肝硬化患者的腹腔镜次全开窗胆囊切除术

对于由于解剖结构不允许明确的安全批判性观点而导致胆囊困难的患者，可考虑将次全胆囊切除术视为比全胆囊切除术更安全的替代方法。^1、2、5 次全胆囊切除术可分为“重组”或“开窗”。次全重建胆囊切除术包括闭合胆囊的下端以形成残余胆囊，而次全开孔胆囊切除术不会阻塞胆囊，而是可能涉及缝合胆囊管。¹ 次全开窗胆囊切除术最常见的适应症是肝囊三角发炎，次全开窗胆囊切除术已被证明对有肝硬化病史的患者特别有用。^{1、2、6、7} 

本病例报告描述了次全开孔胆囊切除术治疗最初通过内窥镜经囊支架置入治疗的肝硬化患者的急性或慢性胆囊炎的性能。该患者网膜与胆囊粘连的管理需要改变典型的手术技术，这将在本报告中描述。此外，我们将讨论次全开窗胆囊切除术的适应症以及该技术对表现为急性慢性胆囊炎的特定患者群体的益处。

微创手术;胆囊次全切除术;肝硬化;慢性胆囊炎为急性。

有症状的胆石症或结石性胆囊炎患者通常表现为右上腹绞痛，适合择期胆囊切除术。有肝硬化病史的患者（尤其是符合 Child-Pugh B 类或 C 类条件的患者）发生腹腔镜胆囊切除术并发症的风险很高。因此，肝硬化患者可能适合替代手术，例如高级内窥镜干预，包括经囊支架置入术。最近的一项研究表明，经囊支架置入术在治疗肝硬化患者的复发性胆囊炎方面有 97% 的临床成功率。¹ 但是，此手术确实存在支架阻塞的风险。在上述研究中，15% 的患者在康复过程中的某个阶段发生了不良事件，其中胆管反复阻塞引起的胰腺炎和胆管炎是最常见的事件。¹ 如果支架置入术失败，解剖结构具有挑战性的患者（例如肝囊三角炎症）可能会从次全开窗胆囊切除术中受益。¹ 胆囊次全切除术确实会在需要完成胆囊切除术的剩余胆囊组织中造成复发性胆石症和胆囊炎的风险;但是，如果残余胆囊小于 2.5 cm，则这种风险很小。肝硬化患者次全开窗胆囊切除术的风险通常大于患者的益处，因为他们的解剖学和生理学在常规全腹腔镜胆囊切除术中造成了危险。^2、8

在这里，我们介绍了一名 62 岁男性的病例，他在入院前 6 个月经囊管支架置入后因复发性急性胆囊炎状态的右上腹疼痛到急诊科就诊。患者既往有复发性胆石症和胆囊炎、胆道狭窄、既往酒精使用障碍、终末期肝病、高血压和深静脉血栓形成的病史。患者的手术史还包括腹股沟疝修补术、双侧白内障摘除术、膝关节置换术和肩关节修复手术。他不抽烟草制品，每天吸大麻。他最后一次喝酒是在 2020 年。

他的美国麻醉师协会 （ASA） 评分为 3。他的术前全血细胞计数和基础代谢检查均在正常范围内，但血糖水平为 144，血小板计数为 108,000。他的 MELD 评分为 9 分，Child-Pugh 评分为 5 分（儿童 A 级）。

患者描述其右上腹出现严重、时起伏、剧烈的剧痛。他的右上腹触诊压痛，但 Murphy 征阴性。他没有出现黄疸，也没有腹水。所有其他体格检查结果均在正常范围内。他的 BMI 为 22.93。

患者在评估期间接受了右上腹超声检查。超声检查结果显著显示肝脏肿大伴肝硬化形态和回声纹理粗糙。胆囊有环壁增厚，并包含多发性胆结石。胆囊尖端有少量简单的胆囊周围积液。没有引起超声 Murphy 征。肝总管长 0.3 厘米。

有症状的胆石症或胆绞痛引起急性胆囊炎，采用微创胆囊切除术治疗。对于由于解剖结构模糊了关键的安全性观点而可能禁忌标准全胆囊切除术的患者，可以进行次全胆囊切除术。早在 1938 年就有不完全性胆囊切除术的报道。这些手术最初被称为次全或部分胆囊切除术，这两个术语可以互换使用。¹ 为了减少围绕术语的混淆，2016 年提议将所有小于完全胆囊切除术的胆囊切除术称为次全胆囊切除术。此外，次全胆囊切除术分为开窗型和重组型。¹ 次全胆囊切除术仍然没有单独的 CPT 代码，这可能会导致在进行回顾性图表审查时遇到困难。需要围绕次全胆囊切除术进行进一步研究，并为这些手术提供更强的编码标准化。¹ 目前的研究表明，全胆囊切除术与次全胆囊切除术的比率约为 13：1。⁹

患者之前接受过几次经囊支架置入术的 ERCP 手术，但由于支架堵塞，胆囊炎仍然反复疼痛，表明需要胆囊切除术。ERCP 病史与次全胆囊切除术与胆囊切除术的需要无关。然而，肝硬化病史和其他导致肝囊三角炎症的术前并发症与需要次全胆囊切除术而不是全胆囊切除术有关。¹⁰

在一项研究中，近 20% 的次全胆囊切除术有术后并发症，包括胆管渗漏。然而，接受次全胆囊切除术的患者术前并发症发生率高于接受全胆囊切除术的患者，这可能会混淆这一统计数据。¹¹ 在一项前瞻性研究中，所有 71 名接受胆囊次全切除术的患者在术后 1 年时均无并发症。⁷ 理论上，次全胆囊切除术存在留石的风险，需要随后进行全胆囊切除术。然而，最近的一项研究表明，所有在胆囊次全切除术后需要重复完成胆囊切除术的患者的残余胆囊都大于推荐的大小。⁸ 次全胆囊切除术后需要完成胆囊切除术不是一个理想的结果。然而，在随后需要完成胆囊切除术的病例报告中，患者最终能够完全缓解症状。因此，对于最初禁忌全胆囊切除术的患者，从次全胆囊切除术开始是合理的。¹²

一些研究表明，与重建次全胆囊切除术相比，有孔次全胆囊切除术中留石和胆漏的发生率增加。^5,9 然而，对比研究表明，重组次全胆囊切除术和开窗胆囊切除术的并发症发生率没有差异。¹¹ 最终，进行开窗与重建次全胆囊切除术的决定应由外科医生选择，因为对于术后并发症的显着差异尚未达成共识。^{阿拉伯数字}

由于该患者反复发作的胆囊炎和经囊性导管支架对其症状的无效管理，建议对该患者进行择期胆囊切除术。如果无法实现关键的安全性观点，胆囊次全切除术是肝硬化患者最安全的选择。在这种情况下，由于外科医生的偏好，在重组方法上进行了开窗次全胆囊切除术。 选择腹腔镜手术是由于外科医生的偏好，并且与最近的数据一致，这些数据表明转换为开腹胆囊切除术而不是进行腹腔镜次全胆囊切除术的严重并发症发生率显著更高。³

在这里，我们讨论了一名 57 岁男性的病例，他在多发性经囊性导管支架置入术失败的情况下出现急性或慢性结石性胆囊炎，并且既往病史有酒精性肝硬化。患者接受了腹腔镜开窗次全胆囊切除术，并移除了先前放置的囊性导管支架。

对于腹腔镜次全胆囊切除术，穿刺器放置对于成功至关重要，这样器械才有足够的触及范围，外科医生能够辨别适当的暴露。对于该患者，将 5 毫米端口放置在脐上、右锁骨中线和右侧象限中。在上腹部放置了一个 11 毫米的端口。胆囊暴露后，用钩状电烙术缓慢而小心地去除与胆囊的网膜粘连。在腹腔镜胆囊切除术中，超声能量是代替单极电烙术的一种选择，但最近的研究并不强烈支持这两种方法，因此根据成本效益和外科医生的偏好选择了单极电烙术。⁴ 许多复发性胆囊炎患者会因慢性炎症而出现胆囊壁增厚。我们的患者就是这种情况，增厚的胆囊壁从胆体向下进入约三分之一处，因此横切胆囊前壁以完全暴露胆腔和胆囊管口的可视化。色素沉着的结石从胆腔中完全去除。移除了先前放置在囊管上的两个囊性导管支架，并观察了囊性导管口。随后，外科医生用 3-0 PDS 放置了 8 字形缝合，以堵塞胆囊管口。为了以适当的可视化方式放置缝线，放置了一个额外的 5 毫米穿刺器，以帮助缩回和暴露胆囊管口。缝合后，将胆囊前壁移至眼底水平，并将这部分胆囊和支架放入 10 毫米 Endo Catch 袋中取出。随后对胆囊后壁进行烧灼，以防止未来粘液囊肿的形成。然后冲洗窝以清除解剖区域的碎屑。外科医生选择在胆囊窝内留下 19 French JP。

手术持续约 2 小时，耐受性良好。估计失血量为 10 cc。术后，患者的疼痛得到很好的控制，他的 JP 引流量保持浆液血性。他的肝功能检查在正常范围内，临床上未发现肝功能失代偿的证据。患者基线时凝血酶原时间在正常范围内，因此不需要术前维生素 K 或新鲜冰冻血浆产品。他确实患有慢性血小板减少症 （108,000）;然而，他没有接受任何血小板输注。他的白蛋白保持在正常范围内，在住院期间不需要白蛋白作为复苏的一部分。术前以 30 mL/h 的速度输注乳酸林格液，术后以 100 mL/h 的速度输注乳酸林格液，以保持充足的水分，并注意考虑在达到足够的 PO 摄入后停止 IVF。他在术后第 1 天出院回家。手术后，鉴于其浆液量低，他的 JP 引流管在术后第 5 天被移除。

这种腹腔镜次全开窗胆囊切除术是使用奥林巴斯腹腔镜工具进行的，包括腹腔镜抓钳和电烙工具。手术区域由奥林巴斯高分辨率视频内窥镜系统（包括两个高分辨率彩色监视器）可视化。一根 19 French JP 导管留在胆囊窝内。

没什么可透露的。