Vamos pegar isso e puxá-lo para cima. Que possamos ter um - nós temos aqui, bom. Vamos fazer uma incisão e tentar entrar no plano pré-peritoneal, que seria neste local anterior à bainha posterior do reto. E o recurso confiável é ver o músculo reto, que vemos aqui muito bem. Bom. Vamos pegar o balão de dissecação, por favor. Simpático. Então, uma das chaves aqui é que há uma tendência de ir muito para frente, na verdade, é mirar bem longe posteriormente. A tendência é tentar ir anteriormente e você nunca deve cair. Queremos fazer isso saltar do tubérculo púbico. Legal. Vamos colocar nossa câmera. Sim, deixe isso ligado. Deixar esse ligado? Sim. Sim, eu tirei o meu. Que possamos apagar as luzes da sala, por favor. Portanto, esse balão está no plano pré-peritoneal, idealmente. Sim. Bom. E - outro lado, o lado claro. Então, vamos inflar lentamente esse balão. Estamos procurando músculos no teto, que é o que de fato estamos vendo. Simpático. E já podemos ver uma espécie de espaço direto desse lado. Sim. Simpático. Bom. Só vou colocar alguma pressão sobre isso. Então, em vez de um TAPP em que você faz essa dissecação manualmente, esse balão faz isso por nós. Uma das dificuldades deste caso é se este balão - isso é bom lá. Deixe-me levantar isso. Podemos ter alguma posição de Trendelenburg, por favor? Você está bem lá. Acho que a posição de trendelenburg ajuda em praticamente qualquer ... Isso é ótimo lá. E se você aumentasse um pouco a mesa. A posição de Trendelenberg ajuda - isso é ótimo, obrigado. Praticamente qualquer reparo de hérnia inguinal. Ele pode ter feito um conserto no... Ele fez quando era mais jovem. À direita. Então, sim, ouvi dizer que ele teve um quando criança, parecia que ele tinha uma cicatriz na virilha direita. Então, bexiga para baixo, espaço de Retzius. Quando eu fazia isso, quando eu comecei a fazer isso, eu sempre colocava Foleys. Recentemente, não temos colocado Foleys e é muito raro termos problemas. Talvez como um em cada 50 casos, teremos que drenar a bexiga na sala de cirurgia. Mas estamos permitindo que esse balão permaneça inflado por um minuto ou dois para comprimir as veias aqui. Talvez reduza o risco de sangramento, mas. Então, estou apenas olhando em volta. Há bexiga. Isso pode ser a linha média lá. Epigástricos à esquerda. Eu não vejo sua hérnia ainda. Também não me lembro do tamanho dele. Às vezes, vemos isso apenas por ultrassom. Mas há evidências de um reparo à direita. Ele era o único com o femoral... Possível - sim. Possível ligadura alta. Este paciente me disse quando veio à clínica que o técnico de ultrassom disse que ele tinha uma hérnia femoral, mas o relatório na verdade dizia que ele tinha uma hérnia inguinal. Portanto, há alguma confusão acontecendo. Mais dois Kellys, por favor. Então, vamos esvaziar esse balão. Legal, então esvaziamos aquele balão, puxamos isso para fora e eu vou tentar - sim, bom. Puxe isso com - coloque o dedo no polegar. Sim, aí está. E aguente firme. Sim, obrigado. Simpático. Vou tentar manter o mesmo lugar. Às vezes você não pode. Sim. Bom, outro balão.

CAPÍTULO 4

Então esse é o balão de dissecação. E esta é uma porta que tem uma ponta de balão e tem um - sim. Direto para baixo. Lá vamos nós. Bom. Então, a próxima coisa que eu faço é insuflar. Então, vamos ter uma pressão de 15 de alto fluxo. Eu quero abrir esse espaço. Vamos colocar nossa câmera. Felizmente, estamos no espaço pré-peritoneal lá. Vamos explodir este balão. É chamado de balão estrutural. Tenho que realmente colocá-lo lá. Sim, talvez coloque o seu, sim, sim. Lá vamos nós. Aqui está. Bom. Okey. Então você pode ver esse balão. Simpático. E então vamos selar isso. Você é bom lá. Enquanto as rugas estiverem fora, vamos selar isso e depois vamos bloquear isso. Bom. Ok, então estamos no espaço pré-peritoneal. Epigástricos à direita. É efetivamente o retroperitônio. Câmera para você. Portanto, um espaço que não é propício à hemostasia. Então eu coloco minhas portas na linha média, o que nem sempre é fácil dizer onde exatamente está a linha média. Se alguma coisa, eu vou errar do meu lado, deste lado de distância. Vou fazer essas incisões super pequenas. Então, um o mais baixo que eu puder e outro o mais alto que eu puder ir. E mesmo assim, eu posso movê-los. Se eu não estiver exatamente na linha média, posso movê-los para onde eu quiser. E, novamente, vou errar, uma vez que tende a querer rolar para fora da linha média. Então, vou arejar para este lado. Em um TEP, especialmente mais do que na maioria das operações, as portas não ancoram muito bem. Portanto, se você não for gentil com suas portas, elas começarão a deslizar e se tornarão difíceis de gerenciar. Então, meu parceiro primeiro vai dar uma olhada rápida no lado assintomático. Vamos tirar as luzes da sala de cirurgia, por favor. Só para ter certeza de que não há evidências de hérnia deste lado.

CAPÍTULO 5

E quero dizer, não vamos enlouquecer aqui procurando por algo. Ótimo, obrigado. Então, você sabe, sim. Espaço direto lá. Tudo isso parece bem. Aqui está o espaço femoral. Há a parede medial da veia ilíaca externa. Então esse seria o espaço femoral lá. Há um pouco de coisa acontecendo por lá, mas essa é a natureza desse espaço. E ela só vai dar uma olhada aqui. Basta encontrar a borda do nosso... Eu não acho que você precisa fazer isso. Encontre a borda do nosso saco lá, que está meio ali. Então você pode ver o, você pode apontar para onde está o destaque? Sim, bem ali. Então, sim, talvez apenas procure um lipoma lá, mas sim, não vamos fazer muito deste lado. Ele não tem uma recorrência óbvia deste lado. Tudo bem aí, eu acho. Isso é bom, sim, isso é bom. Vamos apenas olhar para o anel interno lá. Oh, olhe, isso é bom e apertado. Acho que estamos bem lá. Isso é tudo o que vamos fazer. Obrigado.

CAPÍTULO 6

Então, agora vamos olhar para o lado sintomático, para o que ele veio. Então - e você poderia abaixar a cama apenas mais uma polegada ou duas? Então - isso é ótimo. Obrigado. Portanto, as partes desafiadoras dos TEPs são, número um, fazer com que o balão lhe dê um espaço adequado. Se os pacientes tiverem incisões na linha média baixa, onde as camadas da parede abdominal são fundidas, o balão não funcionará. Às vezes, eles têm uma linha média fundida, como aqui, que não deixa o balão cruzar a linha média. Então isso pode bagunçar o espaço aqui. Mas aqui, ele tem alguma fusão. Não sei exatamente por quê. Vou tentar - mas é algo que vemos com alguma frequência. Então esse é o primeiro desafio. Se estiver fazendo um TEP com isso, com a dissecação do balão está fazendo com que o balão crie o espaço que você deseja e espera. O desafio número dois é que você não tem as referências da cavidade peritoneal. Então, se estou confuso sobre onde as coisas estão, posso apenas olhar do lado intra-abdominal e confirmar as coisas. A primeira coisa que faço é o que chamo de manobra de clique. Eu tento encontrar a sínfise púbica e faço esse pequeno clique, clique, clique, clique, clique. Então, estou fazendo este instrumento clicar por cima da sínfise púbica. Portanto, este é o ramo púbico superior direito, ramo púbico superior esquerdo. Então vamos trabalhar apenas de medial para lateral. Você pode ampliar isso?

Muitas vezes, alguns navios cruzando aqui. Já há um ou dois que estão escorrendo um pouco. Vamos dar uma boa olhada em seu espaço femoral, já que o técnico disse que ele tem uma hérnia femoral. Eu não sei se ele ainda sabe ou não. Este será seu espaço direto aqui. Estamos apenas tirando essa gordura só para que possamos ver a fáscia. Amplie isso um pouco. Legal. Ele tem uma hérnia femoral. Eu acho que é muito sutil e muito benigno. Apenas provocando as coisas. Isso realmente não é diferente de um TAPP neste momento. É meio que onde estão nossos instrumentos. E se tivermos uma visão de onde estão os instrumentos enquanto estou trabalhando lateralmente, você verá que, ergonomicamente, essa operação é um desafio. Essa é a terceira razão. Portanto, o primeiro desafio do TEP é conseguir o balão ou, você sabe, qualquer outra dissecação - algumas pessoas farão isso com dissecação de dedo ou dissecção de instrumento. Mas conseguir o espaço pré-peritoneal como você quer, esse é o desafio número um. O desafio número dois é apenas descobrir onde as coisas estão quando você não tem essa referência intraperitoneal. E então o desafio número três é a ergonomia, também o espaço apertado. Este é um espaço muito pequeno. Então aqui está esse espaço femoral. Nós realmente não vemos, você pode ver que estou meio que mergulhando nisso aqui. Aqui está a parede medial de sua veia. Vimos isso muito bem há um segundo. Eu não acho que ele tenha uma hérnia femoral. Eu não sei, vou continuar puxando esses pequenos vasos que vão sangrar aqui. Você pode pegar o Bovie, por favor? Então, vou zumbir em alguns desses pequenos navios. Mão direita, por favor. Lá vamos nós, obrigado. Mas com muito cuidado - sim, estou vendo - há algo grande e azul lá. Sim. Ele tem um pouco de coisa aqui. Vamos zumbir esse cara com a mão direita, por favor. Opa, desculpe. Sim. Simpático. Então eu sou realmente... Eu não estaria lidando com esse espaço com esse tipo de aparência a menos que ele me dissesse que havia essa questão de uma hérnia femoral. Eu diria que muitos pacientes terão essa aparência. Sim, mão direita, por favor. Eu acho que esses são como gânglios linfáticos que vão sangrar e vou deixar isso de lado neste momento. Então, vamos voltar. Vamos deixar esse espaço femoral em paz.

Portanto, temos espaço direto, espaço femoral. Agora vamos dar uma olhada no - encontre o cordão. E isso é feito apenas indo lateralmente aqui. Novamente, acho que estamos tendo uma visão externa do que meus instrumentos estão fazendo. E eu argumento que não há mais nada que façamos na cirurgia que use esses movimentos que estou fazendo aqui. Esses grandes movimentos de varredura. Não há muito mais que façamos que use esses movimentos. Então eu tenho - aqui está o saco de hérnia dele aqui, subindo em direção ao anel interno. Tire essas coisas do caminho.

Estou procurando o que chamo de curva interna, que é o ducto deferente que vem por aqui. Vou pegar esse canal, prendê-lo e empurrá-lo para cá. Há coisas ruins que vivem lá. Realmente não há muito aqui para machucar. Então, eu apenas movo tudo isso para cá. Aí está sua artéria ilíaca. Muito raro que você veja isso em toda essa glória, isso é realmente algo. Portanto, isso é apenas saco de hérnia, ducto e vasos. E agora isso é como uma operação aberta. Você agarra o saco, o vas e os vasos medialmente. A manobra é puxar para baixo o saco e empurrar para cima as outras coisas. Então, estou procurando a borda real do saco, que ainda não vejo. Pode estar aqui. Novamente, apenas - canais e vasos vêm medialmente. Assim como uma operação aberta. Continue trabalhando no saco. Você vê algo branco, agarre-o. Continue continuando. Pegue o que parece ser um saco. Portanto, um TEP é meio que minha abordagem preferida. Não gosto de fazer isso em pacientes com diástase hemorrágica. Novamente, este é o retroperitônio. Hemostasia e retroperitônio não combinam bem. Se as hérnias forem maiores, eu me inclinaria para um TAPP. E, novamente, se eles tiverem um abdômen inferior fundido, eu até pensaria em me mover para aberto. Então, talvez seja a borda do saco, difícil de saber. Esta parte é um tanto tediosa. Há a borda do nosso saco bem ali, no final do nosso saco. Então este será o processus vaginalis lá em cima. E às vezes, você tem que apenas agarrá-lo e rasgá-lo. Há uma borda do saco, você pode vê-la ali mesmo na ponta do meu instrumento. Então, vou pegar esse processus e rasgá-lo. Então agora nosso saco deve estar abaixado. Obviamente, há também uma veia gonadal, que pode parecer semelhante. Você não quer pegar isso e lisá-lo. Nem sempre vejo. Vas. Então, estou tentando criar o que chamo de sulco e quero que minha malha fique no sulco. E vou mostrar o que isso significa em, espero, não muito tempo aqui. Eu quero que o saco de hérnia esteja muito, muito longe do anel interno. E eu até tento, se for grande o suficiente, tentar colocá-lo em cima da malha. Ok, bom. Eu quero que tudo isso seja espancado. Eu quero que seja pegajoso e fique onde eu o deixei. Não tenho certeza do que é isso. Aqui está a borda da prateleira do ligamento inguinal indo para fora. Não é fácil de ver, mas é onde está. Alguns nervos ali na borda do meu instrumento. Mais uma vez, vou bater nessa corda. Existe um lipoma aqui? Não sei. Eu não acho. Isso parece gordura do cordão. O lipoma é sempre lateral. Então eu pego o cordão, enrolo, estendo a mão por trás, pego o lipoma. É exatamente aí que você vai encontrá-lo. Se estiver lá, faça aquele pequeno rollover. E tire isso de lá. Como eu disse, e há esse anel interno aberto e estourado. Então, novamente, eu quero que esse lipoma esteja bem baixo. Sim, por favor. Então, vou usar uma malha de hérnia inguinal Bard 3DMax, esquerda específica do lado e leve. Qualquer um que assista a isso saberia: malha, peso da malha, tipo de malha, fixação da malha é, eu diria, controverso. Eu faço isso praticamente do jeito que venho fazendo há muito, muito tempo, que é aderir ao Cooper's. Anexar a borda conjunta e a prateleira do ligamento inguinal lateralmente. Quando comecei a fazer isso, estava usando o ProTack. Agora usamos - então sim, temos isso aberto, a alça segura e tudo, Danielle? Sim, sim. Temos a equipe pró-OR aqui. Tudo está aberto e pronto para ir. Olhe para aquele ilíaco. Cara, isso é realmente algo. Então aí está o cordão. Okey? Tem o cordão todo surrado, que é exatamente o que eu quero. Ok, vamos dar uma olhada nessas coisas aqui. E você pode ver como as coisas estão meio pegajosas e sangrentas aqui. E eu diria que isso é bem típico e você sabe, se você colocar um aqui, você vai sugar cerca de três CCs de sangue. Não vou fazer isso hoje. Às vezes, eu faço isso. E eu aviso os pacientes que eles vão ter hematomas e eles têm. Então, um dos desafios disso é, você sabe, essa almofada de gordura aqui. Você poderia zumbir minha mão esquerda, por favor? Você disse à esquerda? Sim. Simpático. Isso é ótimo, obrigado. Os pacientes têm almofadas de gordura, eles têm gânglios linfáticos, você sabe, e a questão é o que fazer com eles. E, novamente, acho que vou deixar isso de lado. Então, novamente, eu criei esse groove a partir daqui. Eu quero que a parte inferior da minha malha esteja nesse sulco. Sim, vamos chegar a isso. Então, eu quero que tudo o que reduzi esteja deste lado da malha. Que é o que estou fazendo. Vamos dar uma olhada aqui. Existe algo que pudermos? Então você pode ver que comecei a manipular isso e temos alguns escorrendo que vou tentar zumbir. Não tenho certeza se é isso. Sim, vá em frente. Esquerda? Sim. Vá em frente. Legal, obrigado. E quando você está fazendo essas coisas, você está aplicando cauterização. Sim, acho que estamos bem aqui, deixe-me ver isso. Então isso é osso. Você não pode ouvir isso no áudio, mas isso é difícil. E então o de Cooper está bem ali. Você pode ver que tem algum osso de cedê, e então apenas alguns milímetros de distância é na verdade o de Cooper. Bom. Posso ter uma cânula? Vamos ver se consigo tirar um pouco desse sangue de lá. Obrigado. Vou colocar uma cânula aqui e ver se consigo tirar alguns cc. Eu acredito que se você irrigar, você vai simplesmente empurrar isso para todo o lugar. Okey.

CAPÍTULO 7

Tudo bem. Então, a malha que vamos colocar, novamente, você sabe, aqui está a malha. Entra por esta porta 10. Sim. Vamos tentar direcioná-lo para esse lado. Sim, vá em frente e mergulhe. Mergulhe-o com a câmera. Simpático. E eu chamo isso de cubo de Rubik. Se eu quero que essa cauda vá por esse caminho, o que eu não quero, então eu tenho que fazer outra coisa ir por esse caminho. Vamos ver, o que eu fiz aqui? Há um pequeno M nessa malha que eu acredito que significa medial e tem uma pequena seta. Não tenho certeza de qual é a parte inferior e qual é a parte superior da minha malha no momento. Esse M está do lado certo para cima? Eu tenho que perguntar ao público doméstico. Eu acho que é. Parece que sim. Todo mundo diz sim aqui na sala de cirurgia. Então, sim, geralmente, ele entra um pouco mais limpo, mas isso significa apenas que podemos brincar mais com ele. Às vezes, você pode pegar a malha e movê-la. Às vezes você só precisa colocá-lo no lugar. Essa pequena cauda tem que descer lateralmente neste pequeno bolso que fizemos. Vamos ver se consigo endireitar o topo disso. E esta foi uma hérnia indireta, então, se alguma coisa, vou errar em mantê-la mais lateral. Se fosse principalmente uma hérnia direta, então eu poderia fugir mais medial. Vamos ver se consigo colocar isso no teto. Vamos ver se consigo colocar esse instrumento deste lado da malha. Tudo bem. E, novamente, um dos desafios para um TEP e acho que, até certo ponto, um TAPP também. Você coloca essa malha lá, você perde seus pontos de referência. De repente, você não consegue descobrir onde está nada. Vamos olhar, sim, olhe aqui. Ok, então você precisa ir lá. Sim. Isso vai entrar no meu ritmo sobre o qual continuo falando. E agora vou ver se consigo colocar isso onde eu quero. Simpático. Então nada mal. Eu já vi pior. Uma coisa que você pode fazer se estiver lutando com a malha como eu estou um pouco é - sim, agrafador, por favor. Sabemos que está em uma boa posição sobre o Cooper's, então vamos... Sim, aumente o zoom. Onde está meu M? Sim. Portanto, está em uma boa posição sobre o de Cooper. Então, vamos acrescentá-lo. E, novamente, vou fazer essa coisa - osso. E então mova-se para cima apenas - você pode vê-lo, suave. Então agora eu posso usar esse ponto. Eu posso movê-lo em torno desse ponto de fixação. Então, vou trazê-lo aqui um pouco. Bom, bom. Oh bom. Eu gostaria que você viesse aqui um pouco. Isso raramente é um problema que é muito alto. Então, meu parceiro aqui vai encontrar a espinha ilíaca ântero-superior à esquerda e depois saltar - entrar um centímetro medial e saltar um pouco. Sim, vá em frente. Então, isso é realmente muito alto aqui. Apenas - sim, ASIS e apenas um centímetro. Espere aí. Vamos ver. Então, sim, acho que dissemos que podíamos ver a borda das prateleiras lá. Eu só vou colocar uma tachinha. E, novamente, eu não insisto nisso, eu apenas gentilmente ... Vou tentar tirar a maioria das rugas. Se tiver uma ruga, não estou muito preocupado com isso. Quando esse espaço entrar em colapso, ficará um pouco enrugado, de qualquer maneira. Então, vou deslizar isso para cima no conjunto. E é isso. O que eu quero é essa malha absolutamente mantida neste espaço aqui. Simpático. Okey. Bem assim, é o que eu acho absolutamente crítico. Simpático. Então, agora vamos liberar nosso pneumoperitônio. Podemos ter Trendelenburg reverso íngreme, por favor? Coloque nosso paciente em t-burg reverso íngreme. E agora tudo vai ser realizado naquele local. E há a hérnia - o que era o saco de hérnia subindo por cima. Isso é ótimo, câmera desligada. Bom. Isso é perfeito. Obrigado. E é isso.

CAPÍTULO 8

Portas para fora, balão, por favor. E você explodiu aquele outro? Eu fiz. Simpático. Vamos acender as luzes do quarto, por favor. Aqui vamos nós. E é assim que esse balão se parece quando é inflado. Então, ele empurra para baixo e ajuda a abrir esse espaço. E esse foi o balão de dissecação que colocamos. Então você pode ver que não é um espaço grande, certo? Tudo isso é bem pequeno. E é isso. Vou tentar tirar qualquer CO2 através desta pequena incisão aqui. Colocamos um ponto nesta bainha do reto anterior. Você abaixaria um pouco a cama? Legal. Sim. Perfeito. Sim. Simpático. E vamos apenas fechar essas incisões. Nós não fazemos nada com esses cinco, você sabe, aqui embaixo, e é isso. Hérnia inguinal esquerda laparoscópica. Sim, limpo. Sem espécimes, sem complicações. Obrigado. Obrigado.

CAPÍTULO 9

Então eu senti que esse caso correu muito bem. Eu acho que foi praticamente um TEP de livro didático. Quando fizemos nosso corte umbilical, estávamos imediatamente bem no plano pré-peritoneal, pudemos ver o músculo reto, que nos ajuda a identificar exatamente onde estamos. Então descobrimos isso imediatamente. O balão entrou, explodiu os dois lados simetricamente. Então vimos os dois lados - isso funcionou bem. E tínhamos muito espaço, não muito sangramento, a bexiga não estava no caminho, então tudo correu muito bem. Do lado direito, não encontramos nenhuma hérnia recorrente à direita. No lado esquerdo, novamente, alguém disse a esse paciente que ele tinha uma hérnia femoral por um ultrassom, o que não faz sentido algum. Mas ele chamou minha atenção para isso, então eu disse que olharíamos para aquele espaço. E, novamente, sempre haverá gordura e gânglios linfáticos, e coisas passando por todos esses espaços. E então passamos um pouco mais de tempo lá, mas não achei que isso representasse uma verdadeira hérnia lá. Há apenas coisas normais passando por lá. Encontrei uma hérnia indireta grande e agradável. Tirei o saco do cordão. Mais uma vez, tudo, você sabe, praticamente de acordo com o livro. Acho que no final eu disse que sim, talvez houvesse essa pequena ruga no meio da malha. Você sabe, eu acho que todos nós gostamos de tê-lo lá absolutamente perfeitamente. Eu não acho que isso seja absolutamente essencial. Eu só acho que você precisa de cobertura em áreas-chave, o que eu acho que nós absolutamente conseguimos. Então eu pensei que era muito simples e basicamente como um TEP funciona.