右胫骨远端斜骨折开放复位和内固定 （ORIF） 与内中和非锁定板

第 1 章

我叫肯·罗德里格斯。我是贝丝以色列女执事医疗中心的骨科主任。我是一名创伤外科医生，我主要处理从高能量创伤到老年病学的各种病例。我们今天安排了几个昨晚进来的病例。我的第一个病例是一位 59 岁的女性患者，她摔倒并受到肢体扭转损伤，导致胫骨远端闭合性骨折，以及非常螺旋形、相当简单的特殊模式。她的问题是，她在胫骨干骨折的正上方进行了全膝关节置换术。所以她不会成为我们典型管理的候选人，这是髓内钉。因此，我们将不得不实际铺设胫骨，这是非常经典的事情，也是我们不再经常做的手术。但这是一种很好的基本原理操作类型。

第2章

有趣的是，这是一个胫骨干，但它是一个非常非常远端的胫骨干，对吧？所以你在CT扫描中测量它与实际关节相距六毫米。因此，作为胫骨干骨折，可以进行髓内钉，这是护理的标准。但这是 - 我们没有这样做有两个原因。首先，骨折非常远端，所以你可能无法抓住足够的胫骨远端部分来确保稳定性，但最重要的是，这个疤痕代表了全膝关节置换术。因此，IM钉子的角度和入口位置将非常困难。她的胫骨实际上空间很小。偶尔，我们会在胫骨假体周围做髓内钉，但通常是当假体位于后方一点时，您有一个安全的位置可以将指甲放在更靠前的位置。这样做的风险是，如果你把指甲放在太靠前的地方而避开膝盖，你可能会损坏结节。如果你得了结节骨折，那就像一个大问题。是的。右？这几乎和我们试图解决的问题一样糟糕。所以对她来说，我们将做一个更传统的内侧电镀，你知道，有两种方法。实际上，你可以打开它看一看，夹住它，然后在上面放一个螺丝，然后放一个叫做中和板的板。中和，因为它中和了作用在螺钉上的力，这些力最初穿过断裂平面，这就是定义断裂的原因。有时，如果你能漂亮地减少它，你可能会做一种经皮技术，这对皮肤更安全一点。但这里重要的是确保你充分完成减少。因此，一旦您开始戴上 C 臂并标记骨折的边缘，我就会稳定骨折。在这里内部旋转一点，安德鲁？是的。请进来，进来，远端。几乎就像一个角度拍摄，多一点。再深入一点骨折，太棒了。好吧，每个人都受到铅的保护？好吧，开火。在上面做一个标记，那是你的近端。你能不能先一直走到膝盖，然后标记假肢的末端在哪里？请在那里拍照。我们得到了很多安全区域，对，好吧。在那里留下印记。关键是，如果我们要放置一块钢板，你必须跨越骨折，但不能离假肢太近，以至于这将是一个问题，无论是在撞到假肢还是造成应力性骨折方面。请在那里拍照。好吧，更慷慨地远端一点，因为我认为我们测量了它。图片。图片。再次放置您的图片设备。是的。图片。是的，在那里做一个标记。最后一件事是你标记实际的关节。所以做一个角，前外侧角。图片。好的，在那里做一个小标记。好的，在这里画一条小线。太棒了，好吧，好吧。您可以用 C 型臂走出去一秒钟。所以我们知道骨折的近端就在那里，所以我们的大部分复位工作都将在这里完成。把它放在那里，好吧。我去拿记号笔。只要保持中立。哦，好吧。是的，好的。所以我们通常做的，我通常会找到关节，我们这次标记了，对吧？你可以感觉到就在那里，小角度，对吧？所以是这样的。所以如果你要滑动一个盘子，盘子就会在这里的某个地方。所以我试着让我的切口更靠前一点，这样你就不会在钢板上放一条缝合线。因此，如果我们要向远端打开，我认为我们可能会开始做这样的事情作为远端切口 - 再多一点......再远一点，这样我们就可以在必要时将盘子向上滑动。然后我们知道这是波峰。波峰就在这里。所以我们知道我们的减少将在这里。所以我们可能会在这里开放，对吧？为了减少。然后滑动盘子，并可能朝这个方向走。那么为什么不呢，让我们从这里开始，从这里到这里。来吧，安德鲁。

第 3 章

好了，我们来做切口。是的，我会拿一把镊子和某种自动牵开器，比如 Weitlaner 之类的。我从你那里借Bovie，我拿另一个。太好了，你可以把它放在那里。只是给我一点点牵引力。伙计们，Bovie 在干什么？40/40. 太好了，谢谢你，所以你已经可以感觉到你正在那里进行骨折。通常，你会发现组织有点剥落，对吧，只是因为创伤，对吧？所以我在看这个，对吧？我们的骨折是斜的，并向远端延伸。所以，让我们看看我们是否能看到它。你去吧，对，你可以在那里感觉到它。让我们看看我们是否真的能看到任何东西。我想它就在这里，对吧？而且它被骨膜很好地覆盖，这很棒，对吧？如果我们有机会在不拆除骨膜的情况下解决这个问题，那实际上是一件可取的事情。因为这是...是的，这很奇怪。但我们可能只是——感觉到这一点......当你移动这个时，对吧？是的。有点难以欣赏。请问我可以有一个更自由的吗？好了，让我们来看看...这不是很明显，是吗？它就在这里。好的，这是远端顶点，对吧？所以它比你想象的要横向一些。没关系，所以我们，这很好，因为我们可以在这里开张，对吧？并更好地移动和抬高侧肌。你去吧，把你的手指放在那里，感受一下那边，对吧？是的。因此，让我们将其移至此处。我们可以开始减少它，这将是一个很好的领域。好的，那么我们可以拿一个减速夹吗？让我看看我们有什么选择。你有中等减速夹具吗？谢谢。让我们试试这个。我会再试一次。

第4章

所以感觉到，伙计们，对，感觉到那里。哦，是的。你可以看到。所以我们把它映射成有点像这样，所以我们要......你想试一试，看看能不能减少它？确定。是的。所以在后面放一个夹子看看。所以我要做的是，我实际上会用你的左手来做这件事。好。用你的右手稍微控制一下你的牵引力，对吧？我们要做的是......所以钩住你的...这是断裂面。它真的可见，看到了吗？看到那里了吗？嗯嗯。所以在它后面走一点。因为它在螺旋上。是的，你去吧？现在从这边进来，对吧？是的。对，要把这个拿出来。好的，现在拉上它，对吧？有点像你有点......你有点斜。试着夹在那里，看看会发生什么。脚后跟。是的，没关系。别着急。不是你想要的地方...是的，所以我们试图在不真正损害骨膜的情况下做到这一点，对吧？我要吸引你，对，这看起来不错。还是有点不对劲。所以让我为你调整一下。让我们只是......让我们像这样带给你一个触摸，对吧？是的，哦，现在我明白了。哦，你在那里看到了吗，对了，它更明显一些，所以现在试试吧。你去吧，对，摆动它，摆动它，摆动它。好的，开始夹紧。你去吧，对吧，看看它看起来有多好，好吗？现在，当你把它放在那里时，我会加强你。不，这个不锁...伙计们，我可以有一个不同的吗？这个不会点击关闭。你不能离开夹子的原因是因为它挡住了板。所以，否则，你知道，我们能做的就是我们有一个非常好的对齐方式。我将用这个来加强它。你们看到了骨折的本质，对吧？是的。所以我们将能够放几个好的，它是倾斜的，所以我们为什么不在这个方向上瞄准几个方头螺钉。好吧，但像这样，对吧？垂直于该特定水平的断裂面。因此，让我们用X射线确认我们实际上对它的外观感到满意。我们可以带机器吗？不要用手转动它。使用近端片，这样您就不会对减速施加任何扭矩。因为我们做的切口比我们的标记更近一点，所以我们被X光片愚弄了一点。我们可以用它来实际地把盘子放在仪器上。内部旋转。现在再来一点。哦，那很好，让我们在那里试试。请在那里拍照。好吧，所以顶部看起来不错，但底部就不那么热了，对吧？因此，让我们稍微研究一下。所以这告诉你几件事。有点短，你可能......是的。所以让我们发布这个，对吧？是的。让我把它拉起来，对吧？好的，但在你这样做之前，让我看看这里的骨折。哦，我明白了，你前面有点移位了。所以，准备好，拉动，内部旋转一点。站在一旁，我把手指放在那里。还是有点不对劲。是的，但它开始看起来更好了。让我看看这里。为我内部轮换。坚持。你去吧，抬起那里。放手，放手，放开我......是的，感觉好多了。让我感受一下。好吧，让我们保护一下。不要放另一个，轻轻地内旋。让我们再看一看。让我们看看它现在的样子。因此，我们试图在不破坏骨膜的情况下做到这一点。有点像这样。或者你可以剥开骨膜，看看整个骨折，让触摸变得容易，但这违背了目的。看，它看起来已经好多了，推进去，你去吧。想象一下，好吧，这是可以接受的。好的，让我们做一个横向视图，以确保它没问题。始终正交检查您的图像。我偶尔会被骗......反过来，请。是的，一路下来，你去吧。帮我把它锁在那里一秒钟，是的，好吧。所以现在，放下你的机器，实际上，在那里射击。看看我们在哪里，好吧，内部旋转更多，但不要移位它。是的，就是这样，是的，小心翼翼。想象一下，好吧。你能走到远端，把你的机器再放低一些吗？好的，想象一下。好吧，所以我们很好。好吧，你可以出来了。现在的诀窍是让我们在不折向断裂的情况下放置几个方头螺钉。小心这一点，是的，然后退出。好吧。好。灌溉一点点。让我们稍微清理一下伤口。

第5章

我们将从 3.5 钻头开始。也许在一点点扩展中，有什么方法可以变得那么糟糕，或者？不，没关系。好。有时最难的事情是不要被你认为会更好的东西所愚弄。这是一个非常非常好的减少。是的。是的。好吧，在我们得意忘形之前，让我们计划一下我们的螺丝钉。我们要把一个放在那里，一个放在那里。好的，3.5，只要准备好了就钻。非常感谢。所以，滞后螺钉的原理，对，是你在近端皮层上放一个更大的孔，然后在远端皮层上放一个小孔。因此，当你通过螺钉时，它只在远端皮层卡住，而无头螺钉作为一种滞后技术。那么，Rodriguez博士，你是先钻导向孔和近端部分，然后再钻孔孔，还是先钻两个，然后再钻近端？不，我这样做，对，像这样是为了让我的方向最......好的，我们可以把它切换到 2.5 吗？现在我拿着 2.5 指南，我把它塞进去，对吧？是的，然后它是同轴的，所以我知道它是同轴的，我可以击中它。好的，请我们拿深度计。我们要把我们的第一个螺丝钉。现在，当你这样做时，你必须小心一点，不要弄乱你要放盘子的地方，对吧？所以这看起来像 28。这让我觉得斜螺钉有点短。让我们快速拍一张 X 光片。看起来这将是 28 岁，伙计们，我们将手工完成。非锁紧螺钉。希望在这种情况下，一切都应该是非锁定的。请在那里拍照。好吧，这听起来很合适，好吧，备份一点。是的，现在这是另一个线程的大小。所以这只是沉入其中。没有 - 对吧？而且它只会抓住另一边的线程，对吧？然后，如果你看一下断裂平面，如果你推迟了真正的滞后效应，当你挤压它时，你偶尔会看到一点血从它流出来，对吧？所以这是一个非常非常漂亮和坚固的螺丝。好吧，这就是一个，对吧？我们为什么不再做一个像这里一样的事情呢？所以我们拿这个，我们拿同样的夹具，拜托。3.5 又来了？是的。3.5，是的。而这种螺旋型的图案，是不是需要把方头螺钉放在两个不同的方向上？请提供钻头指南。理想情况下，您希望将螺钉放在垂直于该点的断裂平面的位置。因为我们在做这件事时并没有真正看到整个骨折，所以你有点猜测，但你有点知道骨折是这样的。所以我猜这个螺丝会有点像这样，对吧？这只是对它应该在哪里的猜测。右？如果您可以将其切换到 2.5。然后你把这个...右？这就是确保同轴对准的方式。所以2.5个远端孔，3.5个近端孔。然后我们把第二个螺丝钉放进去，这就是我们的维修。这就是我们需要做的。所以现在板只是保护那两个螺丝，对吧？这就是为什么它被称为中和板，因为它可以中和螺钉上的应力。这是一个深度计，有点破旧，但深度计读起来像 26。让我们拿一个 26，拜托。因此，如果我们做得好，那么，你知道，我们可以——我们有点把它搞砸了，对吧？所以现在它是同轴的。如果我们做得正确，我们应该能够夹住那个夹子，骨折应该保持对齐，对吧？所以我要把它压制下来。我真的要强调这一点 - 一点点接触。好吧，让我们拿起夹子，希望它不会发出咕噜声并分崩离析，但是......很好，好吧，所以现在我们把手指放进去，我们感觉到骨折的减少非常好。现在我们要非常轻柔地旋转腿，让我们拍一张照片，确认骨折看起来不错，然后我们要在上面放一块板。请在那里拍照。再。好吧，所以你可以，实际上，不要退缩。现在让我们去看盘子，让我们来衡量一下我们的盘子在哪里——我们需要什么尺寸的盘子。

第6章

所以这些有一个...这些对它们没有侧向性，对吧？他们都是一样的。因此，让我们选择一个慷慨的。让我们来看看这两个。好的，所以，内部旋转。现在我们只做一个影子。图片。图片。图片。好吧，再远一点。图片在那里。图片。请在内部多旋转。还有很多，比如不要害羞。图片。你去吧，对，所以这个盘子，图片在那里。图片。你能在远端做一个标记吗，哦，我们有它，它就在关节线上，所以它很完美。所以这将是一个很棒的盘子。走近，现在看看这块板有多近。图片。这有点矫枉过正。所以我们也许可以做一个稍微短一点的，就是这个，对吧？她的全膝盖可能比......是的，是的，没错。因此，让我来模板化这个。图片。图片。向远端走。图片在那里。这绰绰有余。我能得到下一个较短的吗？图片。图片。是的，这会没事的。好的，你可以出去一秒钟，谢谢。所以下一步是把盘子向上滑动，你知道，我想我们可以把它滑向这个方向，对吧？既然我们利用了我们所做的巨大差距，但无论如何我们都必须在这里打开它。所以我可以拿一个 15 刀片，你可以打开它刚好足以滑动盘子。所以就那部分在那里。只是从那里到那里。来吧，朝这个方向来一点点。是的，那太好了。非常好。Bovie和小镊子，拜托了，Adsons。太好了，太好了，还有更多。所以在这里。请解剖剪刀。我总是最终做的一件事就是撕裂隐静脉。但是欢迎来到，对吧，所以我们只是，再一次，总是supraperiosteum，对吧？所以这里有这个，为我嗡嗡作响。再次嗡嗡作响。谢谢。啊，当然，我错过了，嗡嗡作响。好吧，请自由一点。剪刀回来。没关系。所以我们腾出一点空间，对吧？然后把盘子往上滑，请把它拿在那里。棒。好吧，我可以再拿一次 Kocher 吗？我们的盘子需要一点弯曲。不，我有。我这里有。是的，Kocher 很棒。在这里，我会在这里抓住它。给你。右。好的，所以现在我们必须为盘子找到完美的位置。它比你想象的更前内侧一点。请带上 C 臂进来。并在那里内部旋转。图片在那里。好吧，再远一点。图片在那里。好的，所以这是两个prox。让我们多走一点，这更有意义。图片。呃，太多了。图片在那里。在内部旋转更多，就像更多一样。图片。你能不能让你的机器居中，让脚踝看起来，是的，图片在那里。感觉有点令人失望。让我们用这个出去一点。让我们把它移得更靠前一点。看看我们能不能往前走一点。图片在那里。备份，我需要玩一下这个。它通常非常合适。内部为我轮换更多。谢谢。嗯，内部旋转。好吧，让我们猜猜看。如果我们把它放进去会发生什么......这里？你能不能再用这个 C 臂进来一个 - 我站在这边，因为我要像这样按压它。好吧，想象一下。好吧，这就是我们要做的，对吧？所以它会发霉。它会在一分钟内成型。是的。好的，备份。是的。伙计们，让我们进行 2.5 演习。我们在这里只做一个螺丝钉。再次通电？电源对这个有好处。这不是滞后，所以我不太在乎。这有点长。因此，让我们以 26 为例。是的。所以，你把你的手指放在那里，确保那块板不会太靠后，太靠前。26. 谢谢。把它拉出来，伙计们。好的，手持螺丝刀。谢谢，所以现在我们要...我们正在研究这一点并感受，确保它不会在任何特定位置不恰当地突出。好吧，现在让我们拍一张照片，看看它看起来如何，现在你会 - 超级，你去吧，你把它弄到完美的横向轮廓。好吧，让我们拍张照片。好的，很好。再往远一点走。图片，好吧。退后一步。所以我正在研究这个，我试图决定是否值得将它靠近一个洞。请问我可以自由吗？让我在这里感受一下。它不会很突出，它会没事的。我们错过了那个洞。我们从那边的螺丝头上得到了一点突出。看看它是如何覆盖在盘子上的？是的。所以让我们就这样吧。请让我们再来一次演习。这个？是的。我们将尝试在这里固定远端部分。你们能在那里给我一点缩回吗？一个小矩形直角卷开器。是的，就在皮肤上，所以我可以在那里拧一个螺丝，这样我就可以把它固定在远端，这样我们就知道我们在关节上方，因为这是我们的标志。我们要稍微垂直于盘子。这又回到了你身上，我会拿深度计。在那边用力拉一点。谢谢。好吧，我们走吧，哦，这是一个慷慨的。这听起来不错，让我们用四。让我们用 38 掌权。所以，对于这个盘子，我们需要三个和三个。该板可防止过多的扭矩流向原来的两个螺钉。谢谢。手持式。那里有一点缩回。好吧，这让我在那里很开心，这不是很自豪。让我们上去吧。我们走了多远，所以我们就像......因此，如果我们做一个，两个......你为什么不跳过两个，在这里放一个。让我们看看盘子能走多远。是的，实际上做这个。你们为什么不...然后直接钻进去。是的，是的，是的。请使用深度计。你要在一分钟内把一个螺丝钉通电。这是一根瘦骨嶙峋的骨头。措施在...请从 22 开始。22. 是的。不要一路砰地砸下来......好的，请手持螺丝刀。然后我们将再次获得 2.5 钻孔。不要杀死它，只是一根手指加。是的，一根手指就足够了。刚好可以把盘子放下，对吧？2.5 请钻头。然后我们再做一个。让我们看看我们能不能，你能去吗 - 来，我只是让你多一点......好吧，把最后一个放在那里。漂亮又垂直。继续。衡量一下。试着用一只手把它放下来，然后它钩住，然后你放下，所以它真的是 26、28 - 24，拜托。因此，每当它没有立即进入时，那是因为你的角度不正确。所以继续吧。继续。好。好了，这里有三个，我们来点几个。如果你能原谅我，我会——让我看看。所以我们得到了这个。这太棒了。让我感受一下，也许我们能得到这个。你能用 C 和 X 光机进来一点吗？保持内部旋转。是的，在那里拍照。这真是太好了。因此，让我们做一个远端和一个近端，应该就是这样。好的，你能一直走到近端，看看我们用螺丝和板离近端有多远吗？图片在那里。好吧，那太好了，好吧，你现在可以退出了。谢谢。请我们进行演习。2.5 钻头。是的。我们知道，我们离脚踝有点近了，所以我们现在要把目标对准一点。让我们用 42 来吧。我们要通过这里，我想通过这里？是的，让我们看看我们是否能做到。所以我们有一个。一，二，对吧？是的，让我扩展一下。我可以拿 15 刀片吗？没有...其实，不，让我看看，等一下。所以，一个。我们已经有第二个了吗？那边。哦，我明白。好的，这很容易。钻。我会在没有指南的情况下接受它。没有指南。让我们用 36 来吧。你能这样说吗？请把机器拿进来。图片在那里。图片。让我们用 34 来吧。是的。34. 谢谢。确保我们有足够的尺寸来放置螺丝头。15刀片。好。好吧。就是这样，让我们给它一点灌溉。让我们在 AP 和横向中获得几张最终图片。让我们看看它是什么样子的。这是这些工具还给你的。现在它已经固定好了，我们可以从两侧移动它。图片在那里。再居中一点。图片在那里。很好，省去那个，走得更远一点。图片。保存它，为我内部旋转。图片在那里，谢谢。保存它，好吧，让我们进入一个完整的横向。再多一点。注意你的手指，我要为你按下。这并非一路顺风。准备？谢谢。好的，想象一下。多一点内部旋转。轻轻一碰，降低您的机器。图片。一点。。。图片。向远端走。图片。上部。是的，在那里拍照。所以让我来一个好的横向。图片。保存它。近处来。图片。好的，非常感谢你，你都准备好了。

第7章

所以我们会做一个很好的闭合，我们可以做一些尼龙或Prolenes之类的东西。和。。。这到底是怎么回事？只是博维。请问我可以吃一块海绵吗？我认为这很好，而且 - 是的。好吧，让我们缝合一下。让我们运行一个 2-0 的 Monocryl，然后我们将在表面上做 2-0 的尼龙。是的。为了这个？对于这场比赛，我只放一个2-0，然后是几个尼龙。所以当我们给她夹板时，确保她在那里有一个小口袋，对吧？你们有什么问题吗？很简单。另一种选择是，我们不经常做胫骨轴电镀。它要么是 IM 钉子，要么是桩的一部分，或者是你最终镀层的东西。有多少滞后？您如何决定需要多少个方头螺钉？哦，我只是估计了一下，只是为了确保我们跨越裂缝有点好。我们将非常保护她。所以有几个方头螺钉和板，上面有三个螺丝，下面有三个螺丝。所以只要得到一个非常深的，然后直接去尼龙。我会做一些像这样简单的事情。只要抓住它。哦，只是一个大的，明白了。只是一个大的，对吧？好。没问题。喜欢这个。嗯嗯。然后在那里关闭它，然后转到 2-0 尼龙，然后做中断的 2-0 尼龙。就是这样，下一个 - 更深一点。再深一点，对吧？那会留下一个结，非常肤浅。所以看看这个，这个有多深，对吧？所以你想做的就是你只想——不要害羞。只要抓住它。就像这样的事情，对吧？这只是为了在盘子上放一点纸巾。注意我们是如何把切口放在前面的，对吧？是的。因此，您不必在盘子上缝合。现在你可以直接进入 2-0 尼龙。你想要简单吗？是的，把它们都切掉。现在把 2-0 尼龙放在那里。你可以做倒置的床垫，这样皮肤就会好一点。不要太紧。好。好吧，这通常是我擦洗的时候。

第8章

于是，我们完成了这个案子。这是一个平安无事的案件。进展非常顺利。我们决定通过牵引操作和应用减速夹具来复位斜断裂。然后，我们以标准方式应用了两个方头螺钉，然后应用了一个内侧中和非锁定板，近端大约有两到三个螺钉，远端有两个或三个螺钉，只是为了保护方头螺钉。我们能够将钢板从远端滑到近端，并以良好的解剖学对齐方式固定它，而不会以任何方式影响近端膝关节置换术。