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  • 标题
  • 动画
  • 1. 简介
  • 2. 手术方法
  • 3. 切口和暴露
  • 4. 通过牵引操纵和减速夹具减少骨折
  • 5. 方头螺钉
  • 6.内侧中和非锁紧板
  • 7. 闭合和夹板
  • 8. 术后备注

右胫骨远端斜骨折开放复位和内固定 (ORIF) 与内中和非锁定板

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Andrew M. Hresko, MD; Edward Kenneth Rodriguez, MD, PhD
Beth Israel Deaconess Medical Center

Transcription

第 1 章

我叫肯·罗德里格斯。我是贝丝以色列女执事医疗中心的骨科主任。我是一名创伤外科医生,我主要处理从高能量创伤到老年病学的各种病例。我们今天安排了几个昨晚进来的病例。我的第一个病例是一位 59 岁的女性患者,她摔倒并受到肢体扭转损伤,导致胫骨远端闭合性骨折,以及非常螺旋形、相当简单的特殊模式。她的问题是,她在胫骨干骨折的正上方进行了全膝关节置换术。所以她不会成为我们典型管理的候选人,这是髓内钉。因此,我们将不得不实际铺设胫骨,这是非常经典的事情,也是我们不再经常做的手术。但这是一种很好的基本原理操作类型。

第2章

有趣的是,这是一个胫骨干,但它是一个非常非常远端的胫骨干,对吧?所以你在CT扫描中测量它与实际关节相距六毫米。因此,作为胫骨干骨折,可以进行髓内钉,这是护理的标准。但这是 - 我们没有这样做有两个原因。首先,骨折非常远端,所以你可能无法抓住足够的胫骨远端部分来确保稳定性,但最重要的是,这个疤痕代表了全膝关节置换术。因此,IM钉子的角度和入口位置将非常困难。她的胫骨实际上空间很小。偶尔,我们会在胫骨假体周围做髓内钉,但通常是当假体位于后方一点时,您有一个安全的位置可以将指甲放在更靠前的位置。这样做的风险是,如果你把指甲放在太靠前的地方而避开膝盖,你可能会损坏结节。如果你得了结节骨折,那就像一个大问题。是的。右?这几乎和我们试图解决的问题一样糟糕。所以对她来说,我们将做一个更传统的内侧电镀,你知道,有两种方法。实际上,你可以打开它看一看,夹住它,然后在上面放一个螺丝,然后放一个叫做中和板的板。中和,因为它中和了作用在螺钉上的力,这些力最初穿过断裂平面,这就是定义断裂的原因。有时,如果你能漂亮地减少它,你可能会做一种经皮技术,这对皮肤更安全一点。但这里重要的是确保你充分完成减少。因此,一旦您开始戴上 C 臂并标记骨折的边缘,我就会稳定骨折。在这里内部旋转一点,安德鲁?是的。请进来,进来,远端。几乎就像一个角度拍摄,多一点。再深入一点骨折,太棒了。好吧,每个人都受到铅的保护?好吧,开火。在上面做一个标记,那是你的近端。你能不能先一直走到膝盖,然后标记假肢的末端在哪里?请在那里拍照。我们得到了很多安全区域,对,好吧。在那里留下印记。关键是,如果我们要放置一块钢板,你必须跨越骨折,但不能离假肢太近,以至于这将是一个问题,无论是在撞到假肢还是造成应力性骨折方面。请在那里拍照。好吧,更慷慨地远端一点,因为我认为我们测量了它。图片。图片。再次放置您的图片设备。是的。图片。是的,在那里做一个标记。最后一件事是你标记实际的关节。所以做一个角,前外侧角。图片。好的,在那里做一个小标记。好的,在这里画一条小线。太棒了,好吧,好吧。您可以用 C 型臂走出去一秒钟。所以我们知道骨折的近端就在那里,所以我们的大部分复位工作都将在这里完成。把它放在那里,好吧。我去拿记号笔。只要保持中立。哦,好吧。是的,好的。所以我们通常做的,我通常会找到关节,我们这次标记了,对吧?你可以感觉到就在那里,小角度,对吧?所以是这样的。所以如果你要滑动一个盘子,盘子就会在这里的某个地方。所以我试着让我的切口更靠前一点,这样你就不会在钢板上放一条缝合线。因此,如果我们要向远端打开,我认为我们可能会开始做这样的事情作为远端切口 - 再多一点......再远一点,这样我们就可以在必要时将盘子向上滑动。然后我们知道这是波峰。波峰就在这里。所以我们知道我们的减少将在这里。所以我们可能会在这里开放,对吧?为了减少。然后滑动盘子,并可能朝这个方向走。那么为什么不呢,让我们从这里开始,从这里到这里。来吧,安德鲁。

第 3 章

好了,我们来做切口。是的,我会拿一把镊子和某种自动牵开器,比如 Weitlaner 之类的。我从你那里借Bovie,我拿另一个。太好了,你可以把它放在那里。只是给我一点点牵引力。伙计们,Bovie 在干什么?40/40. 太好了,谢谢你,所以你已经可以感觉到你正在那里进行骨折。通常,你会发现组织有点剥落,对吧,只是因为创伤,对吧?所以我在看这个,对吧?我们的骨折是斜的,并向远端延伸。所以,让我们看看我们是否能看到它。你去吧,对,你可以在那里感觉到它。让我们看看我们是否真的能看到任何东西。我想它就在这里,对吧?而且它被骨膜很好地覆盖,这很棒,对吧?如果我们有机会在不拆除骨膜的情况下解决这个问题,那实际上是一件可取的事情。因为这是...是的,这很奇怪。但我们可能只是——感觉到这一点......当你移动这个时,对吧?是的。有点难以欣赏。请问我可以有一个更自由的吗?好了,让我们来看看...这不是很明显,是吗?它就在这里。好的,这是远端顶点,对吧?所以它比你想象的要横向一些。没关系,所以我们,这很好,因为我们可以在这里开张,对吧?并更好地移动和抬高侧肌。你去吧,把你的手指放在那里,感受一下那边,对吧?是的。因此,让我们将其移至此处。我们可以开始减少它,这将是一个很好的领域。好的,那么我们可以拿一个减速夹吗?让我看看我们有什么选择。你有中等减速夹具吗?谢谢。让我们试试这个。我会再试一次。

第4章

所以感觉到,伙计们,对,感觉到那里。哦,是的。你可以看到。所以我们把它映射成有点像这样,所以我们要......你想试一试,看看能不能减少它?确定。是的。所以在后面放一个夹子看看。所以我要做的是,我实际上会用你的左手来做这件事。好。用你的右手稍微控制一下你的牵引力,对吧?我们要做的是......所以钩住你的...这是断裂面。它真的可见,看到了吗?看到那里了吗?嗯嗯。所以在它后面走一点。因为它在螺旋上。是的,你去吧?现在从这边进来,对吧?是的。对,要把这个拿出来。好的,现在拉上它,对吧?有点像你有点......你有点斜。试着夹在那里,看看会发生什么。脚后跟。是的,没关系。别着急。不是你想要的地方...是的,所以我们试图在不真正损害骨膜的情况下做到这一点,对吧?我要吸引你,对,这看起来不错。还是有点不对劲。所以让我为你调整一下。让我们只是......让我们像这样带给你一个触摸,对吧?是的,哦,现在我明白了。哦,你在那里看到了吗,对了,它更明显一些,所以现在试试吧。你去吧,对,摆动它,摆动它,摆动它。好的,开始夹紧。你去吧,对吧,看看它看起来有多好,好吗?现在,当你把它放在那里时,我会加强你。不,这个不锁...伙计们,我可以有一个不同的吗?这个不会点击关闭。你不能离开夹子的原因是因为它挡住了板。所以,否则,你知道,我们能做的就是我们有一个非常好的对齐方式。我将用这个来加强它。你们看到了骨折的本质,对吧?是的。所以我们将能够放几个好的,它是倾斜的,所以我们为什么不在这个方向上瞄准几个方头螺钉。好吧,但像这样,对吧?垂直于该特定水平的断裂面。因此,让我们用X射线确认我们实际上对它的外观感到满意。我们可以带机器吗?不要用手转动它。使用近端片,这样您就不会对减速施加任何扭矩。因为我们做的切口比我们的标记更近一点,所以我们被X光片愚弄了一点。我们可以用它来实际地把盘子放在仪器上。内部旋转。现在再来一点。哦,那很好,让我们在那里试试。请在那里拍照。好吧,所以顶部看起来不错,但底部就不那么热了,对吧?因此,让我们稍微研究一下。所以这告诉你几件事。有点短,你可能......是的。所以让我们发布这个,对吧?是的。让我把它拉起来,对吧?好的,但在你这样做之前,让我看看这里的骨折。哦,我明白了,你前面有点移位了。所以,准备好,拉动,内部旋转一点。站在一旁,我把手指放在那里。还是有点不对劲。是的,但它开始看起来更好了。让我看看这里。为我内部轮换。坚持。你去吧,抬起那里。放手,放手,放开我......是的,感觉好多了。让我感受一下。好吧,让我们保护一下。不要放另一个,轻轻地内旋。让我们再看一看。让我们看看它现在的样子。因此,我们试图在不破坏骨膜的情况下做到这一点。有点像这样。或者你可以剥开骨膜,看看整个骨折,让触摸变得容易,但这违背了目的。看,它看起来已经好多了,推进去,你去吧。想象一下,好吧,这是可以接受的。好的,让我们做一个横向视图,以确保它没问题。始终正交检查您的图像。我偶尔会被骗......反过来,请。是的,一路下来,你去吧。帮我把它锁在那里一秒钟,是的,好吧。所以现在,放下你的机器,实际上,在那里射击。看看我们在哪里,好吧,内部旋转更多,但不要移位它。是的,就是这样,是的,小心翼翼。想象一下,好吧。你能走到远端,把你的机器再放低一些吗?好的,想象一下。好吧,所以我们很好。好吧,你可以出来了。现在的诀窍是让我们在不折向断裂的情况下放置几个方头螺钉。小心这一点,是的,然后退出。好吧。好。灌溉一点点。让我们稍微清理一下伤口。

第5章

我们将从 3.5 钻头开始。也许在一点点扩展中,有什么方法可以变得那么糟糕,或者?不,没关系。好。有时最难的事情是不要被你认为会更好的东西所愚弄。这是一个非常非常好的减少。是的。是的。好吧,在我们得意忘形之前,让我们计划一下我们的螺丝钉。我们要把一个放在那里,一个放在那里。好的,3.5,只要准备好了就钻。非常感谢。所以,滞后螺钉的原理,对,是你在近端皮层上放一个更大的孔,然后在远端皮层上放一个小孔。因此,当你通过螺钉时,它只在远端皮层卡住,而无头螺钉作为一种滞后技术。那么,Rodriguez博士,你是先钻导向孔和近端部分,然后再钻孔孔,还是先钻两个,然后再钻近端?不,我这样做,对,像这样是为了让我的方向最......好的,我们可以把它切换到 2.5 吗?现在我拿着 2.5 指南,我把它塞进去,对吧?是的,然后它是同轴的,所以我知道它是同轴的,我可以击中它。好的,请我们拿深度计。我们要把我们的第一个螺丝钉。现在,当你这样做时,你必须小心一点,不要弄乱你要放盘子的地方,对吧?所以这看起来像 28。这让我觉得斜螺钉有点短。让我们快速拍一张 X 光片。看起来这将是 28 岁,伙计们,我们将手工完成。非锁紧螺钉。希望在这种情况下,一切都应该是非锁定的。请在那里拍照。好吧,这听起来很合适,好吧,备份一点。是的,现在这是另一个线程的大小。所以这只是沉入其中。没有 - 对吧?而且它只会抓住另一边的线程,对吧?然后,如果你看一下断裂平面,如果你推迟了真正的滞后效应,当你挤压它时,你偶尔会看到一点血从它流出来,对吧?所以这是一个非常非常漂亮和坚固的螺丝。好吧,这就是一个,对吧?我们为什么不再做一个像这里一样的事情呢?所以我们拿这个,我们拿同样的夹具,拜托。3.5 又来了?是的。3.5,是的。而这种螺旋型的图案,是不是需要把方头螺钉放在两个不同的方向上?请提供钻头指南。理想情况下,您希望将螺钉放在垂直于该点的断裂平面的位置。因为我们在做这件事时并没有真正看到整个骨折,所以你有点猜测,但你有点知道骨折是这样的。所以我猜这个螺丝会有点像这样,对吧?这只是对它应该在哪里的猜测。右?如果您可以将其切换到 2.5。然后你把这个...右?这就是确保同轴对准的方式。所以2.5个远端孔,3.5个近端孔。然后我们把第二个螺丝钉放进去,这就是我们的维修。这就是我们需要做的。所以现在板只是保护那两个螺丝,对吧?这就是为什么它被称为中和板,因为它可以中和螺钉上的应力。这是一个深度计,有点破旧,但深度计读起来像 26。让我们拿一个 26,拜托。因此,如果我们做得好,那么,你知道,我们可以——我们有点把它搞砸了,对吧?所以现在它是同轴的。如果我们做得正确,我们应该能够夹住那个夹子,骨折应该保持对齐,对吧?所以我要把它压制下来。我真的要强调这一点 - 一点点接触。好吧,让我们拿起夹子,希望它不会发出咕噜声并分崩离析,但是......很好,好吧,所以现在我们把手指放进去,我们感觉到骨折的减少非常好。现在我们要非常轻柔地旋转腿,让我们拍一张照片,确认骨折看起来不错,然后我们要在上面放一块板。请在那里拍照。再。好吧,所以你可以,实际上,不要退缩。现在让我们去看盘子,让我们来衡量一下我们的盘子在哪里——我们需要什么尺寸的盘子。

第6章

所以这些有一个...这些对它们没有侧向性,对吧?他们都是一样的。因此,让我们选择一个慷慨的。让我们来看看这两个。好的,所以,内部旋转。现在我们只做一个影子。图片。图片。图片。好吧,再远一点。图片在那里。图片。请在内部多旋转。还有很多,比如不要害羞。图片。你去吧,对,所以这个盘子,图片在那里。图片。你能在远端做一个标记吗,哦,我们有它,它就在关节线上,所以它很完美。所以这将是一个很棒的盘子。走近,现在看看这块板有多近。图片。这有点矫枉过正。所以我们也许可以做一个稍微短一点的,就是这个,对吧?她的全膝盖可能比......是的,是的,没错。因此,让我来模板化这个。图片。图片。向远端走。图片在那里。这绰绰有余。我能得到下一个较短的吗?图片。图片。是的,这会没事的。好的,你可以出去一秒钟,谢谢。所以下一步是把盘子向上滑动,你知道,我想我们可以把它滑向这个方向,对吧?既然我们利用了我们所做的巨大差距,但无论如何我们都必须在这里打开它。所以我可以拿一个 15 刀片,你可以打开它刚好足以滑动盘子。所以就那部分在那里。只是从那里到那里。来吧,朝这个方向来一点点。是的,那太好了。非常好。Bovie和小镊子,拜托了,Adsons。太好了,太好了,还有更多。所以在这里。请解剖剪刀。我总是最终做的一件事就是撕裂隐静脉。但是欢迎来到,对吧,所以我们只是,再一次,总是supraperiosteum,对吧?所以这里有这个,为我嗡嗡作响。再次嗡嗡作响。谢谢。啊,当然,我错过了,嗡嗡作响。好吧,请自由一点。剪刀回来。没关系。所以我们腾出一点空间,对吧?然后把盘子往上滑,请把它拿在那里。棒。好吧,我可以再拿一次 Kocher 吗?我们的盘子需要一点弯曲。不,我有。我这里有。是的,Kocher 很棒。在这里,我会在这里抓住它。给你。右。好的,所以现在我们必须为盘子找到完美的位置。它比你想象的更前内侧一点。请带上 C 臂进来。并在那里内部旋转。图片在那里。好吧,再远一点。图片在那里。好的,所以这是两个prox。让我们多走一点,这更有意义。图片。呃,太多了。图片在那里。在内部旋转更多,就像更多一样。图片。你能不能让你的机器居中,让脚踝看起来,是的,图片在那里。感觉有点令人失望。让我们用这个出去一点。让我们把它移得更靠前一点。看看我们能不能往前走一点。图片在那里。备份,我需要玩一下这个。它通常非常合适。内部为我轮换更多。谢谢。嗯,内部旋转。好吧,让我们猜猜看。如果我们把它放进去会发生什么......这里?你能不能再用这个 C 臂进来一个 - 我站在这边,因为我要像这样按压它。好吧,想象一下。好吧,这就是我们要做的,对吧?所以它会发霉。它会在一分钟内成型。是的。好的,备份。是的。伙计们,让我们进行 2.5 演习。我们在这里只做一个螺丝钉。再次通电?电源对这个有好处。这不是滞后,所以我不太在乎。这有点长。因此,让我们以 26 为例。是的。所以,你把你的手指放在那里,确保那块板不会太靠后,太靠前。26. 谢谢。把它拉出来,伙计们。好的,手持螺丝刀。谢谢,所以现在我们要...我们正在研究这一点并感受,确保它不会在任何特定位置不恰当地突出。好吧,现在让我们拍一张照片,看看它看起来如何,现在你会 - 超级,你去吧,你把它弄到完美的横向轮廓。好吧,让我们拍张照片。好的,很好。再往远一点走。图片,好吧。退后一步。所以我正在研究这个,我试图决定是否值得将它靠近一个洞。请问我可以自由吗?让我在这里感受一下。它不会很突出,它会没事的。我们错过了那个洞。我们从那边的螺丝头上得到了一点突出。看看它是如何覆盖在盘子上的?是的。所以让我们就这样吧。请让我们再来一次演习。这个?是的。我们将尝试在这里固定远端部分。你们能在那里给我一点缩回吗?一个小矩形直角卷开器。是的,就在皮肤上,所以我可以在那里拧一个螺丝,这样我就可以把它固定在远端,这样我们就知道我们在关节上方,因为这是我们的标志。我们要稍微垂直于盘子。这又回到了你身上,我会拿深度计。在那边用力拉一点。谢谢。好吧,我们走吧,哦,这是一个慷慨的。这听起来不错,让我们用四。让我们用 38 掌权。所以,对于这个盘子,我们需要三个和三个。该板可防止过多的扭矩流向原来的两个螺钉。谢谢。手持式。那里有一点缩回。好吧,这让我在那里很开心,这不是很自豪。让我们上去吧。我们走了多远,所以我们就像......因此,如果我们做一个,两个......你为什么不跳过两个,在这里放一个。让我们看看盘子能走多远。是的,实际上做这个。你们为什么不...然后直接钻进去。是的,是的,是的。请使用深度计。你要在一分钟内把一个螺丝钉通电。这是一根瘦骨嶙峋的骨头。措施在...请从 22 开始。22. 是的。不要一路砰地砸下来......好的,请手持螺丝刀。然后我们将再次获得 2.5 钻孔。不要杀死它,只是一根手指加。是的,一根手指就足够了。刚好可以把盘子放下,对吧?2.5 请钻头。然后我们再做一个。让我们看看我们能不能,你能去吗 - 来,我只是让你多一点......好吧,把最后一个放在那里。漂亮又垂直。继续。衡量一下。试着用一只手把它放下来,然后它钩住,然后你放下,所以它真的是 26、28 - 24,拜托。因此,每当它没有立即进入时,那是因为你的角度不正确。所以继续吧。继续。好。好了,这里有三个,我们来点几个。如果你能原谅我,我会——让我看看。所以我们得到了这个。这太棒了。让我感受一下,也许我们能得到这个。你能用 C 和 X 光机进来一点吗?保持内部旋转。是的,在那里拍照。这真是太好了。因此,让我们做一个远端和一个近端,应该就是这样。好的,你能一直走到近端,看看我们用螺丝和板离近端有多远吗?图片在那里。好吧,那太好了,好吧,你现在可以退出了。谢谢。请我们进行演习。2.5 钻头。是的。我们知道,我们离脚踝有点近了,所以我们现在要把目标对准一点。让我们用 42 来吧。我们要通过这里,我想通过这里?是的,让我们看看我们是否能做到。所以我们有一个。一,二,对吧?是的,让我扩展一下。我可以拿 15 刀片吗?没有...其实,不,让我看看,等一下。所以,一个。我们已经有第二个了吗?那边。哦,我明白。好的,这很容易。钻。我会在没有指南的情况下接受它。没有指南。让我们用 36 来吧。你能这样说吗?请把机器拿进来。图片在那里。图片。让我们用 34 来吧。是的。34. 谢谢。确保我们有足够的尺寸来放置螺丝头。15刀片。好。好吧。就是这样,让我们给它一点灌溉。让我们在 AP 和横向中获得几张最终图片。让我们看看它是什么样子的。这是这些工具还给你的。现在它已经固定好了,我们可以从两侧移动它。图片在那里。再居中一点。图片在那里。很好,省去那个,走得更远一点。图片。保存它,为我内部旋转。图片在那里,谢谢。保存它,好吧,让我们进入一个完整的横向。再多一点。注意你的手指,我要为你按下。这并非一路顺风。准备?谢谢。好的,想象一下。多一点内部旋转。轻轻一碰,降低您的机器。图片。一点。。。图片。向远端走。图片。上部。是的,在那里拍照。所以让我来一个好的横向。图片。保存它。近处来。图片。好的,非常感谢你,你都准备好了。

第7章

所以我们会做一个很好的闭合,我们可以做一些尼龙或Prolenes之类的东西。和。。。这到底是怎么回事?只是博维。请问我可以吃一块海绵吗?我认为这很好,而且 - 是的。好吧,让我们缝合一下。让我们运行一个 2-0 的 Monocryl,然后我们将在表面上做 2-0 的尼龙。是的。为了这个?对于这场比赛,我只放一个2-0,然后是几个尼龙。所以当我们给她夹板时,确保她在那里有一个小口袋,对吧?你们有什么问题吗?很简单。另一种选择是,我们不经常做胫骨轴电镀。它要么是 IM 钉子,要么是桩的一部分,或者是你最终镀层的东西。有多少滞后?您如何决定需要多少个方头螺钉?哦,我只是估计了一下,只是为了确保我们跨越裂缝有点好。我们将非常保护她。所以有几个方头螺钉和板,上面有三个螺丝,下面有三个螺丝。所以只要得到一个非常深的,然后直接去尼龙。我会做一些像这样简单的事情。只要抓住它。哦,只是一个大的,明白了。只是一个大的,对吧?好。没问题。喜欢这个。嗯嗯。然后在那里关闭它,然后转到 2-0 尼龙,然后做中断的 2-0 尼龙。就是这样,下一个 - 更深一点。再深一点,对吧?那会留下一个结,非常肤浅。所以看看这个,这个有多深,对吧?所以你想做的就是你只想——不要害羞。只要抓住它。就像这样的事情,对吧?这只是为了在盘子上放一点纸巾。注意我们是如何把切口放在前面的,对吧?是的。因此,您不必在盘子上缝合。现在你可以直接进入 2-0 尼龙。你想要简单吗?是的,把它们都切掉。现在把 2-0 尼龙放在那里。你可以做倒置的床垫,这样皮肤就会好一点。不要太紧。好。好吧,这通常是我擦洗的时候。

第8章

于是,我们完成了这个案子。这是一个平安无事的案件。进展非常顺利。我们决定通过牵引操作和应用减速夹具来复位斜断裂。然后,我们以标准方式应用了两个方头螺钉,然后应用了一个内侧中和非锁定板,近端大约有两到三个螺钉,远端有两个或三个螺钉,只是为了保护方头螺钉。我们能够将钢板从远端滑到近端,并以良好的解剖学对齐方式固定它,而不会以任何方式影响近端膝关节置换术。

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Authors

Filmed At:

Beth Israel Deaconess Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID444
Production ID0444
Volume2024
Issue444
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/444