Colecistectomía fenestrante subtotal laparoscópica en un paciente cirrótico

En pacientes con vesículas biliares difíciles debido a que la anatomía impide una visión crítica clara de la seguridad, una colecistectomía subtotal puede considerarse como una alternativa más segura a una colecistectomía total. ^{1, 2, 5} Las colecistectomías subtotales se pueden dividir en "reconstituyentes" o "fenestradoras". Las colecistectomías reconstituyentes subtotales incluyen el cierre del extremo inferior de la vesícula biliar para crear una vesícula biliar remanente, mientras que las colecistectomías fenestradoras subtotales no ocluyen la vesícula biliar y, en cambio, pueden implicar la sutura del conducto cístico. ¹ La indicación más común para la colecistectomía fenestradora subtotal es la inflamación en el triángulo hepatoquístico, y la colecistectomía fenestradora subtotal ha demostrado ser útil específicamente para pacientes con antecedentes de cirrosis. ^{1, 2, 6, 7} 

En este caso clínico se describe el rendimiento de una colecistectomía fenestrante subtotal para el tratamiento de la colecistitis aguda sobre crónica en un paciente con cirrosis tratada inicialmente con colocación de stent transquístico por vía endoscópica. El manejo de las adherencias del epiplón a la vesícula biliar requirió alteraciones de la técnica quirúrgica típica, que se describirán en este informe. Además, discutiremos las indicaciones para la colecistectomía fenestradora subtotal y el beneficio de esta técnica para poblaciones específicas de pacientes que presentan colecistitis aguda o crónica.

Cirugía mínimamente invasiva; colecistectomía subtotal; cirrosis; colecistitis aguda o crónica.

Los pacientes con colelitiasis sintomática o colecistitis calculosa suelen presentar dolor cólico en el cuadrante superior derecho y son elegibles para una colecistectomía electiva. Los pacientes con antecedentes de cirrosis (especialmente los pacientes que califican como categoría B o C de Child-Pugh) tienen un alto riesgo de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis pueden ser candidatos para procedimientos alternativos, como intervenciones endoscópicas avanzadas, incluida la colocación de stents transquísticos. Un estudio reciente mostró que la colocación de un stent transquístico tuvo una tasa de éxito clínico del 97% en el tratamiento de la colecistitis recurrente en pacientes cirróticos. ¹ Sin embargo, este procedimiento conlleva el riesgo de que el stent se obstruya. En el estudio mencionado, el 15% de los pacientes tuvieron eventos adversos en algún momento de su recuperación, siendo la pancreatitis y la colangitis por obstrucción recurrente de las vías biliares los eventos más comunes. ¹ Si la colocación de stents falla, los pacientes con una anatomía desafiante, como inflamación en el triángulo hepatoquístico, pueden beneficiarse de una colecistectomía fenestradora subtotal. ¹ La colecistectomía subtotal presenta un riesgo de colelitiasis recurrente y colecistitis en el tejido restante de la vesícula biliar que requiere colecistectomía completa; Sin embargo, este riesgo es pequeño si el remanente residual de vesícula biliar es inferior a 2,5 cm. Los riesgos de la colecistectomía fenestrante subtotal en pacientes cirróticos generalmente superan los beneficios en los pacientes debido a que su anatomía y fisiología crean peligros en la colecistectomía laparoscópica total de rutina. ^{2, 8}

Presentamos el caso de un varón de 62 años que acudió a urgencias por dolor en el cuadrante superior derecho en el cuadro de referencia de colecistitis aguda recurrente tras la colocación de un stent en el conducto transquístico 6 meses antes de este ingreso. El paciente tenía antecedentes de colelitiasis y colecistitis recurrentes, estenosis biliar, trastorno previo por consumo de alcohol, enfermedad hepática terminal, hipertensión y trombosis venosa profunda. El historial quirúrgico del paciente también incluye reparación de hernia inguinal, extirpación de cataratas bilaterales, artroplastia de rodilla y cirugía de reparación de hombro. No fuma productos de tabaco y fuma marihuana a diario. Su última bebida alcohólica fue en 2020.

Su puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue de 3. Su hemograma completo preoperatorio y su panel metabólico básico estaban dentro de los límites normales, con la excepción de un nivel de glucosa en sangre de 144 y un recuento de plaquetas de 108.000. Su puntaje MELD fue 9 y su puntaje Child-Pugh fue 5 (Clase Infantil A).

El paciente describió un dolor agudo y agudo en el cuadrante superior derecho del abdomen. Tenía sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho, pero un signo de Murphy negativo. No presentaba ictericia y no presentaba ascitis. Todos los demás hallazgos del examen físico estaban dentro de los límites normales. Su IMC era de 22,93.

El paciente fue sometido a una ecografía del cuadrante superior derecho durante su evaluación. Los hallazgos ecográficos fueron notables para el agrandamiento del hígado con morfología cirrótica y ecotextura gruesa. La vesícula biliar tenía un engrosamiento de la pared circunferencial y contenía múltiples cálculos biliares. Había una pequeña cantidad de líquido pericolecístico de apariencia simple en la punta de la vesícula biliar. No se obtuvo ningún signo sonográfico de Murphy. El conducto hepático común medía 0,3 cm.

La colelitiasis sintomática o el cólico biliar que causa colecistitis aguda se trata con una colecistectomía mínimamente invasiva. En pacientes en los que la colecistectomía total estándar puede estar contraindicada debido a una anatomía que oscurece la visión crítica de la seguridad, se puede realizar una colecistectomía subtotal. Ya en 1938 se han descrito colecistectomías incompletas. Estas operaciones se denominaron originalmente colecistectomías subtotales o parciales, y los dos términos se usaban indistintamente. ¹ Con el fin de disminuir la confusión en torno a los términos, en 2016 se propuso referirse a todas las colecistectomías que no eran colecistectomías completas como colecistectomías subtotales. Además, las colecistectomías subtotales se clasificaron en tipos fenestradores y reconstituyentes. ¹ Las colecistectomías subtotales aún no tienen un código CPT separado, lo que puede generar dificultades al realizar revisiones retrospectivas de las historias clínicas. Se necesitan más investigaciones en torno a las colecistectomías subtotales y una estandarización más estricta de la codificación para estos procedimientos. ¹ La investigación actual sugiere que la tasa de colecistectomías totales a colecistectomías subtotales es de aproximadamente 13:1. ⁹

El paciente había sido sometido previamente a varios procedimientos de CPRE con colocación de stent transquístico, pero aún presentaba dolor recurrente por colecistitis debido a la obstrucción del stent, lo que indicaba la necesidad de colecistectomía. Los antecedentes de CPRE no se asocian de forma independiente con la necesidad de una colecistectomía subtotal versus una colecistectomía total. Sin embargo, los antecedentes de cirrosis y otras morbilidades preoperatorias que causan inflamación del triángulo hepatoquístico se asocian con la necesidad de una colecistectomía subtotal en lugar de una colecistectomía total. ¹⁰

En un estudio, casi el 20% de las colecistectomías subtotales tuvieron complicaciones posoperatorias, incluida la fuga del conducto biliar. Sin embargo, los pacientes sometidos a colecistectomías subtotales tienen una morbilidad preoperatoria más alta que los pacientes sometidos a colecistectomía total, lo que puede confundir esta estadística. ¹¹ En un estudio prospectivo, los 71 pacientes que se sometieron a colecistectomía subtotal no tuvieron complicaciones 1 año después de la operación. ⁷ En teoría, las colecistectomías subtotales plantean el riesgo de cálculos retenidos que requieren una colecistectomía total posterior. Sin embargo, en un estudio reciente se observó que todos los pacientes que requirieron una colecistectomía completa repetida después de una colecistectomía subtotal tenían restos residuales de vesícula biliar mayores que el tamaño recomendado. ⁸ La necesidad de una colecistectomía completa después de una colecistectomía subtotal no es un resultado ideal. Sin embargo, en los informes de casos en los que se requirió una colecistectomía completa, el paciente finalmente pudo lograr la resolución completa de los síntomas. Por lo tanto, en pacientes en los que la colecistectomía total está inicialmente contraindicada, es razonable comenzar con una colecistectomía subtotal. ¹²

Algunos estudios han demostrado un aumento de la tasa de cálculos retenidos y fugas de bilis en las colecistectomías subtotales fenestradas en comparación con las colecistectomías subtotales reconstituidas. ^5,9 Sin embargo, investigaciones contrastantes no han mostrado diferencias entre las tasas de complicaciones de las colecistectomías subtotales reconstitutivas y las colecistectomías fenestradoras. ¹¹ En última instancia, la decisión de realizar una colecistectomía fenestradora versus reconstructiva subtotal debe depender de la preferencia del cirujano, ya que no hay consenso sobre diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias. ^{número arábigo}

Se recomendó la colecistectomía electiva para este paciente debido a su colecistitis recurrente y al manejo ineficaz de sus síntomas con stents transpapilares del conducto quístico. La colecistectomía subtotal es la opción más segura para los pacientes con cirrosis si no se puede lograr una visión crítica de la seguridad. En este caso, se realizó una colecistectomía subtotal fenestradora en lugar de un abordaje reconstituyente debido a la preferencia del cirujano.  Se eligió un abordaje laparoscópico debido a la preferencia del cirujano y en concordancia con los datos recientes que sugieren que la conversión a la colecistectomía abierta en lugar de proceder con la colecistectomía subtotal laparoscópica tuvo tasas significativamente más altas de complicaciones graves. ³

Presentamos el caso de un varón de 57 años que acudió a consulta con colecistitis aguda sobre crónica calculosa en el contexto de múltiples fracasos en el segmento de stent del conducto quístico transpapilar y antecedentes de cirrosis alcohólica. El paciente fue sometido a una colecistectomía subtotal fenestradora laparoscópica con retirada de los stents del conducto cístico previamente colocados.

En el caso de las colecistectomías subtotales laparoscópicas, la colocación del trócar es crucial para el éxito, de modo que los instrumentos tengan un alcance adecuado y el cirujano pueda discernir la exposición adecuada. En este paciente, se colocaron puertos de 5 mm en el supraumbilical, la línea medioclavicular derecha y el cuadrante lateral derecho. Se colocó un puerto de 11 mm en el epigastrio. Tras la exposición de la vesícula biliar, las adherencias omentales a la vesícula biliar se eliminaron lenta y cuidadosamente con electrocauterio con gancho. La energía ultrasónica es una opción en lugar de la electrocauterización monopolar en la colecistectomía laparoscópica, pero estudios recientes no abogan fuertemente por ninguno de los dos enfoques, por lo que se eligió la electrocauterización monopolar en función de la rentabilidad y la preferencia del cirujano. ⁴ Muchos pacientes con colecistitis recurrente tendrán una pared de la vesícula biliar engrosada debido a la inflamación crónica. Este fue el caso de nuestro paciente, y la pared engrosada de la vesícula biliar se introdujo aproximadamente a un tercio del camino hacia abajo del cuerpo de la vesícula biliar, y por lo tanto, la pared anterior de la vesícula biliar se seccionó para exponer completamente la luz de la vesícula biliar y la visualización del orificio del conducto cístico. Los cálculos pigmentados se eliminaron por completo de la luz de la vesícula biliar. Se retiraron los dos stents del conducto cístico previamente colocados que estaban a través del conducto cístico y se visualizó el orificio del conducto cístico. Posteriormente, el cirujano colocó una sutura en forma de ocho con PDS 3-0 para ocluir el orificio del conducto cístico. Con el fin de colocar la puntada con la visualización adecuada, se colocó un trócar adicional de 5 mm para ayudar en la retracción y exposición del orificio del conducto cístico. Después de esta sutura, se retiró la pared anterior de la vesícula biliar hasta el nivel del fondo de ojo, y esta porción de la vesícula biliar y los stents se retiraron en una bolsa Endo Catch de 10 mm. Posteriormente, se cauterizó la pared posterior de la vesícula biliar para evitar la formación de un futuro mucocele. A continuación, se regó la fosa para eliminar los restos de la zona disecada. El cirujano optó por dejar un JP francés de 19 dentro de la fosa de la vesícula biliar.

La operación duró aproximadamente 2 horas y fue bien tolerada. Se estimó una pérdida de sangre de 10 cc. En el postoperatorio, el dolor del paciente estaba bien controlado y la salida del drenaje JP se mantuvo serosanguinosa. Sus pruebas de función hepática estaban dentro de los límites normales y no se identificó clínicamente evidencia de descompensación hepática. El paciente tenía un tiempo de protrombina dentro de los límites normales al inicio del estudio y, por lo tanto, no requirió vitamina K preoperatoria ni productos de plasma fresco congelado. Tenía trombocitopenia crónica (108.000); sin embargo, no recibió ninguna transfusión de plaquetas. Su albúmina permaneció dentro de los límites normales y no requirió albúmina como parte de la reanimación durante su estadía en el hospital. Se mantuvo adecuadamente hidratado con una infusión de 30 mL/hora de solución de ringer lactato en el preoperatorio y una infusión de 100 mL/hora de solución de ringer lactato en el postoperatorio, con la consideración consciente de detener la FIV una vez que se lograra una ingesta adecuada de PO. Fue dado de alta el día 1 del postoperatorio. Tras el procedimiento, se le retiró el drenaje JP en el día 5 postoperatorio debido a su bajo gasto seroso.

Esta colecistectomía ferenestradora subtotal laparoscópica se realizó utilizando herramientas laparoscópicas de Olympus, incluyendo pinzas de agarre laparoscópicas y herramientas de electrocauterización. El campo quirúrgico se visualizó mediante un sistema de videoendoscopia de alta resolución de Olympus, que incluía dos monitores a color de alta resolución. Se dejó un catéter JP francés de 19 pulgadas dentro de la fosa de la vesícula biliar.

Nada que revelar.