간경변증 환자의 복강경 소계 창호 담낭 절제술

안전성에 대한 명확한 비판적 견해를 금지하는 해부학적 구조로 인해 담낭이 어려운 환자의 경우 담낭 부분 절제술이 담낭 전절제술에 대한 더 안전한 대안으로 간주될 수 있습니다. ^1, 2, 5 담낭아전절제술은 '재구성' 또는 '천공'으로 나눌 수 있다. 담낭 소전재구성술은 담낭의 하단을 막아 잔여 담낭을 만드는 것을 포함하며, 아전천공 담낭절제술은 담낭을 막지 않고 대신 낭성관을 봉합하는 것을 포함할 수 있습니다. ¹ 아전천공 담낭 절제술의 가장 흔한 적응증은 간낭성 삼각형의 염증이며, 아전천공 담낭 절제술은 특히 간경변증 병력이 있는 환자에게 유용한 것으로 입증되었습니다. ^{1, 2,  6, 7} 

이 증례 보고서는 초기에 경낭성 스텐트 배치로 내시경으로 관리된 간경변증 환자의 만성 담낭염 치료를 위한 아전천공 담낭 절제술의 수행을 설명합니다. 이 환자의 담낭에 대한 대망 유착을 관리하려면 이 보고서에 설명될 일반적인 수술 기법의 변경이 필요했습니다. 또한, 우리는 아전천공 담낭 절제술의 적응증과 급성 만성 담낭염을 나타내는 특정 환자 집단에 대한 이 기술의 이점에 대해 논의할 것입니다. 

최소 침습 수술; 담낭아전절제술; 경화증; 만성 담낭염에 급성. 

증상이 있는 담석증 또는 결석성 담낭염이 있는 환자는 일반적으로 배앓이성 우측 상복합 통증을 나타내며 선택적 담낭 절제술을 받을 수 있습니다. 간경변증 병력이 있는 환자(특히 Child-Pugh 카테고리 B 또는 C에 해당하는 환자)는 복강경 담낭절제술로 인한 합병증의 위험이 높습니다. 따라서 간경변증 환자는 경낭성 스텐트 배치를 포함한 고급 내시경 개입과 같은 대체 절차의 후보가 될 수 있습니다. 최근 한 연구에 따르면 경낭성 스텐트 배치는 간경변증 환자의 재발성 담낭염 치료에서 97%의 임상적 성공률을 보였습니다. ¹ 그러나 이 절차에는 스텐트가 막힐 위험이 있습니다. 앞서 언급한 연구에서 환자의 15%가 회복 중 어느 시점에서 부작용을 겪었으며, 담관의 재발성 폐쇄로 인한 췌장염과 담관염이 가장 흔한 사건이었습니다. ¹ 스텐트 삽입이 실패하면 간낭성 삼각형의 염증과 같은 해부학적 구조가 까다로운 환자는 부분전천공 담낭절제술의 혜택을 받을 수 있습니다. ¹ 담낭 부분 절제술은 완전한 담낭 절제술이 필요한 나머지 담낭 조직에서 재발성 담석증 및 담낭염의 위험을 초래합니다. 그러나 잔여 담낭 잔여물이 2.5cm 미만인 경우 이러한 위험은 작습니다. 간경변증 환자에서 천공 담낭 절제술의 위험은 일반적으로 일상적인 복강경 담낭 절제술에서 위험을 야기하는 해부학적 구조 및 생리학으로 인해 환자의 이점보다 큽니다. ^2, 8

여기에서는 입원 6개월 전 경낭성관 스텐트 삽입 후 재발성 급성 담낭염 상태에서 우측 상복합 통증으로 응급실에 내원한 62세 남성의 사례를 제시합니다. 환자는 재발성 담석증 및 담낭염, 담도 협착, 이전 알코올 사용 장애, 말기 간 질환, 고혈압 및 심부 정맥 혈전증의 과거력이 있었습니다. 환자의 수술 이력에는 사타구니 탈장 수리, 양측 백내장 제거, 무릎 관절 성형술 및 어깨 수리 수술도 포함됩니다. 그는 담배 제품을 피우지 않고 매일 마리화나를 피웁니다. 그의 마지막 알코올 음료는 2020년이었습니다.

그의 미국마취과학회 점수(ASA)는 3점이었습니다. 그의 수술 전 전체 혈구 수와 기본 대사 패널은 혈당 수치 144와 혈소판 수치 108,000을 제외하고는 정상 범위 내에 있었습니다. 그의 MELD 점수는 9점이었고 Child-Pugh 점수는 5점(아동 클래스 A)였습니다.

환자는 복부의 오른쪽 상부 사분면에 심하고 점점 줄어들고 날카로운 통증을 묘사했습니다. 그는 오른쪽 상부 사분면에 대한 촉진에 압통이 있었지만 음성 머피 징후였습니다. 그는 황달이 보이지 않았고 복수도 없었습니다. 다른 모든 신체 검사 소견은 정상 범위 내에 있었습니다. 그의 BMI는 22.93이었습니다.

환자는 평가 중에 우측 상부 사분면 초음파를 받았습니다. 초음파 소견은 간경변증 형태와 거친 에코 질감을 동반한 간 비대에 대해 주목할 만했습니다. 담낭은 원주 벽이 두꺼워졌고 여러 개의 담석을 포함했습니다. 담낭 끝에 소량의 단순하게 나타나는 담낭주위액이 있었습니다. 초음파 Murphy의 징후는 도출되지 않았습니다. 총간관은 0.3cm로 측정되었습니다.

급성 담낭염을 유발하는 증상이 있는 담석증 또는 담즙 산통은 최소 침습 담낭 절제술로 치료합니다. 안전성에 대한 비판적 관점을 모호하게 하는 해부학적 구조로 인해 표준 담낭 전절제술이 금기일 수 있는 환자의 경우 담낭 부분 절제술을 시행할 수 있습니다. 완전하지 않은 담낭 절제술은 일찍이 1938년에 기술되었습니다. 이러한 수술은 원래 부분 또는 부분 담낭 절제술이라고 불렸으며 두 용어는 같은 의미로 사용되었습니다. ¹ 용어를 둘러싼 혼동을 줄이기 위해 2016년에 완전한 담낭절제술 미만인 모든 담낭절제술을 담낭소전절제술로 지칭하는 것이 제안되었습니다. 또한, 담낭 소전절제술은 천공형과 재구성형으로 분류하였다. ¹ 담낭 소전절제술에는 아직 별도의 CPT 코드가 없기 때문에 후향적 차트 검토를 수행할 때 어려움을 겪을 수 있습니다. 담낭아전절제술을 둘러싼 추가 연구와 이러한 절차에 대한 더 강력한 코딩 표준화가 필요합니다. ¹ 현재 연구에 따르면 전체 담낭 절제술과 아전체 담낭 절제술의 비율은 약 13:1입니다. ⁹

환자는 이전에 경낭성 스텐트 배치와 함께 여러 차례 ERCP 시술을 받았지만 스텐트 막힘으로 인해 담낭염으로 인한 통증이 여전히 반복되어 담낭 절제술이 필요함을 나타냅니다. ERCP의 병력은 담낭아전절제술 대 담낭전절제술의 필요성과 독립적으로 연관되어 있지 않습니다. 그러나 간낭성 삼각형의 염증을 유발하는 간경변증 및 기타 수술 전 이환율의 병력은 담낭 전절제술보다 담낭 부분 절제술의 필요성과 관련이 있습니다. ¹⁰

한 연구에서 담낭 소절제술의 거의 20%가 담관 누출을 포함한 수술 후 합병증을 보였습니다. 그러나 담낭 부분 절제술을 받는 환자는 담낭 전절제술을 받는 환자보다 수술 전 이환율이 더 높기 때문에 이 통계를 혼란스럽게 할 수 있습니다. ¹¹ 한 전향적 연구에서 담낭아전절제술을 받은 71명의 환자 모두 수술 후 1년에 합병증이 없었습니다. ⁷ 담낭 부분 절제술은 이론적으로 후속 담낭 전절제술이 필요한 결석이 남아 있을 위험이 있습니다. 그러나 최근 한 연구에서는 담낭아전절제술 후 담낭절제술을 반복적으로 완료해야 하는 모든 환자에게 권장 크기보다 큰 담낭 잔여물이 있는 것으로 나타났습니다. ⁸ 담낭아전절제술 후 담낭절제술 완료의 필요성은 이상적인 결과가 아닙니다. 그러나 이후 담낭절제술 완료가 필요한 사례 보고에서는 결국 환자는 증상의 완전한 해결을 달성할 수 있었습니다. 따라서 담낭 전절제술이 처음에 금기인 환자의 경우 담낭 부분 절제술로 시작하는 것이 합리적입니다. ¹²

일부 연구에서는 담낭 부분 절제술을 재구성하는 것과 비교할 때 천공 담낭 아전절제술에서 결석 잔류 및 담즙 누출 비율이 증가한 것으로 나타났습니다. ^5,9 그러나 대조되는 연구에서는 담낭 소전절제술과 천공 담낭절제술로 인한 합병증 발생률 사이에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. ¹¹ 궁극적으로 천공 대 재건 담낭 부분 절제술을 시행하기로 한 결정은 수술 후 합병증의 유의미한 차이에 대한 합의가 없기 때문에 외과 의사의 선호도에 달려 있어야 합니다. ²

이 환자에게는 재발성 담낭염과 경유두상 낭성관 스텐트로 증상을 효과적으로 관리할 수 없었기 때문에 선택적 담낭절제술이 권장되었습니다. 담낭아전절제술은 안전성에 대한 비판적 견해를 달성할 수 없는 경우 간경변증 환자에게 가장 안전한 선택입니다. 이 경우 외과 의사의 선호도에 따라 재구성 접근법을 통해 천공 담낭 소전절제술을 시행하였다.  복강경 접근법은 외과 의사의 선호도와 복강경 담낭아전절제술을 진행하는 대신 개방 담낭절제술로 전환하는 것이 심각한 합병증의 비율이 훨씬 더 높았음을 시사하는 최근 데이터와 일치하여 선택되었습니다. ³

여기에서 우리는 다발성 경유두 낭성관 스텐트 삽입 실패 및 알코올성 간경변증에 중요한 과거 병력 환경에서 급성 만성 결석성 담낭염을 내보인 57세 남성의 사례에 대해 논의합니다. 환자는 이전에 배치된 낭성관 스텐트를 제거한 복강경 천공 담낭 부분 전절제술을 받았습니다.

복강경 담낭아전절제술의 경우 투관침 배치는 기구가 적절한 도달 범위를 갖고 외과의가 적절한 노출을 식별할 수 있도록 성공을 위해 매우 중요합니다. 이 환자의 경우 5mm 포트를 제대상, 우측 쇄골 중간 선 및 우측 측면 사분면에 배치했습니다. 11mm 포트를 상복부에 배치했습니다. 담낭이 노출되면 담낭에 대한 대망 유착을 후크 전기 소작술로 천천히 조심스럽게 제거했습니다. 초음파 에너지는 복강경 담낭 절제술에서 단극 전기 소작술을 대체하는 옵션이지만 최근 연구에서는 두 가지 접근 방식을 강력하게 옹호하지 않으므로 비용 효율성과 외과 의사의 선호도에 따라 단극 전기 소작술이 선택되었습니다. ⁴ 재발성 담낭염이 있는 많은 환자는 만성 염증으로 인해 담낭벽이 두꺼워집니다. 우리 환자의 경우였고, 두꺼워진 담낭벽은 담낭체 아래쪽의 약 1/3 정도로 들어갔고, 따라서 담낭의 전벽을 절개하여 담낭의 내강을 완전히 노출시키고 낭성관 구멍을 시각화했습니다. 색소 결석은 담낭 내강에서 완전히 제거되었습니다. 낭성관을 가로질러 이전에 배치된 두 개의 낭성관 스텐트를 제거하고 낭성관 구멍을 시각화했습니다. 그 후, 외과의는 낭성관 구멍을 막기 위해 3-0 PDS로 8자 바늘을 꿰매었습니다. 적절한 시각화로 스티치를 배치하기 위해 낭성관 구멍의 수축 및 노출을 돕기 위해 추가 5mm 투관침을 배치했습니다. 이 스티치에 이어 담낭의 전벽을 안저 높이까지 제거하고 담낭의 이 부분과 스텐트를 10mm Endo Catch 백에서 제거했습니다. 담낭의 후벽은 향후 점액류의 형성을 방지하기 위해 소작되었습니다. 그런 다음 해부 부위의 잔해물을 제거하기 위해 포사를 관개했습니다. 외과의는 담낭와 내에 19 프렌치 JP를 남기기로 결정했습니다.

수술은 약 2시간 동안 지속되었으며 내약성이 양호했습니다. 10cc의 출혈이 있었던 것으로 추정됩니다. 수술 후 환자의 통증은 잘 조절되었고 JP 배액량은 장막산혈을 유지했습니다. 그의 간 기능 검사는 정상 범위 내에 있었고 간 대상부전의 증거는 임상적으로 확인되지 않았습니다. 환자는 기준선에서 정상 범위 내의 프로트롬빈 시간을 가졌으므로 수술 전 비타민 K 또는 신선한 냉동 혈장 제품이 필요하지 않았습니다. 그는 만성 혈소판 감소증(108,000명)을 앓고 있었습니다. 그러나 그는 혈소판 수혈을 받지 않았습니다. 그의 알부민은 정상 범위 내에서 유지되었으며 입원 기간 동안 소생술의 일부로 알부민이 필요하지 않았습니다. 그는 수술 전 젖산 링거 용액을 시간당 30mL 주입하고 수술 후 젖산 링거 용액을 시간당 100mL 주입하여 적절한 PO 섭취가 달성되면 IVF를 중단하도록 주의 깊게 고려하여 적절한 수분을 유지했습니다. 그는 수술 후 1일째에 집으로 퇴원했습니다. 시술 후, 그의 JP 배액관은 장액 배출량이 낮기 때문에 수술 후 5일째에 제거되었습니다.

이 복강경 부분 천공 담낭 절제술은 복강경 잡기 겸자 및 전기 소작 도구를 포함한 Olympus 복강경 도구를 사용하여 수행되었습니다. 수술 부위는 두 개의 고해상도 컬러 모니터를 포함하는 Olympus 고해상도 비디오 내시경 시스템으로 시각화되었습니다. 19 French JP 카테터가 담낭와 내에 남겨졌습니다.

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애니메이션은 2025년 10월 3일에 게시 후 추가되었습니다. 문서 내용에는 변경 사항이 없습니다.