Laparoskopische subtotale fenestierende Cholezystektomie bei einem zirrhotischen Patienten

Bei Patienten mit schwierigen Gallenblasen, die aufgrund der Anatomie, die eine klare kritische Sicht auf die Sicherheit verbietet, eine subtotale Cholezystektomie als sicherere Alternative zu einer totalen Cholezystektomie angesehen werden. ^{1, 2, 5} Subtotale Cholezystektomien können in "rekonstituierend" oder "fenestrierend" unterteilt werden. Bei der subtotalen rekonstituierenden Cholezystektomie wird das untere Ende der Gallenblase verschlossen, um eine verbleibende Gallenblase zu bilden, während bei der subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie die Gallenblase nicht verschlossen wird und stattdessen der Zystengang vernäht werden kann. ¹ Die häufigste Indikation für eine subtotale fenestrierende Cholezystektomie ist eine Entzündung des hepatozystischen Dreiecks, und die subtotale fenestrierende Cholezystektomie hat sich speziell für Patienten mit Zirrhose in der Vorgeschichte als nützlich erwiesen. ^{1, 2, 6, 7} 

Dieser Fallbericht beschreibt die Durchführung einer subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie zur Behandlung der akuten bis chronischen Cholezystitis bei einem Patienten mit Zirrhose, der zunächst mit endoskopischer transzystischer Stentplatzierung behandelt wurde. Die Behandlung der omentalen Adhäsionen dieses Patienten an der Gallenblase erforderte Änderungen an der typischen Operationstechnik, die in diesem Bericht beschrieben werden. Darüber hinaus werden wir die Indikationen für die subtotale fenestrierende Cholezystektomie und den Nutzen dieser Technik für bestimmte Patientenpopulationen mit akuter oder chronischer Cholezystitis diskutieren.

Minimalinvasive Chirurgie; subtotale Cholezystektomie; Zirrhose; akut bei chronischer Cholezystitis.

Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis oder kalkiger Cholezystitis weisen typischerweise kolikartige Schmerzen im rechten oberen Quadranten auf und kommen für eine elektive Cholezystektomie in Frage. Patienten mit einer Zirrhose in der Vorgeschichte (insbesondere Patienten, die als Child-Pugh-Kategorie B oder C eingestuft werden) haben ein hohes Risiko für Komplikationen durch laparoskopische Cholezystektomie. Daher können Patienten mit Zirrhose Kandidaten für alternative Verfahren wie fortgeschrittene endoskopische Eingriffe einschließlich der Platzierung eines transzystischen Stents sein. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass die Platzierung eines transzystischen Stents eine klinische Erfolgsrate von 97 % bei der Behandlung von rezidivierender Cholezystitis bei zirrhotischen Patienten aufwies. ¹ Dieses Verfahren birgt jedoch die Gefahr, dass der Stent verstopft wird. In der oben genannten Studie traten bei 15 % der Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Genesung unerwünschte Ereignisse auf, wobei Pankreatitis und Cholangitis durch wiederkehrende Obstruktion der Gallenwege die häufigsten Ereignisse waren. ¹ Wenn das Stenting versagt, können Patienten mit einer schwierigen Anatomie, wie z. B. einer Entzündung des hepatozystischen Dreiecks, von einer subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie profitieren. ¹ Die subtotale Cholezystektomie birgt das Risiko einer rezidivierenden Cholelithiasis und Cholezystitis im verbleibenden Gallenblasengewebe, die eine abgeschlossene Cholezystektomie erfordert; Dieses Risiko ist jedoch gering, wenn der verbleibende Gallenblasenrest weniger als 2,5 cm beträgt. Die Risiken einer subtotalen fenestrierenden Cholezystektomie bei zirrhotischen Patienten überwiegen im Allgemeinen die Vorteile bei Patienten aufgrund ihrer Anatomie und Physiologie, was zu Gefahren bei der routinemäßigen laparoskopischen Cholezystektomie führt. ^{2, 8}

Hier stellen wir den Fall eines 62-jährigen Mannes vor, der sich 6 Monate vor dieser Aufnahme wegen Schmerzen im rechten oberen Quadranten im Rahmen einer rezidivierenden akuten Cholezystitis-Status nach der Platzierung eines transzystischen Gang-Stents in der Notaufnahme vorstellte. Der Patient hatte in der Vorgeschichte rezidivierende Cholelithiasis und Cholezystitis, Gallenstrikturen, frühere Alkoholkonsumstörungen, Lebererkrankungen im Endstadium, Bluthochdruck und tiefe Venenthrombosen. Die chirurgische Anamnese des Patienten umfasst auch die Reparatur von Leistenhernien, die beidseitige Entfernung des Grauen Stars, die Knieendoprothetik und die Schulterreparatur. Er raucht keine Tabakprodukte und raucht täglich Marihuana. Sein letztes alkoholisches Getränk war im Jahr 2020.

Seine Punktzahl bei der American Society of Anesthesiologist (ASA) lag bei 3. Sein präoperatives vollständiges Blutbild und sein basisches metabolisches Panel lagen mit Ausnahme eines Blutzuckerspiegels von 144 und einer Thrombozytenzahl von 108.000 innerhalb normaler Grenzen. Seine MELD-Punktzahl lag bei 9 und seine Child-Pugh-Punktzahl bei 5 (Kinderklasse A).

Der Patient beschrieb starke, zunehmende und abnehmende, stechende Schmerzen im rechten oberen Quadranten seines Bauches. Er besaß eine Zärtlichkeit für das Abtasten des rechten oberen Quadranten, aber ein negatives Murphy-Zeichen. Er schien nicht gelblich zu sein und hatte keinen Aszites. Alle anderen Befunde der körperlichen Untersuchung lagen innerhalb normaler Grenzen. Sein BMI lag bei 22,93.

Der Patient wurde während seiner Untersuchung einem Ultraschall des rechten oberen Quadranten unterzogen. Die Ultraschallbefunde zeigten eine Lebervergrößerung mit zirrhotischer Morphologie und vergröberter Echotextur. Die Gallenblase wies eine umlaufende Wandverdickung auf und enthielt mehrere Gallensteine. Es gab eine kleine Menge einfach erscheinender pericholezystischer Flüssigkeit an der Gallenblasenspitze. Es wurde kein sonographisches Murphy-Zeichen hervorgerufen. Der gemeinsame Lebergang maß 0,3 cm.

Eine symptomatische Cholelithiasis oder Gallenkolik, die eine akute Cholezystitis verursacht, wird mit einer minimal-invasiven Cholezystektomie behandelt. Bei Patienten, bei denen die standardmäßige totale Cholezystektomie aufgrund der Anatomie, die die kritische Sicht auf die Sicherheit verschleiert, kontraindiziert sein kann, kann eine subtotale Cholezystektomie durchgeführt werden. Bereits 1938 wurden weniger als vollständige Cholezystektomien beschrieben. Diese Operationen wurden ursprünglich als subtotale oder partielle Cholezystektomien bezeichnet, wobei die beiden Begriffe synonym verwendet werden. ¹ Um die Verwirrung um Begriffe zu verringern, wurde 2016 vorgeschlagen, alle Cholezystektomien, die weniger als vollständige Cholezystektomien waren, als subtotale Cholezystektomien zu bezeichnen. Darüber hinaus wurden subtotale Cholezystektomien in fenestrierende und rekonstituierende Typen kategorisiert. ¹ Für subtotale Cholezystektomien gibt es nach wie vor keinen eigenen CPT-Code, was bei der Durchführung von retrospektiven Chart-Reviews zu Schwierigkeiten führen kann. Weitere Forschung rund um die subtotale Cholezystektomie und eine stärkere Standardisierung der Kodierung für diese Verfahren sind erforderlich. ¹ Aktuelle Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass das Verhältnis von totalen Cholezystektomien zu subtotalen Cholezystektomien bei etwa 13:1 liegt. ⁹

Der Patient hatte sich zuvor mehreren ERCP-Eingriffen mit transzystischer Stentplatzierung unterzogen, hatte aber immer noch wiederkehrende Schmerzen aufgrund einer Cholezystitis aufgrund einer Stentverstopfung, was auf die Notwendigkeit einer Cholezystektomie hindeutete. Die Anamnese der ERCP ist nicht unabhängig mit der Notwendigkeit einer subtotalen Cholezystektomie im Vergleich zu einer totalen Cholezystektomie verbunden. Die Vorgeschichte von Zirrhose und anderen präoperativen Morbiditäten, die eine Entzündung des hepatozystischen Dreiecks verursachen, ist jedoch mit der Notwendigkeit einer subtotalen Cholezystektomie gegenüber einer totalen Cholezystektomie verbunden. ¹⁰

In einer Studie wiesen fast 20 % der subtotalen Cholezystektomien postoperative Komplikationen auf, einschließlich einer Leckage des Gallengangs. Patienten, die sich einer subtotalen Cholezystektomie unterziehen, haben jedoch eine höhere präoperative Morbidität als Patienten, die sich einer totalen Cholezystektomie unterziehen, was diese Statistik verwirren kann. ¹¹ In einer prospektiven Studie zeigten alle 71 Patienten, die sich einer subtotalen Cholezystektomie unterzogen hatten, 1 Jahr nach der Operation keine Komplikationen. ⁷ Bei subtotalen Cholezystektomien besteht theoretisch das Risiko von Retentionssteinen, die eine anschließende totale Cholezystektomie erforderlich machen. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass alle Patienten, die nach einer subtotalen Cholezystektomie eine wiederholte Abschluss-Cholezystektomie benötigten, verbleibende Gallenblasenreste aufwiesen, die größer als die empfohlene Größe waren. ⁸ Die Notwendigkeit einer abschließenden Cholezystektomie nach einer subtotalen Cholezystektomie ist kein ideales Ergebnis. In den Fallberichten, in denen eine abschließende Cholezystektomie nachträglich erforderlich war, konnte der Patient jedoch letztendlich eine vollständige Abheilung der Symptome erreichen. Daher ist es bei Patienten, bei denen eine totale Cholezystektomie anfänglich kontraindiziert ist, sinnvoll, mit einer subtotalen Cholezystektomie zu beginnen. ¹²

Einige Studien haben eine erhöhte Rate an Retentionssteinen und Gallenlecks bei fenestrierten subtotalen Cholezystektomien im Vergleich zur Rekonstitution von subtotalen Cholezystektomien gezeigt. ^5,9 Gegensätzliche Untersuchungen haben jedoch keinen Unterschied zwischen den Komplikationsraten bei der Rekonstitution von subtotalen Cholezystektomien und fenestrierenden Cholezystektomien gezeigt. ¹¹ Letztendlich sollte die Entscheidung, ob eine fenestrierende oder eine rekonstruktive subtotale Cholezystektomie durchgeführt wird, vom Chirurgen bevorzugt werden, da es keinen Konsens über signifikante Unterschiede bei den postoperativen Komplikationen gibt. ^{arabische Ziffer}

Bei diesem Patienten wurde eine elektive Cholezystektomie empfohlen, da er eine rezidivierende Cholezystitis hatte und seine Symptome mit Stents aus dem transpapillären Ductus cysticus nicht wirksam behandelt werden konnten. Die subtotale Cholezystektomie ist die sicherste Option für Patienten mit Zirrhose, wenn eine kritische Sicht auf die Sicherheit nicht erreicht werden kann. In diesem Fall wurde aufgrund der Präferenz des Chirurgen eine fenestrierende subtotale Cholezystektomie gegenüber einem rekonstituierenden Ansatz durchgeführt.  Ein laparoskopischer Ansatz wurde aufgrund der Präferenz des Chirurgen und in Übereinstimmung mit neueren Daten gewählt, die darauf hindeuten, dass die Umstellung auf eine offene Cholezystektomie anstelle einer laparoskopischen subtotalen Cholezystektomie signifikant höhere Raten schwerer Komplikationen aufwies. ³

Hier besprechen wir den Fall eines 57-jährigen Mannes, der sich mit akuter bis chronischer kalkulöser Cholezystitis im Rahmen eines multiplen fehlgeschlagenen transpapillären Stents des zystischen Ductus und einer für alkoholische Zirrhose signifikanten Vorgeschichte vorstellte. Der Patient wurde einer laparoskopischen fenestrierenden subtotalen Cholezystektomie mit Entfernung der zuvor platzierten Stents aus dem Ductus cysticus unterzogen.

Bei laparoskopischen subtotalen Cholezystektomien ist die Trokarplatzierung entscheidend für den Erfolg, damit die Instrumente eine ausreichende Reichweite haben und der Chirurg in der Lage ist, eine angemessene Exposition zu erkennen. Bei diesem Patienten wurden 5-mm-Portes im supraumbilikalen, rechten Mittelklavikularzugang und rechten lateralen Quadranten platziert. Ein 11-mm-Port wurde in das Epigastrium eingesetzt. Bei Freilegung der Gallenblase wurden omentale Adhäsionen an der Gallenblase langsam und vorsichtig mit einem Hakenelektrokauter entfernt. Ultraschallenergie ist eine Option anstelle der monopolaren Elektrokauterisation bei der laparoskopischen Cholezystektomie, aber neuere Studien sprechen sich nicht stark für einen der beiden Ansätze aus, so dass die monopolare Elektrokauterisation aufgrund der Kosteneffizienz und der Präferenz des Chirurgen ausgewählt wurde. ⁴ Viele Patienten mit rezidivierender Cholezystitis haben aufgrund einer chronischen Entzündung eine verdickte Gallenblasenwand. Dies war bei unserer Patientin der Fall, und die verdickte Gallenblasenwand wurde etwa ein Drittel des Weges entlang des Gallenblasenkörpers eingeführt, und die Vorderwand der Gallenblase wurde daher durchtrennt, um das Lumen der Gallenblase und die Visualisierung der Öffnung des Ductus cysticus vollständig freizulegen. Pigmentierte Steine wurden vollständig aus dem Gallenblasenlumen entfernt. Die beiden zuvor platzierten Stents des Ductus cysticus, die quer über den Ductus cysticus lagen, wurden entfernt und die Öffnung des Ductus cysticus sichtbar gemacht. Anschließend setzte der Chirurg einen Achterstich mit 3-0 PDS, um die Öffnung des Ductus cysticus zu verschließen. Um den Stich mit entsprechender Visualisierung zu platzieren, wurde ein zusätzlicher 5-mm-Trokar platziert, um die Retraktion und Freilegung der Öffnungen des Ductus cysticus zu unterstützen. Nach diesem Stich wurde die Vorderwand der Gallenblase bis zur Höhe des Fundus entfernt, und dieser Teil der Gallenblase und die Stents wurden in einem 10-mm-Endo-Catch-Beutel entfernt. Die hintere Wand der Gallenblase wurde anschließend kauterisiert, um die Bildung einer zukünftigen Mukozele zu verhindern. Die Fossa wurde dann bewässert, um den präparierten Bereich von Schmutz zu befreien. Der Chirurg entschied sich, einen 19 französischen JP in der Gallenblasengrube zu belassen.

Die Operation dauerte ca. 2 Stunden und wurde gut vertragen. Es gab einen geschätzten Blutverlust von 10 cm³. Postoperativ waren die Schmerzen des Patienten gut kontrolliert und seine JP-Drainage blieb serosaninös. Seine Leberfunktionstests lagen innerhalb normaler Grenzen und klinisch wurden keine Hinweise auf eine Leberdekompensation festgestellt. Der Patient hatte eine Prothrombinzeit innerhalb der normalen Grenzen zu Studienbeginn und benötigte daher kein präoperatives Vitamin K oder frische gefrorene Plasmaprodukte. Er hatte eine chronische Thrombozytopenie (108.000); Er erhielt jedoch keine Blutplättchentransfusion. Sein Albumin blieb innerhalb der normalen Grenzen und benötigte während seines Krankenhausaufenthalts kein Albumin im Rahmen der Wiederbelebung. Er wurde durch eine präoperative Infusion von 30 ml/Stunde Injektion von Laktat-Ringer-Lösung und postoperativ 100 ml/Stunde Infusion von Laktat-Ringer-Lösung ausreichend hydratisiert, wobei sorgfältig darauf geachtet wurde, die IVF zu stoppen, sobald eine ausreichende PO-Aufnahme erreicht ist. Er wurde am postoperativen Tag 1 nach Hause entlassen. Nach dem Eingriff wurde seine JP-Drainage am 5. postoperativen Tag entfernt, da sie nur geringe seröse Ausscheidungen aufwies.

Diese laparoskopische Cholezystektomie der Subtotalität wurde mit laparoskopischen Werkzeugen von Olympus durchgeführt, einschließlich laparoskopischer Greifzangen und Elektrokauterwerkzeuge. Das Operationsfeld wurde durch ein hochauflösendes Video-Endoskopie-System von Olympus mit zwei hochauflösenden Farbmonitoren visualisiert. Ein 19 französischer JP-Katheter wurde in der Gallenblasengrube belassen.

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