Sirotik Bir Hastada Laparoskopik Subtotal Fenestrating Kolesistektomi

Anatominin net bir eleştirel güvenlik görüşünü yasaklaması nedeniyle zor safra kesesi olan hastalarda, subtotal kolesistektomi, total kolesistektomiye göre daha güvenli bir alternatif olarak düşünülebilir. ^{1, 2, 5} Subtotal kolesistektomiler "sulandırıcı" veya "fenestifiye" olarak ikiye ayrılabilir. Subtotal sulandırıcı kolesistektomiler, kalan bir safra kesesi oluşturmak için safra kesesinin alt ucunun kapatılmasını içerirken, subtotal fenestran kolesistektomiler safra kesesini tıkamaz ve bunun yerine kistik kanalın dikilmesini içerebilir. ¹ Subtotal fenestre kolesistektomi için en yaygın endikasyon hepatokistik üçgende inflamasyondur ve subtotal fenestrating kolesistektominin özellikle siroz öyküsü olan hastalar için yararlı olduğu kanıtlanmıştır. ^{1, 2, 6, 7} 

Bu olgu sunumunda, başlangıçta endoskopik olarak transkistik stent yerleştirilmesi ile tedavi edilen sirozlu bir hastada akut ve kronik kolesistit tedavisinde subtotal fenestrasyon kolesistektominin performansı anlatılmaktadır. Bu hastanın safra kesesine olan omental yapışıklıklarının yönetimi, bu raporda anlatılacak olan tipik cerrahi teknikte değişiklikler gerektirdi. Ek olarak, subtotal fenestratör kolesistektomi endikasyonlarını ve bu tekniğin akut ve kronik kolesistit ile başvuran spesifik hasta popülasyonlarına yararını tartışacağız.

Minimal invaziv cerrahi; subtotal kolesistektomi; siroz; kronik kolesistit üzerinde akut.

Semptomatik kolelitiazis veya taşlı kolesistitli hastalar tipik olarak kolik sağ üst kadran ağrısı ile başvururlar ve elektif kolesistektomi için uygundurlar. Siroz öyküsü olan hastalar (özellikle Child-Pugh kategori B veya C olarak nitelendirilen hastalar) laparoskopik kolesistektomiden kaynaklanan komplikasyon riski yüksektir. Bu nedenle sirozlu hastalar, transkistik stent yerleştirilmesini de içeren ileri endoskopi girişimleri gibi alternatif işlemler için aday olabilirler. Yakın tarihli bir çalışma, transkistik stent yerleştirmenin sirotik hastalarda tekrarlayan kolesistit tedavisinde %97 klinik başarı oranına sahip olduğunu göstermiştir. ¹ Bununla birlikte, bu prosedür stentin tıkanma riskini taşır. Yukarıda bahsedilen çalışmada, hastaların% 15'inde iyileşmelerinin bir noktasında advers olaylar vardı, safra kanallarının tekrarlayan tıkanmasından kaynaklanan pankreatit ve kolanjit en sık görülen olaylardı. ¹ Stantlama başarısız olursa, hepatokistik üçgende iltihaplanma gibi zorlu anatomiye sahip hastalar subtotal fenestre kolesistektomiden fayda görebilir. ¹ Subtotal kolesistektomi, tamamlayıcı kolesistektomi gerektiren kalan safra kesesi dokusunda tekrarlayan kolelitiazis ve kolesistit riski oluşturur; Bununla birlikte, kalan safra kesesi kalıntısı 2,5 cm'den az ise bu risk küçüktür. Sirotik hastalarda subtotal fenestrasyon kolesistektominin riskleri, anatomi ve fizyolojisi nedeniyle rutin total laparoskopik kolesistektomide tehlike yaratması nedeniyle genellikle hastalarda faydalarından daha ağır basmaktadır. ^{2, 8}

Bu çalışmada, transkistik kanal stent takılması sonrası tekrarlayan akut kolesistit durumu nedeniyle acil servise başvuran 62 yaşında erkek hasta, bu başvurudan 6 ay önce sağ üst kadran ağrısı nedeniyle acil servise başvurdu. Hastanın geçmişte tekrarlayan kolelitiazis ve kolesistit, safra darlıkları, geçirilmiş alkol kullanım bozukluğu, son dönem karaciğer hastalığı, hipertansiyon ve derin ven trombozu öyküsü vardı. Hastanın cerrahi öyküsü ayrıca kasık fıtığı onarımı, iki taraflı kataraktın çıkarılması, diz artroplastisi ve omuz onarımı ameliyatını da içerir. Tütün ürünleri içmez ve her gün esrar içer. Son alkollü içkisi 2020'deydi.

Amerikan Anestezist Derneği skoru (ASA) 3 idi. Ameliyat öncesi tam kan sayımı ve temel metabolik panel kan glukoz düzeyi 144 ve trombosit sayısı 108.000 dışında normal sınırlar içindeydi. MELD skoru 9 ve Child-Pugh skoru 5 idi (Çocuk sınıfı A).

Hasta, karnının sağ üst kadranında şiddetli, ağda ve azalan, keskin ağrı tarif etti. Sağ üst kadranda palpasyona karşı hassasiyeti vardı, ancak Murphy'nin işareti negatifti. Sarılıklı görünmüyordu ve asiti yoktu. Diğer tüm fizik muayene bulguları normal sınırlar içindeydi. VKİ'si 22.93 idi.

Hastaya değerlendirilmesi sırasında sağ üst kadran ultrasonografisi yapıldı. Ultrason bulguları sirotik morfoloji ve iri eko doku ile karaciğer büyümesi açısından dikkat çekiciydi. Safra kesesinde çevresel duvar kalınlaşması vardı ve çok sayıda safra taşı içeriyordu. Safra kesesi ucunda az miktarda basit görünen perikolesistik sıvı mevcuttu. Sonografik Murphy'nin işareti ortaya çıkmadı. Ortak hepatik kanal 0.3 cm olarak ölçüldü.

Akut kolesistite neden olan semptomatik kolelitiasis veya biliyer kolik, minimal invaziv kolesistektomi ile tedavi edilir. Standart total kolesistektominin, güvenliğin kritik görünümünü engelleyen anatomi nedeniyle kontrendike olabileceği hastalarda, subtotal kolesistektomi yapılabilir. Tam kolesistektomilerden daha azı 1938 gibi erken bir tarihte tanımlanmıştır. Bu operasyonlar başlangıçta subtotal veya parsiyel kolesistektomi olarak adlandırıldı ve iki terim birbirinin yerine kullanıldı. ¹ Terimlerle ilgili karışıklığı azaltmak için, 2016 yılında tam kolesistektomiden daha az olan tüm kolesistektomilerin subtotal kolesistektomiler olarak adlandırılması önerilmiştir. Ek olarak, subtotal kolesistektomiler fenestrasyon ve rekonstisyonif tipler olarak kategorize edildi. ¹ Subtotal kolesistektomilerin hala ayrı bir CPT kodu yoktur, bu da retrospektif grafik incelemeleri yapılırken zorluklara yol açabilir. Subtotal kolesistektomiler ile ilgili daha fazla araştırmaya ve bu prosedürler için daha güçlü kodlama standardizasyonuna ihtiyaç vardır. ¹ Mevcut araştırmalar, toplam kolesistektomilerin subtotal kolesistektomilere oranının yaklaşık 13:1 olduğunu göstermektedir. ⁹

Hasta daha önce transkistik stent yerleştirilmesi ile birkaç ERCP prosedürü geçirmişti, ancak yine de stent tıkanmasına bağlı kolesistitten tekrarlayan ağrısı vardı, bu da kolesistektomi ihtiyacını gösteriyordu. ERCP öyküsü, total kolesistektomiye karşı subtotal kolesistektomi ihtiyacı ile bağımsız olarak ilişkili değildir. Bununla birlikte, hepatokistik üçgenin inflamasyonuna neden olan siroz ve diğer preoperatif morbiditelerin öyküsü, total kolesistektomi yerine subtotal kolesistektomi ihtiyacı ile ilişkilidir. ¹⁰

Bir çalışmada, subtotal kolesistektomilerin yaklaşık% 20'sinde safra kanalı sızıntısı da dahil olmak üzere postoperatif komplikasyonlar vardı. Bununla birlikte, subtotal kolesistektomi geçiren hastalar, total kolesistektomi geçiren hastalara göre daha yüksek preoperatif morbiditeye sahiptir ve bu da bu istatistiği karıştırabilir. ¹¹ Prospektif bir çalışmada, subtotal kolesistektomi yapılan 71 hastanın hepsinde ameliyat sonrası 1 yıl içinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. ⁷ Subtotal kolesistektomiler teorik olarak müteakip total kolesistektomiyi gerektiren taş tutma riski taşır. Bununla birlikte, yakın tarihli bir çalışma, subtotal kolesistektomi sonrası tekrar tamamlama kolesistektomi gerektiren tüm hastalarda önerilen boyuttan daha büyük rezidüel safra kesesi kalıntıları olduğunu göstermiştir. ⁸ Subtotal kolesistektomi sonrası tamamlayıcı kolesistektomi ihtiyacı ideal bir sonuç değildir. Bununla birlikte, daha sonra tamamlayıcı kolesistektominin gerekli olduğu vaka raporlarında, hasta sonuçta semptomların tam olarak çözülmesini sağlayabildi. Bu nedenle, total kolesistektominin başlangıçta kontrendike olduğu hastalarda subtotal kolesistektomi ile başlamak mantıklıdır. ¹²

Bazı çalışmalar, sulandırılmış subtotal kolesistektomilere kıyasla fenestre subtotal kolesistektomilerde taş tutma ve safra kaçağı oranının arttığını göstermiştir. ^5,9 Bununla birlikte, zıt araştırmalar, subtotal kolesistektomilerin yeniden yapılandırılmasından ve fenestratör kolesistektomilerden kaynaklanan komplikasyon oranları arasında bir fark olmadığını göstermiştir. ¹¹ Sonuç olarak, postoperatif komplikasyonlarda önemli farklılıklar konusunda fikir birliği olmadığı için fenestrasyon ve rekonstrüktif subtotal kolesistektomi yapma kararı cerrahın tercihine bağlı olmalıdır. ²

Bu hastaya tekrarlayan kolesistiti ve transpapiller kistik kanal stentleri ile semptomlarının etkisiz yönetimi nedeniyle elektif kolesistektomi önerildi. Subtotal kolesistektomi, kritik bir güvenlik görüşü elde edilemeyen sirozlu hastalar için en güvenli seçenektir. Bu olguda cerrah tercihine bağlı olarak rekonstisyonel yaklaşımla fenestrating subtotal kolesistektomi uygulandı.  Cerrahın tercihine bağlı olarak laparoskopik yaklaşım tercih edildi ve laparoskopik subtotal kolesistektomi yerine açık kolesistektomiye geçilmesini öneren son verilerle uyumlu olarak ciddi komplikasyon oranları anlamlı olarak daha yüksekti. ³

Bu çalışmada, çoklu başarısız transpapiller kistik kanal stentlemesi ve alkolik siroz için anlamlı geçmiş tıbbi öyküsü olan akut kronik taşlı kolesistit ile başvuran 57 yaşında erkek hasta tartışılmıştır. Hastaya laparoskopik fenestre subtotal kolesistektomi yapıldı ve daha önce yerleştirilmiş kistik kanal stentleri çıkarıldı.

Laparoskopik subtotal kolesistektomilerde, trokar yerleşimi, aletlerin yeterli erişime sahip olması ve cerrahın uygun maruziyeti ayırt edebilmesi için başarı için çok önemlidir. Bu hasta için supraumbilikal, sağ orta klavikula hattı ve sağ lateral kadrana 5 mm'lik portlar yerleştirildi. Epigastriuma 11 mm'lik bir port yerleştirildi. Safra kesesinin açığa çıkması üzerine, safra kesesine yapılan omental yapışıklıklar kancalı elektrokoter ile yavaş ve dikkatli bir şekilde çıkarıldı. Laparoskopik kolesistektomide monopolar elektrokoter yerine ultrasonik enerji bir seçenektir, ancak son çalışmalar her iki yaklaşımı da güçlü bir şekilde savunmamaktadır ve bu nedenle monopolar elektrokoter maliyet etkinliği ve cerrah tercihine göre seçilmiştir. ⁴ Tekrarlayan kolesistiti olan birçok hasta, kronik inflamasyon nedeniyle kalınlaşmış bir safra kesesi duvarına sahip olacaktır. Hastamızda da durum böyleydi ve kalınlaşmış safra kesesi duvarına, safra kesesi gövdesinin yaklaşık üçte birinden girildi ve bu nedenle safra kesesinin ön duvarı, safra kesesinin lümenini tam olarak ortaya çıkarmak ve kistik kanal deliğinin görüntülenmesini sağlamak için kesildi. Pigmente taşlar safra kesesi lümeninden tamamen çıkarıldı. Daha önce yerleştirilmiş olan ve kistik kanal boyunca bulunan iki kistik kanal stenti çıkarıldı ve kistik kanal orifisi görüntülendi. Daha sonra, cerrah kistik kanal deliğini tıkamak için 3-0 PDS ile sekiz rakamlı bir dikiş yerleştirdi. Dikişi uygun görselleştirme ile yerleştirmek için, kistik kanal deliğinin geri çekilmesine ve açığa çıkmasına yardımcı olmak için 5 mm'lik ek bir trokar yerleştirildi. Bu dikişi takiben safra kesesinin ön duvarı fundus hizasına kadar çıkarıldı ve safra kesesinin bu kısmı ve stentler 10 mm'lik Endo Catch torbasında çıkarıldı. Safra kesesinin arka duvarı daha sonra gelecekteki bir mukosel oluşumunu önlemek için koterize edildi. Fossa daha sonra diseke edilen alandaki kalıntıları temizlemek için sulandı. Cerrah, safra kesesi fossasında 19 Fransız JP bırakmayı seçti.

Ameliyat yaklaşık 2 saat sürdü ve iyi tolere edildi. Tahminen 10 cc kan kaybı oldu. Postoperatif dönemde hastanın ağrısı iyi kontrol altına alındı ve JP dren çıkışı serosanguinöz kaldı. Karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı ve klinik olarak karaciğer dekompansasyonuna dair bir kanıt tespit edilmedi. Hasta başlangıçta normal sınırlar içinde bir protrombin zamanına sahipti ve bu nedenle preoperatif K vitamini veya taze donmuş plazma ürünlerine ihtiyaç duymadı. Kronik trombositopenisi vardı (108.000); Ancak, herhangi bir trombosit transfüzyonu almadı. Albümini normal sınırlar içinde kaldı ve hastanede kaldığı süre boyunca resüsitasyonun bir parçası olarak albümine ihtiyaç duymadı. Preoperatif olarak 30 mL/saat laktasyonlu ringer solüsyonu infüzyonu ve postoperatif olarak 100 mL/saat laktasyonlu ringer solüsyonu infüzyonu ile yeterince susuz kalmadı ve yeterli PO alımı elde edildiğinde IVF'yi durdurmak için dikkatli bir şekilde düşünüldü. Ameliyat sonrası 1. günde evine taburcu edildi. İşlemi takiben, düşük seröz çıkışı nedeniyle JP dreni postoperatif 5. günde çıkarıldı.

Bu laparoskopik subtotal fenestre kolesistektomi, laparoskopik kavrama forsepsleri ve elektrokoter aletleri dahil olmak üzere Olympus laparoskopik aletleri kullanılarak yapıldı. Cerrahi alan, iki yüksek çözünürlüklü renkli monitör içeren bir Olympus yüksek çözünürlüklü video endoskopi sistemi ile görselleştirildi. Safra kesesi fossası içinde 19 French JP kateteri bırakıldı.

Açıklanacak bir şey yok.