肝硬化患者的腹腔镜次全开窗胆囊切除术

对于胆囊困难的患者，由于解剖结构无法明确批判性地了解安全性，胆囊次全切除术可以被认为是全胆囊切除术的更安全替代方案。^{1、 2、 5} 次全胆囊切除术可分为“重建”或“开窗”。次全重建胆囊切除术包括关闭胆囊下端以形成残余胆囊，而次全开窗胆囊切除术不会阻塞胆囊，而是可能涉及缝合胆囊管。¹ 次全开窗性胆囊切除术最常见的指征是肝囊三角炎症，次全开窗性胆囊切除术已被证明对有肝硬化病史的患者特别有用。^{1、 2、 6、 7} 

本病例报告描述了次全开窗胆囊切除术治疗肝硬化患者急性慢性胆囊炎的表现，该肝硬化患者最初通过内镜下植入经囊支架治疗。该患者胆囊大网膜粘连的治疗需要改变典型的手术技术，这将在本报告中描述。此外，我们还将讨论次全开窗胆囊切除术的适应症以及该技术对急性慢性胆囊炎特定患者群体的益处。 

微创手术;胆囊次全切除术;肝硬化;慢性胆囊炎急性。 

有症状的胆石症或结石性胆囊炎患者通常表现为绞痛性右上腹疼痛，有资格进行择期胆囊切除术。有肝硬化病史的患者（尤其是符合 Child-Pugh B 类或 C 类条件的患者）腹腔镜胆囊切除术并发症的风险很高。因此，肝硬化患者可能是替代手术的候选者，例如先进的内窥镜干预，包括经囊支架置入术。最近的一项研究表明，经囊支架置入术在治疗肝硬化患者复发性胆囊炎方面的临床成功率为 97%。¹ 然而，此过程确实存在支架被阻塞的风险。在上述研究中，15% 的患者在康复过程中的某个阶段出现过不良事件，其中胰腺炎和胆管反复阻塞引起的胆管炎是最常见的事件。¹ 如果支架置入术失败，解剖结构具有挑战性的患者（例如肝囊三角炎症）可能会受益于次全开窗胆囊切除术。¹ 胆囊次全切除术确实存在复发性胆石症和剩余胆囊组织胆囊炎的风险，需要完成胆囊切除术;但是，如果残余胆囊残余物小于 2.5 厘米，则这种风险很小。肝硬化患者次全开窗性胆囊切除术的风险通常大于患者的益处，因为他们的解剖结构和生理学在常规全腹腔镜胆囊切除术中造成了危险。^2、 8

在这里，我们介绍了一名 62 岁男性的病例，他在入院前 6 个月因经囊导管支架置入术后复发性急性胆囊炎状态而因右上腹疼痛而到急诊科就诊。患者既往有复发性胆石症和胆囊炎、胆道狭窄、既往酒精使用障碍、终末期肝病、高血压和深静脉血栓形成的病史。患者的手术史还包括腹股沟疝修补术、双侧白内障摘除术、膝关节置换术和肩部修复手术。他不吸烟草制品，每天吸食大麻。他最后一次喝酒精是在 2020 年。

他的美国麻醉医师协会评分 （ASA） 为 3。除了血糖水平为 144 和血小板计数为 108,000 外，他的术前全血细胞计数和基本代谢组都在正常范围内。他的 MELD 分数为 9，Child-Pugh 分数为 5（儿童 A 级）。

患者描述右上腹剧烈、时隐时坏、剧烈疼痛。他的右上腹触诊有压痛，但墨菲征呈阴性。他没有出现黄疸，也没有腹水。所有其他体格检查结果均在正常范围内。他的 BMI 为 22.93。

患者在评估期间接受了右上腹超声检查。超声检查结果显着为肝脏肿大，伴有肝硬化形态和粗糙的回声纹理。胆囊的圆周壁增厚，含有多个胆结石。胆囊尖端有少量简单的胆囊周液。没有引出超声检查墨菲的征。肝总管长 0.3 厘米。

有症状的胆石症或胆绞痛引起急性胆囊炎可采用微创胆囊切除术治疗。对于由于解剖结构模糊了安全性的关键观点而可能禁忌标准全胆囊切除术的患者，可以进行次全胆囊切除术。早在 1938 年就已经描述了不完全胆囊切除术。这些手术最初被称为次全胆囊切除术或部分胆囊切除术，这两个术语可以互换使用。¹ 为了减少术语的混淆，2016 年有人提议将所有胆囊切除术不足完全的胆囊切除术称为胆囊次全切除术。此外，次全胆囊切除术分为开窗型和重建型。¹ 胆囊次全切除术仍然没有单独的 CPT 代码，这可能会导致在进行回顾性图表审查时出现困难。需要围绕胆囊次全切除术进行进一步研究，并加强这些程序的编码标准化。¹ 目前的研究表明，全胆囊切除术与次全胆囊切除术的比率约为 13：1。⁹.

患者之前曾接受过多次经囊支架置入的 ERCP 手术，但由于支架堵塞，胆囊炎仍反复出现疼痛，表明需要进行胆囊切除术。ERCP 病史与胆囊次全切除术与全胆囊切除术的需要没有独立的关联。然而，肝硬化病史和其他引起肝囊三角炎症的术前并发症与需要进行次全胆囊切除术而不是全胆囊切除术有关。¹⁰

在一项研究中，近 20% 的次全胆囊切除术出现术后并发症，包括胆管渗漏。然而，接受次全胆囊切除术的患者术前发病率高于接受全胆囊切除术的患者，这可能会混淆这一统计数据。¹¹ 在一项前瞻性研究中，所有 71 名接受胆囊次全切除术的患者在术后 1 年均无并发症。⁷ 胆囊次全切除术理论上存在结石滞留的风险，需要随后进行全胆囊切除术。然而，最近的一项研究表明，所有在胆囊次全切除术后需要重复完成胆囊切除术的患者都有大于推荐大小的胆囊残余物。⁸ 胆囊次全切除术后需要完成胆囊切除术并不是一个理想的结果。然而，在随后需要完成胆囊切除术的病例报告中，患者最终能够完全缓解症状。因此，对于最初禁忌全胆囊切除术的患者，从胆囊次全切除术开始是合理的。¹²

一些研究表明，与重建胆囊次全切除术相比，有孔次全胆囊切除术的滞留结石和胆汁渗漏率增加。^5,9 然而，对比研究表明，重建胆囊次全切除术和开窗胆囊切除术的并发症发生率之间没有差异。¹¹ 最终，进行开窗性胆囊切除术与重建性次全胆囊切除术的决定应取决于外科医生的偏好，因为对于术后并发症的显着差异尚未达成共识。^{阿拉伯数字}

由于该患者复发性胆囊炎且经状胆囊管支架无法有效控制症状，因此建议对该患者进行择期胆囊切除术。如果无法获得对安全性的批判性观点，胆囊次全切除术是肝硬化患者最安全的选择。在这种情况下，由于外科医生的偏好，通过重建方法进行了开窗次全胆囊切除术。 由于外科医生的偏好，并且与最近的数据一致，选择腹腔镜方法表明，转为开放式胆囊切除术而不是进行腹腔镜次全胆囊切除术的严重并发症发生率显着更高。³、

本文讨论一名 57 岁男性的病例，该男性在多次经状胆囊管支架置入术失败的情况下出现急性慢性结石性胆囊炎，并且既往病史对酒精性肝硬化有重要意义。患者接受了腹腔镜开窗次全胆囊切除术，移除了先前放置的胆囊管支架。

对于腹腔镜胆囊次全切除术，套管针放置对于成功至关重要，这样器械才能有足够的覆盖范围，并且外科医生能够辨别适当的暴露。对于该患者，将 5 毫米端口放置在脐上、右锁骨中线和右外侧象限。在上腹部放置一个 11 毫米的端口。胆囊暴露后，用钩状电灼术缓慢而小心地去除胆囊上的大网膜粘连。在腹腔镜胆囊切除术中，超声波能量是替代单极电灼术的一种选择，但最近的研究并不强烈提倡这两种方法，因此根据成本效益和外科医生的偏好选择了单极电灼术。⁴ 许多复发性胆囊炎患者会因慢性炎症导致胆囊壁增厚。我们的患者就是这种情况，增厚的胆囊壁进入胆囊体约三分之一的地方，因此横切胆囊前壁以充分暴露胆囊管腔和胆囊管口的可视化。色素结石从胆囊腔中完全去除。移除先前放置在胆囊管上的两个胆囊管支架，并观察胆囊管口。随后，外科医生用 3-0 PDS 缝合 8 字形缝线以闭塞胆囊管口。为了以适当的可视化放置缝线，放置了一个额外的 5 毫米套管针，以帮助缩回和暴露胆囊管口。缝合后，胆囊前壁被移除至眼底水平，并在 10 毫米 Endo Catch 袋中取出胆囊的这一部分和支架。随后烧灼胆囊后壁以防止未来粘液囊肿的形成。然后对窝进行灌溉，以清除解剖区域的碎片。外科医生选择在胆囊窝内留下 19 个法国 JP。

手术持续了大约 2 小时，耐受性良好。估计失血量为 10 cc。术后，患者的疼痛得到很好的控制，他的 JP 引流输出仍然呈浆血状。他的肝功能检查在正常范围内，临床上没有发现肝功能失代偿的证据。患者基线时凝血酶原时间在正常范围内，因此不需要术前维生素 K 或新鲜冰冻血浆产品。他确实患有慢性血小板减少症（108,000 例）;然而，他没有接受任何血小板输注。他的白蛋白保持在正常范围内，住院期间不需要白蛋白作为复苏的一部分。术前输注 30 毫升/小时的乳酸林格氏液和术后输注 100 毫升/小时的乳酸林格氏液，以保持充足的水分，并注意在达到足够的 PO 摄入量后停止试管婴儿。他在术后第 1 天出院回家。手术后，鉴于浆液输出量低，他的 JP 引流管在术后第 5 天被移除。

这种腹腔镜次全开窗胆囊切除术是使用奥林巴斯腹腔镜工具进行的，包括腹腔镜抓取钳和电灼工具。手术区域由奥林巴斯高分辨率视频内窥镜系统可视化，包括两个高分辨率彩色监视器。一根 19 French JP 导管留在胆囊窝内。

没什么可透露的。

动画于 2025 年 3 月 10 日发布后添加。文章内容没有做任何更改。