간경변증 환자의 복강경 소계 창호 담낭 절제술

해부학적 구조로 인해 안전성에 대한 명확한 비판적 시각을 갖지 못해 담낭이 어려운 환자의 경우, 소계 담낭 절제술이 전체 담낭 절제술보다 더 안전한 대안으로 간주될 수 있습니다. ^{1, 2, 5} 소계 담낭 절제술은 "재구성" 또는 "창호"로 나눌 수 있습니다. 담낭 절제술을 구성하는 부분계는 담낭의 아래쪽 끝을 닫아 남은 담낭을 만드는 것을 포함하며, 소계 창호 담낭 절제술은 담낭을 막지 않고 대신 낭포관을 봉합하는 것을 포함할 수 있습니다. ¹ 소계 창호 담낭 절제술의 가장 흔한 적응증은 간낭성 삼각형의 염증이며, 소계 창호 담낭 절제술은 특히 간경변 병력이 있는 환자에게 유용한 것으로 입증되었습니다. ^{1, 2, 6, 7} 

이 증례 보고서는 간경변증 환자의 급성 만성 담낭염 관리를 위한 소계 창호 담낭 절제술의 성능을 설명합니다. 이 환자의 담낭에 대한 정신적 유착을 관리하기 위해서는 일반적인 수술 기법의 변경이 필요했으며, 이에 대해서는 본 보고서에서 설명할 예정이다. 또한, 소계 창호 담낭 절제술의 적응증과 급성 만성 담낭염을 나타내는 특정 환자 집단에 대한 이 기술의 이점에 대해 논의할 것입니다.

최소 침습 수술; 소계 담낭 절제술; 경화증; 만성 담낭염에 급성.

증상이 있는 담석증 또는 결석성 담낭염이 있는 환자는 일반적으로 배앓이가 있는 오른쪽 상부 사분면 통증을 동반하며 선택적 담낭 절제술을 받을 수 있습니다. 간경변 병력이 있는 환자(특히 Child-Pugh 카테고리 B 또는 C로 자격이 있는 환자)는 복강경 담낭 절제술로 인한 합병증의 위험이 높습니다. 따라서 간경변 환자는 경낭성 스텐트 삽입을 포함한 고급 내시경 중재술과 같은 대체 시술의 후보가 될 수 있습니다. 최근 한 연구에 따르면 경낭성 스텐트 삽입은 간경변 환자의 재발성 담낭염 치료에서 97%의 임상적 성공률을 보였습니다. ¹ 그러나 이 시술은 스텐트가 막힐 위험이 있습니다. 앞서 언급한 연구에서 환자의 15%가 회복 중 어느 시점에서 부작용을 겪었으며, 담관의 재발성 폐쇄로 인한 췌장염과 담관염이 가장 흔한 사건이었습니다. ¹ 스텐트 삽입술이 실패하는 경우, 간낭성 삼각형의 염증과 같은 까다로운 해부학적 구조가 있는 환자는 소계 창호 담낭 절제술이 도움이 될 수 있습니다. ¹ 소계 담낭 절제술은 완전한 담낭 절제술이 필요한 나머지 담낭 조직에서 재발성 담석증 및 담낭염의 위험이 있습니다. 그러나 잔류 담낭 잔여물이 2.5cm 미만인 경우 이 위험은 적습니다. 간경변증 환자에서 소계 창호 담낭 절제술의 위험은 일반적으로 환자의 해부학적 구조 및 생리학적으로 인해 일상적인 전체 복강경 담낭 절제술에서 위험을 초래하기 때문에 환자의 이점보다 큽니다. ^{2, 8}

여기에서는 이 입원 6개월 전에 경낭관 스텐트 삽입 후 재발성 급성 담낭염 상태에서 오른쪽 상부 사분면통으로 응급실에 내원한 62세 남성의 사례를 소개합니다. 환자는 재발성 담석증 및 담낭염, 담도 협착, 이전 알코올 사용 장애, 말기 간 질환, 고혈압 및 심부 정맥 혈전증의 과거 병력이 있었습니다. 환자의 수술 병력에는 서혜부 탈장 복원술, 양측 백내장 제거술, 무릎 관절 치환술 및 어깨 재건 수술도 포함됩니다. 그는 담배를 피우지 않으며 매일 마리화나를 피운다. 그의 마지막 음주는 2020년이었다.

그의 미국 마취과 학회 점수(ASA)는 3점이었습니다. 수술 전 전혈구 수치와 기본 대사 패널은 혈당 수치 144와 혈소판 수치 108,000을 제외하고는 정상 범위 내에 있었습니다. 그의 MELD 점수는 9점이었고 Child-Pugh 점수는 5점(아동 클래스 A)이었습니다.

환자는 복부 오른쪽 상부 사분면에 심한 통증이 있었다고 설명했습니다. 그는 오른쪽 상부 사분면을 촉진하기 위한 압통이 있었지만 음성 머피의 징후였습니다. 그는 황달이 없어 보였고 복수도 없었다. 다른 모든 신체 검사 소견은 정상 범위 내에 있었습니다. 그의 BMI는 22.93이었다.

환자는 평가 중에 오른쪽 상부 사분면 초음파를 받았습니다. 초음파 소견은 간경변 형태를 동반한 간 비대와 거친 에코텍스처가 두드러졌다. 담낭은 둘레벽이 두꺼워져 있었고 여러 개의 담석이 있었다. 담낭 끝부분에 소량의 단순하게 보이는 담낭 주위액이 있었습니다. 초음파 검사에서 Murphy의 징후는 추출되지 않았습니다. 총간관은 0.3cm로 측정되었습니다.

급성 담낭염을 유발하는 증상성 담석증 또는 담즙성 산통은 최소 침습적 담낭절제술로 치료합니다. 안전성에 대한 비판적 견해를 모호하게 하는 해부학적 구조로 인해 표준 전체 담낭 절제술이 금기일 수 있는 환자에서는 소계 담낭 절제술을 수행할 수 있습니다. 완전한 담낭 절제술은 일찍이 1938년에 이루어졌다. 이러한 수술은 원래 소계 또는 부분 담낭 절제술이라고 불렸으며 두 용어는 같은 의미로 사용되었습니다. ¹ 용어를 둘러싼 혼란을 줄이기 위해 2016년에 완전 담낭절제술보다 적은 모든 담낭절제술을 소계 담낭절제술로 지칭하는 것이 제안되었습니다. 또한, 소계 담낭 절제술은 창호형과 재구성형으로 분류되었습니다. ¹ 소계 담낭절제술은 여전히 별도의 CPT 코드가 없어 후향적 차트 검토를 수행할 때 어려움을 겪을 수 있습니다. 소계 담낭 절제술에 대한 추가 연구와 이러한 절차에 대한 더 강력한 코딩 표준화가 필요합니다. ¹ 현재 연구에 따르면 전체 담낭 절제술 대 소계 담낭 절제술의 비율은 약 13:1입니다. ⁹ 개

환자는 이전에 경낭성 스텐트 삽입으로 여러 ERCP 시술을 받았지만 여전히 스텐트 막힘으로 인한 담낭염으로 인한 통증이 재발하여 담낭 절제술이 필요함을 나타냅니다. ERCP의 병력은 소계 담낭 절제술의 필요성 대 전체 담낭 절제술의 필요성과 독립적으로 관련이 없습니다. 그러나 간경변 및 간낭성 삼각형의 염증을 유발하는 기타 수술 전 이환율의 병력은 전체 담낭 절제술에 대한 소계 담낭 절제술의 필요성과 관련이 있습니다. ^10명

한 연구에 따르면 소계 담낭 절제술의 거의 20%가 담관 누출을 포함한 수술 후 합병증을 겪었습니다. 그러나 소계 담낭 절제술을 받는 환자는 전체 담낭 절제술을 받는 환자보다 수술 전 이환율이 높기 때문에 이 통계가 혼란스러울 수 있습니다. ¹¹ 한 전향적 연구에서는 소계 담낭 절제술을 받은 71명의 환자 모두 수술 후 1년 동안 합병증이 없었습니다. ⁷ 소계 담낭 절제술은 이론적으로 잔류 결석의 위험을 내포하여 후속 전체 담낭 절제술을 필요로 합니다. 그러나 최근의 한 연구에 따르면 소계 담낭 절제술 후 반복적인 담낭 절제술이 필요한 모든 환자는 권장 크기보다 큰 잔여 담낭 잔여물을 가지고 있는 것으로 나타났습니다. ⁸ 소계 담낭 절제술 후 완전한 담낭 절제술의 필요성은 이상적인 결과가 아닙니다. 그러나 이후에 완전한 담낭 절제술이 필요한 증례의 경우, 환자는 궁극적으로 증상을 완전히 해결할 수 있었습니다. 따라서 초기에 전체 담낭 절제술이 금기인 환자에서는 소계 담낭 절제술로 시작하는 것이 합리적입니다. ¹²명

일부 연구에서는 소계 담낭 절제술을 재구성하는 경우와 비교할 때 천공 소계 담낭 절제술에서 잔류 결석 및 담즙 누출률이 증가한다는 것을 보여주었습니다. ^5,9 그러나 대조적인 연구에서는 소계 담낭 절제술을 재구성하는 경우와 창구를 치는 담낭 절제술로 인한 합병증 발생률 간에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. ¹¹ 궁극적으로, 창틀 절제술과 재건 소계 담낭 절제술을 시행하는 결정은 수술 후 합병증의 유의미한 차이에 대한 합의가 없기 때문에 외과 의사의 선호에 달려 있어야 합니다. ² 개

이 환자에게는 재발성 담낭염과 경유두 낭포관 스텐트로 증상을 비효율적으로 관리하기 때문에 선택적 담낭절제술이 권장되었습니다. 소계 담낭 절제술은 안전성에 대한 비판적 관점을 얻을 수 없는 경우 간경변 환자에게 가장 안전한 선택입니다. 이 경우, 외과 의사의 선호에 따라 재구성 접근법을 통해 창구 소계 담낭 절제술을 시행했습니다.  복강경 접근법은 외과 의사의 선호와 복강경 소계 담낭 절제술을 진행하는 대신 개방 담낭 절제술로 전환하는 것이 심각한 합병증 발생률이 유의하게 높다는 최근 데이터에 따라 선택되었습니다. ³ 개

여기에서는 다발성 경유두 낭포관 스텐트 삽입술에 실패하고 알코올성 간경변증에 중요한 과거 병력이 있는 상황에서 급성 만성 결석성 담낭염을 앓고 있는 57세 남성의 사례에 대해 논의합니다. 환자는 이전에 삽입된 낭포관 스텐트를 제거하는 복강경 창공 소계 담낭 절제술을 받았습니다.

복강경 소계 담낭 절제술의 경우, 기구가 적절한 도달 범위를 확보하고 외과의가 적절한 노출을 식별할 수 있도록 투관침 배치가 성공에 매우 중요합니다. 이 환자의 경우 배꼽상부, 우측 쇄골 중앙선 및 우측 사분면에 5mm 포트를 배치했습니다. 11mm 포트가 상복부에 배치되었습니다. 담낭에 노출되면 담낭에 대한 유착을 후크 전기 소작으로 천천히 조심스럽게 제거했습니다. 초음파 에너지는 복강경 담낭 절제술에서 단극 전기 소작 대신 선택할 수 있는 옵션이지만 최근 연구에서는 두 가지 접근 방식 중 어느 것도 강력하게 지지하지 않으므로 비용 효율성과 외과 의사의 선호도에 따라 단극 전기소작이 선택되었습니다. ⁴ 재발성 담낭염을 앓고 있는 많은 환자들은 만성 염증으로 인해 담낭 벽이 두꺼워집니다. 저희 환자의 경우가 그랬고, 두꺼워진 담낭 벽은 담낭체 아래쪽의 약 1/3 지점으로 들어갔고, 따라서 담낭의 전벽을 절제하여 담낭의 내강과 낭포관 구멍의 시각화를 완전히 노출시켰습니다. 색소침착된 결석을 담낭 내강에서 완전히 제거하였다. 낭포관을 가로질러 이전에 배치된 두 개의 낭포관 스텐트를 제거하고 낭관관 구멍을 시각화했습니다. 그 후, 외과의는 낭포관 구멍을 막기 위해 3-0 PDS로 8자 모양으로 꿰맸습니다. 적절한 시각화를 위해 스티치를 배치하기 위해 낭포관 오리피스의 수축 및 노출을 돕기 위해 추가 5mm 투관침을 배치했습니다. 이 봉합 후 담낭의 전벽을 안저 높이까지 제거하고 담낭의 이 부분과 스텐트를 10mm Endo Catch 백에 담아 제거했습니다. 담낭의 후방벽을 나중에 소작하여 미래의 점액체가 형성되는 것을 방지했습니다. 그런 다음 포사를 관개하여 절개된 지역에서 잔해를 제거했습니다. 외과 의사는 19 프랑스 JP를 담낭 포사 내에 남겨 두기로 결정했습니다.

수술은 약 2시간 동안 지속되었으며 잘 견뎌냈습니다. 10cc의 출혈이 있었던 것으로 추정됩니다. 수술 후 환자의 통증은 잘 조절되었고 JP 배액량은 혈청 상태로 유지되었습니다. 그의 간 기능 검사는 정상 범위 내에 있었고 간 보상 부전의 증거는 임상적으로 확인되지 않았습니다. 환자는 기준선에서 정상 한계 내의 프로트롬빈 시간을 가지고 있었으므로 수술 전 비타민 K 또는 신선 냉동 혈장 제품이 필요하지 않았습니다. 그는 만성 혈소판 감소증을 앓고 있었다(108,000명). 그러나 그는 혈소판 수혈을 전혀 받지 않았다. 그의 알부민은 정상 수치 내에 있었고 병원에 입원해 있는 동안 소생술의 일환으로 알부민이 필요하지 않았습니다. 수술 전에 30mL/시간에 수유 링거 용액을 주입하고 수술 후에 100mL/시간에 수유 링거 용액을 주입하여 충분한 수분을 유지했으며, 적절한 PO 섭취가 달성되면 IVF를 중단하도록 염두에 두었습니다. 그는 수술 후 1일째 되는 날 퇴원했습니다. 수술 후, 그의 JP 배액관은 낮은 장액 배출량을 감안하여 수술 후 5일째에 제거되었습니다.

이 복강경 소계 창공 담낭 절제술은 복강경 파지 겸자 및 전기 소작 도구를 포함한 Olympus 복강경 도구를 사용하여 수행되었습니다. 수술 분야는 두 개의 고해상도 컬러 모니터가 포함된 Olympus 고해상도 비디오 내시경 시스템으로 시각화되었습니다. 19 French JP 카테터가 담낭 포사 내에 남아 있었습니다.

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