Cholécystectomie laparoscopique à fenestration subtotale chez un patient cirrhotique

Chez les patients présentant des vessies biliaires difficiles en raison d’une anatomie empêchant une vision critique claire de l’innocuité, une cholécystectomie subtotale peut être considérée comme une alternative plus sûre à une cholécystectomie totale. ^{1, 2, 5} Les cholécystectomies subtotales peuvent être divisées en « reconstitution » ou « fenestration ». Les cholécystectomies reconstituantes subtotales comprennent la fermeture de l’extrémité inférieure de la vésicule biliaire pour créer un résidu biliaire, tandis que les cholécystectomies de fenestration subtotale n’obstruent pas la vésicule biliaire et peuvent plutôt impliquer la suture du canal cystique. ¹ L’indication la plus courante de la cholécystectomie subtotale est l’inflammation du triangle hépatokystique, et la cholécystectomie partielle s’est avérée utile spécifiquement pour les patients ayant des antécédents de cirrhose. ^{1, 2, 6, 7} 

Cette étude de cas décrit la performance d’une cholécystectomie à fenestration subtotale pour la prise en charge de la cholécystite aiguë sur chronique chez un patient atteint de cirrhose initialement prise en charge par pose endoscopique d’un stent transkystique. La prise en charge des adhérences omentales de ce patient à la vésicule biliaire a nécessité des modifications de la technique chirurgicale typique, qui seront décrites dans ce rapport. De plus, nous discuterons des indications de la cholécystectomie subtotale et des avantages de cette technique pour des populations spécifiques de patients présentant une cholécystite aiguë à chronique.

Chirurgie mini-invasive ; cholécystectomie subtotale ; cirrhose; aiguë sur la cholécystite chronique.

Les patients atteints de cholécystiase symptomatique ou de cholécystite calculeuse présentent généralement une douleur dans le quadrant supérieur droit et sont éligibles à une cholécystectomie élective. Les patients ayant des antécédents de cirrhose (en particulier les patients de catégorie B ou C de Child-Pugh) présentent un risque élevé de complications de la cholécystectomie laparoscopique. Par conséquent, les patients atteints de cirrhose peuvent être candidats à d’autres procédures telles que des interventions d’endoscopie avancées, y compris la mise en place d’un stent transkystique. Une étude récente a montré que la mise en place d’un stent transkystique avait un taux de réussite clinique de 97 % dans le traitement de la cholécystite récurrente chez les patients cirrhotiques. ¹ Cependant, cette procédure comporte un risque d’obstruction de l’endoprothèse. Dans l’étude susmentionnée, 15 % des patients ont présenté des événements indésirables à un moment donné de leur rétablissement, la pancréatite et la cholangite dues à une obstruction récurrente des voies biliaires étant les événements les plus courants. ¹ Si la pose d’une endoprothèse échoue, les patients présentant une anatomie difficile telle qu’une inflammation du triangle hépatokystique peuvent bénéficier d’une cholécystectomie de fenestration subtotale. ¹ La cholécystectomie subtotale présente un risque de cholécystiase et de cholécystite récurrentes dans le tissu de la vésicule biliaire restante nécessitant une cholécystectomie complète ; Cependant, ce risque est faible si le résidu de la vésicule biliaire est inférieur à 2,5 cm. Les risques de cholécystectomie subtotale chez les patients cirrhotiques l’emportent généralement sur les avantages chez les patients en raison de leur anatomie et de leur physiologie, ce qui crée des dangers dans la cholécystectomie laparoscopique totale de routine. ^{2, 8}

Nous présentons ici le cas d’un homme de 62 ans qui s’est présenté au service des urgences pour une douleur dans le quadrant supérieur droit dans le cadre d’une cholécystite aiguë récurrente après la pose d’un stent du canal transkystique 6 mois avant cette admission. Le patient avait des antécédents médicaux de cholélithiase et de cholécystite récurrentes, de sténoses biliaires, de troubles antérieurs de la consommation d’alcool, de maladie hépatique en phase terminale, d’hypertension et de thrombose veineuse profonde. Les antécédents chirurgicaux du patient comprennent également la réparation d’une hernie inguinale, l’ablation bilatérale de la cataracte, l’arthroplastie du genou et la chirurgie réparatrice de l’épaule. Il ne fume pas de produits du tabac et fume de la marijuana tous les jours. Sa dernière consommation d’alcool remonte à 2020.

Son score à l’American Society of Anesthesiologist (ASA) était de 3. Sa formule sanguine complète préopératoire et son bilan métabolique de base étaient dans les limites normales, à l’exception d’une glycémie de 144 et d’une numération plaquettaire de 108 000. Son score MELD était de 9 et son score Child-Pugh était de 5 (classe A).

Le patient a décrit une douleur intense, croissante et décroissante, aiguë dans le quadrant supérieur droit de son abdomen. Il avait une sensibilité à la palpation sur le quadrant supérieur droit, mais un signe de Murphy négatif. Il ne semblait pas avoir la jaunisse et n’avait pas d’ascite. Tous les autres résultats de l’examen physique étaient dans les limites normales. Son IMC était de 22,93.

Le patient a subi une échographie dans le quadrant supérieur droit lors de son évaluation. Les résultats de l’échographie étaient notables pour une hypertrophie du foie avec une morphologie cirrhotique et une échotexture grossière. La vésicule biliaire présentait un épaississement de la paroi circonférentielle et contenait plusieurs calculs biliaires. Il y avait une petite quantité de liquide péricholécystique d’apparence simple à l’extrémité de la vésicule biliaire. Aucun signe échographique de Murphy n’a été obtenu. Le canal hépatique commun mesurait 0,3 cm.

La cholécystiase symptomatique ou la colique biliaire provoquant une cholécystite aiguë est traitée par une cholécystectomie mini-invasive. Chez les patients où la cholécystectomie totale standard peut être contre-indiquée en raison d’une anatomie qui obscurcit la vision critique de l’innocuité, une cholécystectomie subtotale peut être pratiquée. Des cholécystectomies moins que complètes ont été décrites dès 1938. Ces opérations étaient à l’origine appelées cholécystectomies subtotales ou partielles, les deux termes étant utilisés de manière interchangeable. ¹ Afin de réduire la confusion entourant les termes, il a été proposé en 2016 de désigner toutes les cholécystectomies qui étaient des cholécystectomies moins que complètes comme des cholécystectomies sous-totales. De plus, les cholécystectomies subtotales ont été classées en types de fenestration et de reconstitution. ¹ Les cholécystectomies subtotales n’ont toujours pas de code CPT distinct, ce qui peut entraîner des difficultés lors de l’examen rétrospectif des dossiers. Des recherches supplémentaires sur les cholécystectomies subtotales et une normalisation plus stricte du codage de ces procédures sont nécessaires. ¹ Les recherches actuelles suggèrent que le taux de cholécystectomies totales à cholécystectomies subtotales est d’environ 13:1. ⁹

Le patient avait déjà subi plusieurs procédures de CPRE avec pose d’une endoprothèse transkystique, mais présentait toujours une douleur récurrente due à une cholécystite due à l’obstruction de l’endoprothèse, indiquant la nécessité d’une cholécystectomie. Les antécédents de CPRE ne sont pas associés indépendamment à la nécessité d’une cholécystectomie subtotale par rapport à une cholécystectomie totale. Cependant, des antécédents de cirrhose et d’autres morbidités préopératoires provoquant une inflammation du triangle hépatokystique sont associés à la nécessité d’une cholécystectomie subtotale plutôt que d’une cholécystectomie totale. ¹⁰

Dans une étude, près de 20 % des cholécystectomies subtotales présentaient des complications postopératoires, notamment des fuites des voies biliaires. Cependant, les patients subissant une cholécystectomie subtotale ont une morbidité préopératoire plus élevée que les patients subissant une cholécystectomie totale, ce qui peut fausser cette statistique. ¹¹ Dans une étude prospective, les 71 patients ayant subi une cholécystectomie subtotale n’ont présenté aucune complication 1 an après l’opération. ⁷ Les cholécystectomies subtotales présentent théoriquement un risque de calculs retenus nécessitant une cholécystectomie totale ultérieure. Cependant, une étude récente a montré que tous les patients nécessitant une cholécystectomie complète répétée après une cholécystectomie subtotale avaient des restes résiduels de la vésicule biliaire supérieurs à la taille recommandée. ⁸ La nécessité d’une cholécystectomie complète après une cholécystectomie subtotale n’est pas un résultat idéal. Cependant, dans les rapports de cas où une cholécystectomie complète a été nécessaire par la suite, le patient a finalement été en mesure d’obtenir une résolution complète des symptômes. Par conséquent, chez les patients où la cholécystectomie totale est initialement contre-indiquée, il est raisonnable de commencer par une cholécystectomie subtotale. ¹²

Certaines études ont montré un taux accru de calculs retenus et de fuites de bile dans les cholécystectomies subtotales fenêtrées par rapport aux cholécystectomies subtotales reconstituantes. ^5,9 Cependant, des recherches contrastées n’ont montré aucune différence entre les taux de complications dues à la reconstitution de cholécystectomies subtotales et les cholécystectomies de fenestration. ¹¹ En fin de compte, la décision de procéder à une cholécystectomie subtotale reconstructive devrait être laissée à la discrétion du chirurgien, car il n’y a pas de consensus sur les différences significatives dans les complications postopératoires. ^deux

Une cholécystectomie élective a été recommandée pour ce patient en raison de sa cholécystite récurrente et de la prise en charge inefficace de ses symptômes avec des endoprothèses transpapillaires du canal cystique. La cholécystectomie subtotale est l’option la plus sûre pour les patients atteints de cirrhose si une vision critique de l’innocuité ne peut être obtenue. Dans ce cas, une cholécystectomie subtotale de fenestration a été réalisée par voie de reconstitution selon la préférence du chirurgien.  Une approche laparoscopique a été choisie en raison de la préférence du chirurgien et en concordance avec les données récentes qui suggèrent que la conversion à la cholécystectomie ouverte au lieu de procéder à la cholécystectomie subtotale laparoscopique présentait des taux significativement plus élevés de complications graves. ³

Nous discutons ici du cas d’un homme de 57 ans qui présentait une cholécystite chronique aiguë ou chronique dans le cadre d’une endoprothèse transpapillaire du canal cystique défaillante multiple et d’antécédents médicaux significatifs pour la cirrhose alcoolique. Le patient a subi une cholécystectomie subtotale par fenestration laparoscopique avec ablation des endoprothèses du canal cystique précédemment placées.

Pour les cholécystectomies subtotales laparoscopique, la mise en place du trocart est cruciale pour le succès afin que les instruments aient une portée adéquate et que le chirurgien soit en mesure de discerner l’exposition appropriée. Pour ce patient, des ports de 5 mm ont été placés dans le sus-ombilical, la ligne médio-claviculaire droite et le quadrant latéral droit. Un port de 11 mm a été placé dans l’épigastre. Lors de l’exposition de la vésicule biliaire, les adhérences omentales à la vésicule biliaire ont été lentement et soigneusement éliminées par électrocautérisation à crochet. L’énergie ultrasonore est une option à la place de l’électrocautérisation monopolaire dans la cholécystectomie laparoscopique, mais des études récentes ne préconisent pas fortement l’une ou l’autre approche et l’électrocautérisation monopolaire a donc été choisie en fonction de la rentabilité et de la préférence du chirurgien. ⁴ De nombreux patients atteints de cholécystite récurrente auront une paroi de la vésicule biliaire épaissie en raison d’une inflammation chronique. C’était le cas de notre patient, et la paroi de la vésicule biliaire épaissie a été pénétrée à environ un tiers du corps de la vésicule biliaire, et la paroi antérieure de la vésicule biliaire a donc été transectée pour exposer complètement la lumière de la vésicule biliaire et la visualisation de l’orifice du canal cystique. Les calculs pigmentés ont été complètement retirés de la lumière de la vésicule biliaire. Les deux endoprothèses du canal cystique précédemment placées qui se trouvaient en travers du canal cystique ont été retirées et l’orifice du canal cystique a été visualisé. Par la suite, le chirurgien a placé un point de suture en huit avec 3-0 PDS pour obstruer l’orifice du canal cystique. Afin de placer le point de suture avec une visualisation appropriée, un trocart supplémentaire de 5 mm a été placé pour aider à la rétraction et à l’exposition de l’orifice du canal cystique. À la suite de ce point de suture, la paroi antérieure de la vésicule biliaire a été retirée jusqu’au niveau du fond d’œil, et cette partie de la vésicule biliaire et les endoprothèses ont été retirées dans un sac Endo Catch de 10 mm. La paroi postérieure de la vésicule biliaire a ensuite été cautérisée pour empêcher la formation d’une future mucocèle. La fosse a ensuite été irriguée pour dégager les débris de la zone disséquée. Le chirurgien a choisi de laisser un JP français dans la fosse biliaire.

L’opération a duré environ 2 heures et a été bien tolérée. La perte de sang a été estimée à 10 cc. En postopératoire, la douleur du patient a été bien contrôlée et le débit de son drain JP est demeuré sérosanguin. Ses tests de la fonction hépatique étaient dans les limites normales et aucun signe de décompensation hépatique n’a été identifié cliniquement. Le patient avait un temps de prothrombine dans les limites normales au départ et n’avait donc pas besoin de vitamine K préopératoire ou de produits plasmatiques frais congelés. Il souffrait d’une thrombocytopénie chronique (108 000) ; Cependant, il n’a reçu aucune transfusion de plaquettes. Son albumine est demeurée dans les limites normales et n’a pas nécessité d’albumine dans le cadre de sa réanimation pendant son séjour à l’hôpital. Il a été maintenu suffisamment hydraté par une perfusion de 30 ml/heure de solution de ringer lactate préopératoire et une perfusion de 100 mL/heure de solution de ringer lactate postopératoire, en tenant compte de l’arrêt de la FIV une fois que l’apport en PO est adéquat. Il est rentré chez lui le premier jour postopératoire. À la suite de l’intervention, son drain JP a été retiré le 5e jour postopératoire en raison de son faible débit séreux.

Cette cholécystectomie laparoscopique a été réalisée à l’aide d’outils laparoscopique Olympus, notamment des pinces de préhension laparoscopique et des outils d’électrocautérisation. Le champ opératoire a été visualisé par un système d’endoscopie vidéo haute résolution d’Olympus comprenant deux moniteurs couleur haute résolution. Un cathéter JP français 19 a été laissé dans la fosse biliaire.

Rien à divulguer.