Colecistectomía fenestrante subtotal laparoscópica en un paciente cirrótico

En pacientes con vesículas biliares difíciles debido a que la anatomía prohíbe una visión crítica clara de la seguridad, una colecistectomía subtotal se puede considerar como una alternativa más segura a una colecistectomía total. ^1, 2, 5 Las colecistectomías subtotales se pueden dividir en "reconstituyentes" o "fenestradas". Las colecistectomías subtotales de reconstitución incluyen el cierre del extremo inferior de la vesícula biliar para crear un remanente de vesícula biliar, mientras que las colecistectomías fenestradas subtotales no ocluyen la vesícula biliar y, en cambio, pueden implicar la sutura del conducto cístico. ¹ La indicación más común para la colecistectomía fenestrada subtotal es la inflamación en el triángulo hepatoquístico, y la colecistectomía fenestrada subtotal ha demostrado ser útil específicamente para pacientes con antecedentes de cirrosis. ^{1, 2, 6, 7} 

Este reporte de caso describe la realización de una colecistectomía fenestrada subtotal para el manejo de la colecistitis aguda sobre crónica en un paciente con cirrosis inicialmente manejado con colocación endoscópica de stent transquístico. El manejo de las adherencias omentales de este paciente a la vesícula biliar requirió alteraciones a la técnica quirúrgica típica, que se describirán en este informe. Además, discutiremos las indicaciones de la colecistectomía fenestrada subtotal y el beneficio de esta técnica para poblaciones específicas de pacientes que presentan colecistitis aguda o crónica. 

Cirugía mínimamente invasiva; colecistectomía subtotal; cirrosis; aguda en la colecistitis crónica. 

Los pacientes con colelitiasis sintomática o colecistitis calculosa suelen presentar dolor cólico en el cuadrante superior derecho y son elegibles para una colecistectomía electiva. Los pacientes con antecedentes de cirrosis (especialmente los pacientes que califican como categoría B o C de Child-Pugh) tienen un alto riesgo de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis pueden ser candidatos para procedimientos alternativos, como intervenciones endoscópicas avanzadas, incluida la colocación de stent transquístico. Un estudio reciente mostró que la colocación de stents transquísticos tuvo una tasa de éxito clínico del 97% en el tratamiento de la colecistitis recurrente en pacientes cirróticos. ¹ Sin embargo, este procedimiento conlleva el riesgo de que el stent se obstruya. En el estudio mencionado, el 15% de los pacientes tuvieron eventos adversos en algún momento de su recuperación, siendo la pancreatitis y la colangitis por obstrucción recurrente de los conductos biliares los eventos más comunes. ¹ Si falla la colocación del stent, los pacientes con anatomía desafiante, como inflamación en el triángulo hepatoquístico, pueden beneficiarse de una colecistectomía fenestrada subtotal. ¹ La colecistectomía subtotal presenta un riesgo de colelitiasis y colecistitis recurrentes en el tejido restante de la vesícula biliar que requiere colecistectomía completa; sin embargo, este riesgo es pequeño si el remanente residual de la vesícula biliar mide menos de 2,5 cm. Los riesgos de la colecistectomía fenestrada subtotal en pacientes cirróticos generalmente superan los beneficios en los pacientes debido a que su anatomía y fisiología crean peligros en la colecistectomía laparoscópica total de rutina. ^2, 8

Presentamos el caso de un varón de 62 años que acudió al servicio de urgencias por dolor en el cuadrante superior derecho en el contexto de estado de colecistitis aguda recurrente tras la colocación de un stent en el conducto transquístico 6 meses antes de este ingreso. El paciente tenía antecedentes médicos de colelitiasis y colecistitis recurrentes, estenosis biliares, trastorno previo por consumo de alcohol, enfermedad hepática en etapa terminal, hipertensión y trombosis venosa profunda. El historial quirúrgico del paciente también incluye reparación de hernia inguinal, extirpación de cataratas bilaterales, artroplastia de rodilla y cirugía de reparación de hombro. No fuma productos de tabaco y fuma marihuana a diario. Su última bebida alcohólica fue en 2020.

Su puntaje de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogo (ASA) fue de 3. Su hemograma completo preoperatorio y su panel metabólico básico estaban dentro de los límites normales, con la excepción de un nivel de glucosa en sangre de 144 y un recuento de plaquetas de 108,000. Su puntaje MELD fue 9 y su puntaje Child-Pugh fue 5 (Niño clase A).

El paciente describió un dolor agudo intenso, creciente y menguante, en el cuadrante superior derecho de su abdomen. Tenía sensibilidad a la palpación sobre el cuadrante superior derecho, pero un signo de Murphy negativo. No parecía tener ictericia y no tenía ascitis. Todos los demás hallazgos del examen físico estaban dentro de los límites normales. Su IMC fue de 22.93.

El paciente se sometió a una ecografía del cuadrante superior derecho durante su evaluación. Los hallazgos ecográficos fueron notables para el agrandamiento del hígado con morfología cirrótica y ecotextura gruesa. La vesícula biliar tenía engrosamiento de la pared circunferencial y contenía múltiples cálculos biliares. Había una pequeña cantidad de líquido pericolequístico de apariencia simple en la punta de la vesícula biliar. No se obtuvo ningún signo ecográfico de Murphy. El conducto hepático común medía 0,3 cm.

La colelitiasis sintomática o el cólico biliar que causa colecistitis aguda se trata con una colecistectomía mínimamente invasiva. En pacientes en los que la colecistectomía total estándar puede estar contraindicada debido a una anatomía que oscurece la visión crítica de la seguridad, se puede realizar una colecistectomía subtotal. Ya en 1938 se han descrito colecistectomías menos que completas. Estas operaciones se denominaron originalmente colecistectomías subtotales o parciales, y los dos términos se usaron indistintamente. ¹ Con el fin de disminuir la confusión en torno a los términos, en 2016 se propuso referirse a todas las colecistectomías que no eran colecistectomías completas como colecistectomías subtotales. Además, las colecistectomías subtotales se clasificaron en tipos fenestrados y reconstituyentes. ¹ Las colecistectomías subtotales aún no tienen un código CPT separado, lo que puede generar dificultades al realizar revisiones retrospectivas de historiales. Se necesita más investigación en torno a las colecistectomías subtotales y una estandarización de codificación más sólida para estos procedimientos. ¹ La investigación actual sugiere que la tasa de colecistectomías totales a colecistectomías subtotales es de aproximadamente 13:1. ⁹

El paciente se había sometido previamente a varios procedimientos de CPRE con colocación de stent transquístico, pero aún tenía dolor recurrente por colecistitis debido a la obstrucción del stent, lo que indica la necesidad de colecistectomía. Los antecedentes de CPRE no se relacionan de forma independiente con la necesidad de colecistectomía subtotal versus colecistectomía total. Sin embargo, los antecedentes de cirrosis y otras morbilidades preoperatorias que causan inflamación del triángulo hepatoquístico se asocian con la necesidad de una colecistectomía subtotal en lugar de una colecistectomía total. ¹⁰

En un estudio, casi 20 % de las colecistectomías subtotales tuvieron complicaciones posoperatorias, incluida la fuga de las vías biliares. Sin embargo, los pacientes sometidos a colecistectomías subtotales tienen una morbilidad preoperatoria más alta que los pacientes sometidos a colecistectomía total, lo que puede confundir esta estadística. ¹¹ En un estudio prospectivo, los 71 pacientes que se sometieron a colecistectomía subtotal no tuvieron complicaciones al 1 año después de la operación. ⁷ Las colecistectomías subtotales teóricamente presentan el riesgo de cálculos retenidos que requieren una colecistectomía total posterior. Sin embargo, un estudio reciente mostró que todos los pacientes que requirieron colecistectomía completa repetida después de la colecistectomía subtotal tenían restos residuales de la vesícula biliar mayores que el tamaño recomendado. ⁸ La necesidad de una colecistectomía completa después de una colecistectomía subtotal no es un resultado ideal. Sin embargo, en los informes de casos en los que posteriormente se requirió una colecistectomía completa, el paciente finalmente pudo lograr una resolución completa de los síntomas. Por lo tanto, en pacientes donde la colecistectomía total está inicialmente contraindicada, es razonable comenzar con una colecistectomía subtotal. ¹²

Algunos estudios han demostrado una mayor tasa de cálculos retenidos y fugas de bilis en las colecistectomías subtotales fenestradas en comparación con las colecistectomías subtotales reconstituidas. ^5,9 Sin embargo, la investigación contrastante no ha mostrado diferencias entre las tasas de complicaciones de la reconstitución de colecistectomías subtotales y las colecistectomías fenestradas. ¹¹ En última instancia, la decisión de realizar una colecistectomía subtotal fenestrada versus reconstructiva debe depender de la preferencia del cirujano, ya que no hay consenso sobre las diferencias significativas en las complicaciones posoperatorias. ^{número arábigo}

Se recomendó la colecistectomía electiva para este paciente debido a su colecistitis recurrente y al manejo ineficaz de sus síntomas con stents transpapilares del conducto cístico. La colecistectomía subtotal es la opción más segura para los pacientes con cirrosis si no se puede lograr una visión crítica de la seguridad. En este caso, se realizó una colecistectomía subtotal fenestrada sobre un abordaje reconstituyente debido a la preferencia del cirujano.  Se eligió un abordaje laparoscópico debido a la preferencia del cirujano y en concordancia con los datos recientes que sugieren que la conversión a colecistectomía abierta en lugar de proceder con la colecistectomía subtotal laparoscópica tuvo tasas significativamente más altas de complicaciones graves. ³

Aquí discutimos el caso de un varón de 57 años que presentó colecistitis calculosa aguda sobre crónica en el contexto de múltiples fallas en la colocación de un stent del conducto cístico transpapilar y antecedentes médicos significativos de cirrosis alcohólica. El paciente se sometió a una colecistectomía subtotal fenestrada laparoscópica con extracción de stents del conducto cístico previamente colocados.

Para las colecistectomías subtotales laparoscópicas, la colocación del trócar es crucial para el éxito, de modo que los instrumentos tengan un alcance adecuado y el cirujano pueda discernir la exposición adecuada. Para este paciente, se colocaron puertos de 5 mm en el supraumbilical, la línea medioclavicular derecha y el cuadrante lateral derecho. Se colocó un puerto de 11 mm en el epigastrio. Tras la exposición de la vesícula biliar, las adherencias omentales a la vesícula biliar se eliminaron lenta y cuidadosamente con electrocauterio de gancho. La energía ultrasónica es una opción en lugar del electrocauterio monopolar en la colecistectomía laparoscópica, pero los estudios recientes no abogan firmemente por ninguno de los dos enfoques, por lo que se eligió el electrocauterio monopolar en función de la rentabilidad y la preferencia del cirujano. ⁴ Muchos pacientes con colecistitis recurrente tendrán una pared de la vesícula biliar engrosada debido a la inflamación crónica. Este fue el caso de nuestro paciente, y la pared engrosada de la vesícula biliar se introdujo aproximadamente un tercio del camino hacia abajo del cuerpo de la vesícula biliar, y la pared anterior de la vesícula biliar se seccionó para exponer completamente la luz de la vesícula biliar y la visualización del orificio del conducto cístico. Los cálculos pigmentados se eliminaron completamente de la luz de la vesícula biliar. Se retiraron los dos stents del conducto cístico colocados previamente que estaban a través del conducto cístico y se visualizó el orificio del conducto cístico. Posteriormente, el cirujano colocó un punto en forma de ocho con PDS 3-0 para ocluir el orificio del conducto cístico. Para colocar la puntada con la visualización adecuada, se colocó un trócar adicional de 5 mm para ayudar en la retracción y exposición del orificio del conducto cístico. Después de esta sutura, se extirpó la pared anterior de la vesícula biliar hasta el nivel del fondo de ojo, y esta porción de la vesícula biliar y los stents se retiraron en una bolsa Endo Catch de 10 mm. Posteriormente, la pared posterior de la vesícula biliar se cauterizó para evitar la formación de un futuro mucocele. Luego, la fosa se irrigó para limpiar los escombros del área disecada. El cirujano eligió dejar un JP francés de 19 dentro de la fosa de la vesícula biliar.

La operación duró aproximadamente 2 horas y fue bien tolerada. Hubo una pérdida de sangre estimada de 10 cc. En el postoperatorio, el dolor del paciente estaba bien controlado y su producción de drenaje JP seguía siendo serosanguínea. Sus pruebas de función hepática estaban dentro de los límites normales y no se identificó clínicamente evidencia de descompensación hepática. El paciente tenía un tiempo de protrombina dentro de los límites normales al inicio y, por lo tanto, no requirió vitamina K preoperatoria ni productos plasmáticos frescos congelados. Tenía trombocitopenia crónica (108,000); sin embargo, no recibió ninguna transfusión de plaquetas. Su albúmina se mantuvo dentro de los límites normales y no requirió albúmina como parte de la reanimación durante su estadía en el hospital. Se mantuvo adecuadamente hidratado con una infusión de 30 ml / hora de solución de ringer lactato antes de la operación y una infusión de 100 ml / hora de solución de ringer de lactato después de la operación con consideración consciente de detener la FIV una vez que se lograra una ingesta intravenosa adecuada. Fue dado de alta a casa el día 1 postoperatorio. Después del procedimiento, su drenaje JP se retiró el día 5 postoperatorio debido a su baja producción serosa.

Esta colecistectomía fenestrada subtotal laparoscópica se realizó utilizando herramientas laparoscópicas Olympus, incluidas pinzas de agarre laparoscópicas y herramientas de electrocauterio. El campo quirúrgico se visualizó mediante un sistema de videoendoscopia de alta resolución de Olympus que incluía dos monitores a color de alta resolución. Se dejó un catéter 19 French JP dentro de la fosa de la vesícula biliar.

Nada que revelar.

Animación añadida después de la publicación el 10/03/2025. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.