肝硬変患者における腹腔鏡下小開孔胆嚢切除術

第1章

こんにちは。私の名前はニコール・チェンン博士です。 私はUMassメモリアル病院の一般外科医です マサチューセッツ州ウースターで。 今日私が発表する事件 腹腔鏡下胆嚢摘出術です 60代の紳士の中に。 彼はアルコール性肝硬変を経験しています。 彼は数か月前に急性胆嚢炎を患って来院しました。 そしてその時、 肝硬変と併存疾患を考慮すると、 彼がより良い候補者と見なされた 経嚢胞ステントの内視鏡的置入。 これが行われ、患者は良い緩和を得ました。 しかし、その後ステントが詰まりました そして彼は再発性胆嚢炎を患っていた。 そこで彼はそのステントの交換を受けました また、共通胆管ステントの設置も行われました。 その後も複数の入院を続けました 再発性胆嚢炎、 そして、経嚢胞ステントが機能不全と判断されました。 そこで、私たちは進むことに決めました 胆嚢摘出術で リスクの高い決定的なケアについては、 そして手術室の計画 腹腔鏡下胆嚢摘出術です また、経嚢胞ステントの摘出も行いました。

第2章

ここではヴェレス針で腹部に入ります 気管を得るために。 15 mmHgに達すると、 次に5mmの横上型ポートを設置します。 角度のある腹腔鏡を使い、私は5mmの30度スコープを使っています。 その間に他の3つのトロカーを設置しています 右上象限では、 重度の肝硬変はすぐに明らかです それは視覚化されています。 患者の病歴を考えれば、これは驚くことではありません。 すべてのポートを設置した後、 その後、患者を逆トレンデレンブルグ法に位置付けました 左側を下にして。 右上腹部の可視化には証拠が見られます 胆嚢への網膜癒着のこと。 これらの網膜癒着の一部は簡単に取れます 位置決めと優しい引き込みの両方を組み合わせて。 胆嚢のイメージが取れます そして、眼底を右肩に引き戻すことも可能です。

第3章

慢性的な癒着がいくつかあるのがわかります 胆嚢壁の網膜のこと。 これらの癒着は一般的に明らかです 複数回胆道疝痛を経験した方について または症状性胆石症、 この患者は明らかにそうだった。 胆嚢の外観から、 この方がより一貫したイメージだと思います 慢性胆嚢炎です。 胆嚢の眼底を引っ張る 右肩の方へ、 そして網膜の後退を用いる 骨盤に向かって、 これらの網膜癒着を取り除くのに十分なテンションがあります フック電気焼灼で。 十二指腸がはっきりと見えてきます。 私は短時間の単極焼灼を使っています そのため、熱が十二指腸に向かって広がる 最小限です。 今、胆嚢の部分がさらに露出している。 ロック式腹腔鏡下ウェービーリトラクターを使えます 胆底を掴むこと そしてこれを右肩の方に引っ込めます。

第4章

組織の帯を溶除し続けています それは十二指腸をつなぐことです 胆嚢の漏斗に。 胆嚢側にもっと近づくつもりです 十二指腸が剥がれ落ちていくのです。 私は解剖を肝臓の方へ内側から持っています 胆嚢性三角の露出を続けられるように。 ここでは、患者の組織が分かります 非常に柔らかく、炎症を起こしています。 とてもとろけてる。 患者の肝硬変を考えれば、これは驚くことではありません 凝固障害や血小板減少の素因がある可能性が高い。 解剖ベッドを続けます 胆嚢の体に向かって。 腹膜は非常に厚くなっています。 慢性胆嚢炎でよく見られるもう一つの所見です。 胆嚢の側面に沿って同じことをしています。 腹膜を下ろす。 ここでは明らかに胆嚢の高位置にいる。 私は溝のかなり上にいます。 この時点で、より一般的な選択的胆嚢摘出術では、 腹膜を除去した後 漏斗の前部および後部の、 一般的に、ほとんどの患者にとっては、何らかの感覚があります 嚢胞管と嚢胞動脈がどこに位置するか、 そして次に進みます その二つの構造を骨組みにする。 しかし、ここではそれが非常に明白です これが非常に炎症を起こし、癒着していること そして傷つきも負い、 したがって、漏斗を適切に引っ込めることで 左手に腹腔鏡用掙具を持って、 私は引き続きフック電気焼灼を使っています。 私はフック電気焼灼法を使い続けています 第二層を撤去するために 非常に肥厚した腹膜の 重要な構造を見せてくれることを期待して。

第5章

私も似たような動きをしています 胆嚢の外側の裏側に。 この時点で、漏斗の界面 嚢胞管への影響は完全にはわかりません。 ここ、胆嚢の後方外側に、 非常に厚くなった腹膜の2層目を剥がします これは、インファンディブルムの境界をより明確に定義することを期待しています。 ご覧の通り、とてもとろみがよく入っています。 フック越しにクリアに見える。 思っていたよりも厚い組織のように感じます。 そこで私はそこで立ち止まった そして胆嚢の別の部分に移動しました。 私は横の後ろ側を続けます。 胆嚢に沿って高い位置に留まる 胆嚢の縁を見つけるために。 この解剖を肝臓のベッドの方へまっすぐ持ち帰ります。 胆嚢を前方に逆戻すとき、 明らかに穴があることは私には明らかです 胆嚢の体内 漏斗のすぐ上です。 この時点で、私の頭の中で何が起こっているのか 現在は胆嚢の中の穴に位置しています。 前に進むことを覚悟しています。 少なくともそれは知っています 何らかの亜全胆嚢摘出術を受ける必要があります。 では、今私にとって重要なことは何でしょうか 嚢胞管と嚢胞動脈を見つけることです。 フックと電気焼灼を行ったり来たりしています また、吸引式灌漑器は鈍器式のディセクターとして使われています。 胆嚢の裏側に沿ったところです 触覚フィードバックから感覚があります 視覚化に加えて、 私がレベルに降りてきているのだと 胆嚢漏斗の縁の方に。 そして私は率直に掃き続けています この腹膜は非常に厚くなっていました さらに暴き出すために。 私が作った胆嚢の穴の中に、 私はプラスチックトランスペーシック経細血管ステントをイメージしています 以前に設置されたもの。

第6章

色素沈着した胆石も吸引で排出されます。 ここに胆嚢の漏斗の端があります。 そしてこの時点で、私は 胆嚢三角形内では実現不可能だということ 安全に対する批判的な見方を骨組みにするために。 だから私は選びます サブ全開口胆嚢切除術を行うと言いました。 そのためには、ウィンドウを開発する必要があると分かっています 胆嚢と肝板の間にある。 そのため、胆嚢の体に沿ってトランジションします この窓を見つけるために安全に過ごすために。 ここでは、私は率直に後壁を解剖しています 胆嚢が腹膜の縁から外れている。 胆嚢の外側の後ろ側に移行しました 同じ平面を見つけて、両者をつなげることを望んでいた。 胆嚢がより減圧されると、 胆嚢に穴が開いた今、 左手の方がリトラクションが良いと思います 同じ飛行機を見つけて二人に会うために。

第7章

しかし、今は胆嚢の後退が問題です そして加えられた力の量 胆嚢壁を薄くし、 穴を作ってしまいました 胆嚢の後ろ側にも同じです。 再び、経乳頭形成ステントを視覚化します。 さらに複数の色素付き胆石も見られます 今、胆嚢から出てきています。 両方のホールは知っています 胆嚢の体内にあります。 ステントと複数の胆石も見ています。 私の解剖は、穴が解剖の面積よりもかなり上にあります。 ですから、現時点ではそうは思いません 危険が起きたことを。 飛行機を開発しようとしている 胆嚢の後壁の間に 肝臓プレートから、 それでもかなりのせいで怪我を起こしています 胆嚢の壁に、 そのため、その穴はさらに広がっていきます。

第8章

だから今、私は選びます 代わりに、その二つの穴をつなげるだけだ。 つまり、前壁を横断するということです 胆嚢の。 私は解剖ベッドのずっと上、高いところにいる。 嚢胞管や嚢胞動脈からかなり離れた場所です。 また、総胆管も含まれます。

第9章

今、胆嚢の体が見えるでしょう ほぼ80%が切断されています。 以前に設置された2つの経乳頭経嚢胞管 ステントは視覚化されます。 私はそれら両方を外します。 明らかに視界を遮っているから、 そして、もはや彼らを必要としていません。 これはプラスチックのステントです。 とても小さくて、安全に出てこられる。 掃除や吸引も行います そして、見られる複数の黒い色素の石を取り除きます。 今の目標は嚢胞管の開口部を特定することです そして排水管の設計図で縫い合わせて閉じてください。 患者は術前に総胆管ステントを装着していました 配置も同様に。 私はよく上級消化器内科医に診てもらいます 総胆管ステントを挿入します この非常に難しい胆嚢の前 複数回の介入を受けている人たち 例えば、経乳頭嚢胞管ステントなど、 または経皮的胆嚢吻合チューブ設置、 なぜなら、こうしたことがしばしばあることを私は知っているからです 慢性的な炎症や瘢痕の重大な原因となる。 したがって、かなり困難な胆嚢を生み出します。 そして患者にはカウンセリングが行われます 多くの場合、亜全胆嚢摘出術 実行される可能性は高いです。 したがって、総胆管ステントを設置することで 手術前に、 だからこそ、最小限に抑えられることを知っています 胆汁漏れの量 もし何かあれば、術後で。 ここでは、色素のある複数の石を引き続き掃除し続けています。 ここで止血を達成したところです サブ全胆嚢摘出術に進む前に。 カテーテルがどこにあるかはっきり見えます 嚢胞管の開口部内に。 ここで嚢胞管の開口部を縫う予定です。

第10章

ここでは嚢胞管の開口部を視覚化しています。 適切な縫い目を入れるために、 十分な経験が必要なので、実際に選びます 追加の5mmトロカールを設置するため 右外側腹部に沿って。 そこに追加の鈍い掴み具が見えます 胆嚢漏斗のカフを握り、 嚢胞管の開口部が簡単にイメージできるほどです そして両手を持つ 腹腔鏡で縫合できるようになること。 ここでは3-0 PDS縫合糸を選びました。 多くの場合、何らかの吸収性縫合糸を使います。 3-0 PDSか3-0 Vicrylのいずれかです 嚢胞管の開口部を結紮するために。 角度によっては、フィギュアオブ8のステッチを入れます それとも中断をやる。 この部分は面倒ですが ポートが縫い物に対応していないことが多いため、 私はそれが重要だと思います。 共通胆管ステントを挿入した状態で、 胆汁漏れは時間とともに減速する可能性が高いです この部分は傷跡が下がっている。 しかし、私はこれが助けになると思います 胆汁の漏れを防ぐため そして患者のためにそのプロセスを加速させるために、 そして、ある程度の安心感も与えてくれます。 そこで、3-0のVicrylでフィギュアオブ8のステッチを入れました。 嚢胞管の開口部から胆汁が出る様子は見られません 縫合が終わった後です。 これは注目すべきです 以前から胆汁はごくわずかだった。 亜全胆嚢摘出術を完了するために、 残りの眼底 胆嚢の体内で切除されます。 胆嚢の後壁の残り部分も含まれます そのままのままは一般的にフルューレイド(発散)です 将来の粘液防止のためにフック電気焼灼を使った。

第11章

残った粘膜漏斗も充実させています 胆嚢の。 ここは胆嚢の前壁です トップダウンのアプローチで撤去されつつあります。

第12章

胆嚢のその部分 最終的に病理科に送られ、この患者のために 急性から慢性の胆嚢炎が見つかりました。 ここではより顕著な出血が見られます 後腹膜の縁に沿っています。 これはおそらく嚢胞性動脈の枝です。 そのため、クリップを使って止血を図ります。 またしても、患者全体のぬるさ 肝硬変を考えれば驚くことではありません および基礎凝固障害。 そして、映像では出血がかなり印象的ですが、 この場合の実際の推定出血量 100未満で、輸血も必要なかった。 ここではフック電気焼灼を使って粘膜を満たそうとします 胆嚢の後壁の壁の。 解剖の分野を再検討しました また、縫い目の位置も重要です。 嚢胞管の開口部からの胆汁流出はありません 本当に感謝しています。 すべてきれいになり、標本を取り出したら また、視覚化された胆石も含めて、 解剖ベッド内に19フレンチJPを配置する予定でした。

第13章

術後、患者は一晩入院しました 病院で。 肝硬変の観点から見ると、 肝臓の機能不全もなく、むしろとても良い状態でした。 彼のドレインは最小限の血血分泌物でした。 そして最終的に術後1日目に退院しました。 ドレーンは術後5日目に取り除かれました。 彼には胆汁の分泌物がなかったためです その後は血清の排出が最小限にとどまります。 胆嚢窩の最終検査 止血が良好です。

第14章

ここで、訴訟の最終段階で、 19代目のフランス治安判事の配置が見られます それは胆嚢窩にあります。 これは最終的に胆嚢窩内に位置しています。 また、肝床の右葉の下にも同様の症状が出ています。 この事件はいくつかの良い点を浮き彫りにしていると思います。 一つは、腹腔鏡下胆嚢摘出術は安全だということです 肝硬変患者において、 第二に、私たちは遠くまで来たが 私たちの高度な内視鏡技術により、 その点では、経乳頭ステントは役割を果たす— それらはしばしばかなりの傷跡を残します 胆嚢の炎症、 外科医が手術を選択するかどうか 決定的な胆嚢摘出術も受けています。 そして最後に、 これは、小全開孔胆嚢切除術の場合、 技術的には追加のポートがあると思います 縫合の際に役立ちます および嚢胞管開口部の結紮、 術前または術後のいずれかに、 共通胆管ステントの設置 胆汁漏れのあらゆる形にも効果があります そして治癒プロセスを加速させる。 サージセルのいくつかのパーツの配置 胆嚢窩の中、ただその粘液が多かったからです。

第15章

[セリフなし。]

第16章

さっき見たなら、 腹腔鏡下小全開孔胆嚢摘出術を行いました。 この場合、あなたは見ることができた 胆嚢が重度に慢性的に炎症を起こしていると言われました 胆嚢壁が非常に厚くなっていました。 このため、進行するのは危険でした 骨格化しようとしながら 従来の安全に対する批判的見解、 そして、壁の厚さを考えると、 結局、胆嚢に入ってしまいました。 その時点で、 手術室の計画は変えなければならなかった。 そして2つの経嚢胞ステントが見えました。 私は削除しました。 その時点で胆嚢を開けました 嚢胞管の開口部を特定するためです。 識別することが重要だと思います その過程で、そしてその解剖がどれほど困難だったかを考えると、 追加のポートを設置しました 撤退や支援の支援、 今回のケースでとても助かりました。 そして嚢胞管の開口部に一針縫合しました。 すでに共通胆管ステントを挿入しています。 だからそれも役に立つだろうと分かっていました 胆汁の排出で。 そして胆嚢の前壁を切り取りました。 その後、背面の壁も焼灼しました。 胆嚢の後壁 私が意図的にそのままにしたもの 将来の粘液精索を防ぐためです。 そしてケースの端にJPドレインを設置しました 私が監視できる胆汁の排出を助けるために、 それに、 フィールドがどれほど汚染されていたかを考えれば それも助けるためだ。