Colecistectomia fenestrante subtotale laparoscopica in un paziente cirrotico

Nei pazienti con cistifellea difficile a causa di un'anatomia che impedisce una chiara visione critica della sicurezza, una colecistectomia subtotale può essere considerata un'alternativa più sicura a una colecistectomia totale. ^{1, 2, 5} Le colecistectomie subtotali possono essere suddivise in "ricostituenti" o "fenestranti". Le colecistectomie ricostituenti subtotali includono la chiusura dell'estremità inferiore della cistifellea per creare una cistifellea residua, mentre le colecistectomie fenestranti subtotali non occludono la cistifellea e possono invece comportare la sutura del dotto cistico. ¹ L'indicazione più comune per la colecistectomia fenestrante subtotale è l'infiammazione nel triangolo epatocistico e la colecistectomia fenestrante subtotale si è dimostrata utile specificamente per i pazienti con una storia di cirrosi. ^{1, 2, 6, 7} 

Questo caso clinico descrive le prestazioni di una colecistectomia fenestrante subtotale per la gestione della colecistite acuta o cronica in un paziente con cirrosi inizialmente gestito con posizionamento di stent transcistico per via endoscopica. La gestione delle aderenze omentali di questo paziente alla cistifellea ha richiesto modifiche alla tecnica chirurgica tipica, che saranno descritte in questo rapporto. Inoltre, discuteremo le indicazioni per la colecistectomia fenestrante subtotale e il beneficio di questa tecnica per specifiche popolazioni di pazienti che presentano colecistite acuta o cronica.

Chirurgia mini-invasiva; colecistectomia subtotale; cirrosi; Acuta su colecistite cronica.

I pazienti con colelitiasi sintomatica o colecistite calcolosa presentano tipicamente dolore al quadrante superiore destro con coliche e sono eleggibili per una colecistectomia elettiva. I pazienti con una storia di cirrosi (in particolare i pazienti che si qualificano come Child-Pugh di categoria B o C) hanno un alto rischio di complicanze da colecistectomia laparoscopica. Pertanto, i pazienti con cirrosi possono essere candidati per procedure alternative come interventi di endoscopia avanzata, incluso il posizionamento di stent transcistico. Uno studio recente ha dimostrato che il posizionamento di stent transcistico ha avuto un tasso di successo clinico del 97% nel trattamento della colecistite ricorrente nei pazienti cirrotici. ¹ Tuttavia, questa procedura comporta il rischio che lo stent si ostruisca. Nello studio sopra citato, il 15% dei pazienti ha avuto eventi avversi ad un certo punto del loro recupero, con pancreatite e colangite da ostruzione ricorrente dei dotti biliari che sono gli eventi più comuni. ¹ Se lo stent fallisce, i pazienti con anatomia difficile come l'infiammazione nel triangolo epatocistico possono beneficiare di una colecistectomia fenestrante subtotale. ¹ La colecistectomia subtotale presenta un rischio di colelitiasi ricorrente e colecistite nel restante tessuto della cistifellea che richiede una colecistectomia completata; Tuttavia, questo rischio è piccolo se il residuo residuo della cistifellea è inferiore a 2,5 cm. I rischi della colecistectomia fenestrante subtotale nei pazienti cirrotici generalmente superano i benefici nei pazienti a causa della loro anatomia e fisiologia, creando pericoli nella colecistectomia totale laparoscopica di routine. ^{2, 8}

Qui presentiamo il caso di un uomo di 62 anni che si è presentato al pronto soccorso per dolore al quadrante superiore destro nel contesto di stato di colecistite acuta ricorrente dopo il posizionamento di stent del dotto transcistico 6 mesi prima di questo ricovero. Il paziente aveva una storia medica pregressa di colelitiasi e colecistite ricorrenti, stenosi biliari, precedente disturbo da uso di alcol, malattia epatica allo stadio terminale, ipertensione e trombosi venosa profonda. L'anamnesi chirurgica del paziente comprende anche la riparazione dell'ernia inguinale, la rimozione bilaterale della cataratta, l'artroplastica del ginocchio e la chirurgia di riparazione della spalla. Non fuma prodotti del tabacco e fuma marijuana quotidianamente. La sua ultima bevanda alcolica è stata nel 2020.

Il suo punteggio dell'American Society of Anesthesiologist (ASA) era 3. L'emocromo completo preoperatorio e il pannello metabolico di base erano entro i limiti normali con l'eccezione di un livello di glucosio nel sangue di 144 e una conta piastrinica di 108.000. Il suo punteggio MELD era 9 e il suo punteggio Child-Pugh era 5 (Bambino classe A).

Il paziente ha descritto un dolore acuto e crescente, acuto e crescente, nel quadrante superiore destro dell'addome. Aveva dolorabilità alla palpazione sul quadrante superiore destro, ma un segno di Murphy negativo. Non sembrava itterico e non aveva ascite. Tutti gli altri risultati dell'esame fisico erano entro i limiti normali. Il suo BMI era di 22,93.

Il paziente è stato sottoposto a ecografia del quadrante superiore destro durante la sua valutazione. I risultati dell'ecografia sono stati notevoli per l'ingrossamento del fegato con morfologia cirrotica ed ecostruttura grossolana. La cistifellea presentava un ispessimento della parete circonferenziale e conteneva più calcoli biliari. C'era una piccola quantità di liquido pericolecistico di semplice aspetto sulla punta della cistifellea. Non è stato suscitato alcun segno ecografico di Murphy. Il dotto epatico comune misurava 0,3 cm.

La colelitiasi sintomatica o la colica biliare che causa colecistite acuta viene trattata con una colecistectomia minimamente invasiva. Nei pazienti in cui la colecistectomia totale standard può essere controindicata a causa di un'anatomia che oscura la visione critica della sicurezza, può essere eseguita una colecistectomia subtotale. Già nel 1938 sono state descritte colecistectomie non complete. Queste operazioni sono state originariamente denominate colecistectomie subtotali o parziali, con i due termini usati in modo intercambiabile. ¹ Al fine di ridurre la confusione sui termini, nel 2016 è stato proposto di riferirsi a tutte le colecistectomie che erano meno che colecistectomie complete come colecistectomie subtotali. Inoltre, le colecistectomie subtotali sono state classificate in tipi fenestranti e ricostituenti. ¹ Le colecistectomie subtotali non hanno ancora un codice CPT separato, il che può portare a difficoltà quando si conducono revisioni retrospettive delle carte. Sono necessarie ulteriori ricerche sulle colecistectomie subtotali e una maggiore standardizzazione della codifica per queste procedure. ¹ La ricerca attuale suggerisce che il tasso di colecistectomie totali rispetto alle colecistectomie subtotali è di circa 13:1. ⁹

Il paziente era stato precedentemente sottoposto a diverse procedure ERCP con posizionamento di stent transcistico, ma presentava ancora dolore ricorrente da colecistite a causa dell'ostruzione dello stent, indicando la necessità di colecistectomia. L'anamnesi di ERCP non è associata in modo indipendente alla necessità di colecistectomia subtotale rispetto a una colecistectomia totale. Tuttavia, l'anamnesi di cirrosi e altre morbilità preoperatorie che causano infiammazione del triangolo epatocistico sono associate alla necessità di una colecistectomia subtotale rispetto a una colecistectomia totale. ¹⁰

In uno studio, quasi il 20% delle colecistectomie subtotali presentava complicanze postoperatorie, tra cui la perdita del dotto biliare. Tuttavia, i pazienti sottoposti a colecistectomia subtotale hanno una morbilità preoperatoria più elevata rispetto ai pazienti sottoposti a colecistectomia totale, il che può confondere questa statistica. ¹¹ In uno studio prospettico, tutti i 71 pazienti sottoposti a colecistectomia subtotale non hanno avuto complicanze a 1 anno dall'intervento. ⁷ Le colecistectomie subtotali pongono teoricamente il rischio di ritenzione di calcoli che richiedono una successiva colecistectomia totale. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che tutti i pazienti che necessitavano di colecistectomia ripetuta dopo la colecistectomia subtotale avevano residui residui della cistifellea superiori alle dimensioni raccomandate. ⁸ La necessità di una colecistectomia completa dopo una colecistectomia subtotale non è un risultato ideale. Tuttavia, nei casi clinici in cui è stata successivamente richiesta la colecistectomia di completamento, il paziente è stato in grado di raggiungere la completa risoluzione dei sintomi. Pertanto, nei pazienti in cui la colecistectomia totale è inizialmente controindicata, è ragionevole iniziare con una colecistectomia subtotale. ¹²

Alcuni studi hanno dimostrato un aumento del tasso di ritenzione di calcoli e perdite biliari nelle colecistectomie subtotali fenestrate rispetto alle colecistectomie subtotali ricostituite. ^5,9 Tuttavia, ricerche contrastanti non hanno mostrato alcuna differenza tra i tassi di complicanze da colecistectomia subtotale ricostituente e colecistectomie fenestranti. ¹¹ In definitiva, la decisione di condurre una colecistectomia subtotale fenestrante rispetto a quella ricostruttiva dovrebbe spettare alle preferenze del chirurgo, poiché non vi è consenso su differenze significative nelle complicanze postoperatorie. ^{numero arabo}

La colecistectomia elettiva è stata raccomandata per questo paziente a causa della sua colecistite ricorrente e della gestione inefficace dei suoi sintomi con stent transpapillari del dotto cistico. La colecistectomia subtotale è l'opzione più sicura per i pazienti con cirrosi se non è possibile ottenere una visione critica della sicurezza. In questo caso, è stata eseguita una colecistectomia subtotale fenestrante con un approccio ricostituente a causa delle preferenze del chirurgo.  L'approccio laparoscopico è stato scelto in base alle preferenze del chirurgo e in concordanza con i dati recenti, che suggeriscono che la conversione alla colecistectomia a cielo aperto invece di procedere con la colecistectomia subtotale laparoscopica ha avuto tassi significativamente più elevati di complicanze gravi. ³

Qui discutiamo il caso di un uomo di 57 anni che presentava una colecistite calcolosa acuta o cronica nel contesto di uno stent multiplo del dotto cistico transpapillare fallito e di una storia medica pregressa significativa per cirrosi alcolica. Il paziente è stato sottoposto a colecistectomia subtotale fenestrante laparoscopica con rimozione degli stent del dotto cistico precedentemente posizionati.

Per le colecistectomie subtotali laparoscopiche, il posizionamento del trocar è fondamentale per il successo in modo che gli strumenti abbiano una portata adeguata e il chirurgo sia in grado di discernere l'esposizione appropriata. Per questo paziente, sono state posizionate porte da 5 mm nel sopraombelicale, nella linea medioclavicolare destra e nel quadrante laterale destro. Una porta da 11 mm è stata posizionata nell'epigastrio. Dopo l'esposizione della cistifellea, le aderenze omentali alla cistifellea sono state rimosse lentamente e con attenzione con l'elettrocauterizzazione a uncino. L'energia ultrasonica è un'opzione al posto dell'elettrocauterizzazione monopolare nella colecistectomia laparoscopica, ma studi recenti non sostengono fortemente nessuno dei due approcci e quindi l'elettrocauterizzazione monopolare è stata scelta in base all'efficienza dei costi e alle preferenze del chirurgo. ⁴ Molti pazienti con colecistite ricorrente avranno una parete della cistifellea ispessita a causa dell'infiammazione cronica. Questo è stato il caso del nostro paziente, e la parete ispessita della cistifellea è stata inserita a circa un terzo del corpo della cistifellea, e la parete anteriore della cistifellea è stata quindi sezionata per esporre completamente il lume della cistifellea e la visualizzazione dell'orifizio del dotto cistico. I calcoli pigmentati sono stati rimossi completamente dal lume della cistifellea. I due stent del dotto cistico precedentemente posizionati che si trovavano attraverso il dotto cistico sono stati rimossi ed è stato visualizzato l'orifizio del dotto cistico. Successivamente, il chirurgo ha posizionato un punto a forma di otto con PDS 3-0 per occludere l'orifizio del dotto cistico. Per posizionare il punto con una visualizzazione appropriata, è stato posizionato un ulteriore trocar da 5 mm per facilitare la retrazione e l'esposizione dell'orifizio del dotto cistico. Dopo questo punto, la parete anteriore della cistifellea è stata rimossa fino al livello del fondo oculare e questa parte della cistifellea e gli stent sono stati rimossi in una sacca Endo Catch da 10 mm. La parete posteriore della cistifellea è stata successivamente cauterizzata per prevenire la formazione di un futuro mucocele. La fossa è stata quindi irrigata per rimuovere i detriti dall'area sezionata. Il chirurgo ha scelto di lasciare un JP francese 19 all'interno della fossa della cistifellea.

L'operazione è durata circa 2 ore ed è stata ben tollerata. C'è stata una perdita di sangue stimata di 10 cc. Dopo l'intervento, il dolore del paziente era ben controllato e la sua produzione di drenaggio JP rimaneva sierosanguigna. I suoi test di funzionalità epatica erano entro i limiti normali e non è stata identificata clinicamente alcuna evidenza di scompenso epatico. Il paziente aveva un tempo di protrombina entro i limiti normali al basale e quindi non aveva bisogno di vitamina K preoperatoria o di prodotti plasmatici freschi congelati. Aveva trombocitopenia cronica (108.000); Tuttavia, non ha ricevuto alcuna trasfusione di piastrine. La sua albumina è rimasta entro i limiti normali e non ha richiesto albumina come parte della rianimazione durante la sua degenza ospedaliera. È stato mantenuto adeguatamente idratato mediante infusione di 30 ml/ora di soluzione di ringer lattato prima dell'intervento e infusione di 100 ml/ora di soluzione di ringer lattato dopo l'intervento, con la considerazione consapevole di interrompere la fecondazione in vitro una volta raggiunta un'adeguata assunzione di PO. È stato dimesso a casa il primo giorno postoperatorio. Dopo la procedura, il suo drenaggio JP è stato rimosso il giorno 5 postoperatorio data la sua bassa produzione sierosa.

Questa colecistectomia laparoscopica con fenestrazione subtotale è stata eseguita utilizzando strumenti laparoscopici Olympus, tra cui pinze da presa laparoscopiche e strumenti di elettrocauterizzazione. Il campo chirurgico è stato visualizzato da un sistema di videoendoscopia ad alta risoluzione Olympus che include due monitor a colori ad alta risoluzione. Un catetere JP francese da 19 è stato lasciato all'interno della fossa della cistifellea.

Nulla da rivelare.