肝硬変患者における腹腔鏡下小開孔胆嚢切除術

解剖学的により安全性の明確な批判的見解を妨げるため胆嚢が困難な患者の場合、亜全胆嚢摘出術は全胆嚢摘出術よりも安全な代替として検討されることがあります。^{1、 2、 5} 亜全胆嚢切除術は「再構成型」または「窓状」に分類されます。小全再構成胆嚢切除術は、胆嚢の下端を閉じて胆嚢の残存を形成するものであり、小全開孔型胆嚢切除術は胆嚢を閉塞せず、代わりに嚢胞管の縫合を伴うことがあります。¹ 小全開孔型胆嚢切除術の最も一般的な適応は肝嚢胞三角部の炎症であり、小全開孔型胆嚢摘出術は肝硬変の既往歴のある患者に特化して有用であることが証明されています。^{1、 2、 6、 7} 

本症例報告は、当初内視鏡で経嚢ステント置入を用いて治療した肝硬変患者における急性および慢性胆嚢炎の管理のための小開窓式胆嚢切除術の実施を記述しています。この患者の胆嚢への網膜癒着の管理には、通常の手術技術の変更が必要であり、本報告書で説明します。さらに、亜全開孔胆嚢切除術の適応性と、急性または慢性胆嚢炎を訴える特定の患者群に対するこの技術の利点についても論じます。 

低侵襲手術;亜全胆嚢摘出術;肝硬変;慢性胆嚢炎で急性です。 

症状のある胆石症または結石性胆嚢炎の患者は、通常、右上腹部の疝痛を伴う痛みを呈し、選択的な胆嚢摘出術の対象となります。肝硬変の既往がある患者(特にチャイルド・パグカテゴリーBまたはCに該当する患者)は、腹腔鏡下胆嚢摘出術による合併症のリスクが高いです。したがって、肝硬変患者は、トランスペシクスステント置入を含む高度な内視鏡介入などの代替手技の候補となる可能性があります。最近の研究では、トランスセクスティックステント挿入が肝硬変患者の再発性胆嚢炎治療において97%の臨床成功率を示しました。¹ しかしながら、この処置にはステントが閉塞するリスクがあります。前述の研究では、患者の15%が回復のどこかで有害事象を経験し、膵炎および胆管閉塞による胆管炎が最も多い出来事でした。¹ ステント挿入が失敗した場合、肝嚢胞三角部の炎症など解剖学的に困難な患者は、亜全開孔胆嚢切除術の恩恵を受けることがあります。¹ 亜全胆嚢摘出術は、残存胆嚢組織において再発性の胆石症および胆嚢炎のリスクを伴い、完了胆嚢摘出術が必要となります。しかし、胆嚢残存物が2.5cm未満であれば、このリスクは小さいです。肝硬変患者における小開孔胆嚢切除術のリスクは、解剖学的および生理学的性質から患者にとって利益を上回る傾向があり、通常の全腹腔鏡下胆嚢摘出術ではリスクが生じます。^2、 8

ここでは、62歳の男性が、経嚢管ステント置入後、右上腹部の痛みで救急外来に来院したケースを紹介します。これは、経嚢管ステント置入後、右上腹部の痛みで再発性の状況で、患者は再発性胆石症および胆嚢炎の既往歴があり、胆道狭窄、既往のアルコール使用障害、末期肝疾患、高血圧、深部静脈血栓症がありました。患者の手術歴には鼠径ヘルニア修復術、両側白内障摘出術、膝関節形成術、肩の修復手術も含まれています。彼はタバコ製品を吸わず、毎日マリファナを吸っています。彼の最後のアルコール飲料は2020年でした。

彼のアメリカ麻酔学会(ASA)スコアは3でした。術前の全血球数と基本的な代謝検査は正常範囲内でしたが、血糖値144、血小板数108,000を除いて正常範囲内でした。MELDスコアは9、チャイルド・パグスコアは5(チャイルドクラスA)でした。

患者は右上腹部に激しい増減を伴う鋭い痛みを訴えました。右上腹部の触診に圧痛がありましたが、マーフィー症候群は陰性でした。黄疸は見られず、腹水もありませんでした。その他の身体検査所見はすべて正常範囲内でした。彼のBMIは22.93でした。

患者は評価中に右上腹部超音波検査を受けました。超音波検査では肝臓肥大、肝硬化形態および粗いエコーテクスチャーが認められました。胆嚢は周囲壁が肥厚し、複数の胆石を含んでいました。胆嚢先端に少量の単純な胆嚢周囲液体が見られました。超音波マーフィーの兆候は検出されませんでした。総肝管の大きさは0.3cmでした。

症状のある胆石症や急性胆嚢炎を引き起こす胆嚢腫は、低侵襲胆嚢摘出術で治療されます。解剖学的理由により安全性の重要性が曖昧になるため標準的な全胆嚢摘出術が禁忌となる患者では、亜全胆嚢摘出術が行われることがあります。未完全な胆嚢摘出術は1938年にはすでに報告されています。これらの手術はもともとサブサプレまたは部分胆嚢摘出術と呼ばれ、両者は同義で使われていました。¹ 用語の混乱を減らすために、2016年に全く完全な胆嚢摘出術でないすべての胆嚢摘出術を亜全胆嚢摘出と呼ぶことが提案されました。さらに、亜全胆嚢切除術は開窓型と再構成型に分類されました。¹ 小計胆嚢摘出術には依然として別のCPTコードがなく、回顧的なカルテレビューの実施に困難が生じる可能性があります。サブガタル胆嚢摘出術に関するさらなる研究と、これらの手技に対するより強力なコーディング標準化が必要です。¹ 現在の研究では、全胆嚢摘出術から亜全胆嚢摘出術までの割合は約13:1とされています。⁹

患者は以前にトランススペシックステント挿入を伴うERCP手術を複数回受けていましたが、ステント詰まりによる胆嚢炎による再発性の痛みが依然としてあり、胆嚢摘出術の必要性が示唆されました。ERCPの既往は、亜全胆嚢摘出術の必要性と全胆嚢摘出術の必要性と独立して関連しているわけではありません。しかし、肝硬変や肝嚢胞三角部の炎症を引き起こす術前疾患の既往歴は、全胆嚢摘出術よりも亜全胆嚢摘出術の必要性と関連しています。¹⁰

ある研究では、亜全胆嚢摘出術の約20%が胆管漏れを含む術後合併症を抱えていました。しかし、亜全胆嚢摘出術を受けた患者は全胆嚢摘出術を受けた患者よりも術前罹患率が高いため、この統計が混乱する可能性があります。¹¹ ある前向き研究では、亜全胆嚢摘出術を受けた71名全員に術後1年時点で合併症がなかった。⁷ 亜全胆嚢摘出術は理論的には結石が残留するリスクがあり、その後の全胆嚢摘出術が必要となります。しかし、最近の研究では、亜全胆嚢摘出術後に再完結胆嚢摘出術が必要なすべての患者に推奨サイズを超える胆嚢残存物が検出されました。⁸ 亜全胆嚢摘出術後に完了胆嚢摘出術が必要になるのは理想的な結果ではありません。しかし、その後胆嚢摘出術が完了した症例報告では、患者は最終的に症状の完全な消失を達成することができました。したがって、全胆嚢摘出術が当初禁忌とされる患者では、亜全胆嚢摘出術から始めるのが合理的です。¹²

いくつかの研究では、開孔型亜全胆嚢切除術では再構成型胆嚢切除術と比較して、結石の残留率や胆汁漏れの発生率が増加することが示されています。^5,9 しかし、対照的な研究では、亜全胆嚢切除術の再構成と開孔型胆嚢切除術の合併症率に差は示されていません。¹¹ 最終的に、開孔式胆嚢切除術と再建型亜全胆嚢摘出術の実施は外科医の好みに委ねられており、術後合併症の有意な違いについては合意がありません。²

再発性胆嚢炎と経乳頭嚢胞ステントによる症状管理の不十分さから、選択的な胆嚢摘出術が推奨されました。安全性の重要な見解が得られない場合、肝硬変患者にとって亜全胆嚢摘出術は最も安全な選択肢です。本例では、外科医の好みにより再構成アプローチよりも開孔式小胆嚢摘出術が実施されました。 腹腔鏡的アプローチは外科医の好みと最近のデータと一致しており、腹腔鏡下全胆嚢摘出術ではなく開腹胆嚢摘出術に切り替えた場合、重症合併症の発生率が有意に高いことが示唆されています。³

ここでは、57歳の男性が急性から慢性結石性胆嚢炎を発症し、複数の経細血管嚢管ステント成形が失敗し、アルコール性肝硬変の過去歴を有するケースについて議論します。患者は、以前に挿入された嚢胞管ステントを除去した腹腔鏡開孔下胆嚢摘出術を受けました。

腹腔鏡下全胆嚢摘出術においては、器具の十分な伸び方を確保し、外科医が適切な曝露を判断できるように、経管の挿入が成功に不可欠です。この患者には、臍上、右鎖骨中中線、右外側象限に5mmポートが設置されました。上腹部には11mmのポートが設置されました。胆嚢が露出した際、フック電気焼灼でゆっくりと慎重に胆嚢への網膜癒着を除去しました。超音波エネルギーは腹腔鏡下胆嚢摘出術において単極電気焼灼の代わりに選択肢として利用されますが、最近の研究ではどちらの方法も強く推奨されておらず、コスト効率と外科医の好みから単極電気焼灼が選ばれました。⁴ 再発性胆嚢炎の多くの患者は慢性的な炎症により胆嚢壁が厚くなります。当患者も同じで、厚くなった胆嚢壁は胆嚢体の約3分の1の位置で入り込み、胆嚢の前壁を切断して胆嚢の内腔を完全に露出させ、嚢胞管の開口部を可視化しました。胆嚢腔から色素性結石は完全に除去されました。以前に嚢胞管に横切っていた2つの嚢胞管ステントを除去し、嚢胞管の開口部を可視化しました。その後、外科医は3-0 PDSを用いた8字型の縫合を行い、嚢胞管の開口部を閉塞しました。適切な視覚化で縫合を行うために、嚢胞管開口部の引き込みと露出を助けるために追加の5mmトロカールが挿入されました。この縫合の後、胆嚢の前壁を眼底の高さまで取り除き、この部分の胆嚢とステントは10mmのエンドキャッチバッグで取り出されました。その後、胆嚢の後壁は粘液の形成を防ぐために焼灼されました。その後、フォッサは灌漑され、剥離された部分の瓦礫を除去しました。外科医は胆嚢窩内に19のフランスJPを残すことを決定しました。

手術は約2時間続き、良好に耐えられました。推定出血量は10ccでした。術後、患者の痛みは良好にコントロールされ、JPドレンの出力は血清血性のままでした。肝機能検査は正常範囲内であり、肝機能の非償逆の臨床的証拠は認められなかった。患者はベースライン時にプロトロンビンの時間が正常範囲内であり、術前ビタミンKや新鮮な冷凍血漿製品は必要ありませんでした。慢性血小板減少症(108,000人)はありました。しかし、血小板輸血は受けていません。アルブミンは正常範囲内に収められ、入院中の蘇生にアルブミンは必要ありませんでした。術前には乳酸リンガー液を毎時30mL、術後は乳酸リンガー液を100mL/時間点滴し、十分な経口摂取が得られたら体外受精を中止するよう配慮しました。術後1日目に退院しました。手術後、術後5日目にJPドレーンを除去しましたが、その血清量が少なかったためです。

この腹腔鏡下小開口胆嚢切除術は、腹腔鏡用鉗子や電気焼灼器具を含むオリンパス腹腔鏡器具を用いて実施されました。手術視野は、2台の高解像度カラーモニターを含むオリンパスの高解像度ビデオ内視鏡システムによって可視化されました。胆嚢窩内に19個のフレンチJPカテーテルが残されました。

特に開示することはない。

アニメーションは2025年3月10日に出版後に追加されました。記事の内容に変更はありません。