Cholécystectomie laparoscopique à fenestration subtotale chez un patient cirrhotique

CHAPITRE 1

Salut. Je m’appelle Dre Nicole Cherng. Je suis chirurgien généraliste à l’hôpital UMass Memorial à Worcester, Massachusetts. Aujourd’hui, le cas que je vais présenter est une cholécystectomie laparoscopique dans un monsieur d’une soixantaine d’années. Il a connu la cirrhose alcoolique. Il a présenté il y a plusieurs mois une cholécystite aiguë, et à ce moment-là, compte tenu de sa cirrhose et de ses comorbidités médicales, Il a été jugé qu’il serait un meilleur candidat pour la pose endoscopique d’endoprothèses transkystiques. Cela a été fait, et le patient a eu un bon soulagement ; Cependant, il a ensuite eu un colmatage des stents et il avait une cholécystite récurrente, Il a donc subi un échange de ces stents ainsi que la mise en place d’un stent pour le canal cholédoque. Il a continué à avoir plusieurs admissions avec cholécystite récurrente, et il a été jugé que les endoprothèses transkystiques étaient défaillantes, Il a donc été décidé que nous allions de l’avant avec une cholécystectomie pour des soins définitifs avec les risques les plus élevés, et mon plan pour la salle d’opération serait une cholécystectomie laparoscopique et aussi l’ablation des stents transkystiques.

CHAPITRE 2

Ici, nous pénétrons dans l’abdomen avec une aiguille Veress pour obtenir un pneumopéritoine. Une fois que j’atteins 15 mmHg, Je place ensuite un port supra-ombilical de 5 mm. Un laparoscope incliné, j’utilise une lunette de 5 mm, à 30 degrés. Pendant que je place les trois autres trocarts dans le quadrant supérieur droit, Il est immédiatement évident que le foie gravement cirrhotique qui est visualisé. Ce n’est pas surprenant compte tenu des antécédents du patient. Après avoir placé tous mes ports, J’ai ensuite positionné le patient en Trendelenburg inversé avec le côté gauche vers le bas. La visualisation du quadrant supérieur droit montre des preuves des adhérences omentales à la vésicule biliaire. Une partie de ces adhérences omentales se détache facilement avec positionnement ainsi qu’une rétraction douce. Je suis capable de visualiser la vésicule biliaire et capable de rétracter le fond d’œil vers l’épaule droite.

CHAPITRE 3

Je peux dire qu’il y a maintenant des adhérences chroniques de l’épiploon à la paroi de la vésicule biliaire. Ces adhérences sont généralement évidentes chez quelqu’un qui a eu plusieurs épisodes de coliques biliaires ou une cholélithiase symptomatique, ce que ce patient avait clairement. Étant donné l’apparence de la vésicule biliaire, Je considérerais cette image comme plus cohérente avec cholécystite chronique. Rétraction du fond d’œil de la vésicule biliaire vers l’épaule droite, puis en utilisant la rétraction de l’épiploon vers le bassin, J’ai une bonne tension pour faire tomber ces adhérences omentales avec le crochet électrocautérisation. Le duodénum apparaît maintenant clairement. J’utilise de courtes rafales de cautérisation monopolaire de sorte que la propagation thermique vers le duodénum est minimale. Maintenant, avec une plus grande partie de la vésicule biliaire exposée, Je suis capable d’utiliser un écarteur ondulé laparoscopique verrouillable pour saisir le fond de la vésicule biliaire et rétractez-le vers l’épaule droite.

CHAPITRE 4

Je continue à lyser la bande de tissu c’est-à-dire attacher le duodénum à l’infundibulum de la vésicule biliaire. Je suis sûr de rester plus près du côté de la vésicule biliaire à mesure que le duodénum tombe. Je porte ma dissection médialement vers le foie de sorte que je puisse continuer à exposer le triangle cholécystique. Ici, vous pouvez voir que les tissus du patient est très souple et très enflammé. C’est très suintant. Ce n’est pas surprenant compte tenu de la cirrhose du patient et une coagulopathie et une thrombocytopénie probablement prédisposantes. Je continue mon lit de dissection vers le corps de la vésicule biliaire. Le péritoine est incroyablement épaissi, Une autre constatation courante observée dans la cholécystite chronique. Je fais de même le long de la face latérale de la vésicule biliaire, l’ablation du péritoine. Ici, je reste clairement haut le long de la vésicule biliaire. Je suis bien au-dessus du sillon. À ce stade, dans une cholécystectomie élective plus standard, après avoir enlevé le péritoine de la partie antérieure et postérieure de l’infundibulum, En général, pour la plupart des patients, nous aurions une idée de l’emplacement du canal cystique et de l’artère kystique, et nous procéderions ensuite pour squelettiser ces deux structures. Cependant, ici, c’est très évident que c’est incroyablement enflammé et fusionné et marqué aussi, donc je donne donc une bonne rétraction de l’infundibulum dans ma main gauche avec la pince laparoscopique, Je continue à utiliser l’électrocautérisation à crochet. Je continue à utiliser l’électrocautérisation à crochet pour enlever la deuxième couche du péritoine incroyablement épaissi dans l’espoir qu’il me montrera les structures critiques.

CHAPITRE 5

Je fais la même chose sur la face arrière latérale de la vésicule biliaire. À ce stade, l’interface de l’infundibulum au canal cystique n’est pas tout à fait clair pour moi. Ici, sur la face latérale postérieure de la vésicule biliaire, J’enlève la deuxième couche de péritoine très épaissi dans l’espoir de mieux définir le bord de l’infundibulum. Comme vous pouvez le voir, il est très épaissi en bien. Il semble que ce soit clair à travers le crochet. C’est un tissu plus épais que ce à quoi je m’attends, et je me suis donc arrêté là et s’est déplacé vers une autre partie de la vésicule biliaire. Je continue sur le dos latéral, rester élevé le long de la vésicule biliaire pour trouver le bord de la vésicule biliaire. Je ramène cette dissection directement vers le lit du foie. Quand je retourne la vésicule biliaire vers l’avant, Il est très évident pour moi qu’il y a clairement un trou dans le corps de la vésicule biliaire juste au-dessus du niveau de l’infundibulum. À ce stade, qu’est-ce qui me passe par la tête se trouve maintenant au niveau du trou dans la vésicule biliaire, Je m’engage à devoir aller de l’avant. Je le sais au moins Je devrai faire une forme de cholécystectomie subtotale. Alors, qu’est-ce qui est essentiel pour moi maintenant est de trouver le canal cystique et l’artère kystique. Je fais des allers-retours entre l’électrocautérisation du crochet ainsi que l’irrigateur aspirant en tant que dissecteur émoussé. Ici, le long de l’arrière de la vésicule biliaire J’ai un sentiment basé sur le retour haptique ainsi que la visualisation, que je descends au niveau du bord de l’infundibulum de la vésicule biliaire. Et je continue à balayer sans ménagement ce péritoine très épaissi pour l’exposer davantage. Dans le trou de la vésicule biliaire que j’ai fait, Je visualise les stents transpapillaires transkystiques en plastique qui ont été précédemment placés.

CHAPITRE 6

Les calculs biliaires pigmentés sont également aspirés. Ici, je trouve le bord de l’infundibulum de la vésicule biliaire. Et à ce moment-là, j’ai jugé que qu’à l’intérieur du triangle cholécystique, il ne sera pas possible pour moi de squelettiser la vision critique de la sécurité. Je choisis donc que je ferai une cholécystectomie de fenestration subtotale. Pour ce faire, je sais que je dois développer la fenêtre entre la vésicule biliaire et la plaque hépatique. Je fais donc la transition le long du corps de la vésicule biliaire Pour rester en sécurité pour trouver cette fenêtre. Ici, je dissèque carrément la paroi postérieure de la vésicule biliaire à partir du bord péritonéal. J’ai fait la transition vers l’arrière latéral de la vésicule biliaire dans l’espoir de trouver le même avion et de relier les deux. Avec la vésicule biliaire plus décompressée, maintenant que le trou dans la vésicule biliaire est fait, Je pense que j’ai une meilleure rétraction avec ma main gauche de trouver le même avion pour que je puisse les rencontrer.

CHAPITRE 7

Cependant, maintenant la rétraction de la vésicule biliaire et la quantité de force qui a été appliquée et aminci la paroi de la vésicule biliaire, J’ai créé un trou à l’arrière de la vésicule biliaire également. Une fois de plus, le stent en plastique transpapillaire est visualisé, ainsi que de multiples calculs biliaires pigmentés sortent maintenant de la vésicule biliaire. Je sais que les deux trous se trouvent à l’intérieur du corps de la vésicule biliaire, étant donné que je vois le stent ainsi que plusieurs calculs biliaires. Ma dissection est - les trous sont également bien au-dessus de la zone de la dissection, et donc je ne pense pas qu’à ce stade-ci qu’il n’y a eu aucun danger. Alors que j’essaie de développer un avion entre la paroi postérieure de la vésicule biliaire de la plaque hépatique, Je continue de causer pas mal de blessures par cisaillement à la paroi de la vésicule biliaire, de sorte qu’il continue à devenir - ce trou devient plus large.

CHAPITRE 8

Donc, à ce stade, je choisis qu’au lieu de cela, je vais simplement connecter ces deux trous, c’est-à-dire traverser la paroi antérieure de la vésicule biliaire. Je suis en hauteur, bien au-dessus du lit de dissection, bien loin du canal cystique, de l’artère kystique, ainsi que le canal cholédoque.

CHAPITRE 9

Maintenant, vous pouvez voir que le corps de la vésicule biliaire a été essentiellement transecté, environ 80 % de celui-ci. Les deux canaux transkystiques transpapillaires précédemment placés Les stents sont visualisés. J’enlève les deux, Comme ils obstruent clairement ma vue, Et nous n’avons plus besoin d’eux. Il s’agit de stents en plastique. Ils sont très petits et ils peuvent sortir en toute sécurité. Je nettoie et j’aspire aussi et retirez les multiples pierres noires pigmentées visibles. Mon objectif à ce stade est d’identifier l’orifice du canal cystique et la suturer avec des plans de drain. Le patient avait une endoprothèse préopératoire du canal cholédoque placé également. J’aurai souvent le gastro-entérologue avancé Placer l’endoprothèse du canal cholédoque avant ces vésicules biliaires très difficiles qui ont subi plusieurs interventions tels que des endoprothèses transpapillaires du canal cystique, ou la pose percutanée d’une sonde de cholécystostomie, parce que je sais que ces provoquer une inflammation chronique et des cicatrices importantes, et posera donc une vésicule biliaire assez difficile, et les patients sont conseillés que souvent la cholécystectomie subtotale est plus susceptible qu’improbable d’être réalisée, et donc en plaçant le stent du canal cholédoque avant l’opération, Je sais que donc je peux minimiser l’ampleur de la fuite de bile si quelque chose se produit, en postopératoire. Ici, je continue à nettoyer plusieurs pierres pigmentées, et juste atteindre l’hémostase ici avant de passer à notre cholécystectomie subtotale. De toute évidence, nous pouvons voir où se trouve le cathéter à l’intérieur de l’orifice du canal cystique. C’est là que je prévois de recoudre l’orifice du canal cystique.

CHAPITRE 10

Ici, l’orifice du canal cystique est visualisé. Pour que je puisse placer un point adéquat, J’aurais besoin d’une exposition adéquate, alors je choisis pour placer un trocart supplémentaire de 5 mm le long de l’abdomen latéral droit. C’est là que vous voyez la pince émoussée supplémentaire tenir le brassard de l’infundibulum de la vésicule biliaire, de sorte que je pouvais facilement visualiser l’orifice du canal cystique puis avoir deux mains pour pouvoir placer un point de suture par laparoscopie. Ici, j’ai choisi d’utiliser une suture PDS 3-0. Souvent, j’utilise une forme de suture résorbable, soit un 3-0 PDS ou un 3-0 Vicryl pour ligaturer l’orifice du canal cystique. Selon l’angle, je place soit un point en forme de 8 ou je ferai des interruptions. Bien que cette partie soit fastidieuse parce que les ports ne sont souvent pas aménagés pour la couture, Je pense que c’est important. Avec une endoprothèse pour le canal cholédoque en place, Toute sorte de fuite de bile ralentira très probablement avec le temps alors que cette zone s’estompe. Cependant, je pense que cela aide pour prévenir le déversement de bile et accélérer ce processus pour les patients, et fournit également un certain niveau de réconfort. Donc, ici, j’ai placé un point en forme de 8 avec un Vicryl 3-0. On ne voit pas de bile sortir de l’orifice du canal cystique après la mise en place de la maille. Il convient de noter que ce n’était que de la bile très minime même avant. Pour compléter la cholécystectomie subtotale, le reste du fond d’œil dans le corps de la vésicule biliaire est enlevé, et tout reste de la paroi arrière de la vésicule biliaire qui reste en place est généralement fulgurée avec le crochet électrocautérisation pour prévenir une future mucocèle.

CHAPITRE 11

Je fulgure également l’infundibulum muqueuse restant de la vésicule biliaire. Ici, la paroi antérieure de la vésicule biliaire est en train d’être démantelé dans le cadre d’une approche descendante.

CHAPITRE 12

Cette partie de la vésicule biliaire est finalement envoyé en pathologie, et pour ce patient Il a montré une cholécystite aiguë sur chronique. Ici, nous voyons des saignements plus importants le long du bord du péritoine postérieur. Il s’agit probablement d’une branche de l’artère kystique, et j’utilise donc ensuite des clips pour réaliser l’hémostase. Encore une fois, le suintement général du patient n’est pas surprenant compte tenu de sa cirrhose du foie et la coagulopathie de base. Et bien que le saignement semble assez impressionnant sur la vidéo, la perte de sang réelle estimée dans ce cas avait moins de 100 ans et il n’a eu besoin d’aucune transfusion. Ici, on utilise l’électrocautérisation à crochet pour fulgurer la muqueuse de la paroi postérieure de la vésicule biliaire. J’ai réexaminé la zone de dissection ainsi que le placement de la maille. Pas d’écoulement bilieux de l’orifice du canal cystique est vraiment apprécié. Une fois que tout est nettoyé et que j’enlève l’échantillon ainsi que tous les calculs biliaires visualisés observés, J’avais prévu de placer un JP français de 19 ans dans le lit de dissection.

CHAPITRE 13

Après l’opération, le patient a passé la nuit à l’hôpital. Du point de vue de la cirrhose du foie, Il n’avait pas de décompensation hépatique et s’en est très bien sorti. Son écoulement était une production sérosanguine minimale, Et il a finalement été renvoyé chez lui le premier jour post-opératoire. Le drain a été retiré le 5e jour postopératoire, car il n’avait pas de production bilieuse et seulement une production séreuse minimale par la suite. Inspection finale de la fosse biliaire Montre une bonne hémostase.

CHAPITRE 14

Voici, dans les dernières étapes de l’affaire, on voit le placement du 19e JP français qui se trouve dans la fosse de la vésicule biliaire. Cela se trouve finalement dans la fosse de la vésicule biliaire, ainsi que sous le lobe droit du lit hépatique. Je pense que cette affaire soulève quelques bons points : Premièrement, la cholécystectomie laparoscopique est sans danger chez les patients atteints de cirrhose ; deuxièmement, que si nous avons fait beaucoup de chemin grâce à nos techniques d’endoscopie avancées, dans la mesure où les stents transpapillaires jouent un rôle - Ils entraînent souvent un bon nombre de cicatrices et l’inflammation de la vésicule biliaire, si un chirurgien choisit de procéder avec une cholécystectomie définitive. Et enfin, que pour une cholécystectomie partielle à fenestr, Je pense que techniquement, avoir un port supplémentaire aide à toute suture et ligature de l’orifice du canal cystique, et soit en préopératoire, soit rapidement en postopératoire, Mise en place d’une endoprothèse pour le canal cholédoque peut aider à lutter contre toute forme de fuite de bile et accélérer son processus de guérison. Mise en place de quelques morceaux de Surgicel dans la fosse de la vésicule biliaire, juste vu à quel point c’était suintant.

CHAPITRE 15

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 16

Dans le cas que vous venez de voir, Nous avons fait une cholécystectomie laparoscopique à fenestration subtotale. Dans ce cas, vous avez pu voir que la vésicule biliaire était gravement enflammée de façon chronique et avait une paroi de la vésicule biliaire très épaissie. Compte tenu de cela, il n’était pas sécuritaire de procéder en essayant de squelettiser la vision critique traditionnelle de la sécurité, Et à un moment donné, compte tenu de l’épaisseur du mur, J’ai fini par entrer dans la vésicule biliaire. Donc, à ce moment-là, mon plan pour la salle d’opération a dû changer, et je pouvais voir les deux stents transkystiques, que j’ai enlevé. Je l’ai fait à ce moment-là, puis j’ai ouvert la vésicule biliaire pour identifier l’orifice du canal cystique. Je pense qu’il est important d’identifier que pendant cela et à quel point cette dissection a été difficile, J’ai bien placé un port supplémentaire pour aider à la rétraction et à l’assistance, ce qui m’a été très utile dans ce cas. Et j’ai bien placé un point de suture à l’orifice du canal cystique. Il a déjà mis en place un stent pour le canal cholédoque, Je savais donc que cela aiderait aussi avec le drainage bilieux. Et puis j’ai enlevé la paroi antérieure de la vésicule biliaire. J’ai ensuite également cautérisé le mur du fond, la paroi postérieure de la vésicule biliaire que j’ai intentionnellement laissé en place pour prévenir une future mucocèle. Et puis j’ai placé le drain JP à l’extrémité du boîtier pour aider à tout drainage bilieux que je peux surveiller, Et aussi, vous savez, Juste vu à quel point le terrain était contaminé pour aider aussi à cela.