Myastenia Gravis için Robotik Timektomi

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Lana Schumacher. MGH'de Robotik Cerrahi Direktörüyüm ve bugün robotik timektomi yapıyoruz. Bu hasta, birkaç yıl önce miyastenia gravis teşhisi konan 23 yaşında bir kadındır. Miyastenia gravis için geleneksel tıbbi tedavi ile tedavi edildi; bununla birlikte, semptomları ilerledi ve kontrol edilmesi daha zor oldu ve şimdi IVIG'in yanı sıra Mestinon ve steroidler kullanıyor. Miyastenik komplikasyon riskini daha da azaltmak ve şimdi tedavisi biraz daha zor olduğu için daha fazla ilaç artışını önlemek için robotik timektomi yaptırmanın fayda sağlayacağını hissettik. İşte burada, ilaçlarıyla optimize edildi, miyastenik semptomları kontrol edildi, bu yüzden onu robotik timektomi için buradayız. Yani bu davanın kilit noktaları - birincisi, yaklaşımımız sol tarafa girmek, bu yüzden sol göğüs boşluğuna girmek. Ameliyatı yaparken önemli olan noktalar, gerçekten tüm timik dokuyu temizlemek istiyoruz, soldaki her bir frenik sinirden sağdaki frenik sinire kadar olan dokuyu görselleştirmek istiyoruz, bu yüzden bu videoda bu sinirlerin her birine medialden dokuyu temizlediğimizi göreceksiniz. Soldaki pulmoner arter boyunca dinlenme eğiliminde olan timik doku yuvasını temizlemek de önemlidir, bu nedenle bu sol taraftan daha iyi bir pozlamadır. Bu nedenlerden dolayı sol göğüs boşluğuna girmeyi seçiyoruz. Girişimiz meme altı kıvrımı boyunca ve en yüksek portumuz inferior aksiller çizgide ve üç robotik port kullanıyoruz: bir kamera, iki robotik alet Cadiere ve Maryland bipolar olacak ve geri çekmenin yanı sıra numune ekstraksiyonuna yardımcı olacak bir yardımcı portumuz var. Diyaframdan başlayarak ve tüm perikardiyal yağ ve timik dokuyu temizleyerek vakaya başlayacağız ve sol frenik sinir boyunca göğüs boşluğuna girdiği yere kadar ilerleyeceğiz. Daha sonra innomin ven boyunca lateral ve medial tüm dokuyu temizleyeceğiz, timusa gelen innominate ven dallarını böleceğiz, yani timik damarlar, hem sol hem de sağ timik kutbun boynuna kadar uzanan her bir timik kutbu incelediğimizi göreceksiniz, ve sağdaki frenik siniri görselleştireceğiz, orijinimizden başlayarak boyundan subklavyen ve superior vena kava boyunca, rotası boyunca, perikard boyunca ve sağdaki diyaframa kadar. Böylece tüm dokunun temizlendiğini ve timusun tamamen çıkarıldığını göreceksiniz. Bunu yaptıktan sonra, onu bir Endo Catch çantasına koyacağız, göğüs boşluğundan çıkaracağız, liman alanlarımızı kapatacağız. Drenaj ve hava tahliyesi için küçük bir Blake dren kullanıyoruz ve ameliyat sonrası hasta sadece düzenli iyileşmeye gidecek ve daha sonra bir gece kalacak ve ertesi gün taburcu edilecektir. Bu nedenle, bir miyastenik hastayı ameliyathaneye her götürdüğünüzde izlemek istediğimiz şey, semptomlarını şiddetlendirebilmeniz, derin solunum yetmezliği ve hipotansiyon ile oldukça yıkıcı olabilen bir miyastenik krize sokulabilmeleridir, bu nedenle bu hastaların herhangi bir cerrahi işlem için ameliyathaneye gelmeden önce tıbbi olarak optimize edilmeleri gerekir, Ve özellikle timektomi, bu yüzden bu hastanın durumunda bunun yapıldığını biliyoruz, ameliyatının zamanlamasında nöroloğu ile yakın bir şekilde çalıştık. Ameliyatından bir hafta önce IVIG tedavisi gördü, böylece bunun için optimize edildi, hastalar ayrıca ameliyathanede stres dozunda steroid alıyorlar. Bu hastalar da yakından takip edildikten sonra nöroloji ekibi tarafından takip ediliyor, tüm ilaçlarına hemen devam ediyoruz ve gerekirse bazen ameliyat sonrası dönemde steroidlerinin daha yüksek doza çıkarılması gerekiyor. Günümüzde bu ameliyatın robotik yaklaşımla minimal invaziv olarak yapılmasında hastaların bu semptomlara sahip olması çok nadirdir. Geleneksel olarak, bu sternotomi yoluyla gerçekleştirildi, bu nedenle iyileşme süresi boyunca hastalar üzerindeki stres, minimal invaziv bir yaklaşımdan sonra olduğundan daha yüksekti. Yani aslında bu komplikasyonları artık nadiren görüyoruz, ancak bunun için onları her zaman yakından takip ediyoruz. Genellikle hasta sadece bir gece hastanede kalır ve ertesi gün taburcu edilir. Ve sonra, bu hastaları myastenia gravis için tedavi ettikleri ilaçları ne zaman bırakmaya çalışabilecekleri nöroloji ekibine bağlı olacak, ancak bunu ameliyattan yaklaşık bir ay sonrasına kadar yapmıyoruz ve ameliyattan sonra iyileşmelerine izin veriyoruz.

2. BÖLÜM

İlk portumuz kamera portumuz olacak, ve bu bir nevi anterior aksiller hatta olacak, dördüncü interkostal boşluk - beşinci interkostal boşluk. Ve tüm bu portlar, genellikle meme altı kıvrımının etrafına, yaklaşık bir el genişliğinde yerleştirilir. Ve o tecrit edilmiş, değil mi? Evet. Tamam, harika. Teşekkür ederim. Ve hepsi 8 mm'lik bağlantı noktalarıdır ve burada CO2'yi 8 mmHg'ye ayarlanmış bir basınçla kullanıyoruz. Gazı açabilir miyiz lütfen? Bu yüzden şimdi bunu açacağız. Burada herhangi bir yapışıklığı olmadığını görebilirsiniz. Bir sonraki portumuzu, aksiller hattın hemen alt kısmında, yaklaşık üçüncü interkostal boşlukta alacağız. Çok fazla timik dokuya sahip değildir. Bu sekize mi ayarlandı? Evet. O sadece taşikardik, yani... Kusursuz. Kusursuz. Ve sonra bir tane daha, aslında orta klaviküler çizgide. Tam orada harika. evet. Yani bu tam meme altı kıvrımında, orta klaviküler çizgide. Ve sonra asistan portumuz için bir tane daha yapacağız, çünkü geri çekme için gerçekten asistanımızı kullanacağız. Önemli olan, asistanı robotik portlardan birinin altına koymamaktır, bu yüzden asistanı tam burada üçgenleyeceğiz. Bence bu size daha fazla alan sağlayacak. Ve bu bir 12. Büyük. Seni görebileceğimden emin değilim. Her zaman sadece kontrol edebilirsiniz. Kendini iyi hissediyor musun? Evet, seni yeni gördüm. Kendini iyi hissediyor musun? Her zaman oraya bir enstrüman yapıştırabilir ve nasıl hissettirdiğini görebilirsiniz. İşte buradasın, tam oradasın. Tamam? Pekala, robotu getirebiliriz.

BÖLÜM 3

Çok fazla yer görüyoruz. Sağa dönün. Daha fazla, daha fazla, daha fazla, daha fazla, daha fazla, daha fazla, daha fazla. Tamam, bu iyi. evet. Bu yüzden onu çok fazla sallamamız gerekecek. Hangi kolu dışarıda bırakmak istiyorsun? Tamam, dördünü dışarıda bırakacağız. Bu kolları kurarken, tüm eklemler arasında boşluk olduğundan emin olacağız, özellikle küçük bir hastada, bu kolların eklemleri arasına bir el genişliği koyabilmek istiyoruz, böylece onu aşağı doğru döndürebiliriz. İki kolumuz olarak bir Maryland bipolar ve bir Cadiere forseps kullanacağız. Ve bu enstrümanların gelişini izleyeceğiz. Kameranın içeri girme yolu. Tamam, harika. Anatomide görülebildiği gibi, akciğer bize bol miktarda çalışma odası sağlamak için güzel bir şekilde izole edilmiştir.

4. BÖLÜM

Bu yüzden gidebildiğiniz kadar alçaktan başlıyorum ve bu timik dokuyu parçalara ayırıyorum, yani temelde doğduğumuzda büyük bir timüsümüz oluyor, değil mi? Tüm bağışıklık hücrelerini üretiyor. Ve sonra yaşlandıkça büzülür ve yetişkinliğe ulaşırız ve sonra temelde yağ dokusudur. Bu yüzden zor ve zaten göğüste normal yağ dokusu var, bu yüzden aslında neyin timus olduğunu ve aslında perikardiyal yağ dediğimiz şeyin ne olduğunu ayırt etmek zor, ama eğer perikarddaki her şeyi temizleyebiliyorsanız, genellikle düşükten başlarım ve hepsini yukarı çıkarırım. Evet ve geğirmemiz gerekebilir. Bir numarayı biraz daha geriye geğirebilir misin? Ve çok küçük olduğu için biraz zorlayıcı olabilir. Büyük. Tamam. Bu yüzden timik dokuda neyin ne olduğunu bilmediğimiz için - yağ nedir, timik doku nedir, her şeyi temizlemeye çalışırız. Bu yağ dokusunda timik hücreler gibi hücrelerin de olabileceğine dair raporlar var. Bilirsiniz, timusun olmadığı perikardiyal yağ türünde bile. Bu yüzden görebildiğimiz her şeyi temizlemeye çalışıyoruz. Ve kendiniz üzerinde biraz geriye doğru çalışıyorsunuz, peki bununla iyi misiniz? Bunu bir kez kaldırdığınızda, hepsini bir nevi süpürün ve sonra tüm perikardın temizlenmesine geçeceğiz, gitmeyi düşünmek istersiniz, bunu yaptığımızda, aslında göğsün diğer tarafına da gideceğiz, görebilmek için, temizlemek istersiniz, diğer frenik siniri görmek istersiniz, Ve tüm bu timik dokuyu aldığınızdan emin olmak için aradaki tüm dokuyu temizlemek istiyorsunuz. İyi. Ve Jess bunu senin için de çekebilir. Ve eğer onu alttan serbest bırakabilirseniz, ve sonra sadece çalışın. Bu her şeyden çok perikardiyal yağa benziyor. Bunu sadece yazmak için kullanacağım. Evet, tüm bunları alıp getirebilirsiniz, evet. Kusursuz. Fotoğraf makineme doğru çekiyorum. Evet ve isterseniz bu kısımda ellerinizi de değiştirebilirsiniz. Mükemmel. Eğer gerçekten hızlı bir şekilde sırayla buraya bakmak isterseniz. Hepimizin ve tüm robotik cerrahların avantajlı olduğuna inanmamızın nedeni, sadece bu küçük bileklilere sahip aletlerle değil, aynı zamanda kamera görüntüsünün 3D, yüksek çözünürlüklü ve 10 kat büyütme olmasıdır. Vay. Yani 3D görmenin tek yolu - yani bunlar monitörde güzel resimler, çünkü yüksek çözünürlüğe ve büyütmeye sahipsiniz, ancak konsola gerçekten bakana kadar 3D görselleştirmeyi elde edemezsiniz. Çok hızlı bir şekilde, kafanızı oraya sokmak ve bir göz atmak isterseniz. Yani onun bütün işi frenik siniri korumaktır. En önemli şey bu. Biliyorsunuz, bu hastalar genel olarak miyastenik hastalar kadar genel bir zayıflığa sahipler, nefes darlığı ve nefes almada zorluklar gelişebilir, bu yüzden bu siniri korumak istersiniz, böylece sinirlerini çok iyi görebilirsiniz. Oraya bakmak istediniz mi? Oraya bakarken farkı görebiliyor musunuz? evet. Bu çılgınca. Büyütmeyi de ayarlayabiliyor musunuz? Hayır, yapamazsın. Ya da o sinirden yarım santimetre uzakta diyebilirsiniz. Herhangi bir dalını almadığınızdan emin olun. İyi. Ardından, o freniğin seyrini görmeniz gerekiyorsa her zaman uzaklaştırabilirsiniz. İyi.

5. BÖLÜM

Evet, ve şimdi frenik sinirin tamamını takip edebilir ve onu harekete geçirebilirsiniz. Evet, sadece burada serbest bırakırdım. Sağ kalırdım - tam orada o frenik damarı görüyorum mu? Bunun hemen üzerinde kalın. Yani biraz yukarı çekiliyor. evet. evet. Bu yüzden bunu koruyun. Mükemmel, tam orada. Büyük. Ve sonra bu diyaframdan bir kez çıktığınızda, çok daha kolay olacak. Ve şimdi burada biraz daha aşağı inebilirsiniz, şimdi kapalı. Şimdi o damarı alabilirsin. evet. Ve tüm bu dokuyu alın, frenik sinire biraz daha yaklaşabilirsiniz. Burada. Evet. Tam burada. Ve Jess, eğer yapabilirsen, bunu onun için biraz zorlayabilirsin. İyi. Evet, buraya biraz daha yakın. Frenik sinirin dokusunu önce tamamen yukarı doğru çalıştırmanın en iyisi olduğunu düşünüyorum. Ve sonra o kısmı hallettiniz ve sonra geri kalan her şeyi serbest bırakabilirsiniz. Ama en azından nereye gitmeniz gerektiğini özetliyor. Buyrun. İyi. Çünkü bu, bu davanın en önemli kısmı gibi, değil mi? İyi. Kameranızı yanınızda taşıyın. Güzel. Burada çok güzel bir anatomisi var. Jess, biraz emebilir misin? Kameranızı yanınızda taşıyın. Evet. İyi. Burada daha fazlası yok. Hayır. Evet, yine de o çoğul düzlemi, üzerinden geçtiğini gördüğünüz yere kadar serbest bırakırdım. Çünkü çok fazla yağ dokusu görmeseniz bile, orada hücreler olabilir, değil mi? İşte gerçekten temizlemek istediğimiz alan bu. Buyrun. Cadiere'nizin bulunduğu yerin hemen altında daha fazla timik bez görmeye başlıyorsunuz. Bunu görüyor musun? Evet, evet. Tamam. Fotoğraf makinenizi yanınıza alın. Evet, büyütmenin avantajını kullanın, böylece o siniri gerçekten görebilirsiniz. İlk hamleniz olarak o siniri uzaklaştırın, değil mi? Bu davanın en önemli kısmı bu. Şimdi daha fazla timik doku görebilirsiniz, ama tüm yağ dokusunu da temizlememiz gerekiyor, çünkü bu timik doku, yani orada hücreler olabilir, ama bunun burada nasıl daha kalın olduğunu görüyor musunuz? Evet. Oradaki farkı görüyor musunuz? Bu timik dokudur. Vay. Yani tamam burada. Böylece daha fazla timik doku görüyoruz. Evet ve ayrı, bu siniri gerçekten aşağı itin. Onu en tepeye kadar uzaklaştırmak istiyorum, bu yüzden onu alma riskimiz yok. Ve tüm bu ekstra yağ dokusunu nasıl aldığına bakın, onun da dışarı çıkmasını istiyorsunuz, çünkü orada hücre yuvası var. Yani o bezden geriye kalanları görebilseniz bile, bu dokuyu onunla birlikte almak istersiniz. Bu yüzden bu alanı temizlemek için mükemmel bir iş çıkarıyor. Sol kanal yaklaşımını sevmemin bir nedeni de bu, o dokuyu temizlemek için yaptığınız tam oraya doğru hareket etmenizdir. Burada dışarıda olduğundan daha iyi görebiliyorum, bu yüzden onu bu sinirin etrafında izlerken... Evet, gerçekten o plevrayı onun üzerine açın, sonuna kadar. Fotoğraf makinenizi yanınıza alın. Gerçekten görebilmeniz için kameranızı hareket ettirin. Buyrun. Sadece biraz kapalı diyebilirim. Bipolar çok az termal yayılıma sahiptir, bu yüzden hoşuma gidiyor, ama yine de frenik sinir çok hassastır. Güzel. İyi. Yani o siniri sonuna kadar korudu. Tamam, güzel.

6. BÖLÜM

Ve bu yağ dokusunu temizleyin. O sinirden biraz daha uzaklaştırın. Evet. Ve her zaman kullanıyoruz - Jess size yardım ediyor. Asistanınızı kullanmak istiyorsunuz, oradalar, bir bağlantı noktaları var, size yardım etmelerini de sağlayabilirsiniz. İyi. O siniri temizle. İyi. Bunu yaptığınızda yarım spreadleri düşünün. Biraz daha az. Büyük bir yayılmadan biraz daha az. Dar alanlarda olduğunuzda, geri bildirimi hissetmediğiniz için bu enstrümanlar uçarak açılacaktır. Yani sadece o yarısıyla yayılırken düşünmek istersiniz - hepsi bu. Özellikle de dar alanlardayken. İyi. Evet, bunu kendine ver. Burada önemli yapıların etrafında küçük ısırıklar. Neredeyse nazikçe ayağa kalkabilirsiniz, göğüs duvarına ve memeye çarpıyorsunuz, bunu gördünüz mü? Şimdi yuvarlayın - bunu kontrol ettikten sonra, bileğinizi biraz yuvarlayın, böylece yanal yönü açarsınız. Uh-huh, biraz daha iyi görmek istiyorum. Biraz, evet. Frenik üzerindeki çekişinize karşı nazik olun, lütfen. evet. Tamam, şimdi gitmeye başla, isimsiz damarını bulmak istiyorsun. Üstte net bir şey var mı? Güzel, ve o plevraya rastlayabilir ve oradaki alanı gerçekten serbest bırakmak için o alanı açabilirsiniz. Evet, bunu ne kadar çok açarsanız, daha iyi görebileceksiniz. Evet, sadece izleyin... Evet, göğüs duvarı dokusunu aşağıya çekmenize gerek yok. Bu burada olacak mı? Evet. Oradaki açılışı görüyor musun? evet. Buyrun. Bu yağ dokusu gibi, bırakır mısın yoksa ...? Kalabilirsiniz - plevranın neresine açıldığınızı görebileceksiniz, sadece onu çekin, tam orada. Gördün mü? Yani orada biraz birleşiyor, ama geri çekilebilir, plevranın diğer tarafta nerede olduğunu görebilirsiniz. İyi. O kabı bölebilirsiniz. İyi. Biraz daha geri çekilmeye ihtiyacınız var. Yani bipolar kullanırken, bu lifler üzerinde biraz gerginlik görmek istersiniz. İyi. Evet, şimdi perikard'a biraz sarılın, doğru düzlemde kalın. Tam burada. Şimdi noktalarınızı birleştirecek misiniz yoksa buna mı çıkacaksınız...? Evet, bunların hepsini serbest bırakın. İyi. Çok küçük olduğu için burada çok fazla yeri yok, normalde çalışmak için biraz daha fazla yer var. İyi. Eğer bu noktaları birleştirebilirseniz. Evet. Bileğinizi biraz daha fazla kullanın. Ve buradaki ücretsiz avantajınıza gidin. Evet, bunu diyaframa soymak. Yedekleyin, freninizin gerçekten hızlı bir şekilde nerede olduğuna bakın. Tamam. Evet, diyaframın peritonunu almamaya çalışın, onu geride bırakın veya diyaframın parietal plevrasını bırakın. evet. Oh, bu biraz perikardın içine. Öyleyse bırak şunu, dur. Sadece onu bırak. Tamam, şunu görmeme izin ver. Bu biraz geriye gidebilir, Jess. The Cadiere. Harika, sorun değil. İsterseniz muhtemelen kameranızı da geri çekin. Emin. Ne zaman iyi bir zaman olduğunu bana bildirin. Devam et. Mükemmel. Bence bu daha iyi. Bence buradan çalışabilirsin. Her şeyi biraz sıfırladım, böylece daha fazla çalışma odanız oldu. Tamam, şimdi tüm bu dokuyu perikarddan yukarıya çıkarabilir, yukarı çıkarabilir ve sonra innominatınızı bulabilirsiniz. Devam et. Şimdi biraz daha kolay olmalı, değil mi? Evet, kendine veriyorsun. Evet. Perikardın dışında kalın, açıklığınızdan gidin, açılışınızdan gidin. O köşeyi alın, böylece maksimum gerilim noktasını tam orada elde edebilirsiniz. Evet. Yağ dokusuna biraz daha yakın. Evet, işte gidiyorsun. Başaracağını sanmıyorum. Evet. Evet. İyi. Görmeniz gerekiyorsa kameranızı içeri çekin. İşte bu perikard, orada biraz açılma var, ki bu çok da önemli değil. Orada oldukça yapışmıştı. Uh-huh, ve sonra bunu söylüyordunuz çünkü bu hasta daha küçük, bu alan gibi... Evet, çoğu zaman zor, şu anda göğüs boşluğu arasında, göğüs kemiği ve perikard gibi çok fazla yer yok. Bazen daha büyük bir göğüs boşluğu olan hastalarda daha fazla yeriniz olur, bu yüzden burada biraz zorlayıcıdır. Hiç var mı, ve göğüs boşluğunun o kadar genişlemeyeceğini biliyorum, ama karın bölgesini biraz genişlettikleri gastrointestinal laparoskopik cerrahi gibi bir şey gördüm. Bunu burada hiç yapar mıydın? Bu yüzden CO2 kullanıyoruz, bu da 8 mmHg'lik hafif bir basınç uyguladığımızda - karında 15 kullanıyorsunuz. Tamam. Yani burada 8 kullanıyoruz. Evet, yapabilir misin ... Evet, onu tekrar geğirebilir ve sakıncası yoksa kamerayı temizleyebiliriz. Oh, biz iyiyiz. Kameranız mı, ister misiniz - hadi temizleyelim, evet. Teşekkür ederim. Yani karın bölgesinde 15 tane kullanıyoruz, göğüs boşluğuna çok fazla baskı uygularsanız ne olur? Kalbin bu kadar hızlı olamaz. Evet, yani tansiyon pnömotoraksı dediğimiz şeye neden olacaksınız, değil mi? Tamam, evet. Yani kardiyovasküler çökmeye neden olacaksınız, bu yüzden sadece 8'lik bir basınç kullanıyoruz. Ne kadar çok kullanırsak, o kadar çok yerimiz olurdu. Bazen - bazı hastalar, eğer obezlerse, onlar - bazen biraz daha yükseğe çıkmanız gerekir, çünkü diyaframlarını aşağı itemezsiniz. O değil, yani... Ama yine de bu çok dar alanda çalışabiliyoruz. Bu işlem için iyileşme süresi nedir? Çok fazla iyileşme yok, hastalarımla ilgili herhangi bir kısıtlamam yok, yapabilirler - diğer kolunuzu bulun. İşte burada. Peki yanan kenar çubuklarını görüyor musunuz? Sariyi gördünüz mü, sarı çubukların yanda yandığı yer size enstrümanınızın nerede olduğunu söylüyor, robotikle ilgili en zorlayıcı şey hissetmemenizdir. Yani bu enstrüman kalbin içinde olabilir ve hiçbir şeye çarptığınızı hissetmezsiniz. Yani siz her zaman, her şey görselleştirme yoluyladır, bir nevi dokuyu geri çekerken bile, hissetmezsiniz, gözünüz gerginliği görmeyi öğrenir. Yani bu, robotikte geliştirdiğiniz ve başka hiçbir türde kullanmanız gereken seviyede kullanılmayan çok önemli bir beceridir. Genellikle, diğer alanlarda, bu enstrümanları kullanıyorsunuz ve kendinizi hissedebilirsiniz, bilirsiniz, ya da bir şey yakalarsınız, bu konuda bir gerilim olduğunu hissedebilirsiniz. Robotikte bunu hissedemezsiniz, ama gözünüz bunu görmeyi öğrenir, bu yüzden hissedersiniz, benim gibi binlerce vaka yaptıysanız, kendi gözünüzle görebileceğiniz gibi hissedersiniz. Bu, başlangıçta, cerrahlarımız eğitim alırken, kendilerine sadece çekmek yerine dokuya bak, üzerine ne kadar gerginlik koyduğunuzu gör gibi söylemeleri gereken bir şey. Çünkü ilk kez, eğer sisteme kimse girmediyse, birinin bir şey tuttuğunu görürsünüz, çekmeye, çekmeye, çekmeye, çekmeye devam eder, çünkü bunu hissetmezler ve doku yırtılabilir, çünkü gözlerinin bunu görmesine alışkın değildirler. Bu mantıklı mı? evet. Yani farklı, ama çok hızlı bir şekilde üstesinden gelebilirsiniz. Sonunda, timik damara ulaşacak - isimsiz damar ve bu damardan timusa inen birkaç küçük dal görmelisiniz, böylece o noktaya kadar çıkacak, ama şu anda gerçekten onu perikarddan çıkarıyor. Ve bence çok küçük olduğu için oldukça yapışkan. Ve elinden gelen her şeyi temizlemek için gerçekten iyi bir iş çıkarıyor. Küçük ısırıklarla yapıştırın. Bu yüzden noktayı geçmeyin. Bunu perikarddan çıkarın. Kameranızı yanınızda taşıyın, kamera görünümünü her zaman merkezde tutun, kamera görünümünüzün bir köşesinde çalışmak istemezsiniz. İyi. Ve bu perikardları biraz uzaklaştırmayı düşünebilirsiniz. Evet, kapalı uçlarla, aşağı itin, aşağı itin. Evet. İyi. Biraz ustalık gerektiren bir diğer şey de, başladığınızda, bileklere alışkın değilsinizdir, ancak bileğinizi kullanarak ne görebileceğinizi ve nasıl inceleyeceğinizi optimize edebilirsiniz, ancak ilk başta cerrahlar devreye girer ve şu ya da bu şekilde açıp kapatabilirler, ancak bu hareketi kullanmaya alışkın değildirler. Yani bu gerçekten önemli ve bu zamanla gelişiyor, bu konuda da ustalaşıyorsunuz. Robotikte farklı olan ve takdir etmediğiniz pek çok şey, sanki yapmak zorundasınız ki, bunun için bir öğrenme eğrisindesiniz. Biraz var - göğüs duvarında. Affedersiniz? Enstrümanları değiştirebiliyor musunuz? Her elin sonunda olduğu gibi mi? Böylece tüm enstrüman değişir. Tamam, güzel. Fazladan bir şeyimiz var mı bilmiyorum. Yani bu bazen kullandığımız bir şey. Bu yüzden tüm enstrümanı getirmek için çıkaracaksınız. Kullanabileceğimiz tüm farklı türde robotik aletler var, bir şeyi dikmemiz gerekirse, bir iğne sürücümüz var, bir şeye klips takmamız gerekiyorsa, bir klips uygulayıcımız var, yani her türlü normal laparoskopik vakada sahip olduğunuz hemen hemen her şey robotik hale getiriliyor. Evet, ve yine o perikardları uzaklaştırıyorsunuz. Evet. Burada her bir yağ dokusunu çıkarmak için çok titiz davranıyor, çünkü orada hücreler olabilir. Yine, o perikardları uzaklaştırın. Kendiniz için kolaylaştırın. Aşağı itin. Evet. Ve mendili kendine verme konusunda çok iyi bir iş çıkarıyor. Pek çok insan onu düşürüyor ve sonra alıyorlar, ama o kendini teslim ediyor, böylece pozlamayı veya geri çekmeyi kaybetmiyor. Bunlar benim için daha zor durumlar çünkü bazen üç robotik kolla çalışıyoruz. Bir tanesini burada bıraktık, çünkü bu göğüs bölgesinde, gördüğünüz gibi, çok dar bir alan, bu küçük hastada üç kolunu koyacak kadar yerimiz yok. Yani sadece iki çalışma kolumuz var. Yani şu anda hiçbir enstrümanım yok, hepsi o. Çoğu zaman, benim bir enstrümanım olacak ve onun iki enstrümanı olacak ve onları gerçekten ileri geri değiştirebiliriz. Eğer gördüyseniz, kontrolü ele aldım. evet. Sağ? Burada enstrümanı alabileceğim bir düğme var. Bunlardan birine basabilirim ve birini alabilirim ya da hepsini alabilirim. Bu harika değil mi? Vay. Ve sonra sadece iki eliniz olmasına rağmen aynı anda kullandığınız üç kolunuz olabilir, değil mi? Ve burada gerçekten değişecek bir pedal var. Mesela çalışıyorsam, burada bir ve üç kullanıyorum, bu yan düğmeye basabilirim, bir ve dört kullanacağım, böylece üç farklı enstrümanım olabilir, bunu kullanarak kendimi kullanıyorum, enstrümanın elimi değiştirmek için geçiş düğmesi dediğimiz şey. evet. Bu harika ve burada sadece bir düğmeye basarak kamerayı bile değiştirebiliyoruz. 30 derecelik kameralar kullanıyoruz, bu yüzden görebileceğiniz küçük bir açı var ve bazen bir şeyi görmek istersem, sadece bu düğmeye basardım ve kamera onu çıkarmak zorunda kalmadan otomatik olarak yukarı döner veya başka bir şey. Bununla yapabileceğimiz pek çok harika şey var. Ve orada yine timik dokuyu görüyorsunuz. Onları alırsam sorun olur mu? Evet, evet. Onlara öğrettim... Şimdi bu konuya geleceğiz, burada innominate veni görselleştirecek, dalları bölecek ve sonra birkaç küçük tane var, biz buna timik kutuplar diyoruz ki bunlar biraz boyun bölgesine giriyor ve onu da çıkaracak. Açılacağız ve sağ tarafa bakacağız ve doğru frenik siniri göreceğiz. Yani bu bir nevi davanın tamamlanması olacak. Emin. Bu yüzden freniği görmek gerçekten harikaydı, çünkü onu sadece bir anatomi donöründe gördüm. evet. Evet, evet, evet. Bu harika bir anatomiydi. Evet. Çok teşekkür ederim. Anlaşıldı. İstediğiniz zaman gelin. Sizleri görmek güzel. Evet, tam burada mükemmel bir yol var. Çok teşekkür ederim. Birşey değil. Evet, orası biraz yapışkan. Bu yüzden sadece o perikardları aşağı doğru itin. Bu yüzden sol elinizin göğüs duvarına ne kadar çarptığına dikkat edin, değil mi? Bileğinizi bırakın. Evet, işte gidiyorsun. Farkında değilsin, ama aslında göğüs kemiğini yukarı itiyorsun, bu yüzden ona daha az baskı yapmak istiyorsun. Onun bunu hissetmesini istemezsin. Bileğinizi daha da fazla indirin. Buyrun. Demek istediğim, görebilmek için bileğinizi hareket ettirmek güzel, ama onda çok fazla yer yok. Göğüs duvarını ovalamayın. Bunu görüyor musun? Perikard'ı aşağı doğru itin. Evet, işte başlıyoruz. Siz de diseksiyona alışacaksınız. Evet, ve noktayı geçmemeye çalışın. Evet, yumuşak spreadler yapabilirsiniz. Ve bu sana kalmış. Bazen innominate'e çıkıyorum, sonra bir nevi lateralden mediale, oradan da sağ göğse geçiyorum, bu yüzden burada biraz sıkışıp kalmış gibi hissediyorsanız yapabileceğiniz bir şey. Perikard'ı almayın, aşağı doğru itin. Evet. Evet. Ve plevrayı da açabiliriz. Yapacağım şey şu, bunu biraz daha yaptıktan sonra, en tepeye çıkarım, innominate veninizi belirlerim ve tüm dokuyu lateralden mediale doğru yuvarlardım, sonra plevrayı açardınız, böylece doğru göğse girersiniz, bu size daha fazla alan sağlardı. "Artık fazla yerim yok" gibi hissediyorsunuz, çünkü sağ akciğer zarını açmadınız. Bu mantıklı mı? Sorun değil, çünkü bunu incelemekle iyi bir iş çıkarıyorsun. Evet. Ve burada yeterli miktarda gerçek timik dokuya sahip olduğunu görebilirsiniz. Evet, evet. Yani bu, bu miyastenik hastalarda hissettiğim iyi bir işaret. Gerekirse bunu kendinize verin. İyi. Noktayı geçmeyin. Güzel, kameranı hareket ettir. Bunu süpürebilir misin, orada bağımsız mıyız? Bağlı mıyız? Biraz yedekleyin. Yoksa bu bir şey mi ... Evet, istersen Jess bunu yolundan süpürebilir. evet. İyi. Evet. Evet, uçağınızı incelemenizi ve ardından geçiş noktasını incelemenizi tercih ederim, değil mi? Çünkü bu, innominate'a biraz daha yaklaştığımız yere geldikçe, noktayı geçmek istemiyorsunuz. Evet. Hala aort damarından çıktık. Ya da aort vurun. İyi. Tam areolar dokuda, burada iyisin. Sadece biraz daha düşük. evet. Biraz perikard. O gerçekten oldukça yapışkan. Bunu görmek ilginç, yani belki de buradaki miyasteni süreci yüzündendir. Evet. Kameranızı hareket ettirin, görünümünüzü ortalayın, görünümünüzü ortalayın. Evet, hı-hı. Ve sonra bakacaksın - Bekle, vay, vay, vay, bu timik kutupların nerede olduğuna bakmak istiyorsun. Bu yüzden bileğinizi Cadiere'nizin üzerine bırakın. Evet, yukarıya bakın ve boynuna kadar giden timik direklere sahip olup olmadığınıza bakın. Sadece - onları tanımlamak istiyorsun. Tamam, güzel, tamam. O eski gemiyi oraya götürün. İyi. Burada küçük küçük ısırıklar. Üzerini temizlemek istiyorum... Evet, bir saniyeliğine bırak. Temizle şunu. Bunu Jess'e verebilirsin. Bu sadece çantaya girebilir. Bu örnekle gidecek. Eğer buradaysanız, Cadiere'nizde bileğinizi aşağıda tutacaksınız. Evet. Buyrun. Evet, yani buraya gelmeliler. Burada biraz olabilir. Dr. Schumacher? Evet. Ekranın sağ üst köşesinde hangi gemi var? Tam burada? Subklavyen. Subklavian. evet. Teşekkür ederim. Sadece merak ettim: Neydi o? Subklavyen. Burada innominate'i görüyor musunuz? Neredesin? Burada isimsiz olanı görüyorum. Tamam. Oh, o kafayı buldu. Oradaki timik bir kuyruk mu? Tamam. Hayır, iyiyim. Ben sadece - çünkü burada gerçekten ince şeyler yaptığınızdan emin olmak istiyorsunuz, değil mi?

7. BÖLÜM

Evet, bu iyi. Sadece o ekranda çizim yapabiliyorum, bu yüzden şimdi sonuna kadar gitmem gerekiyor. İşaret edebilirim ama çizemem. Az önce aldığın yapının ne olduğunu bilmiyorum. Evet. Evet. Bu olacak - bunu takip edeceksiniz. Bölmeyin. evet. Bunu takip edeceksin. Evet. Ve bu dokuyu uzaklaştırın. İnceltin. Güzel. Evet. Buyrun. Güzel. Ortaya çıkması gereken her şey, bu yüzden kendinize verin. Çok iyi. Evet, sadece noktayı geçmeyin. Yapabileceğiniz bir şey - şu anda altına bakardım ve timik kutupları çıkarmadan önce orada herhangi bir küçük timik damar görüp görmediğinize bakardım. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Öyleyse orada herhangi bir dal görüp görmediğinize bakın. Selam nasılsın? evet. Evet, bu iyi bir hareket. Evet, o doku gidebilir. Yani tüm bunları serbest bırakırsanız veya innominate'i serbest bırakırsanız, bu timik kutupları biraz aşağı çekmek biraz daha kolay olur. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Çünkü altında özgürsün. Sadece sahip olduğunuz bandı bölebilirsiniz. Onu kovalamak zorunda değilsin, karotis, onu orada böl. Alttaki elinizin nereye gittiğine dikkat edin. Evet. Sol bileğinizi bırakın. Buyrun. İyi. Devam etmeden önce durabilir misiniz, oradaki karotisin tam diğer tarafında kanayan küçük bir damar var. Tam orada. Gördün mü? Emme, sanırım bu küçük damarlardan sadece biri. O tam bu tarafta. Uh-huh, sanırım anladın. Evet. Evet. Güzel, bu innominate'i biraz daha serbest bırakın. Sol elinizi aşağı bırakın. Evet. Evet. İyi. Şu anda innominate'ın üzerindeki dokuyu alın. Altına almak. Noktayı geçmeyin. Küçük bir dalın içeri girdiğini görebilirsiniz. Bunu görüyor musun? evet. Onu bölebilir, üstünü temizleyebilir ve sonra her iki tarafta da vızıldayarak ve sonra ortada yapabilirsiniz. Tamam?

8. BÖLÜM

Önce bu adamı mı çıkaracaksın? Hangi adamı dışarı çıkar? Timik kutup. Bu burada mı? evet. Bence de öyle, sen ne... Sorun değil, ben iyiyim. Elinizi aşağı bırakın, yukarıda çalışın. Ve ona gerçekten sarılabilirsin. Aksi takdirde boyun kaslarının bir kısmına girersiniz. Evet, oraya yayıldım. Bu diğer taraf. Oradaki isimsizliğe biraz yakın. Gerekirse, yukarı bakmak için aşağı bakabilir, kamerayı 30 derece yukarı koyabilirsiniz. Bu alanda daha iyi görebilirsiniz. Bunu senin için yapabilir miyim? Eğer benim için sorun yoksa, bir saniye daha mücadele ediyorum. Evet, sanırım son virajda, bunu yapmak zorunda kalacaksın. Tamam, şimdi yapmak ister misin? Hayır, bunu bölebilirsiniz. Tam orada, o küçük köşeyi nasıl göremediğinizi görüyor musunuz? Bence bunu yaparsan daha mutlu olacaksın. Ve sonra sol el bileğini yuvarlardım, çünkü yırtılmaya başlıyor. Saat yönünün tersine yuvarlardım ve o köşeyi görüp göremediğinizi görürdüm, innominate'i tutmayın, o innominate'i serbest bırakın. Gerçekten hızlı bir şekilde deneyebilir miyiz? Sadece nasıl göründüğünü görelim. İzin verme ... Gitmesine izin verme diyecektim. Çok geç, üzgünüm. Sorun değil. Bunun size yardımcı olup olmadığına bakın. Başlangıçta biraz kafa karıştırıcı olabilir, ama sanırım son kısmı biraz daha kolay elde edeceksiniz ve sonra normal görünüme geri dönebilirsiniz. Neden gitmeme izin vermediğini anlayabiliyorum. Evet, çünkü sen çok yukarıdasın. Güzel. Artık daha önce göremediğiniz o köşeyi görebilirsiniz. Jess, isimsiz olana dayanabiliyor musun? Buraya kadar çıkabilir misin bilmiyorum. Tamam. Oraya çıkmak zor zaman. Tamam, düşündüm. Sorun değil. Biz iyiyiz. Evet, şimdi üstünü görebilirsiniz. O innominate'i uzaklaştırın. İyi. O dokuyu hemen oraya götürün. Evet. Artık zirvedesiniz. Bunu görebiliyor musunuz? Şimdi dokunun içini görmeye başlıyorsunuz, böylece onu oradan kesebilirsiniz. Bu güzel. Görüyorsunuz, sanırım tam buraya gelebilirsiniz. İyi. Tam orada. Bunu serbest bıraktığınızda - biraz daha yakın, biraz daha düşük. Bunu bir kez yayınladığınızda, çok daha kolay hale getirir. Sadece bu en üst yönü. Evet. Şimdi sadece ona sarıl, timik direğe sarıl. O dokudan uzak durun. Dokunun beyazını görebilirsin, tam orada olmak istersin. Evet. Sadece sana yardım edeceğim. Biraz olsun - dokuya daha da sarılın. Orada çok yukarıda olmak istemezsin. Evet, daha aşağıda kalın, timik dokuya sarılın. O direği serbest bıraktıktan sonra boynuna çıkmanıza gerek yok. Evet, demek burada olmak istiyorsun. Çok iyi. Farkı gördünüz mü? Sadece tüm bu boyun dokusunu kovalamanıza gerek yok. Ve sonra istediğiniz zaman, geri dönebilirsiniz. O köşeyi görmek için o 30'a ihtiyacın varmış gibi hissediyorum. evet. Ve şimdi normale dönebilirsiniz, çünkü bu gerçekten yardımcı oldu. Bu konudaki farkı gördünüz mü? evet. Güzel. Tüm bu işlere bakın. Bunu aşağı yuvarlamaya devam et. Ve sadece o timusa, timik direğe sarıl. Ve sonra bir noktada diğerinin ortaya çıkmasını sağlayacaksınız. Hepsi bu kadar. Bu da diğeri.

Yani şimdi diğer timik direği almak ister misin? Bunu şimdi yapmak istiyor musun yoksa ne yapmak istiyorsun? Sanırım hala bunun bir kısmını görebiliyorum... Anonim olarak mı? Ah evet, bunu bölmedik. Evet, o damarı bölün, bu yüzden timik damar dalını elde etmek için onu bir nevi parçalara ayırın. Şimdi burada bileklerinize dikkat edin. Sadece çok fazla çalışma odası yok, bu yüzden memeyi ovmak istemiyorsun. Evet. İyi. Ve bu konuda biraz gevezelik etmek istersiniz, çünkü eğer onu kırpmanız gerekiyorsa, o zaman biraz yeriniz olurdu. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Yani kendine damardan küçük bir saplama vermek istiyorsun. Evet. İyisin. Şimdi damarı bölebilirsin. Yani tam yerleştirildiği anda, timusa daha yakın. Yukarı, yukarı, yukarı, yukarı. Evet, orada. Yedeklemek ve nasıl göründüğünü görmek ister misiniz? Evet, ve sonra oraya gel. Gerçekten yak. Çeneni kapat. Buyrun. Hı-hı. Biraz korkutucu. Biliyorum. Şimdi mümkünse diğer direği al. Üstte serbest bırakmak isteyebilirsiniz. Diğer elinizi bulun. Evet, ve Jess bunun üstesinden gelebilir. Yapabilir misin Jess, bunu alabilir misin? Evet, böylece açabilirsiniz - o açılışta biraz doğru kalın, evet. Neredeyse emin olmadığımı hissediyorum... evet. Yani şu anda isterseniz doğru akciğer zarına girebilirsiniz. İşte tam orada. Yani her şeyi açın, aslında akciğer zarını açmak isteyin, böylece her şey düşecek ve daha fazla çalışma odanız olacak. Buyrun. Şu anda değil, hepsini açabilirsiniz. Sağ timik direkten, sağ timik damardan çıkmayı bitirelim ve sonra sağ tarafı temizleyebilirsiniz ve freniği tanımlayacağız. Çünkü o zaman ikinci timik kutbu serbest bırakırsanız, Jess geri çekilebilecek ve siz görebileceksiniz, çok fazla yağ dokusu olmamasına rağmen, muhtemelen frenik siniri güzel bir şekilde görebileceksiniz. Bu mantıklı mı? evet.

Demek istediğim, eğer siniri aramak istiyorsan, yapabilirsin. Onu görebilirsin... Bakalım görecek misin? Tam orada. Sür şunu. Tam orada. İsterseniz, bir kez gördüğümde, o akciğer zarını ondan kurtarmayı severim, böylece düşer. Bence bu olabilir. Evet, evet. Peki bu akciğer zarını tam orada puanlayabilir misiniz? Ya da sadece olduğu gibi - evet, açılın. Buraya kadar. Tam burada. Bipolar bileğinizi kullanın. Parmak uçlarınızı aşağı indirin. Evet. Evet. Evet, bu güzel görünüyor. Timusunun kenarını da görebilirsiniz. İyi. Diğer kısma geç? evet.

Ve bunu aşağı itin. İkinci bir timik damar dalı gördünüz mü? Şuradan git - hayır, hayır, hayır, sol taraftan git. O innominate'i takip edin. Henüz yapmadım, ama senin yapıp yapmadığını bilmiyordum. Onu birazcık temizleyebiliriz, ve sonra o timik kutbu elde edebilirsiniz, ve sonra sadece sağ frenik sinir boyunca açılacak ve bu dokuyu temizleyeceksiniz, yani neredeyse oradasınız. Evet, tüm bu dokuyu temizleyin. Güzel ve nazik. Aorttan çıkarın. Buyrun. Evet, bunu biraz inceltin. Evet, oradan uzaklaşın. Evet, bu küçük grubu buraya getirin. Evet. Yukarı çıkmadan önce, buradaki son birazcık parçayı serbest bırakabilir misin? Evet, tam orada. Harika, bu iki noktayı birleştirin. Evet, buradan açın. Orada sadece emebilir misin? Teşekkür ederim. Evet, bunu burada serbest bırakın. İsterseniz hepsini doğru sandığa bırakabilirsiniz. Evet, görebilmek için kameranızı hareket ettirin. Evet. Göğsünüze baskı yapmadığınızdan emin olun. Bütün göğsü yukarı kaldırıyorsun. Bunu gördün mü? Evet. Teşekkür ederim. Mm-hmm. Güzel. Bu yüzden başka bir dal görmüyorum. Oldukça rahatsızsın, değil mi? Evet. Öyleyse timik direğinizi almak ister misiniz? Çünkü bunu SVC'den temizlerken farklı bir bakış açısı istiyorum, diğer tarafa geçmek istiyorum ve gerçekten o freniği tekrar gördüğümüzden emin olmak istiyorum, çünkü bu görünümden göremiyoruz, değil mi? Tekrar temizlemek zorunda. Ben de o timik direği alırdım, hadi hızlıca temizleyelim, orada küçük bir damar olduğunu unutmayın. Oh, çok fazla dokun var. Cadiere'nin hemen altında bir damar var, gördün mü? O damarı bırak. Orada başka bir damar var. Sadece izle. Temizle onu... Yapmayın - kendinizi bir tünele sokun, her iki dış kenardan da içeri girin... Evet ve bu timik direğe sarıl. Evet, önce bunu burada serbest bırakırdım. Ve sonra geri çekilmeye başlar, çok daha kolaydır ve oraya gitmek istemezsiniz, çünkü frenik sinirinizin nerede olduğunu bilmezsiniz, bu yüzden siz bu direği çıkarana kadar oradan uzak dururdum. Daha iyi geri çekebileceksiniz. Evet, timik direği yolunuzdan çıkarın. Bu yüzden, kendinizin önüne geçmeden önce bunu bitirin, çünkü bunu aşağı indirirseniz, daha iyi göreceksiniz. Ve timusa sarıl. Sanırım en kolayı onu tepeden kesip aşağı yuvarlak. Oh, orada bir çürük oluyor. Durmak. Tamam. Yukarıya. Yoksa en tepeden mi? evet. Sadece o ucu orada kes. Orada zaten geçtin. Tam nerede... Burada bittiğini mi düşünüyorsun? evet. Ya da burada? Hayır, orada bitiyor. Tamam. Tam orada. Gördün mü? Yani şuradan başlarsanız... İşte, size göstereyim. Çünkü görebileceğiniz yerden başlarsanız... Tam burada, nerede bittiğini görebilirsiniz. Buradan görmek daha zor, sanırım, ama burada görürseniz, hemen hemen bitmiş. Ve böylece tam buraya gelebilir ve bunu bırakabilirsiniz, o küçük yan dalı bölebilirsiniz, bunu tam burada alın, burada hepiniz geçtiniz, ve sonra hepsini aşağı yuvarlayın ve sonra gideceğiz ve sinire bu taraftan bakacağız ve nerede olduğunu gördüğümüzden emin olacağız, çünkü bu şekilde giderken ona zarar vermek istemezsiniz, Sağ? Peki burada nerede bittiğini görüyor musunuz? Evet, sanırım öyleydim, sanki hiçbir yerde değilmiş gibi biraz daha yukarıda devam ettiğini düşündüm. Oh, belki orada biraz vardır. Timik dokudan, bu yüzden yukarı çıkıyordum, anlıyorum. Anladım. evet. Evet, biraz var. Oh, haklısın. Burada ufacık bir tutam var. evet. Uzun bir kuyruk. evet. Buyrun. Bu çok iyi. Burada yapabilirsin - üzgünüm. Devam et. Evet ve gerçekten sarıl, değil mi? Küçük bir şey daha var, bu da bir tutam mu? Anlıyorum, evet. Evet. Dallar gibi. Çok iyi. Bipolar üzerinde bileğinizi kullanın, bileğinizi biraz aşağı indirmeniz gerekecek, böylece göğüs duvarını ovalamazsınız. Buyrun. Şimdi aşağıdayız. Sarıl ona, sarıl ona. Evet. Ve diğer tarafa bakacağız ve buna gerçekten bakacağız. Onu orada kesebilirsiniz. Orada, değil mi? Evet. Şimdi bunu biraz kenara çekelim ve freniği tekrar arayalım.

9. BÖLÜM

Ve işte bu noktada, Jess'in onu kenara çekmek için tutmasına ihtiyacınız varsa, yapabilirsiniz. Hepsini koyduk, böylece doğru göğsünden çıkaracaktım. Evet. Evet, o plevrayı açtığınız yerde sorun yok, bu yüzden şimdi bu taraftan, bu dokuyu serbest bırakmak için bu taraftan SVC'ye kadar çalışmayı seviyorum. Çünkü frenik tutmanın ve tüm zamanı izlemenin biraz daha güvenli olduğunu düşünüyorum. Yani bunun gibi? Evet, öyleyse aşırıya kaç. Evet, onun nerede olduğunu bildiğin sürece, altına giriyordun, ama sonra alttan bakıldığında, freniği göremezsin, değil mi? Bu yüzden aşırıya kaçmanızı ve bu dokuyu bölmenizi tercih ederim. evet. Bu mantıklı mı? evet. Evet, mükemmel. Öyleyse hemen buraya gel. Plevral diseksiyonunuzu zaten yaptığınızı biliyorsunuz, bu yüzden onu serbest bırakın. Bu mükemmel. evet. Ve bunu bir şekilde devam ettireceksiniz ve frenik siniri takip edeceksiniz. evet. Belki o kadar yakın değil, ama tüm bu ıvır zıvır, evet, bu harika, teşekkür ederim. Evet, güzel. İyi. Aorttan biraz daha hafif. Temizlemek ister misiniz? evet. Evet, aşağıyı görmek istersiniz ve o akciğer zarını biraz daha açabilirsiniz. Güzel, evet orada her şeyi açabilirsiniz. Yani küçük bir göğüs duvarı dokusu aşağı iniyor. O kası görüyor musun? Tam orada mı? Bunu görüyor musun? Öyleyse bunu bırak. Kasları yukarıda bırakın. Neden bahsettiğimi anlıyor musun? Bu burada mı? Evet, evet. Bunun altına girmelisin. Perikardın içine değil. Ve oraya gitmeniz gerektiği kadar aşağıdasınız. Ve sonra burası freniğin kapsamını gerçekten görmem gereken yer, sağ frenik sinir, Jess'in numunenizi kenara çekmesini ve bunu size getirmesini istiyorum, böylece onu rotası boyunca görebilirsiniz. Bu mantıklı mı? Öyleyse onun bunu çekmesini sağlayalım. Bir nevi sağ hilumu yükseltiyor, böylece tam orada görebilirsiniz. Evet, biraz çekebilirsin, Jess. Öyleyse, sonra onu daha yükseğe tanımlayın ve aşağı doğru takip edin. Bu senin için daha kolay olacak. Tam orada.

10. BÖLÜM

Güzel. Sanırım orada, değil mi? Evet, tam orada. Bakalım bu kursu takip edebilecek misin? Ve hemen hemen tüm timik dokuyu geçtiniz, tam oradasınız, değil mi? Daha fazlasını almak zorunda değilsin. Yani oradan oraya gidebilirsin, değil mi? Güzel. Çok hoş. Evet, bunu açıklığa kavuşturabilirsin. Perikardın içine girmeyin. Tam orada. Evet, gördüm. evet? Evet. Yani aslında, benim tarafımda asılı duruyor, değil mi? Evet, yani bunu alabilirsin. Evet. Noktalarınızı orada birleştirebilirsiniz. Bir çantan var mı, Jess? Evet, hazırım. Tamam, evet. Bunu serbest bırakalım. Ve işiniz bitti. Büyük. Güzel. O küçük direkleri alın. Harika. Fırsat bulduğunda kamerayı temizleyebilir miyiz Jess? Çıkarırken. İyi görünüyor. Evet teşekkür ederim. Bu frenik sinir tamamen solda, memenin geçtiği yere kadar gidiyor, bu çok güzel. Eh, her zaman bu kadar iyi göremezsiniz. Sadece çok hızlı bir şekilde etrafa bakacağız. Çıktı mı? evet. Harika. Timus. Sanırım işiniz bitti. Mutlu musun? evet. Anlaşıldı. Tamam, biz iyiyiz. Sadece bir Blake mi bırakacağız? Kamera bağlantı noktasından bir Blake. Teşekkür ederim. Güzel iş. Bu yüzden söküp küçük bir Blake kanalizasyonu bırakacağız ve işimiz bitti. Anlaşıldı. evet. Büyük.

11. BÖLÜM

Merhaba, benim adım Tong-Yan Chen, Dr. Schumacher ile çalışan anestezi uzmanıyım, bu genç sağlıklı kadına iyi bak. Bu, semptomatik miyastenia gravis ile başvuran genç bir bayan, ve ana yüz kaslarında zayıflık ile ortaya çıkıyor ve çift görme yeteneğine sahip, ve şu anda tıbbi olarak piridostigmin steroidi ile tedavi ediliyor ve bazen IVIG geçirdi. Bugün, robotik torakoskopik timektomi ameliyatı için sunulmaktadır. Yani bu hasta için, bildiğiniz gibi, myastenia gravis, hastanın temelde asetilkolin reseptörlerine karşı dolaşımda olan antikoru vardır ve bu temelde kas zayıflığına neden olur. Tedavi ise bahsettiğim gibi medikal tedavi, diğeri ise timusun çıkarılmaya çalışılmasıdır. Yani hasta genişlemiş timusa sahiptir, bir timoma vardır. Bu yüzden bugün, bir ameliyat rezeksiyonu olacak. Anestezi kısmı için, bu hasta kas gevşemesi için savunmasız, depolarize olmayan kas gevşemesi için zordur. Bu nedenle, tüm kas gevşemesinden ve temelde bu hasta için özel olarak hazırlanmış anesteziden kaçınmaya çalışıyoruz, bu nedenle hastayı entübasyon için anestezi altına almak için kısa etkili opioid ve propofol adı verilen indüksiyon ajanlarını kullanıyoruz ve daha sonra propofol infüzyonu kombinasyonu ile toplam IV anesteziyi ve bu hastayı ameliyat için anestezi altında tutmak için remifentanil infüzyonunu kullanıyoruz, Ve ameliyat sırasında, hastanın hareket etmesini istemezsiniz ya da cerrahi ile müdahale eden ve hastanın hareketi için cerrahi alanı etkileyen ve tehlikeli olur. Bu yüzden genellikle kas gevşetme kullanırız ve bu hasta için özel klinik sunumu nedeniyle bu kas gevşemesinden kaçınmak zorunda kaldık. Yani diğer şey ameliyat için, ve bu yaklaşım sol göğsünden geçiyor, bu yüzden sadece bir akciğeri havalandıracağız ve hava yolu yönetimi için, tek akciğer ventilasyonu yapıyoruz, çift lümenli bir tüp kullanıyoruz, sadece hastanın sağ akciğerini havalandırıyoruz ve bu temelde anestezi ile ilgili ve vaka sırasında düzenli izleme kullandığımız diğer şey, EEG ile hastanın anestezi derinliklerini izliyoruz, hastanın hemodinamiğini, kan basıncını, kalp atım hızını ve oksijenasyonunu izliyoruz ve ayrıca hasta sonu tidal CO2 ve ventilasyon parametrelerini izliyoruz. Bu nedenle amaç, hastanın hemodinamiğini stabil hale getirmek ve cerrahi ekip için stabil bir cerrahi durum sağlamak ve aynı zamanda hastanın sorunsuz bir iyileşme geçirmesini sağlamaktır. Ameliyat sonrası dönemde, bu genç, sağlıklı hasta için tipik olan hastanın solunum fonksiyonunu izlemek ve ağrıyı kontrol etmek için çok dikkatli davranıyoruz ve hasta ameliyat sonrası izlenen anestezi yatağına gidiyor. Bu yüzden ameliyattan sonra, timoma dokusunun manipülasyonundan sonra, semptomun alevlenmesi olabilir. İşte bu yüzden onu dikkatli bir şekilde izleyeceğiz ve bu temelde bu hasta için ameliyat sonrası. evet. Acıyı da kontrol ediyoruz, evet.