Sirotik Bir Hastada Laparoskopik Subtotal Fenestrating Kolesistektomi

BÖLÜM 1

Selam. Benim adım Dr. Nicole Cherng. UMass Memorial Hastanesi'nde genel cerrahım Worcester, Massachusetts'te. Bugün sunacağım dava laparoskopik kolesistektomidir 60 küsur yaşında bir beyefendide. Alkolik sirozu biliyordu. Aylar önce akut kolesistit ile başvurdu. Ve o zaman, sirozu ve tıbbi komorbiditeleri göz önüne alındığında, Daha iyi bir aday olacağı düşünüldü transkistik stentlerin endoskopik yerleştirilmesi için. Bu yapıldı ve hasta iyi bir rahatlama yaşadı; Ancak daha sonra stentlerde tıkanma oldu ve tekrarlayan kolesistit vardı, Bu yüzden bu stentler değiştirildi ortak bir safra kanalı stentinin yerleştirilmesinin yanı sıra. Birden fazla kabul almaya devam etti tekrarlayan kolesistit ile, ve transkistik stentlerin başarısız olduğu kabul edildi, Bu yüzden devam etmemize karar verildi kolesistektomi ile daha yüksek risklerle kesin bakım için, ve ameliyathane için planım laparoskopik kolesistektomi olur ve ayrıca transkistik stentlerin çıkarılması.

2. BÖLÜM

Burada Veress iğnesi ile karın içine giriyoruz. pnömoperitoneum elde etmek için. 15 mmHg'ye ulaştığımda, Daha sonra 5 mm'lik bir supraumbilikal port yerleştiriyorum. Açılı bir laparoskop, 5 mm, 30 derecelik bir dürbün kullanıyorum. Diğer üç trokarı yerleştirirken sağ üst kadranda, Şiddetli sirotik karaciğer hemen belli olur Bu görselleştirilir. Hastanın geçmişi göz önüne alındığında bu şaşırtıcı değildir. Tüm portlarımı yerleştirdikten sonra, Daha sonra hastayı ters Trendelenburg'a yerleştirdim sol tarafı aşağı bakacak şekilde. Sağ üst kadranın görselleştirilmesi kanıt gösteriyor safra kesesine yapılan omental yapışmaların. Bu omental yapışıklıkların bir kısmı kolayca çıkar konumlandırma ve yumuşak geri çekme ile. Safra kesesini gözümde canlandırabiliyorum ve fundusu sağ omuza doğru geri çekebilme.

BÖLÜM 3

Artık bazı kronik yapışıklıklar olduğunu söyleyebilirim omentumun safra kesesi duvarına. Bu yapışıklıklar genellikle belirgindir Birden fazla biliyer kolik atağı geçirmiş birinde veya semptomatik kolelitiyazis, bu hastanın açıkça sahip olduğu. Safra kesesinin görünümü göz önüne alındığında, Bunun daha tutarlı bir resim olduğunu düşünürdüm kronik kolesistit ile. Safra kesesinin fundusunun geri çekilmesi sağ omuza doğru, ve sonra omentumun geri çekilmesini kullanarak pelvise doğru, Bu omental yapışmaları ortadan kaldırmak için iyi bir gerginliğim var kanca elektrokoter ile. Oniki parmak bağırsağı şimdi net bir şekilde ortaya çıkıyor. Kısa süreli monopolar koter kullanıyorum Öyle ki termal duodenuma doğru yayılır minimumdur. Şimdi, safra kesesinin daha fazlası açıktayken, Kilitlenen laparoskopik dalgalı ekartör kullanabiliyorum safra kesesinin fundusunu kavramak ve bunu sağ omzunuza doğru geri çekin.

4. BÖLÜM

Doku bandını parçalamaya devam ediyorum yani onikiparmak bağırsağını bağlıyor safra kesesinin infundibulumuna. Safra kesesi tarafına daha yakın kalacağıma eminim onikiparmak bağırsağı düştükçe. Diseksiyonumu medial olarak karaciğere doğru taşıyorum öyle ki kolesistik üçgeni ortaya çıkarmaya devam edebilirim. Burada, hastanın dokusunun çok esnek ve çok iltihaplıdır. Bu çok oozy. Hastanın sirozu göz önüne alındığında bu şaşırtıcı değildir ve muhtemelen predispozan koagülopati ve trombositopeni. Diseksiyon yatağıma devam ediyorum safra kesesinin gövdesine doğru. Periton inanılmaz derecede kalınlaşmış, Kronik kolesistitte görülen bir diğer yaygın bulgu. Ben de aynısını safra kesesinin lateral yönü boyunca yapıyorum. karın zarını aşağı indirmek. Burada, safra kesesi boyunca açıkça yüksek kalıyorum. Sulkusun çok üzerindeyim. Bu noktada daha standart bir elektif kolesistektomide, karın zarını indirdikten sonra infundibulumun ön ve arka kısmının, Genel olarak çoğu hasta için, bir duygumuz olurdu kistik kanal ve kistik arterin bulunduğu yer, Ve sonra devam ederdik bu iki yapıyı iskeletleştirmek için. Ancak, burada çok belirgin bunun inanılmaz derecede iltihaplı ve kaynaşmış olduğunu ve aynı zamanda yaralı, bu yüzden ben o zaman infundibulumun iyi bir şekilde geri çekilmesiyle laparoskopik kavrayıcı ile sol elimde, Kancalı elektrokoter kullanmaya devam ediyorum. Kancalı elektrokoter kullanmaya devam ediyorum ikinci katmanı yıkmak için inanılmaz derecede kalınlaşmış periton Bana kritik yapıları göstermesi umuduyla.

5. BÖLÜM

Ben de benzer bir hareket yapıyorum safra kesesinin yan arka tarafında. Bu noktada, infundibulumun arayüzü Kistik kanala benim için tam olarak net değil. Burada safra kesesinin arka yan tarafında, Çok kalınlaşmış peritonun ikinci katmanını indiriyorum infundibulum'un kenarını daha iyi tanımlamak umuduyla. Gördüğünüz gibi, kuyuda çok kalınlaşmış. Kancadan net görünüyor. Beklediğimden daha kalın bir doku hissediyorum, ve ben de orada durdum ve safra kesesinin başka bir bölümüne taşındı. Yanal arka tarafta devam ediyorum, safra kesesi boyunca yüksekte kalmak safra kesesi kenarını bulmak için. Bu diseksiyonu doğrudan karaciğer yatağına doğru geri taşıyorum. Safra kesesini öne doğru geri çevirdiğimde, Açıkça bir delik olduğu benim için çok açık safra kesesi bünyesinde infundibulum seviyesinin hemen üzerinde. Bu noktada kafamdan neler geçiyor şimdi safra kesesinin içindeki delikte, İlerlemek zorunda kalmaya kararlıyım. En azından bunu biliyorum Bir çeşit subtotal kolesistektomi yapmam gerekecek. Peki şimdi benim için kritik olan nedir? kistik kanal ve kistik arteri bulmaktır. Kanca elektrokoter arasında gidip geliyorum künt bir disektör olarak emme irrigatörünün yanı sıra. Burada safra kesesinin arka tarafı boyunca Dokunsal geri bildirime dayalı bir algım var görselleştirmenin yanı sıra, seviyeye indiğimi safra kesesinin infundibulumunun kenarının. Ve açıkça süpürmeye devam ediyorum bu çok kalınlaşmış periton daha fazla ortaya çıkarmak için. Yaptığım safra kesesinin deliğinin içinde, Plastik transkistik transpapiller stentleri gözümde canlandırıyorum daha önce yerleştirilmiş olanlar.

6. BÖLÜM

Pigmentli safra kesesi taşları da emilir. Burada safra kesesinin infundibulumunun kenarını buluyorum. Ve bu noktada, düşündüm ki kolekistik üçgen içinde bunun mümkün olmayacağını benim için güvenliğe eleştirel bakışı iskeletleştirmek için. Bu nedenle seçiyorum subtotal fenestre kolesistektomi yapacağım. Bunu yapmak için, pencereyi geliştirmem gerektiğini biliyorum safra kesesi ve karaciğer plakası arasında. Bu nedenle safra kesesinin gövdesi boyunca geçiş yapıyorum Bu pencereyi bulmak için güvende kalmak için. Burada, arka duvarı açıkça inceliyorum safra kesesinin periton kenarından çıkması. Safra kesesinin yan arka tarafına geçtim aynı uçağı bulmak ve ikisini birbirine bağlamak umuduyla. Safra kesesi daha fazla dekomprese edildiğinde, Artık safra kesesindeki delik açıldığına göre, Sol elimle daha iyi geri çekildiğimi düşünüyorum ikisiyle tanışabilmem için aynı uçağı bulmak.

7. BÖLÜM

Ancak, şimdi safra kesesinin geri çekilmesi ve yerleştirilen kuvvet miktarı ve safra kesesi duvarını inceltti, Bir delik yarattım safra kesesinin arka tarafında da. Bir kez daha, transpapiller plastik stent görselleştirilir, yanı sıra çoklu pigmentli safra taşları şimdi safra kesesinden çıkıyorlar. Her iki deliğin de olduğunu biliyorum safra kesesinin bünyesindekiler, stent ve birden fazla safra taşı gördüğüm göz önüne alındığında. Benim diseksiyonum - delikler de diseksiyon alanının çok üzerinde, ve bu yüzden bu noktada öyle olduğunu düşünmüyorum herhangi bir tehlikenin gerçekleştiğini. Bir uçak geliştirmeye çalışırken safra kesesinin arka duvarı arasında karaciğer plakasından, Makul miktarda kesme yaralanmasına neden olmaya devam ediyorum safra kesesinin duvarına, Öyle ki olmaya devam ediyor - bu delik daha da genişliyor.

8. BÖLÜM

Yani bu noktada, seçiyorum bunun yerine sadece o iki deliği birleştireceğim. bu da ön duvarın kesilmesi anlamına gelir safra kesesi. Yüksekteyim, diseksiyon yatağının çok üzerindeyim. kistik kanaldan çok uzakta, kistik arter, ortak safra kanalının yanı sıra.

9. BÖLÜM

Şimdi safra kesesinin gövdesinin olduğunu görebilirsiniz esasen kesilmiş, yaklaşık% 80'i. Daha önce yerleştirilmiş iki transpapiller transkistik kanal Stentler görselleştirilir. İkisini de kaldırıyorum, görüşümü açıkça engelledikleri için, Ve artık onlara ihtiyacımız yok. Bunlar plastik stentlerdir. Çok küçükler ve dışarı çıkmaları güvenli. Ben de temizliyorum ve emiyorum ve görülen çok sayıda pigmentli siyah taşı çıkarın. Bu noktadaki amacım kistik kanal deliğini tanımlamak ve bunu bir drenaj planlarıyla dikin. Hastaya ameliyat öncesi koledok stenti takıldı da yerleştirildi. Sık sık ileri gastroenteroloğa sahip olacağım Ortak safra kanalı stentini yerleştirin Bu çok zor safra keselerinden önce birden fazla müdahalede bulunmuş olanlar transpapiller kistik kanal stentleri gibi, veya perkütan kolesistostomi tüpü yerleştirmeleri, çünkü biliyorum ki bunlar çoğu zaman önemli kronik iltihaplanma ve yara izine neden olur, ve bu nedenle oldukça zor bir safra kesesi oluşturacak, ve hastalara danışmanlık yapılır bu genellikle subtotal kolesistektomi gerçekleştirilmeme olasılığından daha yüksektir, ve böylece ortak safra kanalı stent yerleştirilerek Ameliyat öncesi, Bu yüzden en aza indirgeyebileceğimi biliyorum safra kaçağı miktarı Ameliyat sonrası bir şey olursa. Burada, birden fazla pigmentli taşı temizlemeye devam ediyorum. ve burada sadece hemostaz elde etmek Subtotal kolesistektomimize geçmeden önce. Açıkçası, kateterin nerede oturduğunu görebiliriz kistik kanal deliği içinde. Kistik kanal deliğini dikmeyi planladığım yer burası.

10. BÖLÜM

Burada kistik kanal deliği görüntülenir. Yeterli bir dikiş atabilmem için, Yeterli pozlamaya ihtiyacım olacak, bu yüzden aslında seçiyorum 5 mm'lik ek bir trokar yerleştirmek için sağ lateral karın boyunca. İşte burada ek kör kavrayıcıyı görüyorsunuz safra kesesinin infundibulumunun manşetini tutmak, öyle ki kistik kanal deliğini kolayca görselleştirebilirim ve sonra iki elin var Laparoskopik olarak dikiş atabilme. Burada 3-0 PDS sütür kullanmayı seçtim. Çoğu zaman, bir çeşit emilebilir sütür kullanacağım, ya 3-0 PDS ya da 3-0 Vicryl kistik kanal deliğini bağlamak için. Açıya bağlı olarak, ya 8 rakamlı bir dikiş yerleştiriyorum ya da yarıda keseceğim. Bu kısım sıkıcı olsa da portlar genellikle dikiş için ayarlanmadığından, Bunun önemli olduğunu düşünüyorum. Yerinde bir safra kanalı stenti ile, Her türlü safra sızıntısı büyük olasılıkla zamanla yavaşlayacaktır bu alan yara izi olarak azalır. Ancak, bunun yardımcı olduğunu düşünüyorum safra dökülmesini önlemek için ve hastalar için bu süreci hızlandırmak, ve aynı zamanda bir düzeyde güvence sağlar. Bu yüzden burada, 3-0 Vicryl ile 8 rakamlı bir dikiş yerleştirdim. Kistik kanal deliğinden çıkan safra görülmez Dikiş yerleştirildikten sonra. Dikkat edilmelidir daha önce bile çok az safra olduğunu. Subtotal kolesistektomiyi tamamlamak için, fundusun geri kalanı safra kesesinin gövdesinde çıkarılır, ve safra kesesinin arka duvarının geri kalanı açık kalanlar genellikle yerine getirilir Gelecekteki bir mukoseli önlemek için kanca elektrokoter ile.

11. BÖLÜM

Kalan infundibulum mukozasını da yerine getiriyorum safra kesesi. İşte safra kesesinin ön duvarı yukarıdan aşağıya bir yaklaşımla aşağı indiriliyor.

12. BÖLÜM

Safra kesesinin o kısmı sonuçta patolojiye gönderilir ve bu hasta için Akut-on-kronik kolesistit gösterdi. Burada biraz daha belirgin kanama görüyoruz posterior peritonun kenarı boyunca. Bu muhtemelen kistik arterin bir dalıdır. ve bu nedenle daha sonra hemostaz elde etmek için klipsler kullanıyorum. Bir kez daha, hastanın genel sızması karaciğer sirozu göz önüne alındığında şaşırtıcı değil ve temel koagülopati. Ve kanama videoda oldukça etkileyici görünse de, Bu durumda gerçek tahmini kan kaybı 100'den azdı ve herhangi bir transfüzyona ihtiyaç duymadı. Burada mukozayı yerine getirmek için kanca elektrokoter kullanıyoruz safra kesesinin arka duvarının. Diseksiyon alanını tekrar inceledim dikişin yerleştirilmesinin yanı sıra. Kistik kanal deliğinden safra çıkışı yok gerçekten takdir edilmektedir. Her şey temizlendikten ve numuneyi çıkardıktan sonra görülen görselleştirilmiş safra kesesi taşlarının yanı sıra, Diseksiyon yatağına 19 French JP yerleştirmeyi planladım.

13. BÖLÜM

Ameliyat sonrası hasta bir gece kaldı hastanede. Karaciğer sirozu açısından, Hepatik dekompansasyonu yoktu ve aslında çok iyiydi. Drenajı minimal bir serosanguineous çıktıydı, Ve sonunda ameliyat sonrası 1. günde eve taburcu edildi. Ameliyat sonrası 5. günde dren çıkarıldı, çünkü safralı bir çıkışı yoktu ve bundan sonra sadece minimal seröz çıktı. Safra kesesi fossasının son muayenesi iyi hemostaz gösterir.

14. BÖLÜM

İşte, davanın son adımlarında, 19. Fransız JP'nin yerleşimini görüyoruz safra kesesi fossasında oturur. Bu sonuçta safra kesesi fossasının içinde oturur, karaciğer yatağının sağ lobunun altında olduğu gibi. Bence bu dava birkaç iyi noktayı gündeme getiriyor: Birincisi, laparoskopik kolesistektomi güvenlidir sirozlu hastalarda; ikincisi, çok yol kat etmiş olmamıza rağmen Gelişmiş endoskopi tekniklerimizle, Bu transpapiller stentlerin bir rol oynamasında - genellikle makul miktarda yara izine yol açarlar ve safra kesesi iltihabı, Bir cerrah devam etmeyi seçerse kesin bir kolesistektomi ile. Ve son olarak, subtotal fenestre kolesistektomi için, Teknik olarak ek bir bağlantı noktasına sahip olmayı düşünüyorum herhangi bir dikişe yardımcı olur ve kistik kanal deliğinin bağlanması, ve ameliyat öncesi veya ameliyat sonrası hemen sonra, Ortak safra yolu stentinin yerleştirilmesi her türlü safra sızıntısına yardımcı olabilir ve iyileşme sürecini hızlandırır. Birkaç parça Suricel'in yerleştirilmesi safra kesesi fossasının içinde, ne kadar sızdığı göz önüne alındığında.

15. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

16. BÖLÜM

Az önce gördüğün durumda, Laparoskopik subtotal fenestre kolesistektomi yapıldı. Bu durumda, görebildiniz safra kesesinin ciddi şekilde kronik olarak iltihaplandığını ve çok kalınlaşmış bir safra kesesi duvarı vardı. Bu göz önüne alındığında, devam etmek güvenli değildi iskeletleştirmeye çalışmakla Güvenliğe geleneksel eleştirel bakış, Ve bir noktada, duvarın ne kadar kalın olduğu göz önüne alındığında, Sonunda safra kesesine girdim. Yani o noktada, Ameliyathane için planım değişmek zorunda kaldı. ve iki transkistik stenti görebiliyordum. ki ben kaldırdım. O noktada yaptım, sonra safra kesesini açtım Kistik kanal deliğini tanımlamak için. Tanımlamanın önemli olduğunu düşünüyorum bu sırada ve bu diseksiyonun ne kadar zor olduğunu, Ek bir bağlantı noktası yerleştirdim geri çekme ve yardım konusunda yardımcı olmak için, bu durumda benim için çok yardımcı oldu. Ve kistik kanal deliğine bir dikiş attım. Zaten yerinde bir safra kanalı stenti var, bu yüzden bunun da yardımcı olacağını biliyordum safra drenajı ile. Sonra safra kesesinin ön duvarını çıkardım. Daha sonra arka duvarı da dağladım. safra kesesinin arka duvarı kasıtlı olarak yerinde bıraktığım gelecekteki bir mukoseli önlemek için. Ve sonra JP tahliyesini kasanın sonuna yerleştirdim izleyebileceğim herhangi bir safra drenajına yardımcı olmak için, Ve ayrıca, biliyorsun, sadece tarlanın ne kadar kirli olduğu göz önüne alındığında bu konuda da yardımcı olmak için.