Sirotik Bir Hastada Laparoskopik Subtotal Fenestrating Kolesistektomi

Anatominin net bir eleştirel güvenlik görüşünü engellemesi nedeniyle safra kesesi zor olan hastalarda, subtotal kolesistektomi, total kolesistektomiye göre daha güvenli bir alternatif olarak düşünülebilir. ^1, 2, 5 Subtotal kolesistektomiler "sulandırma" veya "fenestrasyon" olarak ikiye ayrılabilir. Subtotal sulandırılan kolesistektomiler, safra kesesi kalıntısı oluşturmak için safra kesesinin alt ucunun kapatılmasını içerirken, subtotal fenestrasyon kolesistektomiler safra kesesini tıkamaz ve bunun yerine kistik kanalın dikilmesini içerebilir. ¹ Subtotal fenestrating kolesistektomi için en yaygın endikasyon hepatokistik üçgendeki enflamasyondur ve subtotal fenestrating kolesistektominin özellikle siroz öyküsü olan hastalar için yararlı olduğu kanıtlanmıştır. ^{1, 2, 6, 7} 

Bu olgu sunumunda, başlangıçta endoskopik olarak transkistik stent yerleştirilmesi ile tedavi edilen sirozlu bir hastada akut kronik kolesistit tedavisinde subtotal fenestrating kolesistektominin performansı anlatılmaktadır. Bu hastanın safra kesesine yapışıklıklarının yönetimi, bu raporda açıklanacak olan tipik cerrahi teknikte değişiklikler gerektirdi. Ek olarak, subtotal fenestrating kolesistektomi endikasyonlarını ve bu tekniğin akut kronik kolesistit ile başvuran spesifik hasta popülasyonlarına faydasını tartışacağız. 

Minimal invaziv cerrahi; subtotal kolesistektomi; siroz; kronik kolesistit üzerinde akut. 

Semptomatik kolelitiazis veya taşlı kolesistitli hastalar tipik olarak kolik sağ üst kadran ağrısı ile başvururlar ve elektif kolesistektomi için uygundurlar. Siroz öyküsü olan hastalarda (özellikle Child-Pugh kategori B veya C olarak nitelendirilen hastalar) laparoskopik kolesistektomiden kaynaklanan komplikasyon riski yüksektir. Bu nedenle sirozlu hastalar, transkistik stent yerleştirilmesini de içeren ileri endoskopi girişimleri gibi alternatif prosedürler için aday olabilirler. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, transkistik stent yerleştirmenin sirozlu hastalarda tekrarlayan kolesistit tedavisinde %97'lik bir klinik başarı oranına sahip olduğunu gösterdi. ¹ Ancak bu prosedür stentin tıkanma riskini taşır. Yukarıda bahsedilen çalışmada, hastaların %15'i iyileşmelerinin bir noktasında advers olaylar yaşamış olup, safra kanallarının tekrarlayan tıkanmasından kaynaklanan pankreatit ve kolanjit en sık görülen olaylardır. ¹ Stentleme başarısız olursa, hepatokistik üçgende iltihaplanma gibi zorlu anatomisi olan hastalar subtotal fenestrasyon kolesistektomiden yararlanabilir. ¹ Subtotal kolesistektomi, tamamlayıcı kolesistektomi gerektiren kalan safra kesesi dokusunda tekrarlayan kolelitiazis ve kolesistit riski oluşturur; Ancak kalan safra kesesi kalıntısı 2,5 cm'den az ise bu risk azdır. Sirozlu hastalarda subtotal fenestrating kolesistektominin riskleri, rutin total laparoskopik kolesistektomide tehlike yaratan anatomi ve fizyolojileri nedeniyle genellikle hastalardaki yararlarından daha ağır basmaktadır. ^2, 8

Burada, bu başvurudan 6 ay önce transkistik kanal stent yerleştirildikten sonra tekrarlayan akut kolesistit durumu nedeniyle sağ üst kadran ağrısı nedeniyle acil servise başvuran 62 yaşında bir erkek olgu sunulmaktadır. Hastanın geçmişte tekrarlayan kolelitiazis ve kolesistit, safra yolu darlıkları, daha önce alkol kullanım bozukluğu, son dönem karaciğer hastalığı, hipertansiyon ve derin ven trombozu öyküsü vardı. Hastanın cerrahi öyküsünde ayrıca kasık fıtığı onarımı, iki taraflı kataraktın çıkarılması, diz artroplastisi ve omuz onarımı ameliyatı da yer almaktadır. Tütün ürünleri içmiyor ve her gün esrar içiyor. Son alkollü içkisi 2020'deydi.

Amerikan Anestezist Derneği skoru (ASA) 3'tü. Ameliyat öncesi tam kan sayımı ve temel metabolik paneli, kan şekeri düzeyinin 144 ve trombosit sayısının 108.000 olması dışında normal sınırlardaydı. MELD puanı 9 ve Child-Pugh puanı 5 idi (Çocuk sınıfı A).

Hasta, karnının sağ üst kadranında şiddetli, artan ve azalan, keskin bir ağrı tarif etti. Sağ üst kadranda palpasyona karşı hassasiyeti vardı, ancak Murphy işareti negatifti. Sarılık görünmüyordu ve asit yoktu. Diğer tüm fizik muayene bulguları normal sınırlar içindeydi. BMI'si 22.93 idi.

Hastaya değerlendirilmesi sırasında sağ üst kadran ultrasonografisi yapıldı. Ultrason bulguları, siroz morfolojisi ve kaba ekodoku ile karaciğer büyümesi için dikkate değerdi. Safra kesesinde çevresel duvar kalınlaşması vardı ve çok sayıda safra taşı içeriyordu. Safra kesesi ucunda az miktarda basit görünen perikolesistik sıvı vardı. Hiçbir sonografik Murphy işareti ortaya çıkmadı. Ortak hepatik kanal 0,3 cm olarak ölçüldü.

Akut kolesistite neden olan semptomatik kolelitiazis veya biliyer kolik, minimal invaziv kolesistektomi ile tedavi edilir. Standart total kolesistektominin kritik güvenlik görüşünü engelleyen anatomi nedeniyle kontrendike olabileceği hastalarda subtotal kolesistektomi yapılabilir. Tam kolesistektomilerden daha azı 1938 gibi erken bir tarihte tanımlanmıştır. Bu operasyonlar başlangıçta subtotal veya parsiyel kolesistektomi olarak adlandırıldı ve iki terim birbirinin yerine kullanıldı. ¹ Terimlerle ilgili karışıklığı azaltmak için, 2016 yılında tam kolesistektomilerden daha az olan tüm kolesistektomilerin subtotal kolesistektomi olarak adlandırılması önerildi. Ek olarak, subtotal kolesistektomiler fenestrating ve rekonstitüsyon tiplerine ayrıldı. ¹ Subtotal kolesistektomilerin hala ayrı bir CPT kodu yoktur, bu da retrospektif eşel incelemeleri yapılırken zorluklara yol açabilir. Subtotal kolesistektomileri çevreleyen daha fazla araştırmaya ve bu prosedürler için daha güçlü kodlama standardizasyonuna ihtiyaç vardır. ¹ Mevcut araştırmalar, total kolesistektomilerin subtotal kolesistektomilere oranının yaklaşık 13:1 olduğunu göstermektedir. ⁹

Hasta daha önce transkistik stent yerleştirilerek birkaç ERCP prosedürü geçirmişti, ancak yine de stent tıkanması nedeniyle kolesistit nedeniyle tekrarlayan ağrıları vardı, bu da kolesistektomi ihtiyacını gösteriyordu. ERCP öyküsü, subtotal kolesistektomi ve total kolesistektomi ihtiyacı ile bağımsız olarak ilişkili değildir. Bununla birlikte, siroz öyküsü ve hepatokistik üçgen iltihabına neden olan diğer preoperatif morbiditeler, total kolesistektomi yerine subtotal kolesistektomi ihtiyacı ile ilişkilidir. ¹⁰

Bir çalışmada, subtotal kolesistektomilerin yaklaşık %20'sinde safra kanalı kaçağı da dahil olmak üzere postoperatif komplikasyonlar vardı. Bununla birlikte, subtotal kolesistektomi yapılan hastaların preoperatif morbiditesi, total kolesistektomi yapılan hastalara göre daha yüksektir ve bu da bu istatistiği karıştırabilir. ¹¹ Prospektif bir çalışmada, subtotal kolesistektomi yapılan 71 hastanın tamamında ameliyattan 1 yıl sonra herhangi bir komplikasyon görülmedi. ⁷ Subtotal kolesistektomiler teorik olarak daha sonra total kolesistektomi gerektiren taş tutulması riski taşır. Bununla birlikte, yakın tarihli bir çalışma, subtotal kolesistektomiden sonra tekrar tamamlayıcı kolesistektomi gerektiren tüm hastalarda, önerilen boyuttan daha büyük rezidüel safra kesesi kalıntılarına sahip olduğunu göstermiştir. ⁸ Subtotal kolesistektomi sonrası tamamlayıcı kolesistektomi ihtiyacı ideal bir sonuç değildir. Bununla birlikte, daha sonra tamamlayıcı kolesistektominin gerekli olduğu vaka raporlarında, hasta sonuçta semptomların tamamen çözülmesini sağlayabildi. Bu nedenle, total kolesistektominin başlangıçta kontrendike olduğu hastalarda, subtotal kolesistektomi ile başlamak mantıklıdır. ¹²

Bazı çalışmalar, fenestre subtotal kolesistektomilerde, sulandırılmış subtotal kolesistektomilere kıyasla taş tutulumu ve safra kaçağı oranının arttığını göstermiştir. ^5,9 Bununla birlikte, zıt araştırmalar, subtotal kolesistektomilerin sulandırılması ve fenestrasyon kolesistektomilerinden kaynaklanan komplikasyon oranları arasında bir fark olmadığını göstermiştir. ¹¹ Sonuç olarak, postoperatif komplikasyonlarda önemli farklılıklar konusunda fikir birliği olmadığından, fenestrasyona karşı rekonstrüktif subtotal kolesistektomi yapma kararı cerrahın tercihine bağlı olmalıdır. ²

Bu hastaya, tekrarlayan kolesistitleri ve transpapiller kistik kanal stentleri ile semptomlarının etkin bir şekilde yönetilememesi nedeniyle elektif kolesistektomi önerildi. Subtotal kolesistektomi, sirozlu hastalar için eleştirel bir güvenlik görüşü elde edilemiyorsa en güvenli seçenektir. Bu olguda, cerrahın tercihine bağlı olarak sulandırma yaklaşımı üzerinden fenestrasyon subtotal kolesistektomi yapıldı.  Cerrahın tercihi nedeniyle laparoskopik yaklaşım seçildi ve laparoskopik subtotal kolesistektomi yerine açık kolesistektomiye geçişin ciddi komplikasyon oranlarının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu düşündüren son verilerle uyumlu olarak seçildi. ³

Burada, multipl başarısız transpapiller kistik kanal stentleme ve alkolik siroz için önemli bir geçmiş tıbbi öyküsü olan akut kronik taşlı kolesistit ile başvuran 57 yaşında bir erkek olguyu tartışıyoruz. Hastaya laparoskopik fenestrasyon subtotal kolesistektomi yapıldı ve daha önce yerleştirilmiş kistik kanal stentleri çıkarıldı.

Laparoskopik subtotal kolesistektomiler için, trokar yerleştirme başarı için çok önemlidir, böylece aletler yeterli erişime sahip olur ve cerrah uygun maruziyeti ayırt edebilir. Bu hasta için supraumbilikal, sağ midklaviküler hat ve sağ lateral kadrana 5 mm'lik portlar yerleştirildi. Epigastriuma 11 mm'lik bir port yerleştirildi. Safra kesesinin açığa çıkması üzerine safra kesesine yapışıklıklar kancalı elektrokoter ile yavaş ve dikkatli bir şekilde giderildi. Laparoskopik kolesistektomide monopolar elektrokoter yerine ultrasonik enerji bir seçenektir, ancak son çalışmalar her iki yaklaşımı da güçlü bir şekilde savunmamaktadır ve bu nedenle monopolar elektrokoter maliyet etkinliği ve cerrah tercihine göre seçilmiştir. ⁴ Tekrarlayan kolesistitli birçok hasta, kronik inflamasyon nedeniyle kalınlaşmış bir safra kesesi duvarına sahip olacaktır. Hastamızda da durum böyleydi ve kalınlaşmış safra kesesi duvarına safra kesesi gövdesinin yaklaşık üçte biri kadar girildi ve bu nedenle safra kesesinin ön duvarı, safra kesesinin lümenini ve kistik kanal deliğinin görüntülenmesini tamamen ortaya çıkarmak için kesildi. Pigmente taşlar safra kesesi lümeninden tamamen çıkarıldı. Daha önce yerleştirilmiş ve kistik kanalın karşısına geçen iki kistik kanal stenti çıkarıldı ve kistik kanal orifisi görüntülendi. Daha sonra cerrah, kistik kanal deliğini tıkamak için 3-0 PDS ile sekiz şeklinde bir dikiş attı. Dikişi uygun görselleştirme ile yerleştirmek için, kistik kanal ağzının geri çekilmesine ve açığa çıkarılmasına yardımcı olmak için ek bir 5 mm trokar yerleştirildi. Bu dikişi takiben safra kesesinin ön duvarı fundus seviyesine kadar çıkarıldı ve safra kesesinin bu kısmı ve stentler 10 mm'lik Endo Catch torba içinde çıkarıldı. Safra kesesinin arka duvarı daha sonra gelecekteki bir mukosel oluşumunu önlemek için koterize edildi. Fossa daha sonra disseke edilen alandaki kalıntıları temizlemek için sulandı. Cerrah, safra kesesi fossasında 19 Fransız JP bırakmayı seçti.

Ameliyat yaklaşık 2 saat sürdü ve iyi tolere edildi. Tahmini 10 cc kan kaybı vardı. Ameliyat sonrası hastanın ağrısı iyi kontrol altına alındı ve JP dren çıkışı serosanguinöz kaldı. Karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı ve klinik olarak hepatik dekompansasyon bulgusu saptanmadı. Hastanın protrombin zamanı başlangıçta normal sınırlar içindeydi ve bu nedenle preoperatif K vitamini veya taze donmuş plazma ürünlerine ihtiyaç duymadı. Kronik trombositopenisi (108.000); ancak hastaya trombosit transfüzyonu yapılmadı. Albümini normal sınırlar içinde kaldı ve hastanede kaldığı süre boyunca resüsitasyonun bir parçası olarak albümine ihtiyaç duymadı. Ameliyat öncesi 30 mL/saat laktatlı zil solüsyonu infüzyonu ve ameliyat sonrası 100 mL/saat laktatlı zil solüsyonu infüzyonu ile yeterli miktarda sıvı alımı sağlandı ve yeterli PO alımı sağlandığında IVF'nin durdurulması dikkatli bir şekilde düşünüldü. Ameliyat sonrası 1. günde evine taburcu edildi. İşlemi takiben, JP dreni düşük seröz çıkışı nedeniyle postoperatif 5. günde çıkarıldı.

Bu laparoskopik subtotal fenestrating kolesistektomi, laparoskopik kavrama forsepsleri ve elektrokoter aletleri dahil olmak üzere Olympus laparoskopik aletler kullanılarak gerçekleştirildi. Cerrahi alan, iki adet yüksek çözünürlüklü renkli monitör içeren bir Olympus yüksek çözünürlüklü video endoskopi sistemi ile görüntülendi. Safra kesesi fossası içinde 19 Fransız JP kateteri bırakıldı.

Açıklanacak bir şey yok.

Animasyon, 10/03/2025 tarihinde yayınlandıktan sonra eklendi. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.