एक सिरोसिस रोगी में लैप्रोस्कोपिक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी
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शरीर रचना विज्ञान के कारण कठिन पित्ताशय की थैली वाले रोगियों में सुरक्षा के स्पष्ट महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को प्रतिबंधित करते हुए, एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी को कुल कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए एक सुरक्षित विकल्प माना जा सकता है। 1, 2, 5 सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी को "पुनर्गठन" या "फेनेस्ट्रेटिंग" में विभाजित किया जा सकता है। सबटोटल पुनर्गठन कोलेसिस्टेक्टोमी में पित्ताशय की थैली के निचले सिरे को बंद करना शामिल है ताकि एक अवशेष पित्ताशय की थैली बनाई जा सके, जबकि सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी पित्ताशय की थैली को रोकते नहीं हैं और इसके बजाय सिस्टिक वाहिनी को टांके लगाना शामिल हो सकता है। 1 सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए सबसे आम संकेत हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण में सूजन है, और सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी सिरोसिस के इतिहास वाले रोगियों के लिए विशेष रूप से उपयोगी साबित हुई है। 1, 2, 6, 7
इस मामले की रिपोर्ट सिरोसिस के साथ एक रोगी में क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र के प्रबंधन के लिए एक subtotal fenestrating cholecystectomy के प्रदर्शन का वर्णन करता है, शुरू में transcystic स्टेंट प्लेसमेंट के साथ एंडोस्कोपिक के साथ प्रबंधित. पित्ताशय की थैली के लिए इस रोगी के अनैतिक आसंजनों के प्रबंधन के लिए विशिष्ट शल्य चिकित्सा तकनीक में परिवर्तन की आवश्यकता थी, जिसे इस रिपोर्ट में वर्णित किया जाएगा। इसके अतिरिक्त, हम सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के संकेतों और क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र के साथ पेश करने वाली विशिष्ट रोगी आबादी के लिए इस तकनीक के लाभ पर चर्चा करेंगे।
न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी; सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी; सिरोसिस; क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र।
रोगसूचक कोलेलिथियसिस या कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले मरीज आमतौर पर पेट के दर्द के साथ मौजूद होते हैं और एक वैकल्पिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए पात्र होते हैं। सिरोसिस के इतिहास वाले मरीजों (विशेष रूप से चाइल्ड-पुघ श्रेणी बी या सी के रूप में अर्हता प्राप्त करने वाले रोगी) को लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से जटिलताओं का उच्च जोखिम होता है। इसलिए, सिरोसिस के रोगी वैकल्पिक प्रक्रियाओं जैसे ट्रांससिस्टिक स्टेंट प्लेसमेंट सहित उन्नत एंडोस्कोपी हस्तक्षेप के लिए उम्मीदवार हो सकते हैं। एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि ट्रांससिस्टिक स्टेंट प्लेसमेंट में सिरोटिक रोगियों में आवर्तक कोलेसिस्टिटिस के इलाज में 97% नैदानिक सफलता दर थी। 1 हालांकि, इस प्रक्रिया में स्टेंट के बाधित होने का खतरा होता है। उपरोक्त अध्ययन में, 15% रोगियों को उनकी वसूली में किसी बिंदु पर प्रतिकूल घटनाएं हुईं, पित्त नलिकाओं की आवर्तक रुकावट से अग्नाशयशोथ और पित्तवाहिनीशोथ सबसे आम घटनाएं थीं। 1 यदि स्टेंटिंग विफल हो जाती है, तो हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण में सूजन जैसे चुनौतीपूर्ण शरीर रचना विज्ञान वाले रोगियों को सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी से लाभ हो सकता है। 1 सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी शेष पित्ताशय की थैली के ऊतकों में आवर्तक कोलेलिथियसिस और कोलेसिस्टिटिस का खतरा पैदा करता है, जिसके लिए कोलेसिस्टेक्टोमी को पूरा करने की आवश्यकता होती है; हालांकि, यह जोखिम छोटा है यदि अवशिष्ट पित्ताशय की थैली का अवशेष 2.5 सेमी से कम है। सिरोटिक रोगियों में सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के जोखिम आम तौर पर रोगियों में उनके शरीर रचना विज्ञान और शरीर विज्ञान के कारण होने वाले लाभों से अधिक होते हैं, जिससे नियमित कुल लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में खतरा पैदा होता है। 2, 8
यहां हम एक 62 वर्षीय पुरुष का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने इस प्रवेश से 6 महीने पहले आवर्तक तीव्र पित्ताशयशोथ की स्थिति के बाद ट्रांससिस्टिक डक्ट स्टेंट प्लेसमेंट की सेटिंग में सही ऊपरी चतुर्थांश दर्द के लिए आपातकालीन विभाग में प्रस्तुत किया था। रोगी के पास आवर्तक कोलेलिथियसिस और कोलेसिस्टिटिस, पित्त सख्ती, पूर्व शराब उपयोग विकार, अंतिम चरण यकृत रोग, उच्च रक्तचाप और गहरे शिरापरक घनास्त्रता का पिछला चिकित्सा इतिहास था। रोगी के सर्जिकल इतिहास में वंक्षण हर्निया की मरम्मत, द्विपक्षीय मोतियाबिंद हटाने, घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी और कंधे की मरम्मत सर्जरी भी शामिल है। वह तंबाकू उत्पादों का धूम्रपान नहीं करता है और रोजाना मारिजुआना पीता है। उनका आखिरी मादक पेय 2020 में था।
उनका अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) 3 था। उनका प्रीऑपरेटिव पूर्ण रक्त गणना और बुनियादी चयापचय पैनल 144 के रक्त शर्करा स्तर और 108,000 की प्लेटलेट गिनती के अपवाद के साथ सामान्य सीमा के भीतर थे। उनका एमईएलडी स्कोर 9 था और उनका चाइल्ड-पुघ स्कोर 5 (चाइल्ड क्लास ए) था।
रोगी ने अपने पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में गंभीर, वैक्सिंग और घटते हुए, तेज दर्द का वर्णन किया। उनके पास दाहिने ऊपरी चतुर्थांश पर तालमेल के लिए कोमलता थी, लेकिन एक नकारात्मक मर्फी का संकेत था। वह पीलिया नहीं दिखता था और उसके पास जलही नहीं था। अन्य सभी शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष सामान्य सीमा के भीतर थे। उनका बीएमआई 22.93 था।
रोगी ने अपने मूल्यांकन के दौरान दाएं ऊपरी चतुर्थांश अल्ट्रासाउंड से गुजरा। अल्ट्रासाउंड निष्कर्ष सिरोटिक आकृति विज्ञान और मोटे इकोटेक्सचर के साथ यकृत वृद्धि के लिए उल्लेखनीय थे। पित्ताशय की थैली की परिधीय दीवार मोटी हो गई थी और इसमें कई पित्त पथरी थीं। पित्ताशय की थैली की नोक पर सरल दिखाई देने वाले पेरिकोलेसिस्टिक द्रव की एक छोटी मात्रा थी। कोई सोनोग्राफिक मर्फी का संकेत प्राप्त नहीं किया गया था। सामान्य यकृत वाहिनी 0.3 सेमी मापी गई।
रोगसूचक कोलेलिथियसिस या पित्त शूल तीव्र कोलेसिस्टिटिस के कारण एक न्यूनतम इनवेसिव कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ इलाज किया जाता है। रोगियों में जहां मानक कुल कोलेसिस्टेक्टोमी को शरीर रचना विज्ञान के कारण contraindicated हो सकता है जो सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को अस्पष्ट करता है, एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी की जा सकती है। पूर्ण से कम कोलेसिस्टेक्टोमी को 1938 की शुरुआत में वर्णित किया गया है। इन ऑपरेशनों को मूल रूप से सबटोटल या आंशिक कोलेसिस्टेक्टोमी कहा जाता था, जिसमें दो शब्दों का परस्पर उपयोग किया जाता था। 1 शर्तों के आसपास के भ्रम को कम करने के लिए, 2016 में सभी कोलेसिस्टेक्टोमी को संदर्भित करने का प्रस्ताव दिया गया था जो कि पूर्ण कोलेसिस्टेक्टोमी से कम थे। इसके अतिरिक्त, सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी को फेनेस्ट्रेटिंग और पुनर्गठन प्रकारों में वर्गीकृत किया गया था। 1 सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी में अभी भी एक अलग सीपीटी कोड नहीं है, जिससे पूर्वव्यापी चार्ट समीक्षा करते समय कठिनाइयाँ हो सकती हैं। इन प्रक्रियाओं के लिए सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी और मजबूत कोडिंग मानकीकरण के आसपास के शोध की आवश्यकता है। 1 वर्तमान शोध से पता चलता है कि कोलेसिस्टेक्टोमी को उप-कुल करने के लिए कुल कोलेसिस्टेक्टोमी की दर लगभग 13:1 है। 9
रोगी ने पहले ट्रांससिस्टिक स्टेंट प्लेसमेंट के साथ कई ईआरसीपी प्रक्रियाओं से गुजरना पड़ा था, लेकिन फिर भी स्टेंट बंद होने के कारण कोलेसिस्टिटिस से बार-बार दर्द होता था, जो कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता का संकेत देता है। ईआरसीपी का इतिहास स्वतंत्र रूप से कुल कोलेसिस्टेक्टोमी बनाम कुल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता से जुड़ा नहीं है। हालांकि, सिरोसिस और हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण की सूजन पैदा करने वाली अन्य प्रीऑपरेटिव रुग्णताओं का इतिहास कुल कोलेसिस्टेक्टोमी पर एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता से जुड़ा है। 10
एक अध्ययन में, लगभग 20% उप-कुल कोलेसिस्टेक्टोमी में पित्त नली के रिसाव सहित पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं थीं। हालांकि, सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों में कुल कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों की तुलना में अधिक प्रीऑपरेटिव रुग्णता होती है, जो इस आंकड़े को भ्रमित कर सकती है। 11 एक संभावित अध्ययन में, सभी 71 रोगियों को जो सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरे थे, उन्हें 1 वर्ष के बाद कोई जटिलता नहीं थी। 7 सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी सैद्धांतिक रूप से बनाए हुए पत्थरों के जोखिम को पैदा करते हैं, जिसके लिए बाद में कुल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता होती है। हालांकि, एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद दोहराने की आवश्यकता वाले सभी रोगियों में अनुशंसित आकार से अधिक अवशिष्ट पित्ताशय की थैली के अवशेष थे। 8 एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद कोलेसिस्टेक्टोमी को पूरा करने की आवश्यकता एक आदर्श परिणाम नहीं है। हालांकि, मामले की रिपोर्ट में जहां बाद में कोलेसिस्टेक्टोमी को पूरा करने की आवश्यकता थी, रोगी अंततः लक्षणों के पूर्ण समाधान को प्राप्त करने में सक्षम था। इसलिए, उन रोगियों में जहां कुल कोलेसिस्टेक्टोमी शुरू में contraindicated है, एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ शुरू करना उचित है। 12
कुछ अध्ययनों से पता चला है कि सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के पुनर्गठन की तुलना में फेनेस्ट्रेटेड सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी में बनाए गए पत्थरों और पित्त रिसाव की दर में वृद्धि हुई है। 5,9 हालांकि, विपरीत अनुसंधान subtotal cholecystectomies और fenestrating cholecystectomies restructure से जटिलताओं की दरों के बीच कोई अंतर नहीं दिखाया गया है. 11 अंततः, एक फेनेस्ट्रेटिंग बनाम पुनर्निर्माण उप-कुल कोलेसिस्टेक्टोमी का संचालन करने का निर्णय सर्जन की प्राथमिकता पर निर्भर होना चाहिए क्योंकि पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं में महत्वपूर्ण अंतर पर कोई आम सहमति नहीं है। 2
इस रोगी के लिए वैकल्पिक कोलेसिस्टेक्टोमी की सिफारिश की गई थी क्योंकि उसके आवर्तक कोलेसिस्टिटिस और ट्रांसपैपिलरी सिस्टिक डक्ट स्टेंट के साथ उसके लक्षणों का अप्रभावी प्रबंधन था। सिरोसिस के रोगियों के लिए सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी सबसे सुरक्षित विकल्प है यदि सुरक्षा का एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण प्राप्त नहीं किया जा सकता है। इस मामले में, सर्जन की पसंद के कारण एक पुनर्गठन दृष्टिकोण पर एक फेनेस्टेटिंग सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी की गई थी। सर्जन की पसंद के कारण और हाल के आंकड़ों के अनुरूप एक लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण चुना गया था, जो लेप्रोस्कोपिक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने के बजाय कोलेसिस्टेक्टोमी को खोलने में परिवर्तित करने का सुझाव देता है, इसमें गंभीर जटिलताओं की दर काफी अधिक थी। 3
यहां हम एक 57 वर्षीय पुरुष के मामले पर चर्चा करते हैं, जिसने कई असफल ट्रांसपैपिलरी सिस्टिक डक्ट स्टेंटिंग की सेटिंग में क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र के साथ प्रस्तुत किया और शराबी सिरोसिस के लिए महत्वपूर्ण पिछला चिकित्सा इतिहास। रोगी को पहले से रखे सिस्टिक डक्ट स्टेंट को हटाने के साथ एक लेप्रोस्कोपिक फेनेस्ट्रेटिंग सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरना पड़ा।
लेप्रोस्कोपिक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए, ट्रोकार प्लेसमेंट सफलता के लिए महत्वपूर्ण है ताकि उपकरणों की पर्याप्त पहुंच हो और सर्जन उचित जोखिम को समझने में सक्षम हो। इस रोगी के लिए, 5-मिमी बंदरगाहों को सुपरम्बिलिकल, राइट मिडक्लेविकुलर लाइन और राइट लेटरल क्वाड्रंट में रखा गया था। अधिजठर में 11 मिमी का बंदरगाह रखा गया था। पित्ताशय की थैली के संपर्क में, पित्ताशय की थैली के लिए omental आसंजनों को धीरे-धीरे और सावधानी से हुक इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ हटा दिया गया था। अल्ट्रासोनिक ऊर्जा लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में मोनोपोलर इलेक्ट्रोकॉटरी के स्थान पर एक विकल्प है, लेकिन हाल के अध्ययन किसी भी दृष्टिकोण के लिए दृढ़ता से वकालत नहीं करते हैं और इसलिए मोनोपोलर इलेक्ट्रोकॉटरी को लागत दक्षता और सर्जन वरीयता के आधार पर चुना गया था। 4 आवर्तक कोलेसिस्टिटिस वाले कई रोगियों में पुरानी सूजन के कारण पित्ताशय की थैली की दीवार मोटी हो जाएगी। यह हमारे रोगी के साथ मामला था, और पित्ताशय की थैली की मोटी दीवार पित्ताशय की थैली के शरीर के नीचे के रास्ते के लगभग एक तिहाई हिस्से में प्रवेश किया गया था, और पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल की दीवार को पित्ताशय की थैली के लुमेन को पूरी तरह से उजागर करने और सिस्टिक वाहिनी छिद्र के दृश्य को उजागर करने के लिए ट्रांसेक्ट किया गया था। पित्ताशय की थैली के लुमेन से रंजित पत्थरों को पूरी तरह से हटा दिया गया था। सिस्टिक डक्ट के पार पहले रखे गए दो सिस्टिक डक्ट स्टेंट को हटा दिया गया और सिस्टिक डक्ट छिद्र की कल्पना की गई। इसके बाद, सर्जन ने सिस्टिक डक्ट छिद्र को रोकने के लिए 3-0 पीडीएस के साथ आठ का एक आंकड़ा टांका लगाया। उपयुक्त दृश्य के साथ सिलाई लगाने के लिए, सिस्टिक डक्ट छिद्र के पीछे हटने और जोखिम में सहायता के लिए एक अतिरिक्त 5-मिमी ट्रोकार रखा गया था। इस सिलाई के बाद, पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल की दीवार को फंडस के स्तर तक हटा दिया गया था, और पित्ताशय की थैली और स्टेंट के इस हिस्से को 10-मिमी एंडो कैच बैग में हटा दिया गया था। पित्ताशय की थैली की पिछली दीवार को बाद में भविष्य के म्यूकोसेले के गठन को रोकने के लिए दागदार किया गया था। फिर विच्छेदित क्षेत्र से मलबे को साफ करने के लिए फोसा की सिंचाई की जाती थी। सर्जन ने पित्ताशय की थैली फोसा के भीतर 19 फ्रेंच जेपी छोड़ने का फैसला किया।
ऑपरेशन लगभग 2 घंटे तक चला और अच्छी तरह से सहन किया गया। अनुमानित 10 सीसी खून की कमी थी। ऑपरेशन के बाद, रोगी के दर्द को अच्छी तरह से नियंत्रित किया गया था और उसका जेपी ड्रेन आउटपुट सेरोसेंगुइनस बना हुआ था। उनके यकृत समारोह परीक्षण सामान्य सीमा के भीतर थे और चिकित्सकीय रूप से यकृत विघटन के किसी भी सबूत की पहचान नहीं की गई थी। रोगी के पास बेसलाइन पर सामान्य सीमा के भीतर प्रोथ्रोम्बिन का समय था और इसलिए प्रीऑपरेटिव विटामिन के या ताजा जमे हुए प्लाज्मा उत्पादों की आवश्यकता नहीं थी। उन्हें क्रोनिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (108,000) था; हालांकि, उन्हें कोई प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन नहीं मिला। उनका एल्ब्यूमिन सामान्य सीमा के भीतर रहा और अस्पताल में रहने के दौरान पुनर्जीवन के हिस्से के रूप में एल्ब्यूमिन की आवश्यकता नहीं थी। उन्हें पहले से ही लैक्टेड रिंगर के घोल के 30 एमएल/घंटे के जलसेक और पोस्टऑपरेटिव रूप से लैक्टेटेड रिंगर के घोल के 100 एमएल/घंटे के जलसेक द्वारा पर्याप्त रूप से हाइड्रेटेड रखा गया था, जिसमें पर्याप्त पीओ सेवन के रूप में पर्याप्त पीओ सेवन को रोकने के लिए सावधानीपूर्वक विचार किया गया था। उन्हें पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर घर छोड़ दिया गया था। प्रक्रिया के बाद, उनके जेपी ड्रेन को पोस्टऑपरेटिव दिन 5 पर हटा दिया गया था, क्योंकि इसके कम सीरस आउटपुट को देखते हुए किया गया था।
इस लेप्रोस्कोपिक subtotal fenestrating कोलेसिस्टेक्टोमी का उपयोग कर किया गया था ओलंपस लेप्रोस्कोपिक उपकरणों लेप्रोस्कोपिक लोभी संदंश और electrocautery उपकरण सहित. सर्जिकल क्षेत्र को एक ओलंपस उच्च-रिज़ॉल्यूशन वीडियो एंडोस्कोपी प्रणाली द्वारा देखा गया था जिसमें दो उच्च-रिज़ॉल्यूशन रंग मॉनिटर शामिल थे। पित्ताशय की थैली फोसा के भीतर एक 19 फ्रेंच जेपी कैथेटर छोड़ दिया गया था।
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।
एनीमेशन 10/03/2025 को प्रकाशन के बाद जोड़ा गया। लेख की सामग्री में कोई परिवर्तन नहीं किया गया था।
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श्नाइडर आरएम, चेरंग एनबी। "एक सिरोसिस रोगी में लेप्रोस्कोपिक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी"। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2024; 2024(442). डीओआइ:10.24296/जोमी/442.
