Colecistectomia Fenestratória Subtotal Laparoscópica em Paciente Cirrótico

CAPÍTULO 1

Oi. Meu nome é Dra. Nicole Cherng. Eu sou um cirurgião geral no UMass Memorial Hospital em Worcester, Massachusetts. Hoje o caso que vou apresentar é uma colecistectomia laparoscópica em um cavalheiro de 60 e poucos anos. Ele tem cirrose alcoólica conhecida. Ele se apresentou há muitos meses com colecistite aguda, e naquela época, dada sua cirrose e suas comorbidades médicas, Considerou-se que ele seria um candidato melhor para colocação endoscópica de stents transcísticos. Isso foi feito, e o paciente teve um bom alívio; no entanto, ele então teve entupimento dos stents e ele tinha colecistite recorrente, então ele foi submetido a uma troca desses stents bem como a colocação de um stent do ducto biliar comum. Ele continuou a ter várias admissões com colecistite recorrente, e foi considerado que os stents transcísticos estavam falhando, então foi decidido que prosseguiríamos com colecistectomia para cuidados definitivos com os maiores riscos, e meu plano para a sala de cirurgia seria uma colecistectomia laparoscópica e também remoção dos stents transcísticos.

CAPÍTULO 2

Aqui, entramos no abdômen com uma agulha de Veress para obter pneumoperitônio. Quando eu chegar a 15 mmHg, Em seguida, coloco uma porta supraumbilical de 5 mm. Um laparoscópio angular, eu uso um escopo de 5 mm e 30 graus. Enquanto estou colocando os outros três trocartes no quadrante superior direito, é imediatamente óbvio que o fígado gravemente cirrótico que é visualizado. Isso não é surpreendente, dada a história do paciente. Depois de colocar todas as minhas portas, Em seguida, posicionei o paciente em Trendelenburg reverso com o lado esquerdo para baixo. A visualização do quadrante superior direito mostra evidências das aderências omentais à vesícula biliar. Parte dessas aderências omentais se solta facilmente com posicionamento e retração suave. Sou capaz de visualizar a vesícula biliar e capaz de retrair o fundo em direção ao ombro direito.

CAPÍTULO 3

Posso dizer que agora existem algumas aderências crônicas do omento para a parede da vesícula biliar. Essas aderências são geralmente evidentes em alguém que teve vários episódios de cólica biliar ou colelitíase sintomática, que esse paciente claramente tinha. Dada a aparência da vesícula biliar, Eu consideraria esta uma imagem mais consistente com colecistite crônica. Retraindo o fundo da vesícula biliar em direção ao ombro direito, e então usando a retração do omento para baixo em direção à pelve, Tenho uma boa tensão para derrubar essas aderências omentais com o eletrocautério de gancho. O duodeno agora aparece claramente. Eu uso rajadas curtas de cautério monopolar de modo que o calor se espalhou em direção ao duodeno é mínima. Agora, com mais da vesícula biliar exposta, Eu sou capaz de usar um afastador ondulado laparoscópico de bloqueio para agarrar o fundo da vesícula biliar e retraia-o em direção ao ombro direito.

CAPÍTULO 4

Eu continuo a lisar a faixa de tecido que está amarrando o duodeno ao infundíbulo da vesícula biliar. Tenho certeza de ficar mais perto do lado da vesícula biliar à medida que o duodeno cai. Eu carrego minha dissecção medialmente em direção ao fígado de modo que eu possa continuar a expor o triângulo colecístico. Aqui, você pode dizer que o tecido do paciente é muito flexível e muito inflamado. É muito úmido. Isso não é surpreendente, dada a cirrose do paciente e provável coagulopatia e trombocitopenia predisponentes. Eu continuo minha cama de dissecação em direção ao corpo da vesícula biliar. O peritônio está incrivelmente espessado, Outro achado comum observado na colecistite crônica. Eu faço o mesmo ao longo do aspecto lateral da vesícula biliar, derrubando o peritônio. Aqui, estou claramente ficando alto ao longo da vesícula biliar. Estou bem acima do sulco. Neste ponto, em uma colecistectomia eletiva mais padrão, depois de retirar o peritônio da porção anterior e posterior do infundíbulo, Geralmente, para a maioria dos pacientes, teríamos uma sensação de de onde se encontram o ducto cístico e a artéria cística, e então prosseguiríamos esqueletizar essas duas estruturas. No entanto, aqui é muito evidente que isso é incrivelmente inflamado e fundido e com cicatrizes também, então eu, portanto, com boa retração do infundíbulo na minha mão esquerda com a pinça laparoscópica, Continuo a usar o eletrocautério com gancho. Continuo a usar o eletrocautério de gancho para derrubar a segunda camada de peritônio incrivelmente espessado na esperança de que ele me mostre as estruturas críticas.

CAPÍTULO 5

Eu faço o movimento semelhante na parte posterior lateral da vesícula biliar. Neste ponto, a interface do infundíbulo para o ducto cístico não está totalmente claro para mim. Aqui, no lado lateral posterior da vesícula biliar, Eu retiro a segunda camada de peritônio muito espessado na esperança de definir melhor a borda do infundíbulo. Como você pode ver, está muito engrossado bem. Parece estar claro através do gancho. Parece um tecido mais espesso do que eu esperava, e então eu parei por aí e mudou-se para outra parte da vesícula biliar. Eu continuo na parte traseira lateral, ficar alto ao longo da vesícula biliar para encontrar a borda da vesícula biliar. Eu carrego essa dissecção direto de volta para o leito do fígado. Quando eu viro a vesícula biliar de volta para a frente, É muito evidente para mim que há claramente um buraco dentro do corpo da vesícula biliar logo acima do nível do infundíbulo. Neste ponto, o que está passando pela minha cabeça está agora no buraco dentro da vesícula biliar, Estou empenhado em ter que seguir em frente. Eu sei que, no mínimo, Vou precisar fazer alguma forma de colecistectomia subtotal. Então, o que é crítico para mim agora é encontrar o ducto cístico e a artéria cística. Eu vou e volto entre o eletrocautério do gancho bem como o irrigador de sucção como um dissecador rombudo. Aqui, ao longo da parte de trás da vesícula biliar Eu tenho uma sensação baseada no feedback tátil bem como visualização, que eu estou descendo ao nível da borda do infundíbulo da vesícula biliar. E eu continuo a varrer sem rodeios este peritônio muito espesso fora dele para expô-lo ainda mais. Dentro do buraco da vesícula biliar que eu fiz, Eu visualizo os stents transpapilares transcísticos plásticos que foram colocados anteriormente.

CAPÍTULO 6

Os cálculos biliares pigmentados também são aspirados. Aqui encontro a borda do infundíbulo da vesícula biliar. E neste ponto, eu considerei que dentro do triângulo colecístico não será viável para eu esqueletizar a visão crítica da segurança. Eu, portanto, elejo que farei uma colecistectomia fenestrada subtotal. Para isso, sei que preciso desenvolver a janela entre a vesícula biliar e a placa hepática. Portanto, faço a transição ao longo do corpo da vesícula biliar para ficar seguro para encontrar esta janela. Aqui, estou dissecando sem rodeios a parede posterior da vesícula biliar fora da borda peritoneal. Fiz a transição para a parte traseira lateral da vesícula biliar na esperança de encontrar o mesmo avião e conectar os dois. Com a vesícula biliar mais descomprimida, agora que o buraco na vesícula biliar é feito, Eu acho que tenho uma melhor retração com minha mão esquerda para encontrar o mesmo avião para que eu possa encontrar os dois.

CAPÍTULO 7

No entanto, agora a retração da vesícula biliar e a quantidade de força que foi colocada e afinou a parede da vesícula biliar, Eu criei um buraco na parte de trás da vesícula biliar também. Mais uma vez, o stent plástico transpapilar é visualizado, bem como vários cálculos biliares pigmentados agora estão saindo da vesícula biliar. Eu sei que ambos os buracos estão dentro do corpo da vesícula biliar, dado que vejo o stent, bem como vários cálculos biliares. Minha dissecação é - os buracos também estão bem acima da área da dissecação, e então eu não acho que neste momento que qualquer perigo foi feito. Enquanto tento desenvolver um avião entre a parede posterior da vesícula biliar da placa hepática, Eu continuo a causar uma boa quantidade de lesões por cisalhamento à parede da vesícula biliar, de tal forma que continua a se tornar - esse buraco se torna mais largo.

CAPÍTULO 8

Então, neste ponto, eu escolho que, em vez disso, vou apenas conectar esses dois orifícios, o que significa atravessar a parede anterior da vesícula biliar. Estou no alto, bem acima da cama de dissecação, bem longe do ducto cístico, artéria cística, bem como o ducto colédoco comum.

CAPÍTULO 9

Agora você pode ver que o corpo da vesícula biliar foi essencialmente seccionado, cerca de 80% dele. Os dois ductos transpaquidísticos transpapilares previamente colocados stents são visualizados. Eu removo os dois, como eles estão claramente obstruindo minha visão, e não precisamos mais deles. Estes são stents de plástico. Eles são muito pequenos e são seguros para sair. Eu também limpo e sucção e remova as várias pedras pretas pigmentadas vistas. Meu objetivo neste momento é identificar o orifício do ducto cístico e suturar isso com planos para um dreno. O paciente tinha um stent pré-operatório do ducto colédoco colocado também. Freqüentemente, terei o gastroenterologista avançado Coloque o stent do ducto colédoco antes dessas vesículas biliares muito difíceis que tiveram várias intervenções como stents transpapilares do ducto cístico, ou colocação de tubo de colecistostomia percutânea, porque eu sei que essas vezes causar inflamação crônica significativa e cicatrizes, e, portanto, representará uma vesícula biliar bastante difícil, e os pacientes são aconselhados que muitas vezes a colecistectomia subtotal é mais provável do que não ser executado, e assim, colocando o stent do ducto colédoco antes da cirurgia, Eu sei que, portanto, posso minimizar a quantidade de vazamento de bile se algo ocorrer, no pós-operatório. Aqui, continuo a limpar várias pedras pigmentadas, e apenas alcançando hemostasia aqui antes de prosseguirmos com nossa colecistectomia subtotal. Claramente, podemos ver onde o cateter está sentado dentro do orifício do ducto cístico. É aqui que planejarei costurar o orifício do ducto cístico.

CAPÍTULO 10

Aqui, o orifício do ducto cístico é visualizado. Para que eu possa colocar um ponto adequado, Eu precisaria de exposição adequada, então eu realmente escolho para colocar um trocarte adicional de 5 mm ao longo do abdome lateral direito. É aí que você vê a pinça romba adicional segurando o manguito do infundíbulo da vesícula biliar, de modo que eu pudesse visualizar facilmente o orifício do ducto cístico e então ter duas mãos para poder colocar um ponto laparoscopicamente. Aqui, escolhi usar uma sutura PDS 3-0. Muitas vezes, uso alguma forma de sutura absorvível, ou um PDS 3-0 ou um Vicryl 3-0 para ligar o orifício do ducto cístico. Dependendo do ângulo, eu coloco um ponto em forma de 8 ou farei interrupções. Embora esta parte seja tediosa porque as portas muitas vezes não estão configuradas para costura, Eu acho que é importante. Com um stent do ducto colédoco no lugar, Qualquer tipo de vazamento de bile provavelmente diminuirá com o tempo à medida que esta área cicatriza. No entanto, acho que isso ajuda para evitar o derramamento de bile e acelerar esse processo para os pacientes, e também fornece um nível de segurança. Então, aqui, coloquei um ponto em forma de 8 com um Vicryl 3-0. Nenhuma bile é vista saindo do orifício do ducto cístico depois que o ponto é colocado. Deve-se notar que era apenas bile mínima mesmo antes. Para completar a colecistectomia subtotal, o restante do fundo no corpo da vesícula biliar é removido, e qualquer resto da parede posterior da vesícula biliar que permanece ligado é geralmente fulgurado com o eletrocautério de gancho para evitar uma futura mucocele.

CAPÍTULO 11

Eu também fulguro a mucosa infundíbula restante da vesícula biliar. Aqui, a parede anterior da vesícula biliar está sendo retirado de cima para baixo.

CAPÍTULO 12

Essa parte da vesícula biliar é finalmente enviado para a patologia e, para este paciente, mostrou colecistite aguda sobre crônica. Aqui, vemos um sangramento mais significativo ao longo da borda do peritônio posterior. Este é provavelmente um ramo da artéria cística, e, portanto, uso clipes para obter hemostasia. Mais uma vez, o ooziness geral do paciente não é surpreendente, dada a cirrose hepática e coagulopatia basal. E enquanto o sangramento parece bastante impressionante no vídeo, a perda de sangue estimada real neste caso era inferior a 100 e não necessitou de nenhuma transfusão. Aqui, usamos o eletrocautério com gancho para fulgurar a mucosa da parede posterior da vesícula biliar. Reexaminei a área de dissecação bem como a colocação do ponto. Sem saída biliosa do orifício do ducto cístico é muito apreciado. Depois que tudo estiver limpo e eu remover a amostra bem como quaisquer cálculos biliares visualizados vistos, Eu planejava colocar um JP francês 19 dentro do leito de dissecação.

CAPÍTULO 13

No pós-operatório, o paciente pernoitou no hospital. Do ponto de vista da cirrose hepática, Ele não tinha descompensação hepática e realmente se saiu muito bem. Seu dreno era uma saída serossanguinolenta mínima, e ele finalmente recebeu alta para casa no dia 1 pós-operatório. O dreno foi removido no 5º dia de pós-operatório, como ele não tinha saída biliosa e apenas uma saída serosa mínima a partir de então. Inspeção final da fossa da vesícula biliar mostra boa hemostasia.

CAPÍTULO 14

Aqui, nas últimas etapas do caso, vemos a colocação do 19º JP francês que fica na fossa da vesícula biliar. Em última análise, fica dentro da fossa da vesícula biliar, bem como sob o lobo direito do leito do fígado. Acho que este caso traz alguns pontos positivos: um, que a colecistectomia laparoscópica é segura em pacientes com cirrose; em segundo lugar, que embora tenhamos chegado longe com nossas técnicas avançadas de endoscopia, em que os stents transpapilares desempenham um papel - eles geralmente levam a uma boa quantidade de cicatrizes e inflamação da vesícula biliar, se um cirurgião optar por prosseguir com colecistectomia definitiva. E por último, que para uma colecistectomia fenestrada subtotal, Acho que tecnicamente ter uma porta adicional Ajuda em qualquer sutura e ligadura do orifício do ducto cístico, e no pré-operatório ou logo no pós-operatório, colocação de um stent do ducto biliar comum pode ajudar com qualquer forma de vazamento de bile e acelerar seu processo de cicatrização. Colocação de algumas peças de Surgicel dentro da fossa da vesícula biliar, apenas dado o quão pegajoso era.

CAPÍTULO 15

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 16

No caso que você acabou de ver, Fizemos uma colecistectomia laparoscópica subtotal fenestrada. Neste caso, você foi capaz de ver que a vesícula biliar estava gravemente inflamada cronicamente e tinha uma parede da vesícula biliar muito espessa. Diante disso, não era seguro prosseguir com a tentativa de esqueletizar a visão crítica tradicional da segurança, e em um ponto, dada a espessura da parede, Acabei entrando na vesícula biliar. Então, nesse ponto, meu plano para a sala de cirurgia teve que mudar, e pude ver os dois stents transcísticos, que eu removi. Nesse ponto, abri a vesícula biliar identificar o orifício do ducto cístico. Eu acho que é importante identificar que durante isso e quão difícil foi essa dissecação, Eu coloquei uma porta adicional para ajudar na retratação e assistência, o que foi muito útil para mim neste caso. E eu coloquei um ponto no orifício do ducto cístico. Ele já tem um stent do ducto biliar comum, então eu sabia que isso também ajudaria com a drenagem biliosa. E então tirei a parede anterior da vesícula biliar. Eu também cauterizei a parede do fundo, a parede posterior da vesícula biliar que eu intencionalmente deixei no lugar para evitar uma futura mucocele. E então coloquei o dreno JP no final da caixa para ajudar com qualquer drenagem biliosa que eu possa monitorar, e também, você sabe, apenas considerando o quão contaminado o campo estava para também ajudar com isso.