Colecistectomia fenestrante subtotale laparoscopica in un paziente cirrotico

CAPITOLO 1

Ehilà. Mi chiamo Dr. Nicole Cherng. Sono un chirurgo generale presso l'UMass Memorial Hospital a Worcester, Massachusetts. Oggi il caso che presenterò è una colecistectomia laparoscopica in un signore di 60 anni. Ha conosciuto la cirrosi alcolica. Molti mesi fa si è presentato con colecistite acuta, e in quel momento, data la sua cirrosi e le sue comorbidità mediche, Si riteneva che sarebbe stato un candidato migliore per il posizionamento endoscopico di stent transcistici. Questo fu fatto, e il paziente ebbe un buon sollievo; Tuttavia, poi ha avuto l'intasamento degli stent e aveva una colecistite ricorrente, Così si sottopose a uno scambio di quegli stent così come il posizionamento di uno stent del dotto biliare comune. Ha continuato ad avere più ricoveri con colecistite ricorrente, e si ritenne che gli stent transcistici stessero fallendo, Così fu deciso che avremmo proceduto con colecistectomia per cure definitive con i rischi più elevati, e il mio piano per la sala operatoria sarebbe una colecistectomia laparoscopica e anche la rimozione degli stent transcistici.

CAPITOLO 2

Qui, entriamo nell'addome con un ago di Veress per ottenere il pneumoperitoneo. Una volta raggiunti i 15 mmHg, Quindi posiziono una porta sopraombelicale da 5 mm. Un laparoscopio angolato, uso un cannocchiale da 5 mm a 30 gradi. Mentre sto posizionando gli altri tre trocar nel quadrante superiore destro, E' subito evidente il fegato gravemente cirrotico che viene visualizzato. Questo non sorprende data la storia del paziente. Dopo aver posizionato tutte le mie porte, Ho quindi posizionato il paziente in Trendelenburg inverso con il lato sinistro rivolto verso il basso. La visualizzazione del quadrante superiore destro mostra prove delle aderenze omentali alla cistifellea. Parte di queste aderenze omentali si staccano facilmente con posizionamento e retrazione delicata. Sono in grado di visualizzare la cistifellea e in grado di ritrarre il fondo verso la spalla destra.

CAPITOLO 3

Posso dire che ora ci sono alcune aderenze croniche dell'omento alla parete della cistifellea. Queste aderenze sono generalmente evidenti in qualcuno che ha avuto più episodi di colica biliare o colelitiasi sintomatica, cosa che questo paziente aveva chiaramente. Dato l'aspetto della cistifellea, Ritengo che questa sia un'immagine più coerente con colecistite cronica. Retrazione del fondo della cistifellea verso la spalla destra, e poi utilizzando la retrazione dell'omento giù verso il bacino, Ho una buona tensione per abbattere queste aderenze omentali con l'elettrocauterizzazione a gancio. Il duodeno ora è chiaramente visibile. Uso brevi raffiche di cauterizzazione monopolare tale che la diffusione termica verso il duodeno è minimo. Ora, con una parte maggiore della cistifellea esposta, Sono in grado di utilizzare un divaricatore ondulato laparoscopico bloccabile per afferrare il fondo della cistifellea e ritrarla verso la spalla destra.

CAPITOLO 4

Continuo a lisare la fascia di tessuto cioè legare il duodeno all'infundibolo della cistifellea. Sono sicuro di stare più vicino al lato della cistifellea mentre il duodeno cade. Porto la mia dissezione medialmente verso il fegato in modo tale da poter continuare a esporre il triangolo colecistico. Qui si può dire che il tessuto del paziente è molto flessibile e molto infiammato. È molto melmoso. Questo non è sorprendente data la cirrosi del paziente e probabilmente coagulopatia e trombocitopenia predisponenti. Continuo il mio letto di dissezione verso il corpo della cistifellea. Il peritoneo è incredibilmente ispessito, Un altro reperto comune osservato nella colecistite cronica. Faccio lo stesso lungo la faccia laterale della cistifellea, abbattere il peritoneo. Qui, sto chiaramente rimanendo in alto lungo la cistifellea. Sono ben al di sopra del solco. A questo punto, in una colecistectomia elettiva più standard, dopo aver smontato il peritoneo della porzione anteriore e posteriore dell'infundibolo, Generalmente per la maggior parte dei pazienti, avremmo un senso di dove si trovano il dotto cistico e l'arteria cistica, e poi avremmo proseguito scheletrare queste due strutture. Tuttavia, qui è molto evidente che questo è incredibilmente infiammato e fuso e anche sfregiato, quindi ho quindi con buona retrazione dell'infundibolo nella mano sinistra con la pinza laparoscopica, Continuo ad utilizzare l'elettrocauterizzazione a uncino. Continuo ad utilizzare l'elettrocauterizzazione a gancio per smontare il secondo strato di peritoneo incredibilmente ispessito nella speranza che mi mostri le strutture critiche.

CAPITOLO 5

Faccio la mossa simile sul retro laterale della cistifellea. A questo punto, l'interfaccia dell'infundibolo al dotto cistico non mi è del tutto chiaro. Qui sul lato laterale posteriore della cistifellea, Smonto il secondo strato di peritoneo molto ispessito nella speranza di definire meglio il bordo dell'infundibolo. Come puoi vedere, è molto addensato bene. Sembra essere chiaro attraverso il gancio. Sembra un tessuto più spesso di quanto mi aspetti, e così mi sono fermato lì e si è spostato in un'altra parte della cistifellea. Proseguo sul lato posteriore, Rimanere in alto lungo la cistifellea per trovare il bordo della cistifellea. Porto questa dissezione direttamente verso il letto del fegato. Quando capovolgo la cistifellea all'indietro verso la parte anteriore, Per me è molto evidente che c'è chiaramente un buco all'interno del corpo della cistifellea appena sopra il livello dell'infundibolo. A questo punto, cosa mi passa per la testa è ora nel foro all'interno della cistifellea, Mi impegno a dover andare avanti. So che come minimo Dovrò fare una qualche forma di colecistectomia subtotale. Quindi cosa è fondamentale per me ora è trovare il dotto cistico e l'arteria cistica. Vado avanti e indietro tra l'elettrocauterizzazione a gancio così come l'irrigatore ad aspirazione come dissettore smussato. Qui lungo la parte posteriore della cistifellea Ho una percezione basata sul feedback tattile così come la visualizzazione, che sto scendendo al livello del bordo dell'infundibolo della cistifellea. E continuo a spazzare senza mezzi termini questo peritoneo molto ispessito da esso per esporlo ulteriormente. All'interno del foro della cistifellea che ho fatto, Visualizzo gli stent transcistici transpapillari in plastica precedentemente posizionati.

CAPITOLO 6

Anche i calcoli biliari pigmentati vengono aspirati. Qui trovo il bordo dell'infundibolo della cistifellea. E a questo punto, ho ritenuto che all'interno del triangolo colecistico non sarà fattibile per me scheletrare la visione critica della sicurezza. Pertanto eleggo che farò una colecistectomia fenestrante subtotale. Per fare ciò, so che ho bisogno di sviluppare la finestra tra la cistifellea e la placca epatica. Quindi passo lungo il corpo della cistifellea per stare al sicuro per trovare questa finestra. Qui, sto sezionando senza mezzi termini la parete posteriore della cistifellea fuori dal bordo peritoneale. Sono passato alla parte posteriore laterale della cistifellea nella speranza di trovare lo stesso aereo e collegare i due. Con la cistifellea più decompressa, ora che il buco nella cistifellea è fatto, Penso di avere una retrazione migliore con la mano sinistra per trovare lo stesso aereo in modo da poter incontrare i due.

CAPITOLO 7

Tuttavia, ora la retrazione della cistifellea e la quantità di forza che è stata esercitata e assottigliò la parete della cistifellea, Ho creato un buco anche nella parte posteriore della cistifellea. Ancora una volta, viene visualizzato lo stent in plastica transpapillare, oltre a più calcoli biliari pigmentati stanno ora uscendo dalla cistifellea. So che entrambi i buchi si trovano all'interno del corpo della cistifellea, dato che vedo lo stent e più calcoli biliari. La mia dissezione è - i fori sono anche ben al di sopra dell'area della dissezione, e quindi non credo che a questo punto che ogni pericolo è stato fatto. Mentre cerco di sviluppare un aereo tra la parete posteriore della cistifellea dalla piastra epatica, Continuo a causare una discreta quantità di lesioni da taglio alla parete della cistifellea, tale che continua a diventare - quel buco diventa più largo.

CAPITOLO 8

Quindi, a questo punto, scelgo che invece mi limiterò a collegare quei due buchi, il che significa sezionare la parete anteriore della cistifellea. Sono in alto, ben al di sopra del letto di dissezione, ben lontano dal dotto cistico, arteria cistica, così come il dotto biliare comune.

CAPITOLO 9

Ora puoi vedere che il corpo della cistifellea è stato essenzialmente sezionato, circa l'80% di esso. I due dotti transcistici transpapillari precedentemente posizionati Gli stent vengono visualizzati. Li rimuovo entrambi, poiché stanno chiaramente ostruendo la mia visuale, E non ne abbiamo più bisogno. Si tratta di stent di plastica. Sono molto piccoli e possono uscire in sicurezza. Pulisco e aspiro anche e rimuovere le molteplici pietre nere pigmentate viste. Il mio obiettivo a questo punto è identificare l'orifizio del dotto cistico e suturarlo con piani per un drenaggio. Il paziente aveva uno stent preoperatorio del dotto biliare comune posizionato pure. Mi capita spesso di avere un gastroenterologo avanzato Posizionare lo stent del dotto biliare comune prima di queste cistifellee molto difficili che hanno subito più interventi come gli stent transpapillari del dotto cistico, o posizionamento percutaneo di tubi per colecistostomia, perché so che queste volte causare infiammazioni croniche significative e cicatrici, e quindi porrà una cistifellea abbastanza difficile, e i pazienti sono consigliati che spesso la colecistectomia subtotale è più probabile che non venga eseguito, e così posizionando lo stent del dotto biliare comune prima dell'intervento, So che quindi posso minimizzare la quantità di perdita biliare se succede qualcosa, dopo l'intervento. Qui, continuo a ripulire più pietre pigmentate, e solo raggiungere l'emostasi qui Prima di procedere con la nostra colecistectomia subtotale. Chiaramente, possiamo vedere dove si trova il catetere all'interno dell'orifizio del dotto cistico. È qui che pianificherò di cucire l'orifizio del dotto cistico.

CAPITOLO 10

Qui viene visualizzato l'orifizio del dotto cistico. Per permettermi di posizionare un punto adeguato, Avrei bisogno di un'adeguata esposizione, quindi in realtà scelgo per posizionare un trocar aggiuntivo da 5 mm lungo l'addome laterale destro. È qui che si vede l'ulteriore pinza smussata tenendo il bracciale dell'infundibolo della cistifellea, in modo tale da poter facilmente visualizzare l'orifizio del dotto cistico e poi avere due mani per essere in grado di posizionare un punto per via laparoscopica. Qui, ho scelto di utilizzare una sutura PDS 3-0. Spesso uso una qualche forma di sutura riassorbibile, o un PDS 3-0 o un Vicryl 3-0 per legare l'orifizio del dotto cistico. A seconda dell'angolazione, metto un punto a forma di 8 o farò delle interruzioni. Anche se questa parte è noiosa poiché le porte spesso non sono predisposte per la cucitura, Penso che sia importante. Con uno stent del dotto biliare comune in posizione, Qualsiasi tipo di fuga di bile molto probabilmente rallenterà con il tempo mentre quest'area si cicatrizza. Tuttavia, penso che questo aiuti per prevenire la fuoriuscita di bile e accelerare tale processo per i pazienti, e fornisce anche un livello di rassicurazione. Quindi, qui, ho posizionato un punto a forma di 8 con un 3-0 Vicryl. Non si vede bile uscire dall'orifizio del dotto cistico Dopo che il punto è stato posizionato. Va notato che era solo una minima bile anche prima. Per completare la colecistectomia subtotale, il resto del fondo nel corpo della cistifellea viene rimosso, e qualsiasi residuo della parete posteriore della cistifellea che rimane acceso è generalmente fulgato con l'elettrocauterizzazione a uncino per prevenire un futuro mucocele.

CAPITOLO 11

Fulgo anche la mucosa dell'infundibolo rimanente della cistifellea. Qui, la parete anteriore della cistifellea viene smontato con un approccio dall'alto verso il basso.

CAPITOLO 12

Quella parte della cistifellea viene infine inviato alla patologia, e per questo paziente Ha mostrato colecistite acuta su cronica. Qui, vediamo un sanguinamento più significativo lungo il bordo del peritoneo posteriore. Questo è probabilmente un ramo dell'arteria cistica, e quindi uso poi le clip per ottenere l'emostasi. Ancora una volta, l'ooziness generale del paziente non è sorprendente data la sua cirrosi epatica e coagulopatia basale. E mentre l'emorragia sembra abbastanza impressionante nel video, la perdita di sangue effettiva stimata in questo caso era inferiore a 100 e non aveva bisogno di trasfusioni. Qui, utilizziamo l'elettrocauterizzazione a gancio per fulgorare la mucosa della parete posteriore della cistifellea. Ho riesaminato l'area di dissezione così come il posizionamento del punto. Nessuna uscita biliare dall'orifizio del dotto cistico è davvero apprezzato. Una volta ripulito tutto e rimosso l'esemplare così come tutti i calcoli biliari visualizzati visti, Avevo programmato di posizionare un JP francese 19 all'interno del letto di dissezione.

CAPITOLO 13

Dopo l'intervento, il paziente è rimasto per la notte in ospedale. Dal punto di vista della cirrosi epatica, Non aveva scompensazione epatica e in realtà stava molto bene. Il suo drenaggio era una produzione sierosanguigna minima, E alla fine è stato dimesso a casa il primo giorno post-operatorio. Il drenaggio è stato rimosso il giorno 5 post-operatorio, poiché non aveva alcuna produzione biliare e in seguito solo una minima produzione sierosa. Ispezione finale della fossa della cistifellea mostra una buona emostasi.

CAPITOLO 14

Qui, nelle ultime fasi del caso, vediamo il piazzamento del 19° JP francese che si trova nella fossa della cistifellea. Questo alla fine si trova all'interno della fossa della cistifellea, così come sotto il lobo destro del letto epatico. Penso che questo caso faccia emergere alcuni punti positivi: uno, che la colecistectomia laparoscopica è sicura nei pazienti con cirrosi; in secondo luogo, che mentre siamo arrivati lontano con le nostre tecniche endoscopiche avanzate, in quanto gli stent transpapillari svolgono un ruolo - Spesso portano a una discreta quantità di cicatrici e infiammazione della cistifellea, Se un chirurgo sceglie di procedere con una colecistectomia definitiva. E infine, che per una colecistectomia fenestrante subtotale, Penso che tecnicamente avere una porta aggiuntiva aiuta con qualsiasi sutura e legatura dell'orifizio del dotto cistico, e prima dell'intervento o subito dopo l'intervento, Posizionamento di uno stent del dotto biliare comune può aiutare con qualsiasi forma di fuga biliare e accelerare il suo processo di guarigione. Posizionamento di alcuni pezzi di Surgicel all'interno della fossa della cistifellea, visto quanto era melmoso.

CAPITOLO 15

[Nessun dialogo.]

CAPITOLO 16

Nel caso che hai appena visto, Abbiamo eseguito una colecistectomia fenestrante subtotale laparoscopica. In questo caso, sei stato in grado di vedere che la cistifellea era gravemente infiammata cronicamente e aveva una parete della cistifellea molto ispessita. Detto questo, non era sicuro procedere con il tentativo di scheletrare la tradizionale visione critica della sicurezza, e ad un certo punto, visto lo spessore del muro, Ho finito per entrare nella cistifellea. Quindi, a quel punto, il mio piano per la sala operatoria doveva cambiare, e potevo vedere i due stent transcistici, che ho rimosso. A quel punto ho aperto la cistifellea per identificare l'orifizio del dotto cistico. Penso che sia importante identificare che durante quello e quanto sia stata difficile quella dissezione, Ho inserito una porta aggiuntiva per aiutare con la ritrattazione e l'assistenza, il che è stato molto utile per me in questo caso. E ho messo un punto di sutura all'orifizio del dotto cistico. Ha già uno stent del dotto biliare comune in posizione, quindi sapevo che anche questo mi avrebbe aiutato con il drenaggio biliare. E poi ho tolto la parete anteriore della cistifellea. Ho poi cauterizzato anche la parete di fondo, la parete posteriore della cistifellea che ho lasciato intenzionalmente sul posto per prevenire un futuro mucocele. E poi ho posizionato lo scarico JP alla fine del case per aiutare con qualsiasi drenaggio biliare che posso monitorare, e anche, sai, solo visto quanto era contaminato il campo per aiutare anche in questo.