Sağ Distal Tibial Oblik Kırık Açık Redüksiyon ve Medial Nötralizasyon ile Dahili Fiksasyon (ORIF) Kilitlenmeyen Plak

BÖLÜM 1

Benim adım Ken Rodriguez. Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi'nde Ortopedi Şefiyim. Ben bir travma cerrahıyım ve çoğunlukla yüksek enerjili travmadan geriatride kadar çeşitli vakalarla ilgileniyorum. Bugün için planlanan ve dün gece gelen birkaç vakamız var. İlk vakam, 59 yaşında bir kadın hasta, düşmüş ve uzuvlarında torsiyon yaralanması olmuş, distal tibia kapalı kırığı ve çok spiral, oldukça basit ekstra özel bir patern olmuştur. Onunla ilgili sorun, tibia şaftı kırığının hemen üzerinde total diz protezi olmasıdır. Bu nedenle, intramedüller bir çivi olan tipik yönetimimiz için bir aday olmayacaktır. Bu yüzden aslında bir kaval kemiği plakalamamız gerekecek, bu çok klasik bir şey ve artık sık sık yapmadığımız bir ameliyat. Ama bu iyi bir temel prensip çalışma türüdür.

2. BÖLÜM

İşin ilginç yanı, bu bir tibial şaft, ama çok, çok distal bir tibial şaft, değil mi? Bilgisayarlı tomografi taramasında gerçek eklemden altı milimetre uzakta olacak şekilde ölçtünüz. Bu nedenle, tibial şaft kırığı olarak, bakım standardı olan intramedüller çivileme için uygun olacaktır. Ama bu - bunu iki nedenden dolayı yapmıyoruz. Her şeyden önce, kırık çok distaldir, bu nedenle stabiliteyi gerçekten sağlayabilmek için tibianın distal parçasını yeterince tutamayabilirsiniz, ancak en önemlisi, bu yara izi tam bir diz protezini temsil eder. Yani, IM çivisi için açı, giriş pozisyonu çok zor olacak. Kaval kemiği aslında çok az yer kaplıyor. Bazen, tibial protezlerin etrafına intramedüller çiviler yaptık, ancak bu genellikle protezin biraz daha arkada durduğu ve çiviyi biraz daha öne koymak için güvenli bir yeriniz olduğu zamandır. Bununla ilgili risk, tırnağınızı dizinizden kaçınmak için çok öne koyuyorsanız, tüberküle zarar verebilirsiniz. Ve eğer bir tüberkül kırığı alırsanız, bu büyük bir sorun gibidir. Evet. Sağ? Bu, çözmeye çalıştığımız şeyden neredeyse daha kötü bir sorun. Onun için, daha geleneksel bir medial kaplama yapacağız, bilirsiniz, ve bunun için iki yaklaşım var. Aslında sadece açıp bir göz atabilir, sıkıştırabilir ve üzerine bir vida koyabilirsiniz, ve sonra nötralizasyon plakası adı verilen bir plaka koyabilirsiniz. Nötralizasyon, çünkü başlangıçta kırılma düzlemi boyunca koyduğunuz vidaya etki eden kuvvetleri nötralize eder, bu da kırığınızın ne olduğunu tanımlar. Bazen, güzel bir şekilde azaltabilirseniz, potansiyel olarak cilt üzerinde biraz daha güvenli olan perkütan bir teknik yapabilirsiniz. Ancak burada önemli olan, azaltmayı yeterince yaptığınızdan emin olmaktır. Bu yüzden, C kolunu getirerek ve kırığın kenarlarını işaretleyerek başladığınızda, kırığı stabilize edeceğim... Burada içten içe biraz dön, Andrew? Evet. İçeri giriyorum, içeri giriyorum, distal, lütfen. Neredeyse bir açılı çekim gibi, biraz daha fazla. Kırığın içine biraz daha girelim, harika. Tamam, herkes kurşunla korunuyor mu? Tamam, ateş. Orada bir işaret yapın, bu sizin proksimal veçhenizdir. Önce dizinize kadar gidip protezin ucunun nerede olduğunu işaretleyebilir misiniz? Orada bir resim lütfen. Yolumuz var - çok fazla güvenlik alanı, doğru, tamam. Orada bir işaret yapın. Mesele şu ki, eğer bir plaka koyacaksak, kırığı yaymanız gerekiyor ama proteze o kadar yaklaşmamalısınız ki, hem proteze rastlamak hem de stres kırığı oluşturmak açısından bir sorun olacak. Orada bir resim lütfen. Tamam, biraz daha cömertçe uzaklaşın çünkü sanırım ölçtük. Resim. Resim. Resim cihazınızı tekrar takın. evet. Resim. Evet, orada bir işaret bırakın. Ve son olarak, gerçek eklemi işaretlemenizdir. Öyleyse bir köşe yapın, anterolateral köşe. Resim. Tamam, orada küçük bir işaret yap. Tamam, burada küçük bir çizgi çizin. Harika, tamam, tamam. C kolu ile bir saniyeliğine dışarı çıkabilirsiniz. Kırığın proksimal yönünün orada olduğunu biliyoruz, bu yüzden redüksiyon çalışmalarımızın çoğu burada yapılacak. Orada tut, tamam. İşaretleme kalemini alacağım. Sadece tarafsız tutun. Oh, tamam. Evet, tamam. Yani genellikle yaptığımız şey, genellikle bu sefer işaretlediğimiz eklemi buluyorum, değil mi? Tam orada, küçük açıyı hissedebilirsiniz, değil mi? Yani böyle bir şey. Yani bir tabağı kaydıracaksanız, tabak burada bir yerde olacak. Bu yüzden kesiğimi biraz daha önde yapmaya çalışıyorum, böylece plakaya bir dikiş hattı koymuyorsunuz. Yani distal olarak açılacaksak, muhtemelen distal insizyon olarak böyle bir şey yapmaya başlayabiliriz - biraz daha ileri gitmek... Biraz daha uzakta, bu yüzden gerekirse plakayı yukarı kaydırabiliriz. O zaman bunun arma olduğunu biliyoruz. Arma burada. Bu yüzden azalmamızın burada olacağını biliyoruz. Yani muhtemelen burada açılacağız, değil mi? Bir nevi azalma elde etmek için. Ve sonra plakayı kaydırın ve potansiyel olarak burada bu yöne gidin. Öyleyse neden olmasın, buraya, buraya açarak başlayalım. Devam et, Andrew.

BÖLÜM 3

Tamam, kesiğimizi yapıyoruz. Evet, ve bir forseps ve bir tür kendi kendine ekartör alacağım, Weitlaner ya da başka bir şey gibi. Bovie'yi senden ödünç alacağım, diğerini alacağım. Bu harika, bunu oraya koyabilirsin. Bana biraz çekiş gücü ver. Bovie'nin ne işi var beyler? 40/40. Harika, teşekkür ederim, bu yüzden şimdiden kırığı verdiğinizi hissedebilirsiniz. Genellikle, dokunun biraz soyulduğunu göreceksiniz, değil mi, sadece travma yüzünden, değil mi? Yani buna bakıyorum, değil mi? Kırığımız obliktir ve distal olarak uzanır. Öyleyse, görebilecek miyiz bir bakalım. İşte, doğru, orada hissedebilirsiniz. Bakalım gerçekten bir şey görebilecek miyiz? Sanırım burada, değil mi? Ve güzel bir şekilde periosteum ile kaplı, ki bu harika, değil mi? Eğer periosteuumu sökmeden bunu düzeltebilme şansımız varsa, bu aslında arzu edilen bir şeydir. Çünkü bu, işin üst sınırıydı... Evet, garip olan da bu. Ama biz sadece - bunu hissetmiş olabiliriz ... Bunu hareket ettirdiğinde, değil mi? Evet. Bunu takdir etmek biraz zor. Daha özgür olabilir miyim lütfen? Pekala, şuna bir göz atalım... Çok açık değil, değil mi? İşte burada, tam burada. Tamam, bu distal apeks, değil mi? Yani düşündüğünüzden biraz daha yanal. Sorun değil, bu yüzden biz, bu harika çünkü o zaman burada açabiliriz, değil mi? Ve yanal kasları biraz daha iyi hareket ettirin ve yükseltin. İşte, parmağını oraya koy ve orada hisset, değil mi? Evet. Öyleyse bunu buraya taşıyalım. Bunu azaltmaya başlayabiliriz ve bunu koymak için harika bir alan olacak. Tamam, bir redüksiyon kelepçesi alabilir miyiz lütfen? Bakalım hangi seçeneklerimiz var. Orta redüksiyon kelepçeleriniz var mı? Teşekkür ederim. Ve bunu deneyelim. Bir tane daha deneyeceğim.

4. BÖLÜM

Öyleyse bunu hissedin beyler, doğru, orada hissedin. Ah evet. Görebilirsiniz. Bu yüzden, onu biraz böyle olacak şekilde haritaladık, bu yüzden... Bir denemek ve azaltıp azaltamayacağınızı görmek ister misiniz? Emin. evet. Bu yüzden arkasına bir kelepçe koyun ve görün. Yani benim yapacağım şey, aslında bunun için sol elinizi kullanmaktı. Tamam. Ve çekişinizi biraz kontrol etmek için sağ elinizi kullanın, değil mi? Ve yapacağımız şey... Öyleyse kanca... Kırılma düzlemi var. Gerçekten görünür, anladın mı? Orada gördün mü? Hı-hı. Bu yüzden biraz arkasına gidin. Çünkü sarmalın üzerinde. Evet, işte gidiyorsun, değil mi? Ve şimdi şuraya, bu tarafa girin, değil mi? evet. Doğru, bunu çıkaracağım. Tamam, ve şimdi çekin, değil mi? Ve sanki birazcık... Biraz eğiksin. Oraya sıkıştırmayı deneyin, ne olduğunu görün. Topukta arka. Evet, sorun değil. Acele etme. İstediğiniz yer değil... Doğru, bu yüzden bunu periosteuma gerçekten zarar vermeden yapmaya çalışıyoruz, değil mi? Seni çekiştireceğim, değil mi, bu oldukça iyi görünüyor. Hala biraz kapalı. Bu yüzden sizin için biraz ayarlama yapmama izin verin. Hadi sadece... Size böyle bir dokunuş yapalım, değil mi? Evet, oh, şimdi görüyorum. Oh, orada görüyor musun, değil mi, biraz daha açık, o yüzden şimdi bir deneyin. İşte, doğru, kıpırdatın, kıpırdatın, kıpırdatın. Tamam, sıkıştırmaya başlayın. İşte, tamam, ne kadar güzel göründüğünü görüyorsun, tamam mı? Ve şimdi onu orada tutarken, ben seni güçlendireceğim. Hayır, bu kilitlenmiyor... Farklı bir tane alabilir miyim arkadaşlar? Bu tıklamıyor kapalı. Kelepçeyi bırakamamanızın nedeni, plakanın önünde olmasıdır. Yani, aksi takdirde, bilirsiniz, yapabileceğimiz şey çok güzel bir hizalamaya sahip olmak. Bunu bununla pekiştireceğim. Ve sizler kırığın doğasını görüyorsunuz, değil mi? evet. Yani birkaç tane iyi koyabileceğiz, bu şekilde eğik, öyleyse neden bu yönde birkaç gecikme vidası hedeflemiyoruz? Tamam, ama böyle, değil mi? Bu belirli seviyede kırılma düzlemine dik. Öyleyse, bunun görünüşünden gerçekten memnun olduğumuzu X-ışını ile doğrulayalım. Makineyi getirebilir miyiz? Çevirmek için elinizi kullanmayın. Redüksiyonunuza herhangi bir tork uygulamamak için proksimal parçayı kullanın. Ve kesiyi işaretlerimizden biraz daha yakın yaptığımız için, röntgen bizi biraz yanılttı. Bunu plakayı gerçekten koymak için kullanabiliriz, evet, enstrümana. Dahili olarak döndürün. Şimdi biraz daha bu tarafa gel. Oh, bu iyi, hadi orada deneyelim. Orada bir resim lütfen. Tamam, üst kısım iyi görünüyor ama alt kısım o kadar sıcak değil, değil mi? Öyleyse bunun üzerinde biraz çalışalım. Yani bu size birkaç şey söylüyor. Biraz kısa, muhtemelen... Evet, evet. Öyleyse bunu serbest bırakalım, değil mi? Evet. Ve bunu yukarı çekmeme izin verin, değil mi? Tamam, ama bunu yapmadan önce, buradaki kırığa bir bakayım. Oh, anlıyorum, biraz öne doğru yer değiştirmişsin. Yani, hazır, çekin, dahili olarak biraz döndürün. Bekle, parmağımı oraya koydum. Hala biraz kapalı. Evet, ama biraz daha iyi görünmeye başlıyor. Burada bir bakayım. Benim için dahili olarak döndür. Bekleyin. Buyrun, oraya kaldırın. Bırak gitsin, bırak beni... Evet, bu daha iyi hissettiriyor. Bunu hissetmeme izin ver. Tamam, hadi bunu güvence altına alalım. Diğerini henüz koymayın, hafif bir iç dönüşle tutun. Başka bir göz atalım. Şimdi nasıl göründüğünü görelim. Biz de periosteuumu bozmadan bunu yapmaya çalışıyoruz. Biraz bu taraftan. Ya da periosteuumu soyabilir ve tüm kırığa bir göz atabilir ve bu dokunuşu kolaylaştırabilirsiniz, ancak bu amacı yener. Bakın, şimdiden daha iyi görünüyor, içeri itin, işte gidiyorsunuz. Oradaki resim, tamam, bu kabul edilebilir. Tamam, öyleyse iyi olduğundan emin olmak için yanal bir görünüm yapalım. Resimlerinizi her zaman ortogonal olarak kontrol edin. Ara sıra aldatıldım... Diğer taraftan, lütfen. Evet, sonuna kadar, işte gidiyorsun. Benim için bir saniyeliğine orada kilitle, evet, tamam. Şimdi, makinenizi indirin, aslında, orada ateş edin. Nerede olduğumuzu görün, tamam, dahili olarak çok daha fazla döndürün, ama onu yerinden çıkarmayın. Evet, işte bu, evet, dikkatli olun. Orada resim, tamam. Distal olarak gidip makinenizi biraz daha alçaltabilir misiniz? Tamam, orada bir resim. Tamam, biz çok iyiyiz. Tamam, dışarı çıkabilirsin. Şimdi işin püf noktası, kırığı değiştirmeden birkaç gecikme vidası koyalım. Buna dikkat edin, evet ve geri çekilin. Anlaşıldı. Tamam. Biraz sulama. Hadi yarayı bir dokunuşla temizleyelim.

5. BÖLÜM

Ve 3.5 matkapla başlayacağız, lütfen. Belki biraz uzatmada, bu kadar kötüye gitmenin bir yolu var mı, veya? Hayır, sorun değil. Tamam. Bazen en zor şey, daha iyi olacağını düşündüğünüz şeye aldanmamaktır. Bu çok, çok iyi bir azalma. evet. Evet. Tamam, kendimizi fazla kaptırmadan önce, vidamızı planlayalım. Birini oraya, diğerini de aşağıya koyacağız. Tamam, 3.5, ne zaman hazır olursa o zaman delin. Çok teşekkür ederim. Yani, gecikme vidasının prensibi, doğru, proksimal kortekse daha büyük bir delik açarsınız ve sonra distal kortekse daha küçük bir delik açarsınız. Yani vidayı geçtiğinizde, sadece distal kortekste yakalanır ve başsız vida bir gecikme tekniği olarak çalışır. Öyleyse, Dr. Rodriguez, önce pilot deliği ve proksimal parçayı mı deliyorsunuz, sonra delik deliğini mi deliyorsunuz, yoksa her ikisinden de geçiyor ve sonra proksimalden mi geçiyorsunuz? Hayır, bunu yapıyorum, doğru, yönümü en çok almak için böyle yapıyorum... Tamam, bunu 2.5'e geçirebilir miyiz? Ve şimdi 2.5 kılavuzunu alıyorum ve onu oraya biraz itiyorum, değil mi? Doğru, ve sonra koaksiyel, böylece koaksiyel olduğunu biliyorum ve sadece vurabilirim. Tamam, derinlik ölçeri alacağız lütfen. Ve ilk vidamızı takacağız. Şimdi, bunu yaparken, tabağınızı nereye koyacağınızla uğraşmamak için biraz dikkatli olmalısınız, değil mi? Yani bu bir 28 gibi görünüyor. Bu bana eğik bir vida için biraz kısa geldi. Hızlı bir röntgen çekelim. Görünüşe göre 28 olacak arkadaşlar ve bunu elle yapacağız. Kilitlenmeyen vidalar. Umarım bu durum için her şey kilitlenmemelidir. Orada bir resim lütfen. Tamam, kulağa uygun geliyor, tamam, biraz yedekleyin. Doğru, şimdi bu diğer ipliğin boyutu. Yani bu sadece batıyor. Yok - değil mi? Ve sadece diğer taraftaki iplikleri yakalar, değil mi? Ve sonra, kırılma düzlemine bakarsanız, gerçek bir gecikme etkisini erteliyorsanız, onu sıktığınızda, ara sıra ondan biraz kan çıktığını görürsünüz, değil mi? Yani bu çok, çok güzel ve sağlam bir vida. Tamam, bu bir, değil mi? Neden buradaki gibi bir tane daha yapmıyoruz? Bu yüzden bunu alacağız, aynı jig'i alacağız, lütfen. 3.5 tekrar? evet. 3.5, evet. Ve bu spiral tipi desen, gecikme vidalarını iki farklı yöne koymanız gerekiyor mu? Matkap kılavuzu lütfen. İdeal olarak, vidayı o noktadaki kırılma düzlemine dik olduğu bir noktaya koymak istersiniz. Çünkü bunu kırığın tamamını gerçekten göremeden yapıyoruz, biraz tahminde bulunuyorsunuz, ama kırığın böyle olduğunu biliyorsunuz. Sanırım bu vida biraz böyle olacak, değil mi? Ve bu sadece nerede olması gerektiğine dair bir tahmin. Sağ? Bunu 2.5'e geçirebilseydiniz. Ve sonra şunu koydun... Sağ? Ve bu şekilde koaksiyel hizalamayı sağlarsınız. Yani 2.5 distal delik, 3.5 proksimal delik. Sonra ikinci vidamızı taktık ve bu bizim onarımımız. Yapmamız gereken şey bu. Yani şimdi plaka sadece bu iki vidayı koruyor, değil mi? Bu yüzden vidalar üzerindeki gerilmeleri nötralize ettiği için nötralizasyon plakası olarak adlandırılır. Bu bir derinlik göstergesi, biraz yıpranmış, ancak derinlik göstergesi 26 gibi okunuyor. 26 alalım lütfen. Yani bunu düzgün bir şekilde yaparsak, o zaman, bilirsiniz, yapabiliriz - bunu orada bir nevi mahvederiz, değil mi? Yani şimdi koaksiyel. Bunu düzgün bir şekilde yaptıysak, o kelepçeyi alabilmeliyiz ve kırık aynı hizada kalmalı, değil mi? Bu yüzden bunu sıkıştıracağım. Bunu gerçekten pekiştireceğim - küçük bir dokunuş. Tamam, kelepçeyi alalım ve umarım boing gitmez ve dağılmaz, ama... Güzel, tamam, şimdi parmağımızı koyduk ve çok güzel bir şekilde azalmış bir kırık hissediyoruz. Ve şimdi çok nazikçe bacağı döndüreceğiz ve bir resim çekelim, kırığın iyi göründüğünü teyit edelim ve sonra üzerine bir plaka koyacağız. Orada bir resim lütfen. Yine. Pekala, aslında henüz geri adım atmayın. Şimdi plakalara gidelim ve plakamızın nerede olduğunu ölçelim - hangi boyutta plakaya ihtiyacımız olacak.

6. BÖLÜM

Yani bunların bir... Bunların bir yanallığı yok, değil mi? Hepsi aynı. Öyleyse cömert bir tane seçelim. Bu ikisiyle gidelim. Tamam, öyleyse, dahili olarak döndürün. Ve şimdi sadece bir gölge yapacağız. Resim. Resim. Resim. Tamam, biraz daha uzak gel. Orada resim. Resim. Dahili olarak daha fazla döndürün lütfen. Çok daha fazlası, bu konuda utanmayın. Resim. İşte, doğru, işte bu tabak, resim orada. Resim. Distalde bir işaret yapabilir misiniz, oh, bizde var, tam eklem hattında, bu yüzden mükemmel. Yani bu harika bir tabak olacak. Proksimal gidin, şimdi bu plakanın ne kadar proksimal gittiğini görün. Resim. Bu biraz aşırıya kaçıyor. Yani muhtemelen biraz daha kısa olanı yapabiliriz, ki bu da burada, değil mi? Muhtemelen toplam diziyle de daha iyi... Evet, evet, aynen öyle. Bu yüzden bunu şablonlamama izin verin. Resim. Resim. Distal olarak git. Orada resim. Bu fazlasıyla yeterli olacaktır. Bir sonraki daha kısa olanı alabilir miyim? Resim. Resim. Evet, bu iyi olacak. Tamam, bir saniyeliğine dışarı çıkabilirsin, teşekkür ederim. Bir sonraki adım plakayı yukarı kaydırmak, bilirsiniz, ve sanırım onu bu yönde kaydırabiliriz, değil mi? Çünkü aradaki büyük farktan faydalanıyoruz ama yine de burada açmamız gerekecek. Öyleyse 15'lik bir bıçak alabilir miyim ve bunu plakayı kaydırmaya yetecek kadar açabilirsiniz. Yani sadece oradaki kısım. Sadece oradan oraya. Gelin, biraz da bu yöne gelin. Evet, bu harika. Mükemmel. Bovie ve küçük forseps, lütfen, Adsons. Harika, harika, daha fazlası. Yani burada. Makası diseksiyon lütfen. Her zaman yaptığım tek şey safen damarını yırtmaktır. Ama hoş geldiniz, değil mi, bu yüzden biz sadece, yine, her zaman supraperiosteum, değil mi? İşte burada bu var, benim için vızıldayın. Tekrar vızıltı. Teşekkür ederim. Ah, tabii ki, özledim, vızıldadı. Tamam, daha özgür lütfen. Makas geri. Her şey yolunda. Bu yüzden biraz yer açıyoruz, değil mi? Ve sonra plakayı yukarı kaydırın lütfen, ve oradan alın. Harika. Pekala, Kocher'i tekrar alabilir miyim? Tabağımızda küçük bir bükülmeye ihtiyacınız var. Hayır, bende var. Burada var. Evet, Kocher harika. İşte, burada yakalayacağım. Buyrun. Sağ. Tamam, şimdi plaka için mükemmel pozisyonu bulmalıyız. Ve düşündüğünüzden biraz daha anteromedial. C koluyla içeri gelin lütfen. Ve dahili olarak orada döndürün. Orada resim. Tamam, biraz daha distal. Orada resim. Tamam, bu iki prox. Bu şekilde daha fazla gidelim, bu daha mantıklı. Resim. Ah, çok fazla. Orada resim. Dahili olarak biraz daha döndürün, çok daha fazlası gibi. Resim. Makinenizi ayak bileği görünecek şekilde ortalayabilir misiniz, evet, orada hayal edin. Oturuş şekli biraz hayal kırıklığı yaratıyor. Bununla biraz dışarı çıkalım. Ve biraz daha öne taşıyalım. Bakalım biraz daha öne gidebilir miyiz? Orada resim. Yedekle, bununla bir dokunuşla oynamam gerekiyor. Genellikle gerçekten güzel uyuyor. Benim için dahili olarak daha fazla döndürün. Teşekkür ederim. Hmm. Dahili olarak döndürün. Pekala, sadece bir tahminde bulunalım. Onu koyarsak ne olur... Burada? Bu C-koluyla bir kez daha içeri girebilir misin - bu tarafta durmama gerek çünkü onu bu şekilde bastıracağım. Pekala, oradaki resim. Tamam, yapacağımız şey bu, değil mi? Yani küflenecek. Bir dakika içinde küflenecek. evet. Tamam, yedekle. evet. O zaman 2.5'lik bir matkap alalım arkadaşlar. Burada sadece bir vida yapacağız. Yine mi güç? Güç bunun için iyidir. Bu bir gecikme değil, bu yüzden çok fazla umurumda değil. Ve bu biraz uzun. Öyleyse 26'yı ele alalım. evet. Yani, parmağınızı oraya koyun ve plakanın çok arkada, çok önde olmadığından emin olun. 26. Teşekkür ederim. Çıkarın bunu beyler. Tamam, el tornavidası. Teşekkür ederim, şimdi gidiyoruz... Buna bakıyoruz ve hissediyoruz, belirli bir noktada uygunsuz bir şekilde öne çıkmadığından emin oluyoruz. Tamam, şimdi bir fotoğraf çekelim, nasıl göründüğüne bakalım ve şimdi - süper, işte, mükemmel yanal konturda elde edersiniz. Tamam, hadi bir resim çekelim. Tamam, güzel. Biraz daha uzaklaşın. Resim, tamam. Geri çekil. Bu yüzden buna bakıyorum ve onu proksimal olarak bir delik hareket ettirmeye değip değmeyeceğine karar vermeye çalışıyorum. Daha özgür olana sahip olabilir miyim lütfen? Sadece burada hissetmeme izin ver. Öne çıkmayacak, iyi olacak. Ve biz o deliği kaçırıyoruz. Ve şuradaki vida başından biraz daha öne çıktık. Plakayı nasıl kapladığını gördünüz mü? evet. Öyleyse bununla devam edelim. Bir tatbikat daha yapalım lütfen. Bu mu? evet. Burada o distal kısmı korumaya çalışacağız. Bana orada biraz geri çekilme verebilir misiniz? Küçük bir dikdörtgen dik açılı ekartör. Evet, sadece cildin üzerinde, bu yüzden oraya bir vida alabilirim, böylece onu distal olarak sabitleyebilirim, böylece eklemin üzerinde olduğumuzu biliriz çünkü bu bizim işaretimiz. Ve plakaya biraz dik gideceğiz. Bu sana geri döndü, derinlik ölçeri alacağım. O tarafa biraz daha sert çekin. Teşekkür ederim. Tamam, hadi gidelim, ooh, bu cömert bir şey. Kulağa doğru geliyor, hadi dört ile gidelim. İktidarda bir 38 ile gidelim. Yani, bu plaka için üç ve üçe ihtiyacımız var. Plaka, orijinal iki vidaya çok fazla tork gitmesini önler. Teşekkür ederim. El tipi. Orada biraz geri çekilme var. Tamam, bu beni orada mutlu ediyor, çok gurur verici değil. Hadi buraya gidelim. Ne kadar ileri gidiyoruz, bu yüzden... Yani bir, iki yaparsak... Neden iki tane atlamıyorsunuz, bir tanesini buraya koyun. Bakalım plaka ne kadar ileri gidiyor. Evet, aslında bunu yap. Neden siz yapmıyorsunuz çocuklar... Ve sadece düz bir şekilde delin. Evet, evet, evet. Derinlik ölçer lütfen. Ve bir dakika içinde güce bir vida koyacaksınız. Sıska bir kemik. Önlemler... Sadece 22 ile başlayın, lütfen. 22. Evet. Onu tamamen yere çarpmayın... Pekala, el tipi tornavida lütfen. Ve sonra 2.5 matkabı bir kez daha geri alacağız. Onu öldürme, sadece bir parmak artı. Evet, bir parmak artı yeterli. Tabağı yere koymaya yetecek kadar, değil mi? 2.5 Matkap lütfen. Ve sonra bir tane daha yapacağız. Bakalım yapabilir miyiz, gidebilir misin - işte, sana biraz daha fazla bilgi vereyim... Tamam, sonuncusunu oraya getir. Güzel ve dikey. Devam et. Bunu ölçün. Aşağı indirmeye çalışın, doğru, tek elinizle ve sonra kancalanır ve sonra aşağı indirirsiniz, yani gerçekten 26, 28 - 24, lütfen. Bu yüzden hemen içeri girmiyorsa, bunun nedeni doğru açıda olmadığınız içindir. Öyleyse devam et. Devam et. Tamam. Tamam, orada üç tane var, hadi burada bir çift alalım. Müsaade ederseniz, bakayım. Biz de bunu anladık. Bu harika. Nasıl olduğunu hissetmeme izin ver, belki bunu alabiliriz. Bir süreliğine X cihazı ile C ile içeri girebilir misiniz? İç dönüşte tutun. Evet, orada bir resim. Bu çok güzel. Öyleyse bunun için bir distal ve bir proksimal yapalım ve bu olmalı. Tamam, vidalar ve plaka ile ne kadar proksimal olduğumuzu görmek için proksimal olana kadar gidebilir misiniz? Orada resim. Pekala, bu harika, tamam, şimdi geri dönebilirsin. Teşekkür ederim. Tatbikatı yapacağız lütfen. 2.5 Matkap. evet. Ve bunun olduğunu biliyoruz, ayak bileğine biraz daha yaklaşıyoruz, bu yüzden şimdi biraz daha yukarıya nişan alacağız. 42 ile gidelim lütfen. Ve bunu buradan geçireceğiz, sanırım buradan mı? Evet, bakalım yapabilecek miyiz? Yani bir tane var. Bir, iki, değil mi? Evet, sadece uzatmama izin verin. 15'lik bir bıçak alabilir miyim? Yok... Aslında hayır, bir bakayım, bekle. Yani, bir. Orada zaten ikinci bir tane var mı? Orada. Ah anlıyorum. Tamam, bu çok kolay. Alıştırma. Rehber olmadan alacağım. Rehber olmadan. 36 ile gidelim. Bunu şöyle ifade edebilir misiniz? Makineyle gelin lütfen. Orada resim. Resim. 34 ile gidelim. Evet. 34. Teşekkür ederim. Vida başını koymak için yeterli boyuta sahip olduğumuzdan emin olmak için. 15 bıçak. Tamam. Anlaşıldı. İşte bu, biraz sulama yapalım. AP ve yanal olarak birkaç son resim alalım. Ve nasıl göründüğünü görelim. İşte bu enstrümanlar size geri döndü. Artık düzeltildiğine göre, onu her iki taraftan da hareket ettirebiliriz. Orada resim. Biraz daha ortalayın. Orada resim. Güzel, bunu kurtar, biraz daha uzaklaş. Resim. Bunu kaydet, benim için dahili olarak döndür. Oradaki resim, teşekkür ederim. Bunu kaydedin, tamam, tam bir yanala geçelim. Biraz daha. Parmaklarına dikkat et, senin için bastıracağım. Hepsi bu kadar değil. Hazır? Teşekkür ederim. Tamam, orada bir resim. Biraz daha fazla iç rotasyon elde edin. Makinenizi bir dokunuşla indirin. Resim. Biraz... Resim. Distal olarak git. Resim. Distale. Evet, orada bir resim. Bu yüzden iyi bir yanal almama izin verin. Resim. Kaydet şunu. Yakınından gel. Resim. Tamam, çok teşekkür ederim, artık hazırsınız.

7. BÖLÜM

Bu yüzden sadece güzel bir kapanış yapacağız ve biraz naylon çorap veya Prolen falan yapabiliriz. Ve... Bütün bunlar ne? Sadece Bovie. Sünger alabilir miyim lütfen? Bence güzel ve - evet. Pekala, hadi biraz dikiş alalım. 2-0'lık bir Monocryl çalıştıralım ve sonra yüzeyde 2-0 naylon yapacağız. Evet. Bunun için mi? Bunun için oraya sadece bir 2-0 koyacağım ve sonra birkaç naylon çorap koyacağım. Bu yüzden onu atel yaptığımızda, orada küçük bir cep aldığından emin olun, değil mi? Herhangi bir sorunuz var mı? Oldukça basit. Ve bir alternatif olarak, çok sık tibial şaft kaplaması yapmıyoruz. Ya IM çivilemedir, ya da bir pilonun parçasıdır ya da sonunda kaplamaya başladığınız bir şeydir. Kaç gecikme var? Kaç tane gecikme vidasına ihtiyacınız olduğuna nasıl karar veriyorsunuz? Oh, sadece kırıkları biraz iyi bir şekilde açtığımızdan emin olmak için biraz tahmin ediyorum. Ve ona karşı çok korumacı olacağız. Yani birkaç gecikmeli vida ve plaka, üstte üç vida ve aşağıda üç vida yapılır. Bu yüzden çok derin bir tane alın ve sonra doğrudan naylonlara gidin. Bunun gibi basit bir şey yapardım. Sadece yakala. Oh, sadece büyük bir tane, anladım. Sadece büyük bir tane, değil mi? Tamam. Anladın. Böyle. Hı-hı. Ve sonra orada kapatın ve sonra 2-0 naylon yonlara gidin ve sonra 2-0 naylon yapın. İşte bu, bir sonraki - biraz daha derin. Biraz daha derin, değil mi? Bu çok yüzeysel bir düğüm bırakacak. Şuna bakın, bu ne kadar derine gidiyor, değil mi? Yani yapmak istediğiniz şey sadece - utangaç olmayın. Sadece derinden yakala. Tıpkı bunun gibi bir şey gibi, değil mi? Bu sadece plakanın üzerine biraz doku almak içindir. Kesiyi nasıl öne koyduğumuza dikkat edin, değil mi? evet. Yani bir tabağın üzerine dikiş atmanıza gerek yok. Ve şimdi doğrudan 2-0 naylon çoraplara gidebilirsiniz. Basit mi istiyorsun? Evet, ikisini de kesin. Ve şimdi oraya 2-0 naylon çorap koy. Ters çevrilmiş şilteler yapabilirsiniz, böylece cilt biraz güzel olur. Çok sıkı değil. Tamam. Pekala, bu genellikle fırçaladığım zamandır.

8. BÖLÜM

Biz de davayı tamamladık. Olaysız bir dava oldu. Çok iyi gitti. Traksiyon manipülasyonu ve redüksiyon kelepçesi uygulaması ile eğik kırığın azaltılmasını gerçekleştirmeye karar verdik. Daha sonra standart bir şekilde iki gecikme vidası uyguladık ve daha sonra gecikme vidalarını korumak için proksimal olarak yaklaşık iki veya üç vida ve distal olarak iki veya üç vida ile medial nötralizasyon kilitlenmez bir plaka uyguladık. Plağı distalden proksimal hale kaydırabildik ve iyi bir anatomik hizalama ile ve proksimal diz protezinden hiçbir şekilde ödün vermeden sabitleyebildik.