간경변증 환자의 복강경 소계 창호 담낭 절제술

챕터 1

안녕. 제 이름은 Nicole Cherng 박사입니다. 저는 UMass Memorial Hospital의 일반 외과 의사입니다 매사추세츠주 우스터에서. 오늘 제가 소개할 사례는 다음과 같습니다 복강경 담낭 절제술입니다. 60대 노신사. 그는 알코올성 간경변증을 앓고 있다. 그는 몇 달 전에 급성 담낭염으로 내원했습니다. 그리고 그 때, 그의 간경변증과 의학적 동반 질환을 감안할 때, 그가 더 나은 후보가 될 것으로 여겨졌다 경낭성 스텐트의 내시경 배치용. 그렇게 하였으므로 환자는 상당한 안도감을 느꼈다. 그러나 그는 스텐트가 막혔습니다 그리고 그는 재발성 담낭염을 앓고 있었습니다. 그래서 그는 그 스텐트를 교환했습니다 뿐만 아니라 일반적인 담관 스텐트의 배치. 그는 계속해서 여러 차례 입원했습니다 재발성 담낭염이 있는 경우, 그리고 경낭성 스텐트가 실패하고 있는 것으로 간주되었습니다. 그래서 우리는 계속 진행하기로 결정하였다 담낭 절제술로 더 높은 위험성을 가진 확실한 치료를 위해, 그리고 수술실에 대한 나의 계획 복강경 담낭 절제술이 될 것입니다. 또한 경낭성 스텐트의 제거.

챕터 2

여기에서 우리는 Veress 바늘로 복부에 들어갑니다 폐복막을 얻기 위해. 15mmHg에 도달하면 그런 다음 5mm 배꼽 상부 포트를 배치합니다. 각진 복강경은 5mm, 30도 스코프를 사용합니다. 내가 다른 세 개의 투관침을 배치하는 동안 오른쪽 상단 사분면에서, 심한 간경변증이 바로 드러납니다 시각화됩니다. 이것은 환자의 병력을 감안할 때 놀라운 일이 아닙니다. 모든 포트를 배치 한 후, 그런 다음 환자를 트렌델렌부르크(Trendelenburg)의 역방향에 배치했습니다 왼쪽이 아래로. 오른쪽 상단 사분면의 시각화는 증거를 보여줍니다. 담낭에 대한 omental 유착의. 이러한 오멘탈 유착의 일부는 쉽게 벗겨집니다 포지셔닝과 부드러운 후퇴가 있습니다. 담낭을 시각화 할 수 있습니다. 안저를 오른쪽 어깨 쪽으로 수축시킬 수 있습니다.

챕터 3

현재 일부 만성 유착이 있다는 것을 알 수 있습니다 쓸개벽에의 omentum의. 이러한 유착은 일반적으로 분명합니다 담즙성 산통을 여러 번 앓은 사람 또는 증상성 담석증, 이 환자는 분명히 가지고 있었습니다. 담낭의 모습을 감안할 때, 나는 이것이 더 일관된 그림이라고 생각할 것이다 만성 담낭염을 앓고 있습니다. 담낭의 안저 수축 오른쪽 어깨 쪽으로, 그런 다음 omentum의 철회를 사용합니다. 골반 쪽으로 내려, 나는 이 오멘탈 유착을 무너뜨릴 수 있는 좋은 장력을 가지고 있다 후크 전기 소작으로. 이제 십이지장이 명확하게 보입니다. 나는 단극 소작의 짧은 버스트를 사용합니다. 열이 십이지장 쪽으로 퍼진다 그래야 최소한입니다. 이제 담낭이 더 많이 노출되어 잠금 복강경 물결 모양 견인기를 사용할 수 있습니다. 담낭의 안저를 잡기 위해 그리고 이것을 오른쪽 어깨 쪽으로 집어넣습니다.

챕터 4

나는 계속해서 조직의 띠를 용해한다 그것은 십이지장을 테더링하는 것입니다 담낭의 안저부에. 나는 확실히 담낭 쪽에 더 가깝게 머물 것입니다. 십이지장이 떨어져 나가면서. 나는 내 해부를 내측으로 간 쪽으로 옮긴다 담낭성 삼각형을 계속 노출할 수 있도록. 여기에서 환자의 조직을 알 수 있습니다. 매우 유연하고 염증이 심합니다. 그것은 매우 점액이 있습니다. 이것은 환자의 간경변증을 감안할 때 놀라운 일이 아니다 그리고 응고병증과 혈소판 감소증을 일으킬 가능성이 있습니다. 나는 해부 침대를 계속한다 담낭의 몸 쪽으로. 복막이 엄청나게 두꺼워졌습니다. 만성 담낭염에서 볼 수 있는 또 다른 흔한 소견입니다. 나는 담낭의 측면을 따라 똑같이합니다. 복막을 내려 놓습니다. 여기서 나는 분명히 담낭을 따라 높게 머물고 있습니다. 나는 고랑 위에 있습니다. 이 시점에서, 보다 표준적인 선택적 담낭 절제술에서, 복막을 제거한 후 infundibulum의 전방 및 후방 부분, 일반적으로 대부분의 환자에게 우리는 감각을 가질 것입니다. 낭포관(cystic duct)과 낭포동맥(cystic artery)이 있는 곳, 그런 다음 계속 진행할 것입니다. 을 사용하여 두 구조를 골격화합니다. 그러나 여기서는 매우 분명합니다 이것은 믿을 수 없을 정도로 염증이 생기고 융합되어 있습니다. 그리고 흉터도 있고, 그래서 나는 그러므로 infundibulum의 좋은 철회로 그 때 왼손에는 복강경 집게를 들고 나는 훅 전기 소작을 계속 사용하고 있습니다. 훅 전기소작기를 계속 사용하고 있습니다 두 번째 레이어를 제거하려면 믿을 수 없을 정도로 두꺼워진 복막의 그것이 나에게 중요한 구조를 보여줄 것이라는 희망으로.

챕터 5

나도 비슷한 움직임을 보인다 담낭의 측면 뒷면에 있습니다. 이 시점에서 infundibulum 의 인터페이스 낭포관에 완전히 명확하지 않습니다. 여기 담낭의 후방 측면에서, 나는 매우 두꺼워진 복막의 두 번째 층을 내려 놓는다 infundibulum의 가장자리를 더 잘 정의하기를 희망합니다. 보시다시피 잘 매우 두꺼워져 있습니다. 훅을 통해 투명한 것처럼 보입니다. 생각보다 두툼한 느낌이 들고, 그래서 나는 거기서 멈췄다 담낭의 다른 부분으로 이동했습니다. 측면의 뒤편에 계속해, 담낭을 따라 높은 곳에 머물기 담낭 가장자리를 찾습니다. 나는 이 해부를 간침대로 곧장 옮긴다. 담낭을 다시 앞쪽으로 뒤집으면 분명히 구멍이 있다는 것이 매우 분명합니다 담낭의 몸 안에 infundibulum 바로 위. 이 시점에서 내 머릿속을 스쳐 지나가는 것은 무엇입니까? 이제 담낭 안의 구멍에 있습니다. 저는 앞으로 나아가기 위해 최선을 다하고 있습니다. 나는 그것을 최소한으로 안다. 나는 어떤 형태의 소계 담낭 절제술을 해야 할 것입니다. 그래서 지금 나에게 중요한 것은 무엇입니까 낭포관(cystic duct)과 낭포동맥(cystic artery)을 찾는 것입니다. 훅 전기소작기 사이를 왔다 갔다 합니다 뿐만 아니라 무딘 해부기구로서의 흡입 irrigator. 여기는 담낭의 뒤편에 따라서 나는 햅틱 피드백을 기반으로 한 감각을 가지고 있습니다. 시각화뿐만 아니라, 나는 그 수준으로 내려오고 있다 담낭의 infundibulum 가장자리의. 그리고 나는 무뚝뚝하게 계속 쓸어 버린다. 이 매우 두꺼워진 복막은 떨어져 나갔다 더 노출시키기 위해. 내가 만든 쓸개즙의 구멍 안에, 나는 플라스틱 경낭성 경유두 스텐트를 시각화합니다. 이전에 배치되었습니다.

챕터 6

색소가 침착된 담석도 흡입됩니다. 여기서 나는 담낭의 안저(infundibulum)의 가장자리를 발견한다. 그리고 이 시점에서, 나는 생각했다. 담낭 삼각형 내에서는 실현 가능하지 않을 것입니다. 안전에 대한 비판적 관점을 뼈대로로 만들기 위해. 그러므로 나는 선출한다 나는 소계 창호 담낭 절제술을 할 것입니다. 그렇게하기 위해서는 창을 개발해야한다는 것을 알고 있습니다 담낭과 간판 사이. 따라서 나는 담낭의 몸을 따라 전이합니다 이 창을 안전하게 찾을 수 있습니다. 여기, 나는 무뚝뚝하게 뒷벽을 해부하고 있습니다 복막 가장자리에서 담낭의. 나는 담낭의 측면 뒤쪽으로 전환했다 같은 비행기를 찾아 둘을 연결하기를 희망합니다. 담낭이 더 감압된 상태에서, 담낭에 구멍이 뚫렸으니 나는 왼손으로 더 잘 후퇴하는 것 같다 두 사람을 만날 수 있도록 같은 비행기를 찾기 위해.

챕터 7

그러나 지금은 담낭의 수축이 그리고 가해진 힘의 양 담낭 벽을 얇게 하고 구멍을 뚫어 버렸습니다 담낭의 뒤쪽에도 있습니다. 다시 한 번, 경유두 플라스틱 스텐트가 시각화됩니다. 뿐만 아니라 여러 색소가 함유된 담석입니다 이제 담낭에서 나오고 있습니다. 나는 두 구멍이 모두 담낭의 몸 안에 있으며, 나는 스텐트와 여러 담석을 본다는 것을 감안할 때. 내 해부는 - 구멍은 또한 해부 영역보다 훨씬 위에 있습니다. 그래서 저는 현재로서는 그렇게 생각하지 않습니다 어떤 위험이 행해졌다는 것을. 비행기를 개발하려고 할 때 담낭의 후벽 사이 간 플레이트에서, 나는 계속해서 상당한 양의 전단 부상을 일으키고 있습니다. 쓸개즙의 벽에, 그렇게 계속 되면 그 구멍은 더 넓어집니다.

챕터 8

그래서 이 시점에서 저는 선택합니다. 대신 그 두 개의 구멍을 연결할 것입니다. 이는 전벽을 가로지르는 것을 의미합니다. 담낭의. 나는 해부용 침대보다 훨씬 높은 곳에 있다. 낭포관, 낭포성 동맥에서 멀리 떨어져 있습니다. 뿐만 아니라 총담관.

챕터 9

이제 담낭의 몸체를 볼 수 있습니다. 본질적으로 약 80 %가 transected되었습니다. 이전에 배치된 두 개의 경유두경낭관 스텐트가 시각화됩니다. 나는 그 두 가지를 모두 제거하고, 그들은 분명히 내 시야를 가리고 있기 때문에, 그리고 우리는 더 이상 그것들이 필요하지 않습니다. 이것들은 플라스틱 스텐트입니다. 그들은 매우 작고 안전하게 나올 수 있습니다. 나는 또한 청소하고 흡입합니다 그리고 보이는 여러 개의 착색된 검은 돌을 제거합니다. 이 시점에서 제 목표는 낭포관 구멍을 확인하는 것입니다 그리고 배수 계획으로 그것을 봉합하십시오. 환자는 수술 전 총담관 스텐트를 삽입했습니다 도 배치됩니다. 나는 종종 고급 위장병 전문의와 함께 할 것입니다 총담관 스텐트를 삽입합니다. 이 매우 어려운 담낭 앞에서 여러 번의 중재를 받은 사람 경유두낭성 유관 스텐트와 같은, 또는 경피적 담낭절개관 삽입술, 왜냐하면 나는 이런 것들이 종종 있다는 것을 알고 있기 때문이다. 심각한 만성 염증과 흉터를 유발하고, 따라서 상당히 어려운 담낭을 유발할 것입니다. 그리고 환자들은 상담을 받습니다 종종 소계 담낭 절제술 수행되지 않을 가능성이 더 높습니다. 그래서 총담관 스텐트를 삽입합니다 수술 전, 나는 그것을 알고 있으므로 최소화 할 수 있습니다. 담즙 누출량의 양 무슨 일이 생기면 수술 후에. 여기에서 나는 여러 개의 색소 돌을 계속 청소하고 있습니다. 그리고 여기서 지혈을 달성합니다 소계 담낭 절제술로 넘어가기 전에. 분명히 카테터가 어디에 있는지 볼 수 있습니다 낭포관 오리피스 내. 여기에서 낭포관 구멍을 꿰맬 계획입니다.

챕터 10

여기에서 낭포관 오리피스가 시각화됩니다. 적절한 스티치를 배치하기 위해, 적절한 노출이 필요하기 때문에 실제로 선택합니다. 추가 5mm 투관침을 배치하려면 오른쪽 측면 복부를 따라. 거기에서 추가 뭉툭한 집게를 볼 수 있습니다 담낭의 안저(infundibulum)의 커프스를 잡고 낭포관 구멍을 쉽게 시각화 할 수 있습니다 그런 다음 두 손이 있습니다. 복강경으로 스티치를 놓을 수 있습니다. 여기서는 3-0 PDS 봉합사를 사용하기로 했습니다. 종종, 나는 흡수성 봉합사의 어떤 형태를 사용할 것입니다. 3-0 PDS 또는 3-0 Vicryl 낭포관 오리피스를 결찰합니다. 각도에 따라 8 자 스티치를 배치합니다 아니면 나는 중단을 할 것이다. 이 부분은 지루하지만 포트가 재봉을 위해 설정되지 않는 경우가 많기 때문에, 나는 그것이 중요하다고 생각한다. 총담관 스텐트를 삽입한 상태에서 모든 종류의 담즙 누출은 시간이 지남에 따라 느려질 가능성이 큽니다 이 부위는 흉터가 있습니다. 그러나 이것이 도움이된다고 생각합니다 담즙의 유출을 방지하기 위해 환자를 위해 그 과정을 가속화하고, 그리고 어느 정도의 안심도 제공합니다. 그래서 여기에 3-0 Vicryl로 8 바늘 모양을 배치했습니다. 낭포관 구멍에서 담즙이 빠져 나오는 것이 보이지 않습니다 스티치를 놓은 후. 주의할 점이 있습니다 그 전에도 아주 적은 양의 담즙에 불과했다는 것을. 소계 담낭 절제술을 완료하려면, 안저의 나머지 부분 담낭의 몸체에서 제거되고, 그리고 담낭의 뒷벽의 나머지 부분 계속 유지되는 것은 일반적으로 충족됩니다 미래의 점액을 방지하기 위해 후크 전기 소작으로.

챕터 11

나는 또한 남아있는 infundibulum mucosa를 충족시킵니다 담낭의. 여기, 담낭의 전벽 하향식 접근 방식으로 중단되고 있습니다.

챕터 12

담낭의 그 부분 결국 병리학으로 보내지고, 이 환자를 위해 그것은 급성 만성 담낭염을 보여주었습니다. 여기서 우리는 더 심각한 출혈을 볼 수 있습니다 후방 복막의 가장자리를 따라. 이것은 낭포성 동맥의 가지일 가능성이 높습니다. 따라서 클립을 사용하여 지혈을 달성합니다. 다시 한 번, 환자의 전반적인 진액 그의 간경변증을 감안할 때 놀라운 일이 아닙니다 및 기준선 응고 장애. 그리고 비디오에서 출혈이 상당히 인상적으로 보이지만, 이 경우 실제 예상 출혈량 100명 미만이었고, 수혈이 전혀 필요하지 않았다. 여기에서는 후크 전기 소작을 사용하여 점막을 봉합합니다 담낭의 후벽의. 나는 해부 부위를 다시 검사했다 스티치의 배치뿐만 아니라. 낭포관 오리피스에서 담즙 배출 없음 정말 감사합니다. 모든 것이 청소되고 표본을 제거하면 눈에 보이는 모든 시각화된 담석뿐만 아니라, 나는 해부 침대에 19 프랑스 JP를 배치 할 계획이었습니다.

챕터 13

수술 후, 환자는 하룻밤을 머물렀다 병원에서. 간경변증의 관점에서, 그는 간 보상 저하가 없었고 실제로 매우 잘 수행했습니다. 그의 배출구는 최소한의 혈청 배출물이었다. 그리고 그는 결국 수술 후 1일째에 퇴원했습니다. 배액관은 수술 후 5일째에 제거되었습니다. 그는 담즙이 없었기 때문에 그 후에는 최소한의 장액 출력만 가능합니다. 담낭 포사(gallbladder fossa)의 최종 검사 좋은 지혈을 보여줍니다.

챕터 14

여기, 케이스의 마지막 단계에서, 우리는 19 번째 프랑스 JP의 배치를 봅니다. 그것은 담낭 포사(gallbladder fossa)에 있습니다. 이것은 궁극적으로 담낭 포사 (gallbladder fossa) 내에 위치합니다. 뿐만 아니라 간층의 오른쪽 엽 아래. 나는이 사건이 몇 가지 좋은 점을 가져온다고 생각한다. 첫째, 복강경 담낭 절제술이 안전하다는 것입니다 간경변증 환자에서; 둘째, 우리가 멀리 왔을 때 당사의 첨단 내시경 기술을 통해, 경유두 스텐트가 중요한 역할을 한다는 점에서 - 그들은 종종 상당한 양의 흉터로 이어집니다 담낭의 염증, 외과 의사가 진행을 선택한 경우 최종 담낭 절제술로. 그리고 마지막으로, 소계 창호 담낭 절제술의 경우, 기술적으로 추가 포트가 있다고 생각합니다. 모든 봉합에 도움 및 낭포관 오리피스의 결찰, 그리고 수술 전 또는 수술 직후, 총담관 스텐트의 배치 모든 형태의 담즙 누출에 도움이 될 수 있습니다. 치유 과정을 가속화합니다. Surgicel 몇 조각의 배치 담낭 포사 안에서, 그것이 얼마나 진액이 났는지를 감안할 때.

챕터 15

[대화 없음.]

챕터 16

방금 보신 경우, 우리는 복강경 소계 창호 담낭 절제술을 시행했습니다. 이 경우 다음을 볼 수 있었습니다. 담낭에 만성적으로 심하게 염증이 있었다는 것 그리고 담낭 벽이 매우 두꺼워져 있었습니다. 이를 감안할 때 계속 진행하는 것이 안전하지 않았습니다 스켈레톤화하려는 시도와 함께 안전에 대한 전통적인 비판적 관점, 그리고 어느 시점에서, 벽이 얼마나 두꺼운지를 감안할 때, 나는 결국 담낭에 들어갔다. 그래서 그 시점에서, 수술실에 대한 나의 계획은 바뀌어야 했다. 그리고 나는 두 개의 경낭성 스텐트를 볼 수 있었다. 나는 제거했다. 나는 그 시점에서 담낭을 열었다 낭포관 오리피스를 식별합니다. 식별하는 것이 중요하다고 생각합니다. 그 동안, 그리고 그 해부가 얼마나 어려웠는지, 추가 포트를 배치했습니다. 철회 및 지원을 돕기 위해, 이 경우 저에게 매우 도움이되었습니다. 그리고 낭포관 구멍에 바늘을 꿰맸습니다. 그는 이미 총담관 스텐트를 삽입하고 있습니다. 그래서 나는 그것이 또한 도움이 될 것이라는 것을 알았다. 담즙 배수로. 그런 다음 담낭의 전벽을 제거했습니다. 그런 다음 뒷벽도 소작했습니다. 담낭의 후벽 나는 의도적으로 그 자리에 두었다 미래의 점액을 예방하기 위해. 그런 다음 케이스 끝에 JP 배수구를 배치했습니다. 내가 모니터링할 수 있는 담즙 배액을 돕기 위해, 그리고 또한, 아시다시피, 밭이 얼마나 오염되었는지를 감안할 때 또한 그것을 돕기 위해.