중증 근무력증을 위한 로봇 흉선 절제술

챕터 1

안녕하세요, 저는 라나 슈마허 박사입니다. 저는 MGH의 로봇 수술 과장이며, 오늘은 로봇 흉선 절제술을 시행하고 있습니다. 이 환자는 몇 년 전 중증 근무력증 진단을 받은 23세 여성입니다. 그녀는 중증 근무력증에 대한 전통적인 의학적 요법으로 치료를 받았습니다. 그러나 그녀의 증상은 점점 악화되어 조절하기가 더 어려워졌고, 그녀는 현재 IVIG와 메스티논, 스테로이드를 복용하고 있습니다. 우리는 로봇 흉선 절제술을 통해 중증 무력증 합병증의 위험을 더욱 줄이고 치료가 조금 더 어려워졌기 때문에 추가 약물 악화를 예방하는 데 도움이 될 것이라고 느꼈습니다. 그래서 그녀는 여기에 있고, 그녀는 약물에 최적화되어 있고, 그녀의 중증 쇠약 증상은 조절되고 있으므로 우리는 로봇 흉선 절제술을 위해 그녀를 여기에 모셨습니다. 따라서 이 사례의 핵심은 첫째, 우리의 접근 방식은 왼쪽으로 들어가는 것이므로 왼쪽 흉강으로 들어가는 것입니다. 수술을 할 때 중요한 점은 모든 흉선 조직을 제거하고자 한다는 것이며, 왼쪽의 각 횡격막 신경에서 오른쪽의 횡격막 신경까지의 조직을 시각화하고 싶기 때문에 이 비디오에서 내측에서 각 신경까지의 조직을 제거한 것을 볼 수 있습니다. 또한 왼쪽의 폐동맥을 따라 놓여 있는 경향이 있는 흉선 조직의 둥지를 제거하는 것이 중요하므로 왼쪽에서 더 잘 노출됩니다. 따라서 이러한 이유로 우리는 왼쪽 흉강으로 들어가기로 선택합니다. 우리의 진입은 유방 하부 주름을 따라 있고, 우리의 가장 높은 포트는 하부 겨드랑이 선에 있으며, 우리는 세 개의 로봇 포트를 사용합니다: 한 대의 카메라, 두 개의 로봇 기기는 Cadiere 및 Maryland 바이폴라가 될 것이며, 우리는 후퇴와 표본 추출을 돕기 위한 보조 포트를 가지고 있습니다. 우리는 횡격막에서 낮게 시작하여 모든 심낭 지방과 흉선 조직을 제거하는 것으로 케이스를 시작하고 왼쪽 횡격막 신경을 따라 흉강으로 들어가는 곳까지 이어집니다. 그런 다음 흉선정맥을 따라 외측에서 내측까지 모든 조직을 제거하고 흉선으로 들어오는 무명정맥 가지를 나누어 흉선정맥을 좌우 흉선극의 목까지 뻗어 있는 각 흉선을 절개하고 오른쪽의 횡격막 신경을 시각화합니다. 우리의 원점에서 시작하여 쇄골하 및 상대정맥을 따라 그 경로를 따라 심낭을 따라 오른쪽 횡격막까지 내려갑니다. 따라서 모든 조직이 제거되고 흉선이 완전히 제거되는 것을 볼 수 있습니다. 이 작업이 끝나면 Endo Catch 백에 넣고 흉강에서 제거한 다음 항구 사이트를 닫습니다. 우리는 배수 및 공기 배출을 위해 작은 Blake 배액관을 사용하며 수술 후 환자는 정상적인 회복 과정을 거친 다음 하룻밤을 보내고 다음날 퇴원합니다. 그래서 우리가 관찰하고 싶은 것은 중증 환자를 수술실로 데려갈 때마다 증상을 악화시킬 수 있고, 중증 호흡 부전과 저혈압으로 매우 치명적일 수 있는 중증 위기에 빠질 수 있기 때문에 이러한 환자는 수술을 위해 수술실에 오기 전에 의학적으로 최적화되어야 합니다. 특히 흉선 절제술의 경우, 이 환자의 경우 수술 시기에 신경과 전문의와 긴밀히 협력했습니다. 그녀는 수술 일주일 전에 IVIG 치료를 받았기 때문에 이 치료에 최적화되어 있었고, 환자들은 수술실에서 스트레스 용량의 스테로이드를 투여받기도 했습니다. 환자를 면밀히 추적 관찰한 후 신경과 팀도 이러한 환자를 추적하고 모든 약물 투여를 즉시 재개하며 필요한 경우 수술 후 환경에서 스테로이드를 더 높은 용량으로 진행해야 하는 경우가 있습니다. 요즘에는 로봇 접근법으로 최소 침습적으로 이 수술을 할 때 환자가 이러한 증상을 겪는 경우는 매우 드뭅니다. 전통적으로 이 수술은 흉골 절개술을 통해 수행되었기 때문에 최소 침습적 접근 방식 후보다 회복 기간 동안 환자에게 가해지는 스트레스가 더 높았습니다. 그래서 우리는 실제로 이러한 합병증을 더 이상 거의 못하지만 항상 이를 면밀히 관찰합니다. 보통 환자는 하룻밤만 병원에 입원하고 다음날 퇴원합니다. 그런 다음 신경과 팀이 약물 투여를 중단할 수 있는 시점을 결정할 수 있으며, 이 환자들을 중증 근무력증으로 치료하고 있지만 수술 후 약 한 달이 지나야 수술 후 회복할 수 있도록 합니다.

챕터 2

그래서 우리의 첫 번째 포트는 카메라 포트가 될 것이고, 그것은 네 번째 늑간 공간 - 다섯 번째 늑간 공간에 대한 전방 겨드랑이 선에 있을 것입니다. 그리고 이 모든 항구는 보통 유방하 주름 주위에 약 손 너비만큼 떨어져 배치됩니다. 그리고 그녀는 고립되어 있잖아요, 맞죠? 예. 좋아요, 좋아요. 감사합니다. 그리고 그것들은 모두 8mm 포트이며, 여기서는 8mmHg로 설정된 압력과 함께 CO2를 사용합니다. 기름을 넣을 수 있을까요? 그래서 우리는 지금 그것을 켤 것입니다. 여기에 유착이 없는 것을 볼 수 있습니다. 우리는 세 번째 늑간 공간 부근에서 겨드랑이 선의 아래쪽 부분에서 바로 다음 포트를 가져갈 것입니다. 흉선 조직이 많지 않습니다. 8로 설정되어 있습니까? 예. 그냥 빈맥이니까... 완벽. 완벽. 그리고 하나 더, 그것은 실제로 쇄골 중앙선에 있습니다. 바로 거기에 훌륭합니다. 예. 그래서 이것은 쇄골 중앙선의 유방 하부 주름에 있습니다. 그런 다음 보조 포트에 대해 한 번 더 수행할 것인데, 실제로 철회를 위해 도우미를 사용할 것이기 때문입니다. 핵심은 어시스턴트를 로봇 포트 중 하나 아래에 두지 않는 것이므로 여기에서 어시스턴트를 삼각 측량할 것입니다. 나는 이것이 당신에게 더 많은 공간을 줄 것이라고 생각합니다. 그리고 그것은 12입니다. 대. 당신을 볼 수 있을지 확신할 수 없습니다. 언제든지 확인하기만 하면 됩니다. 기분 좋지? 그래, 방금 봤어. 기분 좋지? 항상 거기에 악기를 붙이고 어떤 느낌이 드는지 볼 수 있습니다. 당신은 바로 거기에 있습니다. 그래? 좋아, 로봇을 들여올 수 있어.

챕터 3

우리는 많은 여지를 볼 수 있습니다. 우회전합니다. 더 많이, 더 많이, 더 좋아요, 좋습니다. 예. 그래서 우리는 그것을 많이 휘둘러야 할 것입니다. 어느 팔을 빼고 싶습니까? 좋아요, 4개는 생략하겠습니다. 따라서 이 팔을 설정할 때 모든 관절 사이에 여유 공간이 있는지 확인하며, 특히 작은 환자의 경우 이 팔의 관절 사이에 손 너비를 넣을 수 있기를 원하여 그 팔을 아래로 회전시킬 수 있기를 원합니다. 우리는 메릴랜드 양극성 장애와 카디에르 집게를 두 팔로 사용할 것입니다. 그리고 우리는 이 장비들이 들어오는 것을 지켜볼 것입니다. 카메라가 들어옵니다. 좋아요, 좋아요. 해부학에서 볼 수 있으며, 폐는 우리에게 충분한 작업 공간을 제공하기 위해 멋지게 격리되어 있습니다.

챕터 4

그래서 저는 여러분이 할 수 있는 한 낮게 시작해서 그 흉선 조직을 절개하기 때문에 기본적으로 우리가 태어날 때 우리는 큰 흉선을 가지고 있습니다, 그렇죠? 모든 면역 세포를 생산하고 있습니다. 그리고 나이가 들면서 쪼그라들고, 성인이 되면 기본적으로 지방 조직입니다. 그러니까 어렵고 어차피 가슴에 정상적인 지방조직이 있기 때문에 실제로 무엇이 흉선이고 무엇이 우리가 심낭지방이라고 부르는 것인지 구분하기 어렵지만, 심낭에서 모든 것을 제거할 수 있다면 보통 낮게 시작해서 다 끌어올립니다. 네, 그리고 트림을 해야 할 수도 있습니다. 1번 트림을 조금 더 할 수 있을까요? 그리고 그녀는 너무 작기 때문에 약간 도전적일 수 있습니다. 대. 그래. 그래서 우리는 흉선 조직에 무엇이 있는지 모르기 때문에 - 무엇이 지방이고 무엇이 흉선 조직인지 모르기 때문에 우리는 무엇이든 제거하려고 합니다. 이 지방 조직에도 흉선 세포와 같은 것이 있을 수 있다는 보고도 있습니다. 아시다시피, 심낭 지방의 종류에서조차도, 흉선이 그렇지 않았습니다. 그래서 우리는 우리가 볼 수 있는 모든 것을 지우려고 노력합니다. 그리고 여러분은 스스로에게 약간 거꾸로 일하고 있습니다, 그래서 여러분은 괜찮을까요? 일단 여러분이 그것을 올리면, 그저 모든 것을 쓸어내고, 그런 다음 우리는 모든 심낭을 제거하는 것에서 시작하게 될 것입니다, 우리가 이것을 할 때, 우리는 실제로 가슴의 반대편으로도 갈 것입니다, 볼 수 있도록, 여러분은 깨끗이 하기를 원합니다, 여러분은 다른 횡격막 신경을 보고 싶어합니다. 그리고 당신은 그 사이에 있는 모든 조직을 제거하여 모든 흉선 조직을 얻었는지 확인하고 싶습니다. 좋다. 그리고 Jess도 당신을 위해 그것을 해줄 수 있습니다. 그리고 만약 여러분이 그것을 바닥에서 약간 해방시킬 수 있다면, 그런 다음 위로 올라가기만 하면 됩니다. 이것은 무엇보다 심낭 지방처럼 보입니다. 나는 이것을 사용하여 쓸 것입니다. 네, 그러니까 이 모든 것을 가지고 가져오시면 됩니다. 완벽. 나는 그것을 카메라 쪽으로 당겼다. 예, 원하는 경우 이 부분에서 손을 바꿀 수도 있습니다. 완벽한. 너희들이 정말 빨리 돌아가며 여기를 들여다보고 싶다면. 그래서 우리 모두가 로봇 공학이 유리하다고 믿는 이유는, 모든 로봇 외과 의사들이 이런 작은 손목 기구를 가지고 있을 뿐만 아니라 카메라 뷰가 3D, 고화질, 10배 배율로 볼 수 있기 때문입니다. 와우. 따라서 3D를 볼 수 있는 유일한 방법은 - 제 말은, 이 사진들은 모니터에서 볼 수 있는 멋진 사진들입니다, 왜냐하면 여러분은 고화질과 배율을 가지고 있기 때문이지만, 실제로 콘솔을 보기 전까지는 3D 시각화를 얻을 수 없습니다. 그러니 정말 빨리, 만약 당신이 바로 거기에 머리를 박고 보고 싶다면. 그래서 그의 모든 임무는 그 횡격막 신경을 보존하는 것입니다. 그것이 가장 중요한 것입니다. 아시다시피, 이 환자들은 전반적으로 중증 환자와 마찬가지로 전신쇠약을 가지고 있고, 호흡 곤란과 호흡 곤란이 발생할 수 있기 때문에 그 신경을 보존하고 싶고, 그래서 그녀의 신경을 잘 볼 수 있습니다. 너희들 거기 들여다보고 싶었어? 저기를 보면 차이점이 보이시나요? 예. 이상해요. 배율도 조정할 수 있습니까? 너는 할 수 없어요. 또는 그 신경에서 반 센티미터 정도 떨어져 있다고 말할 수 있습니다. 당신이 그것의 어떤 브랜치도 얻지 않는지 확인하십시오. 좋다. 그런 다음 해당 골격의 과정을 보아야 하는 경우 언제든지 축소할 수 있습니다. 좋다.

챕터 5

네, 그리고 이제 여러분은 횡격막 신경을 따라 모든 것을 동원할 수 있습니다. 예, 여기에서 해제하겠습니다. 나는 바로 거기에 머물 것입니다 - 나는 바로 거기에 그 횡격맥을 볼 수 있습니까? 그 바로 위에 머물러라. 그러니까 조금씩 당겨지는 거죠. 예. 예. 그러니 그것을 보존하십시오. 완벽합니다. 대. 그리고 이 다이어프램에서 벗어나면 훨씬 쉬워질 것입니다. 그리고 이제 여기서 조금 더 내려올 수 있습니다. 이제 그 맥을 취할 수 있습니다. 예. 그리고 그 모든 조직을 얻으면 횡격막 신경에 조금 더 가까이 다가갈 수 있습니다. 여기. 네. 바로 여기로. 그리고 제스, 할 수만 있다면 그를 위해 조금 밀어줄 수 있습니다. 좋다. 네, 여기가 조금 더 가깝습니다. 나는 먼저 횡격막 신경의 조직을 끝까지 제거하는 것이 가장 좋다고 생각합니다. 그런 다음 해당 부분을 완료하면 나머지 모든 부분을 확보할 수 있습니다. 그러나 적어도 당신이 가야 할 곳을 간략하게 설명합니다. 잘 했어요. 좋다. 그게 이 사건에서 가장 중요한 부분이잖아요, 그렇죠? 좋다. 카메라를 함께 움직일 수 있습니다. 아름답다. 그녀는 여기에 아주 좋은 해부학을 가지고 있습니다. 제스, 좀 흡입할 수 있어? 카메라를 함께 움직일 수 있습니다. 네. 좋다. 여기에는 더 많은 것이 없습니다. 아니. 네, 저는 여전히 그 복수의 평면을 해방시킬 것입니다, 여러분이 그것이 교차하는 것을 보는 곳까지까지요. 지방 조직이 많이 보이지 않더라도 그 안에 세포가 있을 수 있기 때문입니다. 그래서 이것은 우리가 정말로 지우고 싶은 영역입니다. 잘 했어요. 당신은 당신의 Cadiere가 있는 곳 바로 아래에 더 많은 흉선을 보기 시작합니다. 보이시나요? 네 네. 그래. 카메라를 챙기세요. 네, 확대의 이점을 사용하여 그 신경을 실제로 볼 수 있습니다. 첫 번째 행동으로 그 신경을 밀어내세요, 그렇죠? 이 사건에서 가장 중요한 부분입니다. 이제 더 많은 흉선 조직을 볼 수 있지만 지방 조직도 모두 제거해야 합니다, 왜냐하면 그것은 얽힌 흉선 조직이기 때문에 거기에 세포가 있을 수 있지만 여기가 얼마나 두꺼운지 보십니까? 예. 차이점이 보이시나요? 그것이 바로 흉선 조직입니다. 와우. 그래서 여기 있습니다. 그래서 우리는 더 많은 흉선 조직을 볼 수 있습니다. 네, 그리고 분리, 정말로 그 신경을 아래로 밀어냅니다. 나는 그것을 꼭대기까지 멀리 두고 싶기 때문에 우리가 그것을 얻을 위험이 없습니다. 그리고 그가 어떻게 이 여분의 지방 조직을 얻고 있는지 보세요, 여러분은 그것이 나오기를 원합니다, 왜냐하면 거기에는 세포의 둥지가 있기 때문입니다. 그래서 비록 여러분이 그 분비샘의 남은 부분을 볼 수 있다 하더라도, 여러분은 이 조직을 함께 얻고 싶어 합니다. 그래서 그는이 공간을 비우는 일을 훌륭하게 해내고 있습니다. 이것이 제가 왼쪽 접근법을 좋아하는 이유인데, 그 이유는 바로 그 조직을 청소하기 위해 하고 있는 바로 그곳으로 움직이기 때문입니다. 나는 여기서 밖보다 여기서 더 잘 볼 수 있으니까, 이 신경을 주위에서 그를 지켜보고 있을 때... 네, 정말로 그 위에 있는 흉막을 완전히 열어주세요. 카메라를 챙기세요. 실제로 볼 수 있도록 카메라를 움직입니다. 잘 했어요. 나는 그것에서 조금만 벗어났다고 말하고 싶습니다. 양극성은 열 확산이 거의 없기 때문에 나는 그것을 좋아하지만 여전히 횡격막 신경은 매우 민감합니다. 아름답다. 좋다. 그래서 그는 그 신경을 끝까지 보호해 왔습니다. 좋아, 좋아.

챕터 6

그리고 그 지방 조직을 제거하십시오. 그 신경에서 조금 더 벗어나십시오. 네. 그리고 우리는 항상 사용합니다 - Jess가 당신을 돕고 있습니다. 당신은 당신의 조수를 활용하고 싶고, 그들은 거기에 있고, 그들은 항구를 가지고 있으며, 당신은 그들이 당신을 돕도록 할 수도 있습니다. 좋다. 그 신경을 청소하십시오. 좋다. 그렇게 할 때 절반 스프레드를 생각하십시오. 조금 더 적습니다. 큰 스프레드보다 조금 적습니다. 좁은 공간에 있을 때는 피드백을 느끼지 못하기 때문에 그 악기들이 날아갈 것입니다. 그래서 당신은 그 반으로 퍼질 때 생각하고 싶어합니다 - 그게 전부입니다. 특히 좁은 공간에 있을 때는 더욱 그렇습니다. 좋다. 네, 그것을 자신에게 건네십시오. 중요한 구조물 주변의 작은 물기. 거의 발까지 부드럽게 내려갈 수 있습니다, 당신은 흉벽과 유방에 부딪히고 있습니다, 그거 보셨나요? 이제 굴리세요 - 일단 제어하면 손목을 약간 굴려서 측면이 열립니다. 어허, 좀 더 잘 보고 싶어요. 조금은 그렇습니다. 프레닉을 부드럽게 잡아당깁니다. 예. 자, 이제 넘어가기 시작하세요, 당신은 당신의 무명맥을 찾고 싶습니다. 위에서 명확하게 정리한 것이 있습니까? 좋아요, 그리고 여러분은 그 흉막을 발견하게 될 수 있고, 그 공간을 열어서 저 위에 있는 그것을 정말로 자유롭게 할 수 있습니다. 네, 더 많이 열수록 더 잘 볼 수 있습니다. 그래, 그냥 봐... 예, 흉벽 조직을 내릴 필요가 없습니다. 그게 여기 있을까요? 네. 저기 저 오프닝이 보이시나요? 예. 잘 했어요. 이 지방 조직처럼, 당신은 그것을 남겨 둘 것인가 아니면 ...? 당신은 머무를 수 있습니다 - 당신은 당신이 흉막으로 열리는 곳을 볼 수 있을 것입니다, 그냥 그것을 잡아당기세요, 바로 거기에서. 보이시나요? 그러니까 약간 합쳐지는 것 같지만, 수축을 할 수 있고, 흉막이 반대편에 있는 곳을 볼 수 있습니다. 좋다. 그 그릇을 나눌 수 있습니다. 좋다. 조금 더 철회가 필요합니다. 따라서 바이폴라를 사용할 때 해당 섬유에 약간의 장력이 있는지 확인하고 싶을 것입니다. 좋다. 네, 이제 심낭을 조금 껴안고 올바른 평면에 머물러보세요. 바로 여기에. 지금 점들을 연결할 건가요, 아니면 여기까지 올라갈 건가요...? 예, 이 모든 것을 해제하십시오. 좋다. 그녀는 너무 작기 때문에 여기에 많은 공간이 없으며 일반적으로 일할 공간이 조금 더 있습니다. 좋다. 그 점들을 연결할 수 있다면. 네. 손목을 조금 더 사용하십시오. 그리고 이쪽의 자유 가장자리로 가십시오. 예, 다이어프램으로 벗겨냅니다. 뒤로 물러서서 횡격막이 정말 빠른 곳을 찾으십시오. 그래. 예, 횡격막의 복막을 취하지 않도록 하거나, 횡격막의 두정흉막을 남겨두지 마십시오. 예. 아, 그것은 심낭에 약간 들어가 있습니다. 그러니 그만둬, 그만해. 그냥 놔둬. 좋아, 이거 볼게. 이건 조금만 뒤로 물러날 수 있어, 제스. 카디에르. 좋아요, 괜찮습니다. 원한다면 카메라도 다시 꺼낼 수 있습니다. 물론. 언제쯤 좋은 시간인지 알려주세요. 계속 하세요. 훌륭해요. 나는 그것이 더 낫다고 생각한다. 여기에서 일할 수 있다고 생각합니다. 나는 단지 약간 재설정했기 때문에 더 많은 작업 공간을 가질 수 있었습니다. 자, 이제 여러분은 이 모든 조직을 심낭에서 떼어내고, 위로 올라가고, 그런 다음 당신의 이노미네이트를 찾으러 갈 수 있습니다. 계속 하세요. 이제 조금 더 쉬워야 하겠죠? 네, 자신에게 건네줍니다. 네. 심낭에서 벗어나고, 개구부에서 가고, 개구부에서 가십시오. 그 모서리를 잡으십시오, 그래야 여러분은 바로 거기에서 최대한의 긴장의 지점을 얻을 수 있습니다. 어허. 지방 조직에 조금 더 가깝습니다. 네, 됐습니다. 나는 당신이 그것을 만들 것이라고 생각하지 않습니다. 네. 어허. 좋다. 보아야 할 경우 카메라를 움직입니다. 이게 심낭인데, 거기에 약간 구멍이 있는데 큰 문제는 아닙니다. 그 아래에는 꽤 붙어 있었습니다. 어허, 그리고 이 환자가 더 작으니까, 이 공간처럼... 네, 그래서 많은 경우, 힘들어요, 지금 그녀의 흉강 사이에, 흉골과 심낭처럼, 공간이 많지 않아요. 때로는 흉강이 더 큰 환자의 경우 더 많은 공간이 있기 때문에 여기서는 약간 도전적입니다. 혹시 보셨을 거고, 흉강이 그렇게 많이 확장되지 않는다는 것을 알고 있지만, 위장관 복강경 수술 같은 경우에는 복부를 약간 확장하는 수술을 본 적이 있습니다. 여기서 그렇게 할 수 있습니까? 글쎄, 그래서 우리는 CO2를 사용하는데, 이는 우리가 8mmHg의 부드러운 압력을 사용할 때 복부에서 15를 사용합니다. 그래. 그래서 우리는 여기서 8을 사용합니다. 그래, 할 수 있잖아 ... 예, 트림을 다시 넣고 괜찮으시다면 카메라를 청소할 수 있습니다. 아, 괜찮아요. 당신의 카메라입니까, 원하십니까 - 청소합시다, 예. 감사합니다. 그래서 우리는 복부에 15를 사용하는데, 흉강에 너무 많은 압력을 가하면 어떻게 될까요? 당신의 심장은 그렇게 빠를 수 없습니다. 네, 그러니까 우리가 긴장성 기흉이라고 부르는 것을 일으키실 거죠? 네, 그렇습니다. 따라서 심혈관 붕괴를 일으킬 것이므로 8의 압력만 사용합니다. 더 많이 사용할수록 더 많은 공간이 생깁니다. 때때로, 일부 환자들이, 그들이 비만이라면, 그들은- 때로는 여러분이 조금 더 위로 올라가야 할 때도 있습니다, 왜냐하면 여러분은 그들의 횡격막을 아래로 밀어낼 수 없기 때문입니다. 아니니까... 하지만 여전히 우리는 이 매우 좁은 공간에서 작업할 수 있습니다. 이 절차의 복구 시간은 어떻게 됩니까? 회복이 많지 않고, 환자에게 제한이 없으며, 그들은 할 수 있습니다 - 다른 팔을 찾으십시오. 이거에요. 불이 켜진 사이드바가 보이시나요? 노란색을 보셨나요, 측면에 있는 노란색 막대가 켜지는 곳은 악기가 어디에 있는지 알려주는 것인데, 로봇 공학에서 가장 어려운 점은 느끼지 못한다는 것입니다. 그래서 이 악기는 심장에 있을 수 있고, 당신은 아무것도 부딪히지 않을 것입니다. 그래서 여러분은 항상, 모든 것이 시각화에 의해 이루어지며, 심지어 여러분이 조직을 수축시키고 있을 때조차도, 여러분은 그것을 느끼지 못합니다, 여러분의 눈은 긴장을 보는 법을 배웁니다. 그러니까 그것은 로봇 공학에서 개발해야 할 매우 중요한 기술이며, 다른 어떤 유형에서도 사용되지 않는 수준까지 개발해야 합니다. 여러분은 보통 다른 분야에서, 이런 악기들을 사용하고 있고, 여러분은 여러분이 뭔가를 잡고 있다는 것을 느낄 수 있고, 이것에 긴장감이 있다는 것을 느낄 수 있습니다. 로봇 공학에서는 그것을 느낄 수 없지만 눈은 그것을 보는 법을 배우기 때문에 저처럼 수천 건의 사례를 수행했다면 눈으로 볼 수 있고 눈으로 느낄 수 있는 것처럼 느낍니다. 처음에는 외과 의사들이 훈련을 할 때, 그냥 당기는 대신 조직을 보고 얼마나 많은 장력을 가하고 있는지 확인하라고 스스로에게 말해야 합니다. 왜냐하면, 처음에는, 만약 아무도 시스템에 없었다면, 여러분은 누군가가 무언가를 잡는 것을 보게 될 것이고, 그들은 계속해서 당기고, 당기고, 당기고, 당길 것입니다, 왜냐하면 그들은 그것을 느끼지 못하기 때문입니다, 그리고 조직이 찢어질 수 있습니다, 왜냐하면 그들은 눈으로 그것을 보는 것에 익숙하지 않기 때문입니다. 그게 말이 돼? 예. 그래서 그것은 다르지만 당신은 그것을 매우 빨리 극복 할 수 있습니다. 그래서 결국에는 그는 흉선 정맥까지 올라갈 것이고, 그 정맥에서 흉선으로 내려오는 몇 개의 작은 가지를 볼 수 있을 것입니다, 그래서 그는 그 지점까지 올라갈 것입니다, 하지만 지금 그는 정말로 심낭에서 그것을 떼어내고 있습니다. 그리고 제 생각에는 너무 작아서 꽤 끈적끈적한 것 같아요. 그리고 그는 그가 할 수 있는 모든 것을 정말로 잘 치우고 있습니다. 작은 물기를 고수하십시오. 따라서 포인트를 넘기지 마십시오. 이것을 심낭에서 떼어내십시오. 카메라를 함께 움직이고, 항상 카메라 뷰를 중앙에 유지하고, 카메라 뷰의 구석에서 작업하고 싶지 않습니다. 좋다. 그리고 그 심낭을 조금 밀어내는 것을 생각할 수 있습니다. 예, 팁을 닫은 상태에서 아래로 누르고 아래로 누릅니다. 네. 좋다. 또 한 가지 조금 더 숙달이 필요한 것은 시작할 때 손목이 익숙하지 않지만 손목을 사용하여 볼 수 있는 것과 해부하는 방법을 최적화할 수 있지만 처음에는 외과 의사가 들어와서 이렇게 열고 닫을 수 있지만 이 동작을 사용하는 데 익숙하지 않습니다. 그래서 그것은 정말로 중요하며, 그것은 시간이 지남에 따라 발전하며, 여러분이 그것을 숙달하게 되는 곳에서도 마찬가지입니다. 로봇 공학에서 여러분이 인식하지 못하는 많은 다른 것들, 예를 들어, 여러분은 그것에 대한 학습 곡선을 가지고 있습니다. 당신은 흉벽에 조금 있습니다. 죄송해요? 악기를 교체할 수 있습니까? 양손의 끝처럼? 그래서 전체 악기가 바뀝니다. 그래 좋아. 여분의 것이 있는지 모르겠습니다. 그래서 이것은 우리가 때때로 사용하는 것입니다. 그래서 당신은 그것을 가져 오기 위해 전체 악기를 꺼내 넣을 것입니다. 그래서 우리가 사용할 수 있는 로봇 기구의 종류는 다양하며, 봉합해야 할 경우 바늘 드라이버가 있고, 무언가에 클립을 끼워야 할 경우 클립 애플리어가 있어 일반적인 복강경 케이스에 있는 거의 모든 것이 로봇으로 제작됩니다. 네, 그리고 당신은 다시 그 심낭을 밀어냅니다. 네. 그는 여기에서 모든 지방 조직 조각을 제거하는 데 매우 세심합니다., 왜냐하면 거기에 세포가 있을 수 있기 때문입니다. 다시 말하지만, 그 심낭을 밀어냅니다. 자신을 위해 더 쉽게 만드십시오. 밀어 내리십시오. 네. 그리고 그는 자신에게 휴지를 건네는 일을 아주 잘하고 있습니다. 많은 사람들이 그냥 떨어뜨렸다가 집어 들지만, 그는 자신을 건네주고 있기 때문에 노출이나 후퇴를 잃지 않습니다. 저에게는 이런 경우가 더 어려운데, 가끔 우리는 세 개의 로봇 팔로 작업하기 때문입니다. 이 흉부 부위는 보시다시피 매우 좁은 공간이기 때문에 이 작은 환자에게 세 팔을 넣을 수 있는 충분한 공간이 없습니다. 그래서 우리는 단지 두 개의 일하는 팔을 가지고 있습니다. 그래서 지금 저는 악기가 하나도 없고, 전부 그놈이에요. 많은 경우, 저는 한 개의 악기를 가지고 있고, 그는 두 개의 악기를 가지고 있으며, 우리는 실제로 그것들을 번갈아 사용할 수 있습니다. 그걸 봤다면 내가 통제권을 잡았다고. 예. 오른쪽? 여기 버튼이 있어서 악기를 가져갈 수 있습니다. 그래서 나는 이것들 중 하나를 누르고 하나를 가져갈 수도 있고, 그들 모두를 가져갈 수도 있습니다. 멋지지 않나요? 와우. 그리고 한 번에 세 개의 팔을 사용할 수 있습니다, 손이 두 개뿐일지라도 말이죠, 그렇죠? 그리고 여기에 실제로 전환되는 페달이 있습니다. 예를 들어, 제가 일할 때, 저는 여기서 1과 3을 사용하고 있고, 저는 이쪽 버튼을 누를 수 있고, 저는 1과 4를 사용할 것이고, 그래서 저는 세 개의 다른 악기를 가질 수 있습니다, 저는 이것을 사용하여 제 자신을 사용하고 있습니다. 예. 놀랍고 여기에서 버튼을 누르기만 하면 카메라를 변경할 수도 있습니다. 저희는 30도 카메라를 사용하기 때문에 약간 각도를 낮춰서 볼 수 있고, 가끔 뭔가를 위로 보고 싶을 때 이 버튼을 누르기만 하면 카메라를 빼거나 할 필요 없이 자동으로 위로 올라갑니다. 이것으로 우리가 할 수 있는 놀라운 일들이 많이 있습니다. 그리고 거기서 흉선 조직을 다시 볼 수 있습니다. 내가 받아도 괜찮아? 네 네. 그들을 가르쳤다... 그래서 우리는 이것으로 넘어가서, 그는 무명맥을 시각화하고, 가지를 나누고, 그 다음에는 우리가 흉선이라고 부르는 몇 개의 작은 기둥이 있는데, 이것은 목 부위로 조금씩 들어가 그가 제거할 것입니다. 우리는 눈을 뜨고, 오른쪽을 보고, 오른쪽 횡격막 신경을 볼 것입니다. 그러니까 그게 사건의 마무리가 될 겁니다. 물론. 그래서 그 골격을 보는 것은 정말 멋졌는데, 왜냐하면 저는 해부학 기증자에서만 그것을 보았기 때문입니다. 예. 네 네. 이것은 훌륭한 해부학이었습니다. 예. 정말 고마워요. 좋습니다. 언제든지 오세요. 만나서 반가워요. 네, 바로 여기가 완벽한 길입니다. 정말 고마워요. 아니에요. 네, 거기는 약간 끈적끈적합니다. 그러니 그 심낭을 아래로 밀어 내리십시오. 그러니 왼손이 흉벽에 얼마나 닿는지 조심하세요, 그렇죠? 손목을 떨어뜨립니다. 네, 됐습니다. 당신은 그것을 깨닫지 못하지만, 당신은 실제로 그녀의 흉골을 밀어 올리고 있기 때문에 그녀에게 가해지는 압력을 줄이고 싶어합니다. 당신은 그녀가 그것을 느끼기를 원하지 않습니다. 손목을 더 떨어 뜨립니다. 잘 했어요. 손목을 움직여 볼 수 있게 하는 것은 좋지만, 그녀에게는 공간이 별로 없습니다. 흉벽을 문지르지 마십시오. 보이시나요? 심낭을 아래로 누릅니다. 네, 이제 시작하겠습니다. 해부하는 것도 익숙해질 것입니다. 네, 그리고 포인트를 넘기지 않으려고 노력하십시오. 예, 부드러운 스프레드를 할 수 있습니다. 그리고 그것은 당신에게 달려 있습니다. 가끔은 무명망까지 올라가기도 하고, 그 다음에는 외측에서 내측으로 넘어가서 오른쪽 흉부로 내려가기도 하는데, 제가 여기에 갇혀 있는 것 같을 때 할 수 있는 거죠. 심낭을 잡지 말고 아래로 밀어 넣으십시오. 네. 네. 그리고 흉막도 열 수 있습니다. 그래서 제가 할 수 있는 것은 이걸 조금만 더 하면 맨 위로 올라가서 정맥을 확인하고 외측에서 내측까지 모든 조직을 굴려서 흉막을 열어서 오른쪽 가슴으로 들어가면 더 많은 공간을 확보할 수 있습니다. "나는 지금 여유가 별로 없어"라고 느끼는 것은 오른쪽 흉막을 열지 않았기 때문이다. 그게 말이 돼? 괜찮아요, 왜냐하면 당신은 이걸 잘 해부하고 있으니까요. 그렇습니다. 그리고 당신은 그녀가 여기에 상당한 양의 진정한 흉선 조직을 가지고 있음을 볼 수 있습니다. 네 네. 그러니까 제가 이 중증 환자들에게서 느끼는 좋은 징조입니다. 필요한 경우 자신에게 건네십시오. 좋다. 포인트를 넘기지 마십시오. 좋아요, 카메라를 움직여요. 그걸 쓸어줄 수 있니, 우리가 거기서 분리되어 있니? 붙어 있습니까? 조금만 백업하십시오. 아니면 뭔가요 ... 예, Jess는 당신이 원한다면 그것을 쓸어 버릴 수 있습니다. 예. 좋다. 네. 그래, 차라리 네가 비행기를 해부하고 지점을 통과하는 게 낫겠지, 그렇지? 왜냐하면, 우리가 인노미네이트에 조금 더 가까워지는 지점까지 올라갈수록, 여러분은 포인트를 놓치고 싶지 않을 것이기 때문입니다. 네. 우리는 아직 대동맥에서 벗어났습니다. 또는 대동맥을 치십시오. 좋다. 유륜 조직 바로 안에서, 여기는 괜찮습니다. 조금만 더 낮출 뿐입니다. 예. 약간의 심낭. 그녀는 정말 꽤 끈적거립니다. 흥미롭게도, 제 말은, 아마도 그녀의 중증 쇠약 과정 때문일 수도 있습니다. 어허. 카메라를 움직이고, 시야를 중앙에 배치하고, 시야를 중앙에 배치하세요. 네, 흠. 그리고 나서 여러분은 보게 될 것입니다 - 잠깐만요, 워워, 워워, 워워, 여러분은 이 흉선극이 어디에 있는지 보고 싶어 합니다. 그러니 Cadiere에 손목을 내리십시오. 네, 위를 보시고 목까지 올라가는 흉선극이 있는지 확인하십시오. 그냥 - 당신은 그들을 식별하고 싶습니다. 좋아, 좋아, 좋아. 그 낡은 그릇을 거기로 가져오세요. 좋다. 여기에 조금 작은 물기. 나는 당신의 ... 그래, 잠깐 놔둬. 그것을 청소하십시오. 제스에게 줄 수 있어. 이것은 가방에 그냥 들어갈 수 있습니다. 그것은 표본과 함께 갈 것입니다. 당신이 여기에 있다면, 당신은 Cadiere에서 손목을 낮게 유지할 것입니다. 어허. 잘 했어요. 네, 그래서 그들은 여기로 올라와야 합니다. 여기에 조금 있을 수 있습니다. 슈마허 박사님? 예. 화면 오른쪽 상단에 어떤 선박이 있습니까? 바로 여기? 쇄골하. 쇄골하. 예. 감사합니다. 나는 단지 궁금했다. 쇄골하. 여기 밑에 무명사가 보이시나요? 어디 계세요? 여기 무명사가 보입니다. 그래. 오, 그녀는 높은데. 저기 위에 있는 흉선 꼬리인가요? 그래. 아뇨, 괜찮아요. 난 그냥 - 왜냐하면 당신은 여기서 정말로 얇게 만들고 싶기 때문이죠, 그렇죠?

챕터 7

네, 좋습니다. 그 화면에서만 그릴 수 있기 때문에 이제는 끝까지 그려야 합니다. 가리킬 수는 있지만 그릴 수는 없습니다. 당신이 방금 취한 것이 어떤 구조였는지 모르겠습니다. 네. 네. 그것은 - 여러분은 그것을 따라가게 될 것입니다. 나누지 마세요. 예. 당신은 그것을 따를 것입니다. 네. 그리고 그 조직을 밀어냅니다. 얇게 만드십시오. 좋은. 네. 잘 했어요. 좋은. 필요한 모든 것이 나오므로 자신에게 넘겨주십시오. 아주 좋아요. 네, 요점을 넘기지 마십시오. 당신이 할 수 있는 한 가지 - 나는 지금 당장 아래를 살펴보고 흉선극을 빼내기 전에 바로 거기에 작은 흉선 정맥이 보이는지 확인할 것입니다. 무슨 말인지 알겠어요? 따라서 거기에 가지가 보이는지 확인하십시오. 안녕 어떻게 지내? 예. 네, 좋은 움직임입니다. 네, 그 조직은 갈 수 있습니다. 그래서 만약 여러분이 이 모든 것을 해방시킨다면, 또는 여러분이 무명맥을 해방시킨다면, 그 흉선기둥을 조금 아래로 당기는 것이 조금 더 쉬워집니다. 무슨 말인지 알겠어요? 왜냐하면 여러분은 아래에서 자유로워지기 때문입니다. 가지고 있는 밴드를 나눌 수 있습니다. 굳이 쫓아갈 필요 없어요, 경동맥, 그걸 거기서 나눠요. 당신의 손이 어디로 가는지 지켜보십시오. 네. 왼쪽 손목을 떨어뜨립니다. 잘 했어요. 좋다. 계속하기 전에, 멈출 수 있을까요, 저기 경동맥 반대편에서 작은 혈관이 피를 흘리고 있습니다. 바로 저기에. 보이시나요? 흡입은 이 작은 그릇 중 하나일 뿐이라고 생각합니다. 바로 이쪽에 있습니다. 어허, 알겠어. 네. 예. 좋아, 그 무명망을 조금 더 풀어라. 왼손을 아래로 내립니다. 네. 네. 좋다. 지금 당장 무명사 위의 조직을 가져오십시오. 그것을 밑에 얻기. 포인트를 넘기지 마십시오. 작은 나뭇가지가 들어오는 것을 볼 수 있습니다. 보이시나요? 예. 당신은 그것을 나눌 수 있고, 위에서 그것을 지우고, 그런 다음 나는 양쪽에서 윙윙 거리고, 그 다음에는 중간에합니다. 그래?

챕터 8

이 녀석을 먼저 내쫓을 건가? 어느 놈을 내보내시겠습니까? 흉선극. 이거 여기? 예. 그런 것 같은데, 뭐야... 괜찮아, 난 괜찮아. 손을 아래로 내리고 위에서 작업하십시오. 그리고 당신은 정말로 그것을 안을 수 있습니다. 그렇지 않으면 목 근육의 일부에 들어갈 수 있습니다. 네, 거기에 퍼져 있습니다. 그것은 다른 쪽입니다. 거기 지명자에 조금 가깝습니다. 필요한 경우 아래를 내려다보고 카메라를 30도 위로 올릴 수 있습니다. 이 영역에서 더 잘 볼 수 있을 것입니다. 제가 도와드릴까요? 내가 잠깐 더 힘들어해도 괜찮다면. 네, 제 생각에는 바로 그 마지막 코너킥, 여러분이 그걸 해야 할 거라고 생각해요. 좋아, 지금 당장 하고 싶니? 아니요, 나눌 수 있습니다. 바로 저기, 어떻게 그 작은 모서리를 볼 수 없는지 보이십니까? 그렇게 하면 더 행복해질 거라고 생각해요. 그런 다음 당신의 왼손 손목을 굴립니다, 왜냐하면 손목이 찢어지기 시작하거든요. 나는 그것을 시계 반대 방향으로 굴릴 것이고, 당신이 그 모서리를 볼 수 있는지 볼 것입니다, innominate를 잡지 마십시오, 그 innominate를 풀어 놓으십시오. 정말 빨리 시도해 볼 수 있습니까? 어떻게 보이는지 봅시다. 하지마 ... 놓지 말라고 말하려고 했다. 너무 늦었어, 미안. 괜찮아요. 이것이 도움이되는지 확인하십시오. 맨 처음에는 약간 혼란스럽지만 마지막 부분은 조금 더 쉽게 얻을 수 있고 그런 다음 일반 보기로 돌아갈 수 있습니다. 왜 나를 놓지 않으셨는지 알겠어. 네, 왜냐하면 여러분은 저 위에 있기 때문입니다. 좋아요. 이제 이전에는 볼 수 없었던 모서리를 볼 수 있습니다. 제스, 넌 이노미네이트에게 기댈 수 있니? 여기까지 올라갈 수 있을지 모르겠어요. 그래. 거기에 올라가는 데 어려움을 겪습니다. 알았어, 알았어. 괜찮아요. 우린 괜찮아. 예, 이제 상단을 볼 수 있습니다. 그 무명목을 밀어내십시오. 좋다. 그 티슈를 바로 가져가세요. 네. 당신은 지금 정상에 있습니다. 보이시나요? 이제 조직을 통해 보기 시작했기 때문에 거기에서 절단할 수 있습니다. 이것은 멋지다. 보시다시피, 저는 여러분이 바로 여기로 올 수 있다고 생각합니다. 좋다. 바로 저기. 이것을 놓으면 조금 더 가깝게, 조금 더 낮게. 이것을 릴리스하면 훨씬 쉬워집니다. 바로 이 상단 측면입니다. 네. 이제 당신은 그것을 껴안고, 흉선을 껴안습니다. 그 조직에서 벗어나십시오. 당신은 조직의 흰색을 볼 수 있습니다, 당신은 바로 거기에 있기를 원합니다. 네. 나는 단지 너를 도울 것이다. 그 작은 것을 얻으십시오 - 조직을 더 많이 껴안으십시오. 당신은 거기까지 올라가고 싶지 않습니다. 네, 몸을 낮추고 흉선 조직을 껴안으십시오. 장대를 놓으면 목까지 올라갈 필요가 없습니다. 네, 여기 내려오고 싶으시군요. 아주 좋아요. 차이점이 보이시나요? 목 조직을 모두 쫓을 필요가 없습니다. 그런 다음 원할 때 다시 뒤집을 수 있습니다. 그 코너를 보기 위해 30명이 필요했던 것 같아요. 예. 이제 정상으로 돌아갈 수 있습니다, 왜냐하면 그것이 정말 도움이 되었기 때문입니다. 차이점을 보셨나요? 예. 좋은. 그 모든 일을 보세요. 그것을 계속 굴리십시오. 그리고 그냥 그 흉선, 흉선을 껴안으세요. 그리고 나서 어느 시점에서 다른 하나가 나타나게 될 것입니다. 그럴 수도 있습니다. 그것은 다른 것입니다.

그래서 지금 다른 흉선을 가지러 가고 싶습니까? 지금 하고 싶습니까, 아니면 무엇을 하고 싶습니까? 아직 그 부분이 조금은 보이는 것 같은데... 무명마자에서? 아, 맞아요, 우리는 그것을 나누지 않았습니다. 네, 그 정맥을 나누고, 그래서 그것을 절개하여 흉선 정맥 가지를 얻으십시오. 이제 여기서 손목을 조심하십시오. 그녀는 작업 공간이 많지 않기 때문에 유방을 문지르지 않고 싶습니다. 네. 좋다. 그리고 당신은 그것에 대해 약간 원위적으로 윙윙 거리기를 원합니다, 왜냐하면 만약 당신이 그것을 클립해야 한다면, 당신은 약간의 공간을 가질 것이기 때문입니다. 무슨 말인지 알겠어요? 그래서 당신은 정맥에서 약간의 그루터기를 주고 싶습니다. 네. 괜찮아요. 이제 정맥을 나눌 수 있습니다. 그래서 삽입 바로 흉선에 더 가깝습니다. 위로, 위로, 위로, 위로. 네, 있습니다. 백업하여 어떻게 보이는지 확인하고 싶습니까? 네, 그런 다음 그냥 거기로 올라오세요. 정말 태워요. 턱을 다물세요. 잘 했어요. 음, 흠. 조금 무섭습니다. 알아요. 이제 가능하다면 다른 기둥을 가지러 가십시오. 맨 위에 여유 공간을 확보하고 싶을 수 있습니다. 다른 패를 찾으십시오. 네, 그리고 Jess는 그것에 탈 수 있습니다. 제스, 이거 좀 잡을 수 있니? 예, 그래서 당신은 열 수 있습니다 - 그 구멍에서 조금 오른쪽으로 머물러라, 예. 나는 그것이 무엇인지 거의 확신하지 못하는 것 같습니다. 예. 따라서 지금 당장 원한다면 오른쪽 흉막에 들어갈 수 있습니다. 그것은 바로 거기에 있습니다. 그러니 그냥 다 열어봐, 실제로 흉막을 열고 싶으면, 모든 것이 떨어지고 더 많은 작업 공간을 가질 수 있을 거야. 잘 했어요. 지금 당장은 아니고, 모든 것을 열 수 있습니다. 오른쪽 흉선극, 오른쪽 흉선 정맥에서 내려온 다음 오른쪽을 제거하면 골격을 식별할 수 있습니다. 왜냐하면 그때 만약 여러분이 두 번째 흉선을 풀어낸다면, 제스는 뒤로 젖혀질 수 있을 것이고, 여러분은 제스가 지방 조직이 많지 않더라도 횡격막 신경을 잘 볼 수 있을 것입니다. 그게 말이 돼? 예.

내 말은, 만약 당신이 신경을 찾고 싶다면, 당신은 할 수 있습니다. 당신은 그녀를 볼 수 있습니다 ... 당신이 그것을 보는지 보십시오. 바로 저기에. 그것을 추진하십시오. 바로 저기. 당신이 원한다면, 일단 내가 그것을 보면, 나는 그것에서 그 흉막을 풀어서 그것이 떨어지게 하는 것을 좋아합니다. 어쩌면 그럴지도 모른다고 생각합니다. 네, 그렇습니다. 그렇다면 이 흉막을 바로 거기에 점수를 매길 수 있습니까? 아니면 그냥 - 네, 열어보세요. 바로 여기까지. 바로 여기. 양극성의 손목을 사용하십시오. 손가락 끝을 내립니다. 네. 네. 네, 멋지네요. 흉선의 가장자리도 볼 수 있습니다. 좋다. 다른 부분으로 가십니까? 예.

그리고 그것을 밀어 내십시오. 두 번째 흉선 정맥 가지를 보셨습니까? 에서 이동 - 아니오, 아니오, 아니오, 왼쪽에서 이동합니다. 그 무명색자를 따라가십시오. 나는 아직 몰랐지만 당신이 그랬는지 몰랐습니다. 우리는 그것을 조금 제거할 수 있고, 그 다음에는 흉선극을 얻을 수 있고, 그 다음에는 오른쪽 횡격막 신경을 따라 열리고, 그 조직을 제거할 수 있습니다. 네, 그 조직을 모두 제거하십시오. 친절하고 부드럽습니다. 대동맥에서 제거합니다. 잘 했어요. 네, 조금 묽게하십시오. 네, 거기서 바로 치우세요. 네, 이 작은 밴드를 여기로 데려오세요. 네. 올라가기 전에, 여기서 마지막으로 조금 비워주실 수 있나요? 네, 바로 거기에 있습니다. 좋아요, 그 두 점을 연결하세요. 네, 여기서 열어주세요. 그냥 빨아 먹을 수 있습니까? 감사합니다. 예, 여기에서 해제하십시오. 원한다면 오른쪽 가슴에 모두 떨어뜨릴 수 있습니다. 예, 볼 수 있도록 카메라를 움직입니다. 네. 가슴을 누르지 않도록 주의하세요. 당신은 가슴 전체를 들어 올리고 있습니다. 봤어? 네. 감사합니다. 음-흠. 멋지네요. 그래서 다른 지점이 보이지 않습니다. 거의 벗어났죠? 네. 그래서 당신은 당신의 흉선 기둥을 가지러 가고 싶습니까? SVC에서 이것을 지울 때 다른 보기를 원하기 때문에 다른 쪽으로 이동하여 이 보기에서는 볼 수 없기 때문에 그 프레닉을 다시 볼 수 있는지 확인하고 싶습니다. 다시 청소해야 합니다. 그래서 저는 그 흉선봉을 가져와서, 진짜 빨리 청소하자고, 바로 거기에 작은 정맥이 있다는 것을 기억하세요. 오, 당신은 조직이 너무 많습니다. 카디에르 바로 밑에 핏줄이 있잖아요, 보이시나요? 그 정맥을 남겨 두십시오. 저기 뒤에 또 다른 핏줄이 있습니다. 그냥 보세요. 그것을 지우십시오 ... 하지 마세요 - 터널에 들어가지 말고, 양쪽 바깥쪽 가장자리에서 터널로 들어가세요. 네, 그리고 이 흉선대를 껴안으세요. 네, 이걸 먼저 여기까지 풀어드리겠습니다. 그러고 나서 그것이 수축되기 시작하고, 그것은 훨씬 더 쉬워지고, 여러분은 거기에 가지 않기를 원합니다, 왜냐하면 여러분은 당신의 횡격막 신경이 어디에 있는지 모르기 때문입니다, 그래서 저는 여러분이 이 기둥을 꺼낼 때까지 거기에서 멀리 떨어져 있을 것입니다. 더 잘 접을 수 있게 될 것입니다. 예, 흉선 기둥을 당신의 길에서 꺼내십시오. 그러니 당신 자신보다 앞서 가기 전에 먼저 그것을 끝내세요, 왜냐하면 만약 여러분이 이것을 내려놓는다면, 여러분은 더 잘 보게 될 것이기 때문입니다. 그리고 흉선을 껴안습니다. 위쪽을 절단하고 굴리는 것이 가장 쉽다고 생각합니다. 아, 거기에 멍이 들었어요. 멈추다. 그래. 위쪽으로. 아니면 위에서? 예. 그 끝에서 바로 절단하십시오. 당신은 이미 거기를 지나갔습니다. 바로 어디에... 여기서 끝이라고 생각해? 예. 아니면 여기까지? 아니, 거기서 끝입니다. 그래. 바로 저기. 보이시나요? 그래서 당신이 시작한다면... 여기서 보여드리겠습니다. 왜냐하면 당신이 그것을 볼 수 있는 곳에서 시작한다면... 바로 여기에서 끝이 어디인지 볼 수 있습니다. 여기서 보면 보기가 더 어려운 것 같은데, 여기 보시면 거의 끝났어요. 그래서 여러분은 바로 여기로 들어올 수 있고, 이쪽을 놔둘 수 있습니다, 여러분은 저 작은 곁가지를 나눌 수 있습니다, 바로 여기서 이것을 차지할 수 있습니다, 여러분 모두는 여기에서 그것을 지나쳐 있습니다, 그리고 나서 그것을 모두 아래로 굴려 내려갑니다, 그리고 우리는 갈 것입니다, 그리고 우리는 이쪽에서 신경을 볼 것입니다, 그리고 그것이 어디에 있는지 확실히 볼 것입니다, 왜냐하면 여러분은 그것이 이런 식으로 가는 것을 다치게 하고 싶지 않기 때문입니다. 오른쪽? 여기서 끝이 어디인지 아시겠어요? 네, 그랬던 것 같아요, 저는 그것이 어디에도 없는 것처럼 조금 더 높게 계속되는 줄 알았습니다. 아, 어쩌면 거기에 조금 있을지도 모릅니다. 흉선 조직의, 그래서 나는 올라가고 있었다. 봐요. 예. 네, 조금 있습니다. 오, 당신 말이 맞아요. 바로 여기에 작은 위습이 있습니다. 예. 긴 꼬리. 예. 잘 했어요. 너무 좋아요. 여기 당신은 할 수 있습니다 - 죄송합니다. 계속 하세요. 네, 그리고 정말로 안아주세요, 그렇죠? 또 다른 작은 것이 있습니다, 그것도 위습입니까? 알겠습니다, 네. 네. 마치 나뭇가지와 같습니다. 아주 좋아요. 바이폴라에 손목을 사용하면 손목을 약간 아래로 내려야 하므로 흉벽을 문지르지 않습니다. 잘 했어요. 이제 우리는 내려갔습니다. 안아, 안아. 네. 그리고 우리는 다른 쪽을 보고 실제로 그것을 볼 것입니다. 그 자리에서 바로 절단할 수 있습니다. 저기, 그렇죠? 어허. 이제 그것을 끌어 당겨서 다시 프레닉을 찾아 봅시다.

챕터 9

그리고 이것은 Jess가 그것을 잡아서 끌어 당기는 것이 필요한 곳입니다. 우리는 그것을 모두 넣어 오른쪽 가슴에서 꺼내 보았습니다. 네. 네, 그러니까 그 흉막을 어디서 열었는지는 괜찮으니까 이제 이쪽에서 SVC까지 작업해서 그 조직을 풀어주는 걸 좋아해요. 프레닉을 유지하고 전체 시간을 보는 것이 조금 더 안전하다고 생각하기 때문입니다. 그래서 이렇게? 예, 그래서 맨 위로 가십시오. 네, 그것이 어디인지 알고 있는 한, 당신이 밑으로 들어가는 것이 아니라 아래의 시야에서는 프레닉을 볼 수 없습니다, 그렇죠? 그러니 차라리 당신이 위로 가서 그 조직을 나누는 것이 좋습니다. 예. 그게 말이 돼? 예. 네, 완벽합니다. 그러니 바로 여기로 오세요. 당신은 이미 흉막 박리를 했다는 것을 알고 있으니, 그것을 풀어두십시오. 완벽해요. 예. 그리고 여러분은 그것을 어느 정도 계속하게 될 것이고, 횡격막 신경을 따라 내려갈 것입니다. 예. 어쩌면 그렇게 가깝지는 않을지도 모르지만, 이 모든 쓰레기들, 네, 놀랍습니다, 감사합니다. 네, 좋습니다. 좋다. 대동맥에서 조금 더 가볍습니다. 청소하시겠습니까? 예. 네, 여러분은 저 아래를 보고 싶고, 그 흉막을 조금 더 열 수 있습니다. 좋아, 그래, 너는 거기에서 모든 것을 열 수 있어. 그래서 당신은 작은 흉벽 조직이 내려 오는 것입니다. 저 근육이 보이시나요? 바로 저기? 보이시나요? 그러니 그냥 놔둬. 근육을 위로 놔두세요. 무슨 말인지 알겠어? 이거 여기? 네 네. 그 밑으로 들어가야 합니다. 심낭이 아닙니다. 그리고 당신은 거기에 가야 할 만큼 거의 내려갔습니다. 그리고 여기서 저는 정말로 횡격막의 범위, 즉 오른쪽 횡격막의 범위를 보아야 하는데, 제스가 당신의 표본을 잡아당겨서 그것을 당신에게 가져다 주게 하고, 그래서 당신은 그 과정을 볼 수 있습니다. 그게 말이 돼? 그러니 그녀가 그것을 끌어 당기게합시다. 그것은 일종의 오른쪽 hilum을 일으켜 세워서, 여러분이 볼 수 있도록, 바로 거기에서 말이죠. 그래, 조금만 당길 수 있어, 제스. 그래서, 그런 다음 더 높은 곳에서 식별하고 따르십시오. 그것은 당신을 위해 더 쉬울 것입니다. 바로 저기.

챕터 10

아름답다. 거기 있는 것 같아요, 그렇죠? 네, 바로 거기에 있습니다. 그러니 그 과정을 따라갈 수 있는지 확인하십시오. 그리고 당신은 거의 모든 흉선 조직을 지나쳐 바로 거기에 있습니다, 그렇죠? 더 이상 얻을 필요가 없습니다. 그래서 거기에서 거기로 갈 수 있습니다, 그렇죠? 아름답다. 아주 좋아요. 네, 당신은 그것을 정리할 수 있습니다. 심낭에 들어가지 마십시오. 바로 저기에. 네, 봤습니다. 예? 네. 그러니까 사실은 제 옆에 늘어져 있는 거죠? 네, 그래서 당신은 그것을 가져갈 수 있습니다. 네. 거기에서 점을 연결할 수 있습니다. 가방 있어, 제스? 네, 준비되었습니다. 네, 그렇습니다. 이것을 해방시켜 봅시다. 그리고 당신은 끝났습니다. 대. 아름답다. 그 작은 막대기를 가져오세요. 굉장한. 기회가 된다면 카메라를 청소해 줄 수 있을까요, 제스? 꺼낼 때. 좋아 보인다. 네 감사해요. 이 횡격막 신경은 왼쪽에서 유방이 교차하는 곳까지 올라가는 것이 아름답습니다. 글쎄, 당신은 항상 그것을 잘 볼 수는 없습니다. 우리는 정말 빨리 둘러 볼 것입니다. 나왔어? 예. 굉장한. 흉선. 끝났다고 생각합니다. 당신은 행복합니까? 예. 좋습니다. 좋아, 우린 괜찮아. 블레이크 한 명만 남길까? 카메라 포트를 통해 블레이크 한 마리. 감사합니다. 잘 했어요. 그래서 우리는 도킹을 해제하고 작은 Blake 배수구를 남겨 두면 완료됩니다. 좋습니다. 예. 대.

챕터 11

안녕하세요, 제 이름은 Tong-Yan Chen이고 Dr. Schumacher와 함께 일하는 마취과 의사입니다. 이 젊고 건강한 여성을 돌보고 있습니다. 이 여성은 증상성 중증 근무력증을 앓고 있는 젊은 여성으로, 주요 안면 근육의 약화를 보이고 복시를 가지고 있으며, 현재 피리도스티그민 스테로이드로 의학적으로 관리되고 있으며, 가끔 IVIG를 복용하기도 했습니다. 오늘 그녀는 로봇 흉강경 흉선 절제술 수술을 위해 내원했습니다. 그러니까 이 환자의 경우, 아시다시피 중증 근무력증, 환자는 기본적으로 아세틸콜린 수용체에 결합하는 순환 항체를 가지고 있으며, 이는 기본적으로 근육을 약화시킵니다. 하나는 앞서 말씀드린 것처럼 의학적 치료이고, 다른 하나는 흉선을 제거하는 것입니다. 그래서 환자는 흉선이 커지고 흉선종이 있습니다. 그래서 오늘은 절제 수술을 받을 예정입니다. 마취 부분의 경우, 이 환자는 근육 이완에 취약하여 비탈분극 근육 이완이 어렵습니다. 그래서 우리는 모든 근육 이완을 피하려고 노력하고, 마취는 기본적으로 이 환자에게 맞춰져 있기 때문에 속효성 오피오이드와 프로포폴이라는 유도제를 사용하여 환자를 삽관을 위해 마취시키고, 그 후에는 프로포폴 주입과 레미펜타닐 주입을 조합하여 전체 IV 마취를 사용하여 이 환자를 수술을 위해 마취 상태로 유지합니다. 그리고 수술 중에는 환자가 움직임을 갖거나 수술을 방해하거나 환자의 움직임에 대한 수술 영역에 영향을 미치는 것을 원하지 않으며 이는 위험할 수 있습니다. 그래서 우리는 보통 근육 이완을 사용하는데, 이 환자의 경우 특별한 임상 증상으로 인해 근육 이완을 피해야 했습니다. 다른 하나는 수술을 위한 것인데, 이 접근법은 왼쪽 가슴을 통과하기 때문에 한쪽 폐만 환기를 할 것이고, 기도 관리를 위해 단일 폐 환기를 하고, 이중 내강 튜브를 사용하고, 환자의 오른쪽 폐에만 환기를 하는데, 이것은 기본적으로 마취에 관한 것이고, 다른 하나는 케이스 동안 정기적인 모니터링을 사용합니다. EEG로 환자의 마취 깊이를 모니터링하고, 환자의 혈류역학, 혈압, 심박수 및 산소 농도를 모니터링하고, 환자의 호기말 CO2 및 환기 매개변수도 모니터링합니다. 따라서 목표는 환자의 혈류역학을 안정적으로 만들고 수술 팀에게 안정적인 수술 상황을 제공하고 환자가 원활하게 회복할 수 있도록 하는 것입니다. 수술 후에는 젊고 건강한 환자의 전형적인 호흡 기능을 모니터링하고 통증을 조절하며, 수술 후 환자는 마취 병상으로 이동하여 모니터링 마취 침대로 이동하도록 매우 세심하게 관찰합니다. 따라서 수술 후, 흉선종 조직을 조작한 후에는 증상이 악화될 수 있습니다. 그래서 우리는 그녀를 주의 깊게 관찰할 것이고, 이는 기본적으로 이 환자를 위한 수술 후의 조치입니다. 예. 우리는 또한 통증을 조절합니다.