एक सिरोसिस रोगी में लैप्रोस्कोपिक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी

शरीर रचना विज्ञान के कारण मुश्किल पित्ताशय की थैली वाले रोगियों में सुरक्षा के स्पष्ट महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को प्रतिबंधित करते हुए, एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी को कुल कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए एक सुरक्षित विकल्प माना जा सकता है। ^{1, 2, 5} सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी को "पुनर्गठन" या "फेनेस्ट्रेटिंग" में विभाजित किया जा सकता है। उप-टोटल पुनर्गठन कोलेसिस्टेक्टोमी में एक अवशेष पित्ताशय की थैली बनाने के लिए पित्ताशय की थैली के निचले छोर को बंद करना शामिल है, जबकि सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी पित्ताशय की थैली को नहीं रोकते हैं और इसके बजाय सिस्टिक वाहिनी को टांके लगाना शामिल हो सकते हैं। ¹ सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए सबसे आम संकेत हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण में सूजन है, और सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी विशेष रूप से सिरोसिस के इतिहास वाले रोगियों के लिए उपयोगी साबित हुई है। ^{1, 2, 6, 7} 

इस मामले की रिपोर्ट सिरोसिस के साथ एक रोगी में क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र के प्रबंधन के लिए एक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के प्रदर्शन का वर्णन करती है, जिसे शुरू में ट्रांससिस्टिक स्टेंट प्लेसमेंट एंडोस्कोपिक रूप से प्रबंधित किया जाता है। पित्ताशय की थैली के लिए इस रोगी के ओमेंटल आसंजनों के प्रबंधन को विशिष्ट सर्जिकल तकनीक में परिवर्तन की आवश्यकता होती है, जिसे इस रिपोर्ट में वर्णित किया जाएगा। इसके अतिरिक्त, हम सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के संकेतों और क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र के साथ पेश होने वाली विशिष्ट रोगी आबादी के लिए इस तकनीक के लाभ पर चर्चा करेंगे।

न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी; सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी; सिरोसिस; क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र।

रोगसूचक कोलेलिथियसिस या कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी आमतौर पर कोलिकी दाएं ऊपरी चतुर्थांश दर्द के साथ मौजूद होते हैं और एक वैकल्पिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए पात्र होते हैं। सिरोसिस के इतिहास वाले मरीजों (विशेष रूप से चाइल्ड-पुघ श्रेणी बी या सी के रूप में अर्हता प्राप्त करने वाले रोगी) में लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी से जटिलताओं का उच्च जोखिम होता है। इसलिए, सिरोसिस वाले रोगी वैकल्पिक प्रक्रियाओं के लिए उम्मीदवार हो सकते हैं जैसे कि ट्रांससिस्टिक स्टेंट प्लेसमेंट सहित उन्नत एंडोस्कोपी हस्तक्षेप। एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि ट्रांससिस्टिक स्टेंट प्लेसमेंट में सिरोसिस रोगियों में आवर्तक कोलेसिस्टिटिस के इलाज में 97% नैदानिक सफलता दर थी। ¹ हालांकि, इस प्रक्रिया में स्टेंट के बाधित होने का जोखिम होता है। उपर्युक्त अध्ययन में, 15% रोगियों में उनकी वसूली में किसी बिंदु पर प्रतिकूल घटनाएं थीं, पित्त नलिकाओं के आवर्तक रुकावट से अग्नाशयशोथ और कोलैंगाइटिस सबसे आम घटनाएं थीं। ¹ यदि स्टेंटिंग विफल हो जाती है, तो हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण में सूजन जैसे चुनौतीपूर्ण शरीर रचना विज्ञान वाले रोगियों को एक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी से लाभ हो सकता है। ¹ सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी शेष पित्ताशय की थैली के ऊतकों में आवर्तक कोलेलिथियसिस और कोलेसिस्टिटिस का खतरा पैदा करता है, जिसे पूरा करने की आवश्यकता होती है कोलेसिस्टेक्टोमी; हालांकि, यह जोखिम छोटा है अगर अवशिष्ट पित्ताशय की थैली अवशेष 2.5 सेमी से कम है। सिरोसिस रोगियों में सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी के जोखिम आमतौर पर उनके शरीर रचना विज्ञान और शरीर विज्ञान के कारण रोगियों में लाभ से अधिक होते हैं, जिससे नियमित कुल लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में खतरे पैदा होते हैं। ^{2, 8}

यहां हम एक 62 वर्षीय पुरुष का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने इस प्रवेश से 6 महीने पहले आवर्तक तीव्र कोलेसिस्टिटिस स्थिति पोस्ट ट्रांससिस्टिक डक्ट स्टेंट प्लेसमेंट की सेटिंग में सही ऊपरी चतुर्थांश दर्द के लिए आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत किया था। रोगी के पास आवर्तक कोलेलिथियसिस और कोलेसिस्टिटिस, पित्त की सख्ती, पूर्व शराब उपयोग विकार, अंतिम चरण यकृत रोग, उच्च रक्तचाप और गहरी शिरापरक घनास्त्रता का पिछला चिकित्सा इतिहास था। रोगी के सर्जिकल इतिहास में वंक्षण हर्निया की मरम्मत, द्विपक्षीय मोतियाबिंद हटाने, घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी और कंधे की मरम्मत सर्जरी भी शामिल है। वह तंबाकू उत्पादों का धूम्रपान नहीं करता है और रोजाना मारिजुआना धूम्रपान करता है। उनका आखिरी मादक पेय 2020 में था।

उनका अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) 3 था। उनका प्रीऑपरेटिव पूर्ण रक्त गणना और बुनियादी चयापचय पैनल 144 के रक्त शर्करा के स्तर और 108,000 की प्लेटलेट गिनती के अपवाद के साथ सामान्य सीमा के भीतर थे। उनका MELD स्कोर 9 था और उनका चाइल्ड-पुघ स्कोर 5 (चाइल्ड क्लास A) था।

रोगी ने अपने पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में गंभीर, वैक्सिंग और घटने, तेज दर्द का वर्णन किया। वह सही ऊपरी चतुर्थांश पर तालमेल के लिए कोमलता थी, लेकिन एक नकारात्मक मर्फी का संकेत। वह पीलिया नहीं दिखाई देता था और उसे जलोदर नहीं था। अन्य सभी शारीरिक परीक्षा निष्कर्ष सामान्य सीमा के भीतर थे। उनका बीएमआई 22.93 था।

रोगी को उसके मूल्यांकन के दौरान दाएं ऊपरी चतुर्थांश अल्ट्रासाउंड से गुजरना पड़ा। अल्ट्रासाउंड निष्कर्ष सिरोसिस आकृति विज्ञान और मोटे इकोटेक्सचर के साथ यकृत वृद्धि के लिए उल्लेखनीय थे। पित्ताशय की थैली में परिधि की दीवार मोटी हो गई थी और इसमें कई पित्त पथरी थी। पित्ताशय की थैली की नोक पर सरल दिखने वाले पेरिकोलेसिस्टिक द्रव की एक छोटी मात्रा थी। कोई सोनोग्राफिक मर्फी का संकेत नहीं दिया गया था। सामान्य यकृत वाहिनी 0.3 सेमी मापी गई।

रोगसूचक कोलेलिथियसिस या पित्त शूल तीव्र कोलेसिस्टिटिस का कारण बनता है, जिसका इलाज न्यूनतम इनवेसिव कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ किया जाता है। उन रोगियों में जहां मानक कुल कोलेसिस्टेक्टोमी को शरीर रचना विज्ञान के कारण contraindicated किया जा सकता है जो सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को अस्पष्ट करता है, एक उप-योग कोलेसिस्टेक्टोमी किया जा सकता है। पूर्ण से कम कोलेसिस्टेक्टोमी को 1938 की शुरुआत में वर्णित किया गया है। इन ऑपरेशनों को मूल रूप से उप-योग या आंशिक कोलेसिस्टेक्टोमी कहा जाता था, जिसमें दो शब्दों का परस्पर उपयोग किया जाता था। ¹ आसपास के शब्दों के भ्रम को कम करने के लिए, 2016 में उन सभी कोलेसिस्टेक्टोमी को संदर्भित करने का प्रस्ताव किया गया था जो पूर्ण कोलेसिस्टेक्टोमी से कम थे। इसके अतिरिक्त, सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी को फेनेस्टिंग और पुनर्गठन प्रकारों में वर्गीकृत किया गया था। ¹ सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी में अभी भी एक अलग सीपीटी कोड नहीं है, जिससे पूर्वव्यापी चार्ट समीक्षा करते समय कठिनाइयां हो सकती हैं। इन प्रक्रियाओं के लिए उप-योग कोलेसिस्टेक्टोमी और मजबूत कोडिंग मानकीकरण के आसपास के आगे के शोध की आवश्यकता है। ¹ वर्तमान शोध से पता चलता है कि कुल कोलेसिस्टेक्टोमी से सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी की दर लगभग 13: 1 है। ⁹

रोगी पहले ट्रांससिस्टिक स्टेंट प्लेसमेंट के साथ कई ईआरसीपी प्रक्रियाओं से गुजर चुका था, लेकिन अभी भी स्टेंट क्लॉगिंग के कारण कोलेसिस्टिटिस से आवर्तक दर्द था, जो कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता का संकेत देता है। ईआरसीपी का इतिहास स्वतंत्र रूप से कुल कोलेसिस्टेक्टोमी बनाम कुल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता से जुड़ा नहीं है। हालांकि, सिरोसिस और हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण की सूजन के कारण अन्य प्रीऑपरेटिव रुग्णताओं का इतिहास कुल कोलेसिस्टेक्टोमी पर एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता से जुड़ा हुआ है। ¹⁰

एक अध्ययन में, लगभग 20% सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी में पित्त नली रिसाव सहित पश्चात की जटिलताएं थीं। हालांकि, सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों में कुल कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों की तुलना में प्रीऑपरेटिव रुग्णता अधिक होती है, जो इस आंकड़े को भ्रमित कर सकती है। ¹¹ एक संभावित अध्ययन में, सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले सभी 71 रोगियों को 1 साल के बाद ऑप में कोई जटिलता नहीं थी। ⁷ सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी सैद्धांतिक रूप से बनाए गए पत्थरों का खतरा पैदा करती है जिसके लिए बाद में कुल कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता होती है। हालांकि, एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि सभी रोगियों को दोहराए जाने वाले कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता होती है, क्योंकि सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी में अनुशंसित आकार से अधिक अवशिष्ट पित्ताशय की थैली के अवशेष थे। ⁸ एक उप-टोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद एक पूर्ण कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता एक आदर्श परिणाम नहीं है। हालांकि, मामले की रिपोर्ट में जहां बाद में कोलेसिस्टेक्टोमी की आवश्यकता थी, रोगी अंततः लक्षणों का पूर्ण समाधान प्राप्त करने में सक्षम था। इसलिए, उन रोगियों में जहां कुल कोलेसिस्टेक्टोमी शुरू में contraindicated है, यह एक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ शुरू करना उचित है। ¹²

कुछ अध्ययनों ने सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के पुनर्गठन की तुलना में फेनेस्टेड सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी में बरकरार पत्थरों और पित्त लीक की बढ़ी हुई दर दिखाई है। ^5,9 हालांकि, विपरीत शोध ने सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के पुनर्गठन और कोलेसिस्टेक्टोमी को फेनेस्ट्रेट करने से जटिलताओं की दरों के बीच कोई अंतर नहीं दिखाया है। ¹¹ अंततः, एक फेनेस्ट्रेटिंग बनाम पुनर्निर्माण सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी करने का निर्णय सर्जन वरीयता पर निर्भर होना चाहिए क्योंकि पश्चात की जटिलताओं में महत्वपूर्ण अंतर पर कोई सहमति नहीं है। ²

इस रोगी के लिए उसके आवर्तक कोलेसिस्टिटिस और ट्रांसपैपिलरी सिस्टिक डक्ट स्टेंट के साथ उसके लक्षणों के अप्रभावी प्रबंधन के कारण वैकल्पिक कोलेसिस्टेक्टोमी की सिफारिश की गई थी। सिरोसिस के रोगियों के लिए सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी सबसे सुरक्षित विकल्प है यदि सुरक्षा का एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण प्राप्त नहीं किया जा सकता है। इस मामले में, सर्जन वरीयता के कारण पुनर्गठन दृष्टिकोण पर एक फेनेस्टिंग सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी का प्रदर्शन किया गया था।  सर्जन वरीयता के कारण एक लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण चुना गया था और हाल के आंकड़ों के अनुरूप जो लैप्रोस्कोपिक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने के बजाय खुले कोलेसिस्टेक्टोमी में परिवर्तित करने का सुझाव देता है, गंभीर जटिलताओं की काफी अधिक दर थी। ³

यहां हम एक 57 वर्षीय पुरुष के मामले पर चर्चा करते हैं, जिसने कई असफल ट्रांसपैपिलरी सिस्टिक डक्ट स्टेंटिंग की सेटिंग में क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस पर तीव्र के साथ प्रस्तुत किया और शराबी सिरोसिस के लिए महत्वपूर्ण पिछले चिकित्सा इतिहास को प्रस्तुत किया। रोगी ने पहले रखे सिस्टिक डक्ट स्टेंट को हटाने के साथ एक लैप्रोस्कोपिक फेनेस्ट्रेटिंग सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी किया।

लैप्रोस्कोपिक सबटोटल कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए, सफलता के लिए ट्रोकार प्लेसमेंट महत्वपूर्ण है ताकि उपकरणों की पर्याप्त पहुंच हो और सर्जन उचित जोखिम को समझने में सक्षम हो। इस रोगी के लिए, 5-मिमी बंदरगाहों को सुपरम्बिलिकल, दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन और दाएं पार्श्व चतुर्थांश में रखा गया था। एपिगास्ट्रियम में एक 11 मिमी का बंदरगाह रखा गया था। पित्ताशय की थैली के संपर्क में आने पर, पित्ताशय की थैली के लिए ओमेंटल आसंजनों को धीरे-धीरे और ध्यान से हुक इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ हटा दिया गया था। अल्ट्रासोनिक ऊर्जा लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में मोनोपोलर इलेक्ट्रोकॉटरी के स्थान पर एक विकल्प है, लेकिन हाल के अध्ययन किसी भी दृष्टिकोण के लिए दृढ़ता से वकालत नहीं करते हैं और इसलिए लागत दक्षता और सर्जन वरीयता के आधार पर मोनोपोलर इलेक्ट्रोकॉटरी को चुना गया था। ⁴ आवर्तक कोलेसिस्टिटिस वाले कई रोगियों में पुरानी सूजन के कारण एक मोटी पित्ताशय की थैली की दीवार होगी। यह हमारे रोगी के साथ मामला था, और मोटी पित्ताशय की थैली की दीवार पित्ताशय की थैली शरीर के नीचे के रास्ते के बारे में एक तिहाई दर्ज की गई थी, और पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल दीवार इसलिए पूरी तरह से पित्ताशय की थैली के लुमेन और सिस्टिक वाहिनी छिद्र के दृश्य को उजागर करने के लिए ट्रांसेक्ट किया गया था। पिगमेंटेड पत्थरों को पित्ताशय की थैली लुमेन से पूरी तरह से हटा दिया गया था। दो पहले रखे गए सिस्टिक डक्ट स्टेंट जो सिस्टिक डक्ट के पार थे, हटा दिए गए थे और सिस्टिक डक्ट छिद्र की कल्पना की गई थी। इसके बाद, सर्जन ने सिस्टिक डक्ट छिद्र को रोकने के लिए 3-0 पीडीएस के साथ आठ सिलाई का आंकड़ा रखा। उपयुक्त दृश्य के साथ सिलाई को रखने के लिए, सिस्टिक डक्ट छिद्र के पीछे हटने और जोखिम में सहायता के लिए एक अतिरिक्त 5-मिमी ट्रोकार रखा गया था। इस सिलाई के बाद, पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल की दीवार को फंडस के स्तर तक हटा दिया गया था, और पित्ताशय की थैली के इस हिस्से और स्टेंट को 10 मिमी एंडो कैच बैग में हटा दिया गया था। पित्ताशय की थैली के पीछे की दीवार को बाद में भविष्य के श्लेष्म के गठन को रोकने के लिए दागदार किया गया था। इसके बाद विच्छेदित क्षेत्र से मलबे को साफ करने के लिए फोसा की सिंचाई की गई। सर्जन ने पित्ताशय की थैली फोसा के भीतर 19 फ्रेंच जेपी छोड़ने के लिए चुना।

ऑपरेशन लगभग 2 घंटे तक चला और अच्छी तरह से सहन किया गया। 10 सीसी की अनुमानित रक्त हानि हुई थी। ऑपरेशन के बाद, रोगी के दर्द को अच्छी तरह से नियंत्रित किया गया था और उसका जेपी ड्रेन आउटपुट सेरोसेंगुइनस बना हुआ था। उनके यकृत समारोह परीक्षण सामान्य सीमा के भीतर थे और यकृत अपघटन का कोई सबूत नैदानिक रूप से पहचाना नहीं गया था। रोगी के पास बेसलाइन पर सामान्य सीमा के भीतर प्रोथ्रोम्बिन समय था और इसलिए उसे प्रीऑपरेटिव विटामिन के या ताजा जमे हुए प्लाज्मा उत्पादों की आवश्यकता नहीं थी। उनके पास क्रोनिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (108,000) था; हालांकि, उन्हें कोई प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन नहीं मिला। उनका एल्ब्यूमिन सामान्य सीमा के भीतर रहा और उनके अस्पताल में रहने के दौरान पुनर्जीवन के हिस्से के रूप में एल्ब्यूमिन की आवश्यकता नहीं थी। उन्हें पर्याप्त रूप से हाइड्रेटेड रखा गया था 30 एमएल / घंटा लैक्टेटेड रिंगर के समाधान के जलसेक प्रीऑपरेटिव रूप से और लैक्टेटेड रिंगर के समाधान के 100 एमएल / घंटा जलसेक पोस्टऑपरेटिव रूप से आईवीएफ को रोकने के लिए सावधानीपूर्वक विचार के साथ एक बार पर्याप्त पीओ सेवन हासिल किया गया था। ऑपरेशन के बाद के दिन उन्हें घर से छुट्टी दे दी गई। प्रक्रिया के बाद, उनके जेपी ड्रेन को 5 वें दिन इसके कम सीरस आउटपुट को देखते हुए हटा दिया गया था।

यह लेप्रोस्कोपिक सबटोटल फेनेस्ट्रेटिंग कोलेसिस्टेक्टोमी ओलिंप लेप्रोस्कोपिक टूल का उपयोग करके किया गया था, जिसमें लैप्रोस्कोपिक लोभी संदंश और इलेक्ट्रोकॉटरी उपकरण शामिल थे। सर्जिकल क्षेत्र को एक ओलंपस उच्च-रिज़ॉल्यूशन वीडियो एंडोस्कोपी प्रणाली द्वारा कल्पना की गई थी जिसमें दो उच्च-रिज़ॉल्यूशन रंग मॉनिटर शामिल थे। एक 19 फ्रेंच जेपी कैथेटर पित्ताशय की थैली फोसा के भीतर छोड़ दिया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।