Colecistectomia Fenestratória Subtotal Laparoscópica em Paciente Cirrótico

Em pacientes com vesícula biliar difícil devido à anatomia que proíbe uma visão crítica clara de segurança, uma colecistectomia subtotal pode ser considerada uma alternativa mais segura à colecistectomia total. ^{1, 2, 5} As colecistectomias subtotais podem ser divididas em "reconstituição" ou "fenestração". As colecistectomias de reconstituição subtotal incluem o fechamento da extremidade inferior da vesícula biliar para criar uma vesícula biliar remanescente, enquanto as colecistectomias fenestradas subtotais não ocluem a vesícula biliar e, em vez disso, podem envolver a sutura do ducto cístico. ¹ A indicação mais comum para colecistectomia fenestrada subtotal é a inflamação no triângulo hepatocístico, e a colecistectomia fenestrada subtotal provou ser útil especificamente para pacientes com história de cirrose. ^{1, 2, 6, 7} 

Este relato de caso descreve o desempenho de uma colecistectomia fenestrante subtotal para o tratamento da colecistite aguda crônica em um paciente com cirrose inicialmente tratado com colocação de stent transcístico endoscopicamente. O manejo das aderências omentais desse paciente à vesícula biliar exigiu alterações na técnica cirúrgica típica, que serão descritas neste relato. Além disso, discutiremos as indicações para colecistectomia fenestrante subtotal e o benefício dessa técnica para populações específicas de pacientes que apresentam colecistite aguda ou crônica.

Cirurgia minimamente invasiva; colecistectomia subtotal; cirrose; aguda na colecistite crônica.

Pacientes com colelitíase sintomática ou colecistite calculosa geralmente apresentam cólica no quadrante superior direito Pacientes com história de cirrose (especialmente pacientes qualificados como categoria B ou C de Child-Pugh) têm alto risco de complicações da colecistectomia laparoscópica. Portanto, pacientes com cirrose podem ser candidatos a procedimentos alternativos, como intervenções endoscópicas avançadas, incluindo colocação de stent transcístico. Um estudo recente mostrou que a colocação de stent transcístico teve uma taxa de sucesso clínico de 97% no tratamento da colecistite recorrente em pacientes cirróticos. ¹ No entanto, esse procedimento traz o risco de obstrução do stent. No estudo supracitado, 15% dos pacientes apresentaram eventos adversos em algum momento de sua recuperação, sendo a pancreatite e a colangite por obstrução recorrente das vias biliares os eventos mais comuns. ¹ Se o implante de stent falhar, pacientes com anatomia desafiadora, como inflamação no triângulo hepatocístico, podem se beneficiar de uma colecistectomia fenestrada subtotal. ¹ A colecistectomia subtotal representa um risco de colelitíase recorrente e colecistite no tecido remanescente da vesícula biliar que requer colecistectomia completa; no entanto, esse risco é pequeno se o remanescente residual da vesícula biliar for inferior a 2.5 cm. Os riscos da colecistectomia fenestrada subtotal em pacientes cirróticos geralmente superam os benefícios em pacientes devido à sua anatomia e fisiologia que criam perigos na colecistectomia laparoscópica total de rotina. ^{2, 8}

Apresentamos aqui o caso de um homem de 62 anos que se apresentou ao pronto-socorro por dor no quadrante superior direito no quadro de colecistite aguda recorrente após a colocação de stent transcístico 6 meses antes dessa admissão. O paciente tinha história médica pregressa de colelitíase recorrente e colecistite, estenoses biliares, transtorno prévio por uso de álcool, doença hepática terminal, hipertensão e trombose venosa profunda. A história cirúrgica do paciente também inclui correção de hérnia inguinal, remoção bilateral de catarata, artroplastia de joelho e cirurgia de reparo do ombro. Ele não fuma produtos de tabaco e fuma maconha diariamente. Sua última bebida alcoólica foi em 2020.

Sua pontuação na American Society of Anesthesiologist (ASA) foi 3. Seu hemograma completo pré-operatório e perfil metabólico básico estavam dentro dos limites normais, com exceção de um nível de glicose no sangue de 144 e uma contagem de plaquetas de 108.000. Sua pontuação MELD foi 9 e sua pontuação Child-Pugh foi 5 (classe infantil A).

O paciente descreveu dor aguda, crescente e minguante no quadrante superior direito do abdômen. Ele tinha sensibilidade à palpação no quadrante superior direito, mas um sinal de Murphy negativo. Ele não parecia ictérico e não tinha ascite. Todos os demais achados do exame físico estavam dentro dos limites da normalidade. Seu IMC era de 22,93.

O paciente foi submetido a ultrassonografia do quadrante superior direito durante sua avaliação. Os achados ultrassonográficos foram notáveis por aumento do fígado com morfologia cirrótica e ecotextura grosseira. A vesícula biliar apresentava espessamento da parede circunferencial e continha múltiplos cálculos biliares. Havia uma pequena quantidade de líquido pericolecístico de aparência simples na ponta da vesícula biliar. Nenhum sinal ultrassonográfico de Murphy foi obtido. O ducto hepático comum media 0,3 cm.

A colelitíase sintomática ou cólica biliar que causa colecistite aguda é tratada com uma colecistectomia minimamente invasiva. Em pacientes em que a colecistectomia total padrão pode ser contraindicada devido à anatomia que obscurece a visão crítica de segurança, uma colecistectomia subtotal pode ser realizada. Colecistectomias menos do que completas foram descritas já em 1938. Essas operações foram originalmente denominadas colecistectomias subtotais ou parciais, com os dois termos sendo usados de forma intercambiável. ¹ A fim de diminuir a confusão em torno dos termos, foi proposto em 2016 referir-se a todas as colecistectomias que eram menos do que colecistectomias completas como colecistectomias subtotais. Além disso, as colecistectomias subtotais foram categorizadas em tipos fenestrados e reconstituintes. ¹ As colecistectomias subtotais ainda não possuem um código CPT separado, o que pode levar a dificuldades na realização de revisões retrospectivas de prontuários. São necessárias mais pesquisas sobre colecistectomias subtotais e uma padronização de codificação mais forte para esses procedimentos. ¹ Pesquisas atuais sugerem que a taxa de colecistectomias totais para colecistectomias subtotais é de aproximadamente 13:1. ⁹

O paciente já havia sido submetido a vários procedimentos de CPRE com colocação de stent transcístico, mas ainda apresentava dor recorrente de colecistite devido ao entupimento do stent, indicando a necessidade de colecistectomia. A história de CPRE não está associada independentemente à necessidade de colecistectomia subtotal versus colecistectomia total. No entanto, a história de cirrose e outras morbidades pré-operatórias que causam inflamação do triângulo hepatocístico está associada à necessidade de colecistectomia subtotal em vez de colecistectomia total. ¹⁰

Em um estudo, quase 20% das colecistectomias subtotais tiveram complicações pós-operatórias, incluindo vazamento do ducto biliar. No entanto, pacientes submetidos a colecistectomias subtotais apresentam maior morbidade pré-operatória do que pacientes submetidos a colecistectomia total, o que pode confundir essa estatística. ¹¹ Em um estudo prospectivo, todos os 71 pacientes submetidos à colecistectomia subtotal não tiveram complicações em 1 ano de pós-operatório. ⁷ As colecistectomias subtotais teoricamente representam o risco de cálculos retidos necessitarem de colecistectomia total subsequente. No entanto, um estudo recente mostrou que todos os pacientes que necessitaram de colecistectomia de conclusão repetida após colecistectomia subtotal tinham remanescentes residuais da vesícula biliar maiores que o tamanho recomendado. ⁸ A necessidade de uma colecistectomia completa após uma colecistectomia subtotal não é um resultado ideal. No entanto, em relatos de casos em que a colecistectomia completa foi posteriormente necessária, o paciente foi capaz de alcançar a resolução completa dos sintomas. Portanto, em pacientes em que a colecistectomia total é inicialmente contraindicada, é razoável começar com uma colecistectomia subtotal. ¹²

Alguns estudos mostraram um aumento da taxa de cálculos retidos e vazamentos biliares em colecistectomias subtotais fenestradas quando comparadas à colecistectomia subtotal reconstituinte. ^5,9 No entanto, pesquisas contrastantes não mostraram diferença entre as taxas de complicações da reconstituição de colecistectomias subtotais e colecistectomias fenestradas. ¹¹ Em última análise, a decisão de realizar uma colecistectomia subtotal fenestrante versus reconstrutiva deve ser de acordo com a preferência do cirurgião, pois não há consenso sobre diferenças significativas nas complicações pós-operatórias. ^algarismo

A colecistectomia eletiva foi recomendada para este paciente devido à sua colecistite recorrente e ao manejo ineficaz de seus sintomas com stents transpapilares do ducto cístico. A colecistectomia subtotal é a opção mais segura para pacientes com cirrose se uma visão crítica da segurança não puder ser alcançada. Neste caso, uma colecistectomia subtotal fenestrante foi realizada sobre uma abordagem de reconstituição devido à preferência do cirurgião.  Uma abordagem laparoscópica foi escolhida devido à preferência do cirurgião e em concordância com dados recentes que sugerem que a conversão para colecistectomia aberta em vez de prosseguir com colecistectomia subtotal laparoscópica teve taxas significativamente mais altas de complicações graves. ³

Aqui discutimos o caso de um homem de 57 anos que apresentou colecistite aguda ou crônica calculosa no contexto de falha múltipla do implante de stent no ducto cístico transpapilar e uma história médica pregressa significativa para cirrose alcoólica. O paciente foi submetido a colecistectomia subtotal fenestrada laparoscópica com remoção de stents de ducto cístico previamente colocados.

Para colecistectomias subtotais laparoscópicas, a colocação do trocarte é crucial para o sucesso, para que os instrumentos tenham alcance adequado e o cirurgião seja capaz de discernir a exposição apropriada. Para este paciente, foram colocados portais de 5 mm na linha supraumbilical, hemiclavicular direita e quadrante lateral direito. Um portal de 11 mm foi colocado no epigástrio. Após a exposição da vesícula biliar, as aderências omentais à vesícula biliar foram lenta e cuidadosamente removidas com eletrocautério em gancho. A energia ultrassônica é uma opção no lugar do eletrocautério monopolar na colecistectomia laparoscópica, mas estudos recentes não defendem fortemente nenhuma das abordagens e, portanto, o eletrocautério monopolar foi escolhido com base na eficiência de custos e na preferência do cirurgião. ⁴ Muitos pacientes com colecistite recorrente terão uma parede da vesícula biliar espessada devido à inflamação crônica. Este foi o caso do nosso paciente, e a parede espessada da vesícula biliar foi inserida cerca de um terço do corpo da vesícula biliar, e a parede anterior da vesícula biliar foi, portanto, seccionada para expor completamente o lúmen da vesícula biliar e visualização do orifício do ducto cístico. Os cálculos pigmentados foram removidos completamente do lúmen da vesícula biliar. Os dois stents do ducto cístico previamente colocados que estavam do outro lado do ducto cístico foram removidos e o orifício do ducto cístico foi visualizado. Posteriormente, o cirurgião colocou um ponto em forma de oito com PDS 3-0 para ocluir o orifício do ducto cístico. Para colocar o ponto com visualização adequada, um trocarte adicional de 5 mm foi colocado para auxiliar na retração e exposição do orifício do ducto cístico. Após esse ponto, a parede anterior da vesícula biliar foi removida até o nível do fundo de olho, e essa porção da vesícula biliar e os stents foram removidos em uma bolsa Endo Catch de 10 mm. A parede posterior da vesícula biliar foi posteriormente cauterizada para evitar a formação de uma futura mucocele. A fossa foi então irrigada para limpar os detritos da área dissecada. O cirurgião optou por deixar um JP francês 19 dentro da fossa da vesícula biliar.

A operação durou aproximadamente 2 horas e foi bem tolerada. Houve uma perda de sangue estimada em 10 cc. No pós-operatório, a dor do paciente estava bem controlada e seu débito de dreno de JP permaneceu serossanguinolento. Seus testes de função hepática estavam dentro dos limites normais e nenhuma evidência de descompensação hepática foi identificada clinicamente. O paciente tinha um tempo de protrombina dentro dos limites normais no início do estudo e, portanto, não necessitou de vitamina K pré-operatória ou produtos de plasma fresco congelado. Ele tinha trombocitopenia crônica (108.000); no entanto, ele não recebeu nenhuma transfusão de plaquetas. Sua albumina permaneceu dentro dos limites normais e não necessitou de albumina como parte da ressuscitação durante sua internação. Ele foi mantido adequadamente hidratado por infusão de 30 mL/hora de solução de Ringer com lactato no pré-operatório e 100 mL/hora de infusão de solução de Ringer com lactato no pós-operatório, com consideração cuidadosa para interromper a fertilização in vitro assim que a ingestão adequada de PO for alcançada. Ele recebeu alta no 1º dia de pós-operatório. Após o procedimento, seu dreno JP foi removido no 5º dia de pós-operatório devido ao seu baixo débito seroso.

Esta colecistectomia laparoscópica subtotal fenestrada foi realizada usando ferramentas laparoscópicas da Olympus, incluindo pinças de preensão laparoscópica e ferramentas de eletrocautério. O campo cirúrgico foi visualizado por um sistema de videoendoscopia de alta resolução da Olympus, incluindo dois monitores coloridos de alta resolução. Um cateter JP 19 French foi deixado dentro da fossa da vesícula biliar.

Nada a divulgar.