肝硬化患者的腹腔镜次全开窗胆囊切除术

第一章

嘿，你好。我的名字是 Nicole Cherng 医生。 我是马萨诸塞大学纪念医院的普通外科医生 在马萨诸塞州伍斯特。 今天我将介绍的案例 是腹腔镜胆囊切除术 在一位 60 多岁的绅士身上。 他知道酒精性肝硬化。 他几个月前因急性胆囊炎就诊， 而在那个时候， 鉴于他的肝硬化和医学合并症， 人们认为他会是一个更好的候选人 用于经囊支架的内窥镜放置。 这样做了，病人确实得到了很好的缓解; 然而，他随后出现了支架堵塞 他患有复发性胆囊炎， 所以他接受了这些支架的更换 以及放置胆总管支架。 他继续多次入院 伴有复发性胆囊炎， 并且认为经囊支架失效， 因此，我们决定继续进行 胆囊切除术 对于高风险的确定性护理， 和我对手术室的计划 将是腹腔镜胆囊切除术 以及去除经囊支架。

第 2 章

在这里，我们用 Veress 针进入腹部 获得气腹。 一旦我达到 15 mmHg， 然后我放置一个 5 毫米的脐上端口。 一个倾斜的腹腔镜，我使用 5 毫米、30 度的内窥镜。 当我放置其他三个穿刺器 在右上象限， 很明显，严重的肝硬化 这是可视化的。 考虑到患者的病史，这并不奇怪。 放置完所有端口后， 然后，我将患者置于反向特伦德伦伯卧位 左侧朝下。 右上腹的可视化确实显示了证据 网膜与胆囊的粘连。 这些网膜粘连的一部分很容易脱落 具有定位和轻柔的缩回功能。 我能够想象胆囊 并且能够将眼底缩向右肩。

第 3 章

我可以看出现在有一些慢性粘连 从网膜到胆囊壁。 这些粘连通常很明显 在多次胆绞痛发作的人中 或有症状的胆石症， 这个病人显然有。 考虑到胆囊的外观， 我认为这是一张更一致的图片 伴有慢性胆囊炎。 回缩胆囊底 朝向右肩， 然后使用网膜的收缩 向下朝骨盆， 我有很好的张力来消除这些网膜粘连 与 Hook 电烙术。 十二指肠现在清晰可见。 我使用短时间的单极烧灼术 使得热量向十二指肠扩散 是最小的。 现在，随着更多的胆囊暴露在外， 我能够使用锁定腹腔镜波浪牵开器 抓住胆囊的底部 并将其缩回右肩。

第 4 章

我继续裂解组织带 那就是拴住十二指肠 到胆囊的漏斗部。 我肯定会靠近胆囊一侧 随着十二指肠脱落。 我将夹层从内侧推向肝脏 这样我就可以继续暴露胆囊三角。 在这里，您可以看出患者的组织 非常柔韧且发炎。 它非常浑浊。 考虑到患者的肝硬化，这并不奇怪 以及可能诱发凝血病和血小板减少症。 我继续我的解剖床 朝向胆囊体。 腹膜非常增厚， 慢性胆囊炎中的另一种常见发现。 我沿着胆囊的外侧做同样的事情， 取下腹膜。 在这里，我显然沿着胆囊保持高位。 我远远高于沟。 此时，在更标准的择期胆囊切除术中， 取下腹膜后 漏斗部的前部和后部， 一般来说，对于大多数患者来说，我们会有一种感觉 胆囊管和胆囊动脉所在的位置， 然后我们继续 来骨架化这两个结构。 然而，这里非常明显 这是令人难以置信的发炎和融合 而且伤痕累累， 因此，我然后很好地缩回了漏斗部 在我的左手拿着腹腔镜抓手， 我继续使用钩子电烙术。 我继续使用 Hook 电烙术 以移除第二个图层 腹膜极度增厚 希望它能向我展示关键结构。

第 5 章

我做类似的动作 在胆囊的外侧背面。 此时，漏斗部的界面 我并不完全清楚。 在胆囊的后外侧， 我取下第二层非常增厚的腹膜 希望更好地定义漏斗部的边缘。 正如你所看到的，它非常浓稠。 通过钩子似乎很清楚。 感觉组织比我想象的要厚， 所以我就停在那里 并移动到胆囊的另一部分。 我继续在外侧背面， 沿着胆囊保持高位 找到胆囊边缘。 我把这个解剖直接带回肝床。 当我将胆囊向前翻转时， 对我来说，很明显，这显然是一个漏洞 胆囊体内 刚好在漏斗部水平上方。 在这一点上，我脑子里在想什么 现在在胆囊内的孔处， 我决心必须向前迈进。 我知道至少在 我需要做某种形式的次全胆囊切除术。 那么现在对我来说至关重要的是什么 是找到胆囊管和胆囊动脉。 我在钩子电烙之间来回走动 以及作为钝器解剖的抽吸冲洗器。 这里沿着胆囊的背面 我有一种基于触觉反馈的感觉 以及可视化， 我正在下降到那个水平 胆囊漏斗部边缘。 我继续直率地扫地 这个非常增厚的腹膜 以进一步揭露它。 在我制造的胆囊孔内， 我可视化塑料经囊经状支架 之前放置的。

第 6 章

色素沉着的胆结石也被吸出。 在这里，我找到了胆囊漏斗部的边缘。 而此时，我认为 在胆囊三角内，这是不可行的 对我来说，将安全的关键观点简化。 因此，我选择 我将进行次全开孔胆囊切除术。 为了做到这一点，我知道我需要开发窗口 胆囊和肝板之间。 因此，I 沿着胆囊体过渡 为了安全找到这个窗口。 在这里，我直截了当地解剖了后壁 的胆囊离开腹膜边缘。 我过渡到胆囊的外侧背面 希望找到同一个平面并将两者联系起来。 随着胆囊的减压程度提高， 现在胆囊上的孔已经打好了， 我确实认为我的左手可以更好地缩回 找到同一个平面，这样我就可以满足两者。

第 7 章

然而，现在胆囊的回缩 以及已施加的力的大小 并使胆囊壁变薄， 我创建了一个孔 在胆囊的背面也是如此。 经状塑料支架再次可视化， 以及多发性色素性胆结石 现在从胆囊中流出。 我知道这两个洞 位于胆囊体内， 鉴于我看到了支架和多发性胆结石。 我的解剖是 - 孔也远高于解剖区域， 因此，我不认为在这一点上 任何危险都已经造成了。 当我尝试开发一架飞机时 胆囊后壁之间 从肝板， 我继续造成相当多的剪切损伤 到胆囊壁， 这样它就会继续变成 - 那个洞变得更宽。

第 8 章

所以在这一点上，我选择 相反，我只连接这两个孔， 这意味着横切前壁 胆囊的。 我高高在上，远高于解剖床， 远离胆囊管、胆囊动脉， 以及胆总管。

第 9 章

现在你可以看到胆囊体 基本上已经被横断面，大约 80%。 先前放置的两个经状经囊管 支架是可视化的。 我删除了这两个， 因为他们显然挡住了我的视线， 我们不再需要它们。 这些是塑料支架。 它们非常小，可以安全地出来。 我也清洁和吸出 并去除看到的多颗色素沉着的黑色结石。 此时，我的目标是确定胆囊管口 并用引流计划将其缝合。 患者术前置设胆总管支架 放置。 我经常会请高级胃肠病学家 放置胆总管支架 在这些非常困难的胆囊之前 接受过多次干预的患者 例如经囊性导管支架、 或经皮胆囊造瘘管置入术， 因为我知道这些经常 引起严重的慢性炎症和疤痕， 因此会造成相当困难的胆囊， 并为患者提供咨询 通常 次全胆囊切除术 更有可能执行， 因此，通过放置胆总管支架 手术前， 我知道，因此我可以最小化 胆汁泄漏量 如果确实发生了任何事情，则在术后进行。 在这里，我继续清理多颗有色的石头， 只是在这里实现止血 在我们继续进行次全胆囊切除术之前。 显然，我们可以看到导管的位置 在胆囊管口内。 这是我计划缝合胆囊管口的地方。

第十章

在这里，可以看到胆囊管口。 为了让我能插上合适的针脚， 我需要足够的曝光率，所以我实际上选择了 放置额外的 5 mm 穿刺器 沿右侧腹部。 这就是你看到额外的钝器抓取的地方 握住胆囊漏斗部的袖带， 这样我就可以很容易地看到胆囊管口 然后有两只手 能够通过腹腔镜放置缝线。 在这里，我选择使用 3-0 PDS 缝合线。 通常，我会使用某种形式的可吸收缝合线， 3-0 PDS 或 3-0 薇乔线 结扎胆囊管口。 根据角度，我要么放置 8 字形针迹 或者我会做 interrupteds。 虽然这部分很乏味 因为端口通常没有为缝纫设置， 我确实认为这很重要。 放置胆总管支架后， 任何类型的胆汁泄漏都很可能随着时间的推移而减慢 因为这个区域会留下疤痕。 但是，我确实认为这会有所帮助 防止胆汁溢出 并为患者加快这一过程， 并且确实也提供了一定程度的保证。 所以在这里，我放置了一个 8 字形针迹和 3-0 Vicryl。 未看到胆汁从胆囊管口流出 放置针迹后。 需要注意的是 甚至以前也只是非常小的胆汁。 为了完成胆囊次全切除术， 眼底的其余部分 在体内的胆囊被移除， 以及胆囊后壁的任何剩余部分 保持开启状态通常是黄盹 用钩电烙术防止未来的粘液囊肿。

第十一章

我还对剩余的漏斗部粘膜进行冲洗 胆囊的。 这里是胆囊的前壁 正在以自上而下的方式被拆除。

第十二章

胆囊的那部分 最终被送去病理学，对于这个病人 它确实显示了慢加急性胆囊炎。 在这里，我们看到一些更严重的出血 沿后腹膜边缘。 这可能是囊动脉的一个分支， 因此，我然后使用夹子来实现止血。 再一次，患者的整体 oozi 考虑到他的肝硬化，这并不奇怪 和基线凝血病。 虽然视频中的出血看起来相当令人印象深刻， 本例中实际估计的失血量 不到 100 人，他不需要任何输血。 在这里，我们使用钩状电烙术对粘膜进行电烙 胆囊后壁。 我重新检查了解剖区域 以及针迹的位置。 胆囊管口无胆汁输出 真的很感激。 清理完所有东西后，我取出标本 以及看到的任何可见胆结石， 我计划在解剖床内放置一个 19 French JP。

第十三章

术后，患者确实过夜 在医院。 从肝硬化的角度来看， 他没有肝功能失代偿，实际上表现得很好。 他的引流物是最小的浆血血性输出， 他最终在术后第 1 天出院回家。 引流管在术后第 5 天被移除， 因为他没有胆汁输出 此后只有极少的浆液输出。 胆囊窝的最终检查 显示良好的止血。

第十四章

在这里，在案件的最后步骤中， 我们看到第 19 个法国 JP 的位置 它位于胆囊窝中。 它最终位于胆囊窝内， 以及肝床右叶下。 我认为这个案例提出了几个好点： 第一，腹腔镜胆囊切除术是安全的 在肝硬化患者中; 其次，虽然我们已经取得了很大的进步 凭借我们先进的内窥镜技术， 在经状支架确实发挥作用 - 它们通常会导致相当数量的疤痕 和胆囊炎症， 如果外科医生选择继续进行 进行根治性胆囊切除术。 最后， 对于次全开窗胆囊切除术， 我认为从技术上讲，有一个额外的端口 有助于任何缝合 和结扎胆囊管口， 以及术前或术后不久， 放置胆总管支架 可以帮助解决任何形式的胆漏 并加速其愈合过程。 放置几块 Surgicel 在胆窝内，只是考虑到它的渗出程度。

第十五章

[没有对话。

第 16 章

在您刚才看到的案例中， 我们进行了腹腔镜次全开窗胆囊切除术。 在这种情况下，您能够看到 胆囊严重慢性发炎 并且胆囊壁非常增厚。 鉴于此，继续进行是不安全的 尝试骨架化 传统的安全批判观， 在某一时刻，考虑到墙的厚度， 我最终确实进入了胆囊。 所以在这一点上， 我对手术室的计划确实不得不改变， 我可以看到两个经囊支架， 我确实删除了它。 那时我这样做了，然后打开了胆囊 确定胆囊管口。 我认为识别 在那段时间，那次解剖是多么困难， 我确实放置了一个额外的端口 为了帮助撤回和协助， 在这种情况下，这对我非常有帮助。 我确实在胆囊管口缝了一针。 他已经有一个胆总管支架， 所以我知道那也会有所帮助 与胆汁引流。 然后我切除了胆囊的前壁。 然后我还烧灼了后墙， 胆囊后壁 我故意留在原地的 以防止将来出现粘液囊肿。 然后我将 JP 引流管放在外壳的末端 帮助解决我可以监测的任何胆汁引流， 而且，你知道的， 只是考虑到田地的污染程度 也要帮助解决这个问题。