Aort Kapak ve Çıkan Aortun Patent Foramen Ovale (PFO) Kapatılması ile Kombine Değiştirilmesi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Jordan Bloom. Boston, Massachusetts'teki Mass General Hospital'da erişkin konjenital kalp hastalığının cerrahi direktörüyüm. Bugün bana katıldığınız için teşekkür ederim. Bugün biküspit aort kapağı ile doğmuş 61 yaşında bir kadın hastamız var. Biküspit aort kapağı, popülasyonun yaklaşık %2'sini etkileyen konjenital bir anormalliktir. Normal aort kapağının üç yaprakçıkı vardır. Aort kapağınızda iki yaprakçık olduğunda, genellikle aort kapak yetmezliği ile ilişkilendirilebilir, bu da darlık veya daralma veya yetersizlik, genişlemeden kaynaklanabilir. Biküspit aort kapağı olan hastalarda sık görülen ve günümüzde hastamız için geçerli olan diğer birliktelik, aort yani aortun genişlemesi, en sık olarak çıkan aorttur. Yani aslında, bugün hastada biküspit aort kapak darlığı var. Darlığı çok şiddetli ve çok kireçlenmiş bir biküspit kapağı var. Bugün kapakçığa baktığımızda, çok kalın ve kireçlenmiş görünecek ve aort damarındaki tüm bu kalsiyumu çıkarmam biraz zaman alacak. Aortu da genişlemiştir. Bahsettiğim gibi, ilişkili aortotpatisi var ve ameliyat sırasında bunu değiştirmemiz gerekiyor. Şimdi bu hastayla ilgili diğer ilginç şey, patentli bir foramen ovale'ye sahip olması. Bu, kalpte sol ve sağ kulakçık arasında küçük bir deliktir. Ve bu, yine, herkesin rahimde sahip olduğu bir şeydir, ancak çoğu insan ilk nefesini alır almaz veya yaşamın ilk birkaç haftasında kapanır. Kalbinin içinde delikler olan bazı hastalar için kalp ameliyatı yaptığımızda, ameliyat sırasında bunları kapatacağız ve bugün bunu yapmayı planlıyorum. Böylece hasta ameliyathaneye getirilecek ve masaya sırtüstü yatırılacaktır. Anestezi indüklenecek ve hasta entübe edilecektir. Bundan sonra, izleme hatları yerleştirilecek ve orta hat cilt kesisi yapmaya hazırlanırken cildini steril bir şekilde hazırlayacağız ve ardından salınımlı bir testere ile orta hat sternotomisi yapacağız. Sternumu açtıktan sonra, tam heparinizasyon kuracağız, yani kanı kalp akciğer makinesi için yeterince incelteceğiz ve perikardımı açmaya devam edeceğiz. Perikardı açtığımızda, kalp ve aort açığa çıkacak ve perikardını cilt kenarlarına bağlayarak asacağız, bu da bir perikardiyal kuyu oluşturur. Bu işlemdeki bir sonraki adım, kanülasyon elde etmektir. Bu hasta için dolaşım durması kullanmak istemiyorum, bu yüzden aortunu benden mümkün olduğunca uzağa kanüle etmem gerekiyor, böylece aortunun bir kısmını bir klemple değiştirebilirim. Bu yüzden çok distal aort ark kanülasyonunu kolaylaştırmaya yardımcı olacak özel bir kanül kullanacağım. Ve sonra sağ atriyumunu kanüle etmek yerine, bikadly kanül yapacağım. Bu, hem üst hem de alt vena kavalarını ayrı ayrı kanüle edeceğim anlamına gelir. Ve eğer sağ atriyumu açmak istiyorsanız gerekli olan budur, ki ben onun PFO'sunu kapatmak için bunu yapacağım. Kanüle edildikten sonra, kardiyopulmoner baypas kuracağız ve kalbi boşaltacağız. Bu noktada, ventilasyon durdurulabilir ve sol ventriküle bir havalandırma deliği yerleştirmeyi ve hem SVC hem de IVC kanülünün etrafına tuzaklar yerleştirmeyi içeren birkaç temizlik adımına devam edebilirim. Yine, bunların hepsi sadece yapmam gereken belirli işlemi kolaylaştırmak için. Sonunda kalbi durdurmaya hazır olduğumuzda, bunu çıkan aort üzerine çapraz bir klemp yerleştirerek ve elektromekanik bir arrest elde etmek için kardiyoplejiyi doğrudan aort içine vererek yapacağız. Bir sonraki adım, aortun transeksiyonu ve aort kapağının muayenesi olacaktır. Ameliyathanede göstereceğim broşür füzyonu olan çok kalsifiye bir biküspit aort kapağı fark edeceğiz. Daha sonra keskin ve künt diseksiyonun bir kombinasyonunu kullanarak aort kapağını çıkaracağım ve tüm bu küçük kalsiyum parçalarının hastanın sol ventrikülüne gitmediğinden emin olmak için son derece dikkatli olacağız. Bundan sonra, halkayı boyutlandıracağım ve değiştirmek için valfi seçeceğim. Bu hasta biyolojik kapakta karar kılmıştır. Başka bir alternatif mekanik bir valf olabilirdi, ama yine de biyolojik bir valf seçti. Bir dokusundan yapılmış bir kapakçıktır. Daha sonra kapağın daha önce yaşadığı aort halkasının etrafına dairesel dikişler yerleştireceğim ve bunları protezin dikiş halkasından geçireceğim ve tüm düğümleri bağlayacağım. Bu, aort kapak replasmanını sonuçlandıracaktır. Ve sonra onun yükselen aortunu değiştirmeye geçeceğim. Bu, 4-0 Prolene sütür kullanarak bir anastomoz dikeceğim sinotubular bileşkenin yaklaşık iki ila üç milimetre yukarısına yapılacak. Ve yine aortun karakterine bağlı olarak dış keçe desteği kullanabilirim. Aort replasmanındaki son adım, Dacron greftini klemp yerindeyken aorta dikeceğim distal anastomozu tamamlamaktır. Bu operasyonun son adımı hastanın PFO'sunu kapatmaktır. Bunu yapmak için sağ atriyotomi yapacağım ve iç atriyal septumdaki deliği muhtemelen tek bir dikişle kapatacağım. Son olarak sağ atriyumu kapatacağım ve hava alma manevralarından sonra çapraz kelepçeyi çıkaracağım. Sıcak kan, kalp-akciğer makinesinden koroner arterlere sızar ve kalbin neredeyse anında atmaya başlamasını beklerdim. Bu noktada, bir reperfüzyon ve yeniden ısınma dönemi olacak. Daha sonra ventilasyona başlayacağım, kalbi kanla dolduracağım ve bir dizi hava alma manevrasını tamamlayacağım ve sonunda kardiyopulmoner baypastan ayrılacağım. Kardiyopulmoner bypasstan ayrıldıktan sonra, heparini tersine çevirmek ve kanı tekrar kalınlaştırmak için kullanılan ilaç olan protamin sülfat vermemiz için hasta kısmen dekanüle edilecek. Uygun hemostaz sonrasında, tüm kanülasyon bölgeleri üst üste dikilecek ve hemostaz sağlanacaktır. Mediasten içine göğüs tüpleri yerleştiriyoruz, ayrıca hem sağ ventriküle hem de sağ kulakçık içine geçici pacing telleri yerleştiriyoruz. Ve sternum paslanmaz çelik teller kullanılarak kapatılacaktır. Sternal kapanıştan sonra, cilt ve yumuşak dokular Betadine ile sulanacak, ardından antimikrobiyal salin uygulanacak ve katmanlar halinde kapatılacaktır. Kuru steril pansumanlar göğsün üzerine yerleştirilir ve hasta kalp merkezi yoğun bakım ünitesine umarım stabil durumda nakledilir.

2. BÖLÜM

Tamam, kesi. Bu yüzden burada orta hat cilt kesisi ile başlayacağız. Kalp ameliyatı yaparken, cildin ve yumuşak dokuların tam ortasından diseksiyon yapmak ve sternumun ortasına inmek çok önemlidir. Bu genellikle kaslı bir düzlemdir. Oldukça küçük cilt kesileri yapmaya çalışmayı düşündüğümde, bilirsiniz, kimse cilt kesisinin ne kadar düşük olduğunu umursamaz, ancak insanlar ne kadar yüksek olduğunu umursama eğilimindedir. Bu yüzden tekrar, parçalara ayırıyorum. Burada olan sternumun ksifoid sürecinin üzerinde linea alba açıyorum. Küçük bir fıtık yapmak ve daha sonra liflere kadar dağlamak - rahatlayabilirsiniz - fasyanın liflerinin decusasyonuna kadar, işte bu nokta tam burada. Ve bu her zaman ortadadır. Gizemli damarımı bulmaya çalışıyorum. Şimdi, bugün onun için biraz daha küçük bir kesi yapmaya çalışıyoruz. David bana McEnany dediğimiz Richardson tipi kelepçenin kullanımında yardımcı olacak. Tamam, devam edin ve bunu yaparken kamerayı engellememeye çalışın. Sadece, bunun biraz farkında olmalısın, ama iyi gidiyorsun. Cildi delik açmamam için onu çadır haline getirin. Pekala, David, daha iyi çek. Şimdi sadece sternal çentiği açığa çıkarıyorum, ki bunu kamerayla görmek imkansız olacak çünkü gözlerimle göremiyorum. Pekala, iki kavisli çıtçıt lütfen. Yine, ölü merkezde.

BÖLÜM 3

Kusursuz. Pekala, çizgimiz iyi. Pekala, havalandırmayı durdurabiliriz. Havalandırmanın durdurulması. Bu nedenle, yanlışlıkla plevral boşluğa girme olasılığını azaltmak için sternotomi yaptığımızda ventilasyonu durdururuz. Tamam, havalandırabilirsiniz. Havalandırma. Pekala, iki döngü.

4. BÖLÜM

Şimdi sternal kenarların tüm arka tablosunu dağlayacağım ve ön tarafta, sadece kanayan şeyi dağlıyoruz. Bunu, sternumu devaskülarize etme olasılığını iyileştirmek veya azaltmak için yapıyoruz. Tam doz heparin verebilirsiniz lütfen. Tam doz heparin. 25.000 ünitemiz var. Dr. Miranda şimdi hastanın sağındaki sternal kenarları dağlayacaktır. İliğin kendisini dağlamıyoruz. İlik çok kanıyorsa, ilik kenarlarına oyulabilecek ajanlar vardır, ancak bunu ameliyatın başında değil, sonunda yapmayı tercih ederim. Pekala, iki mavi veya yeşil havlu alacağız, bugün elimizde ne varsa.

5. BÖLÜM

Bu bir Morris ekartörü, sternal kenarları açacak ve çok yavaş ilerleyici bir açılma yapacağız. Tamam. Forseps lütfen. Ve burada görebileceğimiz şey, sol akciğer ve sağ akciğeri içeren plevral boşluk, ve biz bu ikisinin tam arasını inceleyeceğiz. Şimdi perikardları açığa çıkarıyoruz. Kapatın lütfen! PEEP kapalı. Şimdi burada timus bezini açığa çıkarıyoruz ve timus bezinin altında isimsiz bir damar yaşıyor, bu büyük mavi bir yapı, burada çarpmak istemiyoruz. Evet. Bu da orada. Tamam, güzel. Genellikle timustan bu innominate damara akan küçük venöz dallar vardır ve bunları koterize etmemiz veya klipslememiz gerekir. Burada orta çizgiyi bulun, kenarınızı yakalayın. Bu orta hat gibi görünüyor. Aslında orta hat olup olmadığından emin değilim. Bundan daha iyi olmalı. Şimdi perikardını açacağım. Tamam, göğüs kafesinin açık olmasına alışmak için biraz zamanı olduğuna göre kendimize bir iki krank daha verelim. Tamam. Şimdi aortu ortaya çıkarmak için yansımada perikardımı açıyorum. Ve sonra David, evet, mükemmel. Ve sonra Dr. Miranda aortu kendine doğru geri çekecek ve benim keseceğim başka bir perikardiyal kenarı ortaya çıkaracak. Tamam, harika. Şimdi biraz perikardiyal süspansiyon dikişleri alacağız lütfen. İşte bu, tartıştığımız perikardiyal beşiği yaptığım kısım. Tamam, bir dikiş daha alın lütfen. İkinci dikiş sağ atriyal apendiks seviyesinde gerçekleşir. Güzel. Bakalım o küçük yağ parçasını bir forsep ile sıkıştırabilecek misiniz? Başka bir perikardiyal backhand lütfen. Tamam, işte anatomi burada. Bu anevrizmadır. Bu, çıkan aortun büyük bir kısmıdır. Aslında burada güzel bir şekilde daralıyor. Ve sonra, koter lütfen. Oraya bakalım. Orada biraz kara kan var. David, oraya bakıp damar sızması ya da başka bir şey olup olmadığına bakar mısın? Buraya kadar. Pekala, bir Schnidt alabilir miyim lütfen? Schnidt.

6. BÖLÜM

Aortu değiştirmediğim sürece bunu yapmaktan hoşlanmıyorum. Koter, lütfen. Öyle... Tamam, işte tam orada bir atardamar var. Tamam. Ah, arter. Evet. Oraya kadar kanül yapacağım. Şimdi aortu inceleyeceğiz, aşağısının yumuşak olduğundan emin olacağız, ki öyle. Tamam. Şimdi içine bir çanta ipi koyacağım - Bakalım size bunu gösterebilecek miyim çünkü bunu başka bir açıdan görmek zor. Anlaşıldı. Sistolik 102. Biraz aşağı çekin. İyi. Aort kemerine kısmi kalınlıkta bir çanta ipi koyacağım. Tamam, aort üzerinde rahatlayın. Hadi bunu tuzağa düşürelim. Tamam, bunlardan bir tane daha alacağım. Pekala, David, neden benim için o aortu geri çekmiyorsun? İlkini güçlendirmek için her zaman ikincisini koyarız. Bu, çıkan aortun içine, kemer hizasına yerleştireceğim kanül. Tamam, 11 bıçaklı bir bıçak alacağım lütfen. Kan basıncı 45'in üzerinde 92'dir, bu iyi bir şeydir. Öyle... Çok fazla yetersizlik var mıydı? Hasta 400 yaşında ve yükseliyor. 400? 400 ve hala yükseliyor. Halka 23'tür. Tamam, kanülü alabilir misin? Forcep lütfen? Sorun değil. Bununla, bir forsepse ihtiyacınız yok çünkü içinde tanıtıcı var, bu yüzden bol miktarda vücut var. Enayi, bende var. David, sadece kıpırdamadan kal. Biküspit bir kapak gibi görünüyor. Teşekkürler. ACP kapalı 438. Tamam, ve elinizi biraz yukarı kaldırın. 438. 438, konsantrasyon 420'dir. Büyük. Tamam makas lütfen. Pekala, David, yavaş yavaş şu Schnidt'i serbest bırak. Aortun normal pozisyonuna dönmesine izin verin. Bende bu var. İyi. Pekala, şimdi buradan boru kelepçesini alacağım. Tamam, kova. Tamam, pompayı pompala. Pompayı pompalamak. Kapalı. Kapalı. Yine, bu hava almadır, aort kanülünde hava kabarcığı olmadığından emin olur. Tamam, çizgiyi test edin. Tamam, hattı test ediyorum. Ve bir dikiş lütfen. Bunu biraz senin tarafına bırakacağım, böylece güzel ve yoldan çekil. Prolenlerinizi kesmemi ister misiniz, hayır mı? Hayır, teşekkür ederim. İkimize de forseps.

7. BÖLÜM

Bu yüzden bugün SVC kanülünü sağ atriyal apendiksten geçireceğiz. Sadece anatominin neye benzediğini görmek istiyoruz. Bu yüzden, David, eğer kalbindeki bu yağı alabilir ve onu yoldan uzak tutabilirsen. Ve sağ atriyal apendiks için bir çanta ipi alacağım, lütfen. Çünkü yine anevrizma yüzünden her şey o kadar değişiyor ki. Hayır, evet, daha büyük iğne. Yani evet, SVC'yi doğrudan kanüle edersem, onu kullanırım. Bugün bunu sağ atriyal apendiksten geçireceğim. Şuna bak. Yani bu, uzantıyı nereden almanız gerektiği konusunda az önce ihlal ettiğim iyi bir kural ve her zaman çantanızın ipinin içinde olmalı. Öyleyse burada görelim. Pekala, bunu geri al. Portakal alabilir miyiz? Tamam, sahip oldukların üzerinde rahatla. David, senden istediğim şey bu aort damarını kendine doğru tutman, tamam mı? Ve şurayı görmeme izin ver. Size doğru daha fazlası. Tamam, o dikişi tekrar alacağım lütfen. İşte bunu sol elinize alın. Dahil etmeli miyim? Hmm? Evet, sadece bunu düzeltmem gerekirse, bunu bir koroner üzerine tecavüz etmeden yapabilmem için yeterli alan olduğundan emin olmak istiyorum. Çünkü o AV oluğuna doğru yürürken biraz sorun yaşayabilirsiniz. İyi gidiyoruz. Çok gevrek atriyal doku. Tamam, bunu tuzağa düşüreceğiz lütfen. Tamam, bakalım şimdi orada ne görebileceğiz. O Satinsky kelepçesi var mı? Evet. David, neden o yağı tekrar almıyorsun? Forseps lütfen. İyi. Tamam, bir makas alacağım lütfen. Ve SVC kanülüm için, lütfen ucuna bir boru kelepçesi takar mısınız, lütfen? Şimdi sağ atriyal apendiksin ucunu kesiyorum. Ve yakalayacaksın... Hayır. Tamam, güzel. Bunu alacağım. 24. Tamam. Pekala, David, forsepslerinle karşıma çık. İyi. O kelepçeyi bizim için çıkarır mısın, lütfen? O değil. Satinsky, evet. Sadece aç. Evet, çıkıyor. Güzel, şimdi çanta ipine gel. Çıkarmamı ister misin? Evet, çıkarabilirsin. Tamam, çıkarıyor onu. Sadece çantanın ipini sıkın ki kanamayalım. Tamam, şimdi bunu üstün vena kavaya yönlendirmeme izin verin. Bakalım, bu gitmiyor. İşte başlıyoruz. Tamam, bunu yaklaşık 10 içine almak istiyoruz. Öyleyse çantanızın ipine in. Tamam, her zaman ucu ucuna tutun. Bunu yapma. Evet. Güzel, rahat et. Evet. Pekala, David'e bir kravat verin lütfen. Sadece üstün vena kava kanülümüzü güvence altına almak. Evet. Makas lütfen. Pekala, venöz hattımızı burada kuralım. Tamam. Normalde yaptığım şey, bu konektörleri kanülün üzerine yüklemenizi sağlamak, evet. Tamam, devam edebilir ve venözü sarmaya başlayabilirsiniz. Tamam, şimdi Venous'u sarmak. Bu yüzden büyük bir iğne üzerine bir şey alacağım, backhand, IVC için çift yüklü. Pekala, kontrol listesi. Tamam, ACT 438'de geri döndü. Arteriyel hat bağlanır. Yön doğrulandı, biz patentli ve pulsatileyiz. Venöz hat bağlanır. Yön doğrulandı. Gaz akışı açık, alarmlar etkinleştirildi. Proje kontrol listesi tamamlandı. Devam etmeye hazırım. Pekala, baypas etmeye devam edin. Sadece bir SVC kanülünüz var. Biraz vakumla devam edin. Tam akış elde edemeyecek. Tamam, baypas etmeye devam ediyorum. Biraz vakum koymak. Büyük. Pekala, şimdi inferior vena kava'nın etrafına bir çanta ipi koyacağım. ISO'mu bire koyuyorum. Neo'mu açıyorum, David. Tuck. Şu anda üç litre akıyorum, indeksi bir 1/8. Çıkabilir misin hayır mı? Hayır, sadece... Oh, sadece bir tane var. Herkes rahat olsun. Bir saniye ver. Tamam, bunu tuzağa düşür lütfen. Ve VO 100'de açık. IVC kanülünü hazırladınız mı? Tamam, 11 bıçaklı bıçak. Tamam, çantanın ipine inin lütfen. David'e bağla. Bu yine daha önce bahsettiğimiz bicaval kanülasyondur. Mücadele etmeden olabildiğince düşük. Makas.

8. BÖLÜM

Pekala, havalandırmayı durdurabilirsiniz. Havalandırma tutmak. Pekala, David, bak bakalım benim için sağ üst akciğer damarını, sağ elindeki Cell Saver'ı, sol elindeki o şeyi ortaya çıkarabilecek misin? Bu 4-0'lık küçük bir iğne, arka el. Şimdi bu deliğin çok derinlerinde, çocuklar, doğru üstün akciğer damarı var. Forsepslerimle vurguluyorum. Ve bu şekilde sol kulakçık veya sol karıncığa bir havalandırma deliği sağlayacağız, nereye gitmek isterse. Tekrar söylüyorum, bu damara çanta ipi dikişlerinden birini koyuyorum. Soğutmaya başlamak uygun mu? evet. Tamam... Tamam, maruz kaldığında rahatla, David. Evet. Tamam ve pozlamayı yeniden kazanın. Havalandırmayı görelim lütfen. Tamam, kalpte biraz hacim bırak. 11 bıçaklı bıçak. Tamam, sesi kapatın. Hacim çıkıyor. Boru kelepçesi. Pozlamanızı rahatlatın. Çantanın ipine in. Ve sarı havalandırmayı alacağım, lütfen. Her şeyin altında mı istiyorsun? Evet. Tamam, sarı bir AG havalandırmasıdır. Tamam. Aç onu. Sarı yanıyor. Tamam hayır. Öyle. Tamam, güzel bir şekilde ilerliyoruz.

9. BÖLÜM

Şimdi, yapmamız gereken şey, kavaların etrafında bazı tuzaklar kurmak ve aort ile PA arasında diseksiyon yapmak. Kan basıncı çok yumuşak hissediyor. Kan basıncı neden bu kadar düşük? Forseps. Seviyeme yeni ulaştım ve RPM'lerim düştü, ancak geri geliyorlar. Tamam, koter. Forseps lütfen. Bu yüzden burada, aslında PA'yı tuttuğumuz yeri yakalayın. Devam edin ve kendinize doğru çekin. Pekala, şimdi burayı yakalayın. Aort ve pulmoner arteri ayırıyoruz. Tamam, daha iyisini alın, daha fazlasını alın ve daha fazlasını kendinize doğru çekin. İyi. Aort damarını hemen kendinize doğru getirin lütfen. Güzel, bu güzel. Bana burada altını göster. Pekala, o Semb kelepçesine sahip misiniz lütfen? Evet. Pekala, rahatla, David. Evet. Forseps lütfen. Tamam.

10. BÖLÜM

Tamam. SVC'yi benim için ifşa et. Bazen sadece bunu çekerek, işte gidiyorsun. Şimdi sadece bunu çekerdim, David. Tamam, koter. Yani yine, SVC kanülümüz burada, bu yüzden belki parmaklarınızla yapın çünkü biraz daha iyi görmeliyim. Pekala, doğrudan RPA'nın üzerinde bunu yapmak için genellikle en güvenli yer budur. Tamam. Dik açılı kelepçeniz var mı? Benim kelepçem ya da başka bir şey gibi mi? Evet, şimdi bir tane var. Evet. Bu başka bir umbo kaseti olacak. Bu, tuzağa düşüreceğimiz bir şey. Tamam. Rahatlayabilirsin David. Tavana doğru tuzağa doğru çekin. Diğer tarafa çevirin. Buyrun. Güzel, çek. Evet, Kelly, lütfen. Şimdi burada küçük bir test yapın ve venöz dönüşünüzde herhangi bir değişiklik yaşarsanız bana bildirin. Tamam. Sana haber vereceğim. Tamam, SVC tuzağa düştü. Herhangi bir değişiklik var mı? Biraz kaybetmek, evet. Evet, çok şey kaybediyoruz. SVC için başka bir kravata ve bir forsepse ihtiyacım var. Tamam David, bu konuda rahatla... Tamam, geri dön. Şimdi bağlamadan önce, venöz dönüş hala burada tamam mı? Evet. Tamam, çok hızlı bir şeyi kontrol edeceğim. Peki ya şimdi? Biraz hacim kaybetmek. Tamam, orası çok yukarıda. Bu kesinlikle azygos'un üzerinde, bu yüzden neden hacim kaybettiğini anlamıyorum. Tamam. Ne dersiniz? Hala ses kaybediyor. Tamam, ne kadar hacim, Peter? Muhtemelen her 10 saniyede bir 100'dür. Ve hala düşüyor mu? Evet. Bunu anlamıyorum. Biraz hacim ekleyeceğim ve bunun yardımcı olup olmadığına bakacağım. Evet, sadece bazı trampet testleri yapıyorum, bu yüzden PFO'yu kapatmaya gittiğimde hacimle ilgili bir sorunu yok. Tamam. Ve SVC'yi tuzağa düşürdüğümde biraz ses kaybediyor, ki bunu tam olarak anlamıyorum. İşte bu kadar. Ve şimdilik bunu çözeceğiz. Tamam, şimdi IVC'yi tuzağa düşürmemiz gerekiyor. Bunu yapmak için bir forseps ve makasa ihtiyacım var, lütfen, David'e bir enayi alın. Pekala, eğik sinüsü açacağız. Evet, bunun için Cell Saver. Evet, dışarı çık. İşte oradaki balgam tam orada. Tamam, yani Semb'e sahip misin? Evet. Gördüğünüz gibi bu bir akciğer damarı. Michelle, sana biraz battaniye verebilir miyim? Biraz zorlayıcı çünkü o çok derin. Tamam. Tamam, umbo bant. David, bu iki elle yapılan bir hareket. Hiçbir şey yapmadığın enayi bıraktın. Umbo bandın ucunu forsepsinizle tutuyorsunuz ve sonra ipi elinizle tutuyorsunuz ve sıkı tutuyorsunuz. Tamam. Umbo bandının ucunu tutun. Sıkı tutun ve geçiş noktasını koruyun. İşte başlıyoruz. Tamam. Bu, iki farklı genişlik elde etmek için garip olan farklı genişlikte bir umbo bandıdır. Diğer ikisi bundan daha genişti. Pekala, IVC'nin bir test tuzağını yapacağım. Venöz dönüşte bir değişiklik yaşarsanız lütfen bana bildirin. Tamam, yapacağım. Tuzağa düşürüldü. Değişiklik yok. Şahane.

11. BÖLÜM

Tamam, bir tane alacağız, ne kullanacağımızı biliyor musun doktor? Bugün kalbi durdurmak için 14 kalibrelik bir anjiyokat, çünkü bir havalandırma deliği koymayacağız. Benim için rehini temizleyebilirsin. Tamam. Turuncu iğneyi alacağım. Bu anjiyokateteri doğrudan çıkan aortun içine yerleştireceğim. Ve bunu kardiyopleji vermek için kullanacağız. Tamam, kapalı. Kapalı. Damlama. Damlatmalı. Ve kapalı. Kapalı. Tamam. Şimdi, bypass'tan memnun musunuz? Evet, mutluyum. Tamam, çapraz kelepçemi alayım lütfen. Son dava hakkında yaptığınız yoruma dayanarak, bunun nasıl gerçekten güzel bir şekilde daraldığını görebilirsiniz. Pekala, akışı bırakın. Akış aşağı iniyor. Akış azaldı. Tamam, kelepçe açık, yedekleyin. Antegrad ver. Teşekkür ederim. Akış geri döndü ve antegrade teslim ediyorum. Ve 14 gauge bir anjiyodan geçiyorsunuz. 14 anjiyo aracılığıyla. Bu yüzden şimdi köke buz gibi soğuk kardiyopleji solüsyonu veriyoruz, bu da koronerleri dolduracak ve kalbi durduracak. Şu anda 400 oranında akıyorum. Basınç 210'dur. Güzel, biraz mavi havlu alabilir miyim lütfen? Verilen, geri kalanı ne kadardı? 350. Tamam, güzel. Bundan sonra yapacağımız şey aortu kesmek ve sonra aort kapağımızı kontrol etmek. Başsız enayiye ihtiyacımız olacak.

12. BÖLÜM

Ne kadar var? 900. Tamam, Zambakları alacağım. Ve Patrick, öyle mi, yoksa mı? Ah, merhaba Michelle. Oda sıcaklığını iki derece düşürür müsünüz? Evet yapabilirim. Teşekkürler. Bu bir litre. Tamam ve kapalı. Forseps, lütfen. Pekala, al şunu. Yine, şimdi aortu kestim. Şimdi takdir edersiniz ki, bu biküspit hastaları için çok tipik olan kağıt inceliğinde bir aorttur. Yani bu çok açık bir aortopati. Sorun değil, David, bir LV havalandırma deliği var, bu yüzden muhtemelen şu anda buna ihtiyacın yok. Sadece odaklanırsanız, bana daha çok yardımcı olur... Tamam Bovie. Pekala, şimdi bunu bırak onu. Güzel, evet, bu sadece orada oturacak. Bu gider.

13. BÖLÜM

Koter. Pekala, şimdi David, hadi bunu benim için tutalım. Güzel, tıpkı son durumda olduğu gibi, bunun bir kısmını alacağız. Her zaman buraya bakacağız. Şimdi bana sol anayı göster. Tam orada. Tamam, sol ana orada. Tamam, bu yüzden bu şeyler iyi olmalı. Burada aort damarını almanıza izin vereceğim. İyi. Ve yine, yapmak istemediğim şey, burada bulunan Filistin Yönetimi'ne girmek. Onu tutuyorum. İyi. Tamam, şimdi rahatla. Bunun daha fazla gündeme gelmesi gerekiyor ve öyle de oluyor. Pekala, bana makas. Tamam, öyleyse bunu yayacağım ki hemen kesebileyim. Evet, önce bunu yapalım çünkü çok kolay. Pekala, sırada ipek dikişler var. Pekala, şimdi bakın o koroner ne kadar yüksek. O koroner yukarıda... STJ'nin üstünde - veya üstünde. Neredeyse anevrizmalarda meydana gelme eğiliminde olan STJ'nin üzerindedir, ama belli ki bunu düşünmek istersiniz, olayları ortaya çıkarma şekliniz çünkü oraya bir gözyaşı akmasını istemezsiniz. Bu hanımın mendiliyle, bunu çok fazla zorlamayacağım, tamam mı? Varsa bir keçe tabakası açabilir ve kesinlikle keçe kullanacağım. Önce makas. Tamam. Şimdi bunu benim için oynatın, böylece burada diğer komissürü görebilirim ve tam orada olan doğru koroner arteri tanımlamaya çalışabilirim, tamam mı? Ayrıca yüksek. Evet, aynı zamanda yüksek. Oh, şeridi kesebilirsin, elbette. Tamam, bir dikiş daha alacağım lütfen. Ve her zaman düşünüyorum, eğer bu dikişler yırtılırsa, iyi olacak mıyım? O koronerden uzak durmak. Tamam, işte daha fazla aort. Ve sonra bu kesimi biraz yapalım ve yapacağız... Tamam, bir ipek daha alacağım lütfen.

14. BÖLÜM

Pekala, burada görebildiğimiz şey, bunun ilginç bir valf olduğu. Füzyon var. Bu koroner olmayan broşür, tamam mı? Ve bu, sol ve sağ olması gereken, tamamen kaynaşmış olan, Sievers Tip 1. Buradaki sol koroner olan bu koroner tamamen silinmiş ve çok yüksektir. Ve bu valf açıkça ağır bir şekilde kireçlenmiştir.

15. BÖLÜM

Tamam, öyleyse enayi kafasını çıkaracağız ve ben bir makas alacağım, lütfen. Saftirik. Bu yüzden aort kapağını eksize ederek başlayacağım. Oradaki o küçük kalsiyum parçasını alın, hayır, başsızken. Forsepsleri oraya sokmayın. Sadece başsızlara karşı agresif ol. Koronerin içine hiçbir şeyin girmesini istemiyorum. Tamam? Tamam. Tamam, şu başsızı göreyim lütfen. Tamam. Koroner orada. Bir ekartör veya başka bir şey ister misiniz? Belki sonunda. Şu anda sadece inme önlemeye odaklanmanızı istiyorum. Tamam, düz bir ısırık alacağım lütfen. Şimdi bu küçük hipofiz rongeurunu tüm bu küçük kalsiyumu çıkarmak için kullanıyorum. Ve enayi ile agresif olmaya devam ediyorsun. Makası alacağım lütfen. Küçük iğneler, 2-0 Ethibond rehinlerle açabilirsiniz. Güzel, David. Orada o papiller kanın üzerinde oturan bir miktar kalıntı var. Bunu orada görüyor musun? evet. Bunu enayi ile alabilir misin ve sonra enayi temizleyebilir misin? O şeyin her yerinde bir şeyler var. Oh, bu - makas. Tekrar makas alabilir miyim? Tekrar ısırıcı. Tamam, şimdi bu, bakalım, öyle mi? Evet, bu benim forsepslerimin üzerinde olduğu mitral kapağın ön broşürü. Ve bu yüzden tüm bu kalsiyumu temizlerken mitral kapakta bir delik açmamaya dikkat etmeliyiz. Tamam, şimdi belki duvar ekartörü burada iyi olur. Sadece ona karşı nazik çünkü... Duvar ekartörü, o şey. Teşekkürler. Şimdi ben, doğru koroneri görüyor musun? İyi değil. Tamam, öyleyse... o duvar ekartörü ile ne yapmanızı istiyorum. Onu görmeliyim. Doğru koroner tam burada mı, tamam mı? Yani ben sadece, temelde üzerindesiniz ve onu bu şekilde tutabilirsiniz, tamam mı? Tamam, makası tekrar görmeme izin verin lütfen. Tamam, oraya agresif bir şekilde gir ve hepsini dışarı çıkar. Evet, evet, güzel. Etrafta uçuşan parçalar var. Yani bu kalsiyum parçalarının her biri, kalbe düşerse potansiyel bir felçtir. Yani bu - evet. İyi. Forseps lütfen. Anlaşıldı. Makasla kesmek. Orası biraz derin. Biraz fazla derine indim. Bu yüzden bunu bir dikişle düzelteceğiz. Tamam, şimdi bir saniyeliğine o enayi görmeme izin verin lütfen. Hayır, hayır, hayır - evet. Tamam, biraz daha fazla düşünüyorum. Hadi bakalım David. Sol yukarı biter boyunca, buradaki koronerden kanı emdirin. Bu hastanın BSA'sı nedir? 1.79. Teşekkür ederim. Sıradaki 21 milimetrelik bir boyutlandırıcı alacağım. Tamam, öyleyse duvar ekartörünüzle dışarı çıkın. Nazik parmak testi, burada herhangi bir kalsiyum hissetmediğinizden emin olmak için işaret parmağınızı orada hafifçe döndürün. Ya da makul olmayan miktarda kalsiyum. Evet, evet. Ooh, burada küçük bir şey var.

16. BÖLÜM

Tamam, bu bir 21. Tamam, 23'e ne dersin? Tamam, öyleyse... Oh, aort yırtılması. Sorun değil. Bir nevi bunu bekliyordum. 23 iyi oturacak. Pekala, 23 Inspiris. Açabilirsiniz. O ısırıcıyı tekrar alacağım. Sadece birazcık daha fazla debridman yapacağım. Şimdi, biraz sulama yapabilir miyim lütfen? AG havalandırmanızı kapatabilir misiniz? AG havalandırması kapalı. Bir tane daha al lütfen. Bu yüzden LV havalandırmasını kapatın, kanın ventrikülünü sular altında bırakır. Aşağı inin, patlayın ama hava atmayın. Pekala, tekrar havalandırın. Havalandırma tekrar açıldı. Pekala, işte başlıyorsun. Sadece onaylamak için, 23 Inspiris. Evet, doğru. Evet, sanırım sadece kalın bir ventrikül. Tamam, şimdi aort kapağını tamamen debride ettik ve dikişler atacağız. Tamam, öyleyse valf çıtçıtları için bu şeyleri örtmek için başka bir havlu seti alalım. İlk dikiş, backhand yüklü yeşil bir dikiş olacak. Belki orada David'in önünde bir havlu daha vardır. Ve bir forsep lütfen. Duvar ekartörü lütfen.

17. BÖLÜM

Yani, eğer o doğal halkayı, ilk dikişi takip edersem, muhtemelen bu bir komissürdür. Buraya gidecek. Tamam, bunu al. Artık elinde başsız bir enayiye ihtiyacın yok. Artık bir AVR. Evet, ama koronerlerden nasıl bir şeyler çıkarmamı istersin? Eh, genellikle AVR için koronerler dışında hiçbir şeye ihtiyacım yok. Bu bir ayakkabı alır, lütfen. Ayakkabılı, tamam. Tamam, David, öyleyse bu... Bu yüzden ventrikülden aort halkasının etrafındaki aorta dikişler koyuyorum. Ve ben sadece kapağın cerrahi halkası olduğunu düşündüğüm şeyi takip ediyorum, ki bu bir biküspit ile biraz zor olabilir. Tamam? Ve burada yaptığım o küçük hatayı tamir edeceğim. Tamam, bu üç dikiş. Şimdi sol sinüsü yapacağız David. Ve havalandırmanız açık, değil mi? Sizin... Havalandırma açık. Tamam. Çok şey geri almak. Oh iyi. Bu forehand'in diğer yarısını yükleyebilirsiniz lütfen. Sonuncusunun içinde küçük bir yırtık var, bu yüzden bunları ne kadar sert çektiğimize gerçekten dikkat etmek istiyoruz. Bu senin hatan değil. Bu hastanın hatası. Bu sadece berbat bir doku. Tamam. Anlaşıldı. Bir sonraki yeşil ve bir ayakkabı alacağız. Tamam. Öyleyse gelmeliyiz, geldik... Sol ile olmayan arasındaki komisasyona geldik. İyi. Ayakkabı alabilir miyim lütfen? Evet. Bu iyi, bu çok fazla çekme. İyi. Bir sonraki dikiş son dikiştir. 12 numara. 12? evet. Kusursuz. O backhand'in diğer tarafını hareket ettirebilirsin. Ve diğer tarafı al. Sorun değil. İyisin. Tamam. Pekala, şimdi taç şeklindeki biküspit halkanın etrafına çevresel olarak dikişler yerleştirdim. 12 dikişimiz var. Yani bir komiserliğimiz var, bir, iki, üç, dört. Komisyon, bir, iki, üç. Ve komisyon, bir, iki. Tamam, şimdi yapacağımız şey bana sol ana parçanın nerede olduğunu göstermek. Sol ana bugün çok yüksek. Bu yüzden bunu değiştireceğiz. Şuradaki çıtçıtı alın ve buraya takın. Evet. Yani komissür, bir, iki, üç. Komisyon, bir, bir, iki, üç, dört. Komisyon, bir, iki. Bu yüzden bunu değiştireceğiz. Bu tamamen simetri ile ilgili. Gerçekten önemli değil. Tamam, mükemmel. Pekala, David'e vanayı verin lütfen. İşte vana. Yine, sığır perikardından yapılmıştır. Onu aynen öyle tutacaksın. Bunu al. Bu komissürle başlayacağım, bu beni sadece atıyor çünkü normalde yeşil. Sorun değil. Ve forehand'i iki katına çıkaracağız. Tamam, bakalım kameranın önüne geçip geçemeyeceğimizi görelim. Bunu kendime dikeceğim. Yani bu bir komiserlik. Şimdi bir sonraki komissüre için üç dikişim var. Buyrun. Şimdi Dave, bu böyle oturacak, tamam mı? Bu yüzden kendime doğru gidiyorum. Tamam? Öyle... Bir. Ve sadece benim için döndürmeye devam et. Güzel, bir fotoğraf çekeceğim lütfen. Tamam. Şimdi bu bir sonraki komiserlik. Yine, dikişleri nereye koymaya çalıştığımı düşünün. Dünyanın en büyük asistanı olun. Asist yaparken her zaman hedefiniz budur. Şimdi David'e ve bana her ikimize de iğne tutucu verin. Sizden vanayı bizim için tutmanızı isteyeceğiz. Bu yüzden bunu orada askıya alın. Bırak gitsin, David. Valfi aynen böyle tutsaydınız. Yani bir sonraki komisyona geçmek için üç dikişimiz var. Buradan başlayacağız. David, bunu alacaksın. Siz... Beyaza doğru gideceksin. Yapma, evet, tam oradasın. Bu mükemmel. Bu sol koronerdir. Sinüsün tam altında, tam olarak istediğiniz şey bu. Tamam, şimdi sizden bu iki ipi almanızı isteyeceğim. Enstrümanları tutmayın, sadece telleri tutun. Evet, ipleri yukarı çekin. İyi. Şimdi bu kadar hassas bir aort ile, burada çok dikkatli olmak istiyorum. Bu yüzden rahatla. Bana forseps lütfen. Tamam. Tamam, şimdi 15 bıçaklı bıçak. 15 bıçak. Forseps. Forseps lütfen. Tamam, öyleyse vanadan bakacağız. Bana ikinci forseps lütfen. Bu bizim taahhüdümüzdür. Yani tamamen aşağı değil. Bu yüzden önce sinüsleri tohumlayacağız, ki bunu her zaman yapmam, ama bugün yapacağız çünkü bu şey mükemmel bir şekilde sonuna kadar gitmek istemiyor. Burada görelim. David, bunları bir saniyeliğine al. Tamam, şimdi bunları al. Evet, o beyaz olanı almak istiyorum. Büyük. Tamam, onu al ve elinde tut. Portakal. Kısa katil Metz'e sahip misin? Keskin olanlar. Tamam. Bu yüzden bunları diğer eline al, şu eline bunları al, eldivenlerimi fışkırt. Tüm düğümleri bağlamam gerekiyor, ancak valfin tamamen aşağı indiğinden emin olmak için çok dikkatli olmalıyım. Bunu bir sonraki bağlayacağım, çünkü onu tutuyorsun. Pekala, bunlara bir göz atacaksın. Hadi bakalım. O aort damarı çok ince. Etkileyici. Tamam, bunlar bugün sıkıcı. Bana önce verdiğin uzun olanları getir lütfen. Elinizde tuttuğunuz şeylere bir göz atalım. Şimdi kendime doğru geleceğim. Dediğim gibi, her zaman veri topluyoruz. Sinüslerde bu şekilde kan birikmesi olduğunda, büyük bir paravalvüler sızıntı olma ihtimalinin olmadığını düşünmenize neden olur. Kesinlikle bunun teşhisi değil, ama fark ettiğim bir şey. Temel kural, David, kim olduğun ya da hangi seviyede olduğun önemli değil, düğümü kendi gözlerinle görmedikçe asla ama asla bu dikişlerden birini kesmezsin, tamam mı? Bu sadece o dikişin bağlandığına dair son onay adımınızdır. Onu bağlamamı izlemiş olman umurumda değil. O düğümü görmek istiyorsun. Ve kendinizi aynı standartta tutarsınız ve bir AVR'de asla çözülmemiş bir düğümünüz olmaz. Hadi bakalım. Şimdiye kadar nasıl göründüğünü gördünüz mü? Oldukça iyi. Tamam, bu çemberin etrafında dolaşmaya devam edelim. Buyrun. Tamam, güzel. Sağ koroner para cezası. Pekala, bağlamak için iki tane daha. Keçeyi hazırladın mı? Bunu al. Evet. Makas lütfen. Bana koter lütfen. Evet, damla beyazda. David, bu yağı buradan al. Sana koter ve forseps.

18. BÖLÜM

Tuttuğum yağı al. Tamam, bu yüzden bunu biraz geliştirmek istiyorum, böylece bunu anastomozumuzu desteklemek için kullanabilirim. Bunu değiştirebilir misiniz lütfen? Evet, bahşişi değiştirmemi ister misin? Hayır. Tamam. Tamam, beyaz üzerinde. Beyaz açık. Tamam, evet, bu iyi. Tamam, forseps. Bir forsemp daha alın lütfen. Bu, ne kadar ince olduğu için kesinlikle mükemmel bir şekilde gösterilmesi gereken bir anastomozdur. Gerçekten kötü bir aort. Tamam, henüz boyutlandırmadım. Ürdün. Bu 23 greftti. Görebiliyor muyum, bu daha doğrusu 23 valfti. 23, evet. Tamam, 28 greft alacağım lütfen. 28 düz, yan dal yok. Bakalım plege verebilecek miyim? Pekala, elde tutulan bir kardiyopleji kanülü almama izin verin lütfen. 45 ile başlayın. 45. Peki pleji nerede? Tam orada. Pekala, plege'yi yıkayın. Tamam. Ve ben plege'yi temizliyorum. Tamam, kapalı. Kapalı. Pekala, devam edin ve sol ana tarafa verin. Tamam. Tamam, dışarı çık. Sol anayı aşağı vermek. Hala geliyor. Düşürülüyor, şu anda 250. Basınç 120'dir. Yaklaşıyor. Ve bu 200 eder. Tamam ve kapalı. Çık dışarı. Pekala, bu şeyi tekrar diker dikmez kardiyopleji vereceğiz, tamam mı? Vay. Bunların bu uzunluğun yarısı kadar olmasına bile gerek yok. Hey, bir 23 boyutlandırıcı ve bir kalem göreyim lütfen. Tamam. Tam orada, David. Tamam, 4-0 küçük iğne backhand sonunda ayakkabılı. Tamam, şimdi bunu gerçekten iyi görmem gerekiyor. Tamam. Michelle, bir kan gazı daha alabilir miyim lütfen? Bu anastomozu sinirlendirmek istemiyorum. Çok ince. Bu yüzden sadece iki ya da üç tane koymamız ve sonra onu aşağı indirmemiz gerekecek. Perikardiyal dikiş alabilir miyim lütfen? Ben içerideyim. Sol koroner var. Tamam, bu uzunluğun çoğuna ihtiyacım var. Grefti alacağım. Grefti bırak. Tamam, bir sinir kancası görmeme izin verin lütfen. İyi. Pekala, şimdi bunu gerginlik perdesine oturtun. Tamam, sağ elinizle takip edeceksiniz ve sol elinize geçeceksiniz. Pekala, biz greftin dışındayız. Peter, bana yaklaşık beş dakika ver, her iki koroner için de bir doz daha söz vereceğiz, tamam mı? Tamam. Sadece bu konuda ne kadar york yaptığınıza dikkat edin. Bunu çok fazla yapmıyorsunuz, ama sadece düşünmenizi istiyorum. Oradaki metal uçlu enayi yardımcı olacaktır. Tamam, şimdi bunu biraz daha iyi konumlandıralım. Bu o kadar da değil... Hm? Olabildiğince içeride. evet. Bugün bunun ne kadar yararlı olacağından emin değilim. Tamam, bu ısırığı alacağım ve dışarı çıkacağım. Tamam, şimdi şimdilik ayakkabıları değiştirelim. Sorun değil, sadece o ayakkabıyı alacağım. Tamam. Tamam. Ve bu, o yağı geri tutmak gerçekten yardımcı olacaktır. Evet. Doğru koroner kesinlikle doğru. Tamam, evet. Ne? Greft biraz küçük, küçük... Evet, yani... Evet, bir makas görmeme izin vereyim. Yani gerekirse bunu biraz yapabilirsiniz. Genelde bunu yapmayı sevmiyorum çünkü bunun genellikle gerekli olduğunu düşünmüyorum. Demek istediğim, bu aort damarı çok kağıt inceliğinde. evet. Bir valf yayı kökü veya bir tür valf koruma işlemi yapıyor olsaydınız, bu çok daha önemli olurdu. Daha fazla nasıl fark eder ki? Çünkü sinüsleri sıkıştırarak kapağı bozarsanız, bir miktar AR'ye neden olabilirsiniz. Bu, bu operasyonda yanlış gidebilecek pek çok şeyden biri olmayacak. Git oraya bak, yapmadığımdan emin ol... Bakalım. Dinlenmek. Tamam, o son ısırığı biraz daha iyi görmem gerekiyor. İşte başlıyoruz. Tamam. Forseps. Tamam. Tamam, eldivenlerimi fışkırtabilir misin lütfen? Ne dedin? Hmm? Bozuk konuşma. Oh, tamam. Tamam. Şimdi, evet, o hissi kes lütfen. Tamam, şimdi burada, bunu çok daha kısa keselim. Pekala, plege'yi alacağız. İki Kelly'yi istiyor musun? evet. Evet. Pekala, AG havalandırması kapalı. AG havalandırması kapalı. Ve greftten biraz plege vereceğiz. Tamam? Tamam. Bana tuzlu su lütfen. Koşu plege. Evet, çalıştırın. Forseps lütfen. Bana yardım et, David. Nasıl çıktığını gördün mü? Kelişme. Pekala, devam edin ve onu yakalayabilmeniz için ayarladınız. Evet. Bu biraz düşük. Forsepensiniz... Tamam, şimdi onu hareket ettirin. Tamam ve rahatla. Ne kadar istersin? Bırak gitsin. Lütfen bırak gitsin. Bana buradan 400 tane verin lütfen. Şu anda sırt basıncınız nedir? Geri basınç 150'dir. 520 akıyorum. İyi. Ne kadar istediğini söyledin? 400 lütfen. 400. Başlayabilirsiniz. Bakalım, ısınmaya başlamanı istiyor muyum? Evet, ısınmaya başlayabilirsiniz. Tamam. Tamam, yapabilir misin...? Şimdi, bir sonraki anastomozu ayarlamama izin verin, ve sonra muhtemelen kamerayı biraz daha iyi hale getirmek için hareket ettireceğim, tamam mı? Tamam, ilk şey, sahip olabileceğimiz kadar çok aort damarına sahip miyiz? Ve cevap genellikle hayır. Bir DeBakey çapraz kelepçe almama izin verin lütfen. Tamam, akışı bırakabilir misin lütfen? Akış aşağı iniyor. Akış azaldı. Düzenli emme. Tamam, yedekle. Hücre Koruyucu. Sırt basıncınız tamam mı? Karşı basınç tamam. Tamam, seni kelepçeye biraz yaklaştırdım. Pekala, forseps ve makas. Evet. Tamam. Tamam, her şeyde rahatlayabilirsiniz, böylece bu yerde her şeyin nasıl olacağını görebiliriz. Havalandırmanız tekrar açık mı? Havalandırma tekrar açıldı. Kapalı mıydı? Turuncu. Kapalıydı. Tamam, güzel. Sadece iyi diyorum çünkü kalp doluydu. Sizden tekrar açmanızı istemeyi unuttum. Tamam, bırakalım David. Bu hala çok uzun. Şimdi aort greftini ters eğim veriyorum, bu yüzden normal konturun bir kısmını koruyor. Hala biraz fazla uzun geliyor. Tamam, 4-0. Keçeyi görelim. Bu 4-0 küçük iğne backhand. Bu biraz fazla kalın. Tamam, 4-0 olacak, küçük iğneli backhand. Şimdi bu pozisyonu alalım. İkinci forsep lütfen. Bu yüzden kelepçe olmadan diktiğim son operasyondan farklı olarak, çünkü sirk tutuklama yapmıyoruz, bunu bir kelepçe ile dikmek zorundayım, ki bu çok daha zor. Pekala, sanırım siyah bugün oraya gidecek. Emmeyi alabilir miyim? Bir damla enayi vardı. Tam burada. Evet, eğer yapabilirsek bunu orada bırakmayı tercih ederim. Tamam. Forseps lütfen. Aslında biliyor musun, buna gerçekten ihtiyacım yok. Çoğunlukla koroner kan akışıdır. Oh, kamerayı daha iyi konumlandırmaya çalışacaktım. FRED'in ne anlama geldiğini biliyor musunuz? Sis bir şeyi azaltıyor. Evet, sis azaltma ve giderme cihazı. Eliminasyon cihazı. Azaltma ve ortadan kaldırma, çok gereksiz. Pek sayılmaz. Azaltmak, ortadan kaldırmak değildir. evet. Bu dikişleri tereyağı gibi koymaya çalışıyorum çünkü doku bana böyle geliyor. Bu kapsamın etrafını dikmek oldukça zor. Başka bir forseps lütfen. Sorun nedir? Bunu ortaya koymayı sevmek zorunda kalacağız. Evet, gidiyoruz. Bunu yapmak için bir sinir kancası kullanacağız. Sadece arka duvarı dikelim. Tamam, bir sinir kancam var, lütfen? Pekala, David, sadece rahat tutmak için seninkini yukarı çek lütfen. Bir Hücre Koruyucu alabilir miyim lütfen? Tamam, rahat mısın? Evet öyle. Tamam. Daha fazlasını gidebilirim ama... Evet, kırmayın ama sıkı tutun. Tamam, bunu tekrar gerginleştirin lütfen. Tamam. Tamam, birkaç gerçek acı verici ısırık daha. Bu yüzden orayı tamamen görmem gerekiyor. Çıkmak. Bu çok hoş. Keçeyi kaçırmayın. Tamam. Tamam. Dinlenmek. Hala derin, ama evet. Evet. Bu can sıkıcı. Cell Saver'ı alıyorsunuz. Masayı biraz daha bana doğru çevirebilir misiniz lütfen? Sana doğru dönüyor. Üzgünüm, kamerayı çarptı. Daha? Sorun değil. AG havalandırmasını kapatabilir misiniz? AG havalandırması kapalı. Bir saniye rahatlayın. Biraz tuzlu suyun var mı? Tamam. Havalandırma hala kapalı mı? Havalandırma hala kapalı. Tamam, tekrar açabilirsiniz. Tekrar açın. Pekala, şimdi bu PFO'yu görelim.

19. BÖLÜM

Pekala, SVC'yi tuzağa düşüreceğim. Tamam. Forseps lütfen. Evet, bununla ilgili ipucunu değiştirebilirsiniz. Tuzak IVC. Teşekkür ederim. Tamam, bana zorla lütfen. Sadece o kalbe karşı nazik ol, tamam mı? 15 bıçaklı bıçak. Şimdi sağ kulakçıkı açacağım, bu da hastanın kalbinin her yeri gibi çok ince. Tamam, orada rahatla. Tamam, şimdi görebilir miyim... Çıkar şunu. Bir döngü görebilir miyim lütfen? David, bunu kaldırdığında, nazikçe yapmalısın, tamam mı? Bu yüzden sadece orada olmanı istiyorum. Tamam, 4-0 Proline alacağım. Evet. Teşekkür ederim. Evet elbette. Görebiliyor musun? Oh, bir şey görüyorum. Pekala, bu iğneleri al. Bu bir geri çekme dikişidir. Bir fotoğraf çekeceğim lütfen. Şu Cell Saver'ı görmeme izin ver. Tamam, öyleyse... (emme emme) Havalandırmayı tam orada görebilirsiniz. Bakalım bunu kameraya gösterebilecek miyiz çünkü bu harika olacak. Buradaki sağ atriyumun içinde, arkadaşlar, bu tam buradaki PFO. Bakalım biraz daha iyi gösterebilecek miyim? SVC orada, hayır. Yani emişim PFO'da. Tamam? Bu interatriyal septumda bir delik. Pekala, 4-0 büyük iğne backhand. Ve görmem gereken her şeyi görebiliyorum, eğer burada kapanışı çekebilirseniz, görebilirim. Pekala, aslında forsepimi PFO'ya sokacağım. Burada bu septumdan büyük bir ısırık alın. Oh, bırak şunu. Tamam. Ve kilitlendi. Bu neye takıldı? Tamam, güzel. Anlaşıldı. Evet, sorun değil. 4-0'lık büyük bir iğneye daha ihtiyacım olacak. Tamam, bunu görelim. Kapsamı ortaya çıkarın. Tamam, bana emme. Anlaşıldı. İşte bu... Tamam, tamam. Bu havalandırma deliğinin bağlanmadığından emin olmak istiyorum ve bağlanmadı. Tamam. Tamam. PFO kapalı. İğne geri gider. evet? Oh, tamam. Pekala, sağ atriyum için dikiş. Büyük iğne mi? Evet, şimdi senin için en kolay şey, hayır, hayır, hayır, hayır. Sen sadece... Forseps lütfen. Sana forseps. Evet, artık buna ihtiyacın yok. Bunu benim için tut ki görebileyim. Evet. Bu nedir? evet. Turuncu lütfen. Sorun değil, David. Bunun kapanması çok uzun sürmeyecek. Sadece... Sadece takip etmek mi? Evet. Takipçinizi bir saniye önce serbest bırakmayı öğrenmeniz gerekir. Her zaman, her zaman değil, ama çoğu zaman sadece küçük bir gerginlik yaşarsınız. Zor çünkü ne yaptığımı tahmin etmeniz gerekiyor, ama bence takip etmenin en zor yanı, eğer çok erken yayınlarsanız, düğümünüze takılıp kalıyorum. İyi bir iş çıkarıyorsun. Bu sadece küçük bir şey. Bu yüzden şimdi sağ atriyumu kapatıyorum. Bakın, çok erken serbest bırakırsanız olan budur. Artık çok geçti. evet. Yani sahada yeniden yükleme yaptığımı biliyorsun. Yani temelde tıkladığım anda, çekeceğimi biliyorsunuz. Tamam, öyleyse bu yolu takip edin. Şimdi tekrar dikeceğim. Tamam, IVC tuzağa düşmedi. Teşekkür ederim. SVC de açık. O kadar fazla zorlamayın. Pekala, bana 4-0'lık bir Prolene verebilir misiniz, sonra küçük bir iğne sözü verildi? Bu havalandırma için olacak. Tamam.

20. BÖLÜM

Evet. Ve o yağı her zamanki gibi geri çekin. Forseps lütfen. Tam burada. Şimdi yükselen aort greftimize bir havalandırma deliği koyacağız. Çapraz kelepçemizi çıkarmaya ve kalbi yeniden canlandırmaya hazır olun. Tamam. Tuzak. Tuzak. 11 bıçaklı bıçak. Dave, ısı, üzgünüm, glikoz az önce 179 geri geldi. Ooh, gerçekten tam altında uçuyor. evet. Sonunda yatırım yapabileceğimizi düşünüyorum... Pekala, havalandırmalı bir Y'niz olabilir mi? Kalbine biraz hacim katabilir misin? evet. Akciğerleri yukarı ve aşağı yapabilir misin? Akciğerlerde yukarı ve aşağı. Beyazı benim için hazırla, David. Yani bu deairing. Yukarıda. Evet, sadece bul. Başka bir şey kullanacağız. AG havalandırması? Hayır, sarı AG havalandırma olmalıdır. Evet. Bunu çıkarmama izin verin. AG havalandırması kapalı. AG havalandırması kapalı. Hayır, hayır. İzliyorum. Bir dakikaya koyacaksın. Bu havanın çıktığını görmek isterim. Tamam, güzel, sesi kapatın. Hacim çıkıyor. Havalandırmayı durdurun. Havalandırmanın durdurulması. Akışı bırakın. Akış aşağı iniyor. Akış azaldı. Çapraz kelepçe kapalı. Yedekleyin, tüm havalandırma delikleri açık. Akış geri geliyor. Tüm havalandırma delikleri açık. Tamam, makas. Orada rahatlayalım. Bu, daha azının daha fazla olduğu bir zamandır. Kalbi izleyin, ondan öğrenin. Çok fazla kanama olup olmadığını bileceksiniz çünkü dolacak. Yani bunu buraya park etmek isterseniz, yapabilirsiniz, ama... Görmek istediğimiz şey, elektriksel defibrilasyona ihtiyaç duymadan kalbin atmaya başlamasıdır. Ve kalp atıyor. Bu yüzden onu bir dakikalığına burada yalnız bırakacağız. Bunu biraz temizleyelim. Sana doğru gidebilirim. CO2 kapalı. CO2 çıkıyor. CO2 kapalı. Yani uç açılı mı? Evet. Bunu yapmak zorunda değilsin. Bunu yapmak zorunda değil miyim? Hayır, sorun değil, başlayacağım. Tamam. Evet, izin verecektim... Hepsi, yani... Bakın bakalım baskı var mı... Bir V kablosu alacağım lütfen. Şimdi sağ ventrikülün alt yüzeyine bipolar ventriküler epikardiyal pacing teli koyacağım. David'e geçmesi için kabloları verebilirsin lütfen. Tamam, hala 75 yaşındayım. Aşağı inmeye başlayacağım. Evet, sorun değil. Onunla biz ilgileneceğiz. Kelepçeler koptuğunda, Pete ve koronerlere erişimimiz olduğunda, vivo ve benzeri şeyler vermeye başlayacağız. Evet, tamam. Kelepçe kapalı dostum. Hayır, hayır, biliyorum, ben de bunu söylüyorum. Sadece genel olarak olduğu gibi değil. Oh, tamam. Orada daha fazla gevşeklik var mı? Bu kadar mı? Tonlarca şeyin var. Evet, çekmeye devam edebilirsiniz. Tamam, kes şunu. Tamam. Şimdi bu volta telini karın ön duvarından geçireceğiz. Pekala, videom artık kapalı. Teşekkür ederim. Dr. Miranda onu kablolara bağlayacak. Bize 40 oranında volta atmaya başlayabilirsiniz. 40 oranında tempoya başlamak. MA'larınız neye ayarlandı? 10. 20'ye gidin lütfen yukarı çıkın. EKG'de gördüğünüz şey atriyumun elektriksel aktivitesidir. Pacer ile ilgili bir şeyler doğru değil, söz veriyorum. İşte başlıyoruz. Bu bir kullanıcı hatası olacaktır. Evet, bu benim varsayımımdı. Tamam. Yani doğru, doğru, doğru. Evet, biraz daha egzersize ihtiyacınız olan şey bu. Tamam. Evet, bunun için endişelenme. Pekala, çoğul bir alanda değiliz. Burada göğüs tüpleri için açılı ve düz olacak şekilde kesiler yapacağız. İki ipek lütfen. Biliyorsunuz, sağ atriyal apendiks konusunda biraz endişeliyiz. Bir tür önemsiz doku. Bu IVC kanülüne sahip olduğum için, sonunda yapacağımız şey önce SVC kanülünü çıkarmak, onu yeniden yapılandırmak, IVC kanülünü çıkarmadan önce mutlu olduğumuzdan emin olmak. Bu mantıklı mı? Şimdi... Alternatif nedir? Çoğu insan önce IVC kanülünü çıkarır çünkü orada tamir etmek daha kolaydır. Aman. Tamam. Yani siz yapabilirsiniz, çapraz kelepçe olmadan yaptığınız bir aort replasmanı ile karşılaştırıldığında takdir edebiliriz. Greft çok daha kısadır.

21. BÖLÜM

Görünüşe göre seninle rekabet ediyor, David. Yani onu şimdilik bir VVI yedeğine koymak istiyorsanız, bu mükemmel olurdu. Evet, o bir 40 VVI. Oh, tamam, harika. Ve çapraz kelepçe süresi ne kadardı? Çapraz klemp süresi 92 dakika idi. Tamam. 10 dakika boyunca reperfuse yapacağım. Kısa bir mola vermek istiyorsun ya da iyi misin? Pekala, neden kalbe biraz hacim katmıyorsunuz? Sadece biraz çıkaralım. Bu koronerlerdeki havanın bir kısmını dışarı itelim. ST'ler şimdiden biraz daha iyi olmaya başladı. Yavaşça gündeme getirin, sadece... Yavaş yavaş geliyor. Şimdi kalbe biraz hacim kazandıracağız, bu da kalbin bir miktar kanı dışarı atmasına izin verecek, bu da kanı koroner arterlerden geçirecek ve havayı hareket ettirecek, ki bunu her zaman aramak istiyoruz. İlginç, David, bunu fark ettin mi bilmiyorum. Var, öyle olacak, oh, sanırım onlar PVC. Evet, aralıklı olarak. evet. Siz buna bigeminy falan mı bakıyorsunuz? Evet kesinlikle. AG havalandırmasını aşağı çevirin. Evet, kulağa hoş geliyor. Evet, orada güzel bir hacim var. Tamam, orada tutuyorum. David Convissar, aort kapağına ilk kez bakmak istiyorsanız, kalbinizde hacim var. QRS artık tamamen normal. Demek istediğim, geniş ama ST yok. Ve şu anda göze çarpan büyük şeyler arıyoruz. Bu noktada aort kapağına bakmak istiyoruz. Broşürlerin açılıp kapandığından emin olmak istiyoruz. Dikiş halkasının etrafında teknik bir hata olabilecek kan sızıntısı olmadığından emin olmak istiyoruz. Belki biraz daha fazla hacim? Evet, biraz daha hacim. Zor çünkü atriyumda o havayı aldınız, ve havalandırmayı da aldınız. Neden şimdilik AG havalandırmasını sıkıştırmıyorsunuz? Tamam, LV havalandırması kapalı. David, gördün mü, biraz atriyal kanama gördüğünü söyledin, değil mi? Evet, dışında... Neredeydi o, çünkü burada beklemediğim kadar çok kan var. Oh, tam orada. O bile değildi, ama neredeyse merkeze gitti, ama olabilirdi, bu kanülde miydi yoksa şu kanülde miydi hatırlayamıyorum. Tamam. Havalandırma yapıyor musunuz? Oh, öyleyim. Oh, hayır, hayır. Pekala, devam et ve başlamak. Ve Angela, orada birkaç büyük nefes verir misin lütfen? İlk bakışta, korkunç bir şey görmüyorum. İyi. Pekala, biraz hava hareket ettiriyoruz. Burada hiçbir şey için yer yok. Pekala, hadi sesi geri alalım. Tamam, sesi almak. Boşaltın. AG havalandırmasını çıkaracağız, tamam mı? Tamam. Şu anda kapalı. Tekrar açabilirsiniz. Sadece boşaltıyorum, orada hava olması ihtimaline karşı. Hala nefesimiz var mı? Havalandırmaya devam edebilirsiniz, ancak artık büyük nefesler yok. Sanırım bugün ikinci bir damla enayi isteyeceğim. Yapar mısın? evet. Bunlar hala kıtlığı olan şeyler mi var? İşe geri döndük, bu tür şeyler. Güzel, o zaman onları istemek için kötü hissetmeyi bırakacağım. O kanı bir kan emici ile em. Bunlardan biri. Diğer damla emiciyi sarı havalandırma hattına koyalım lütfen. Pekala, David, bunu benim için tutar mısın, lütfen? O Cell Saver'ı diğer elinizde isteyeceksiniz. Ve 4-0'lık küçük bir iğne backhand düz alacağım. Ve bunu benim için ifşa edeceksin ki tamir edebileyim. Kökün arkasındaki tüm kanı em. Evet. Pekala, diğer havalandırma hattı nerede? Tamam, sarıyı tekrar açın. Sarı geri döndü.

22. BÖLÜM

Tamam, boru kelepçesi. SVC'yi sıkıştıracağım. Bunun venöz dönüşünüze ne yaptığını bilmek istiyorum. Tamam? Tamam. Biraz kaybetmek, çok fazla değil. Tamam, bıçak. Bunu çıkaracağız, Peter. Tamam. 4,5 litre akıtabiliyorum. Güzel, kontrol listenizi yapabilirsiniz. Tamam, kontrol listesini yukarı çekiyorum. Pekala, devam edin ve bunu çıkarın. Evet. İyi. Hasta sıcak. Şimdi. Evet, bunu yapabilirsiniz. 36.6, kalan 36.1'de. Tamam. Oh, bunu bırakacağım. 8.6 okuyor. Son potasyumu 3.6'dır. Çevir onu. Şantlarım artık kapalı. Tamam, şimdi şu atriyuma bakalım. Bakın, orada neyi tamir etmem gerekiyor. O şişmanı geri tutabilir misin lütfen? Baypastan çık. Şu anda 4,5 litre akıyorum. Tamam, burada bir saniye bekleyin. Tamam, öyleyse sahip olduğun şeyi bırak. Sanırım buna sahiptin. Devam edin ve bunu tutun ve sonra tutun. Ve sonra bana göster. Orada kanayan bir şey mi var? Var sanıyordum. Şimdi görmüyor musunuz? Şu anda değil, hayır. Tamam, tamam, rahatla. Tamam, üzgünüm, akışınız nedir? Dört litre. Tamam, üçe inin lütfen. Üçte geliyor. Şimdi kardiyopulmoner baypastan ayrılacağız. Aşağı iniyor. İyi. Ve iki. Üçte, ikiye geliyor. Burada iki litredeyim. Evet, yan taraf. Oradaki o şey mi? Evet. Pekala, bire kadar. Rehinli bir 4-0 backhand büyük iğne hazırlayın. Ve ben bir litredeyim. Tamam, bir an için bir litrede oturun lütfen. Evet, burada tutuyorum. Sorun değil, o yağı tutmanı seviyorum. Sadece o atriyumu tutmayın çünkü her şey benim onu tutmamla başladı. Tamam, işte başlıyorsun. O tamir dikişini alacağım lütfen. Ve diğer elinizle yağı geri tutun. Kusursuz. Tamam, şimdi o nerede? Tam orada? Tamam. Tamam, sonunu burada yakala. Evet, genellikle bunları kesersiniz. Bir gün hizmetimde olman gerekiyor. Evet, çıkabilirsin. Tamam, bypass'tan çıkıyorum. Ve ben bypass'tan çıktım, şimdi sadece çatıya ayak uyduruyorum. Tamam, kulağa hoş geliyor. Hacim mi veriyorsunuz? Hiç hacmim yok. Oh, sen - tamamsın. Oh, tamam. Boruyu çıkardığımda hacmi olacak. Sadece istiyorum ki... Biraz ağlayabilir - biraz kristaloid bırakabilir, hacim duyarlılığı olduğunu kanıtlayabilir lütfen. Tamam, bırakıyorum. Kalbin sol tarafında hava var mı? Hayır mı dedin? Hayır... Tamam, kes. Tamam, ve bir Hücre Koruyucu lütfen. Ve bu az önce düşürdüğüm 200 kristaloid. Hava yok. Orada hala kanayan bir şey var, evet. Tam orada. Ah evet. Pekala, küçük bir iğne ile 4-0 daha taahhüt etti. Hava yok dedin. Doğru. Tamam, forehand. Biraz baloncuk geliyor. Evet, ama önemli bir şey değil. Evet, önemli bir şey değil. Tamam, öyleyse bunu geri al. Bu çok kırılgan bir atriyum. Bu çok kırılgan bir kalp. Yani forsepslerimizle tuttuğumuz her yer kanıyor. Bu yüzden sadece bazı taahhüt edilmiş onarım dikişleri koyuyorum. Al şunu. Demirel? Tamam, kalbin işlevi nasıl? Normal. Ve aort kapağı nasıl? PBL yok. Tamam, şimdi onlara IVC kanülünü verelim. Şimdi, acilen baypas yapmam gerekirse, bunu tekrar kullanacağımı sanmıyorum, ama yine de her ihtimale karşı tuzak kuralım. Tamam, bıçak. O ipeği al. Tamam, hadi bana bir etiket verelim lütfen, ve sonra bununla başa çıkabilirsin. Pekala, güzel, biraz karmaşıklığı azaltmanın zamanı geldi. Peki, protamin dozu nedir? Protamin dozu 70'tir. Tamam. Yedi sıfır? Evet. Ve venöz alabilirim. Evet. Tamam. Pekala, şimdi David, bu şeyi dekanüle etmek için, o yağı tekrar tutman için sana ihtiyacım olacak. Şimdi venözden 300 tane var. Pekala, kan basıncını bir saniye olduğu yerde tutun lütfen. Anlaşıldı. Olduğu yerden ayrılmak. Forsepslerinle o şeyi çıkar. Rehin alın. Forseps lütfen. Bir taahhüdünüz var. Ah evet, yağları geri tutmalısın, üzgünüm. Bu acı verici. Evet. İyi. Şimdi o rehin geri getirin ki görebileyim. Hayır, hayır, pledget'i ipleri yukarı kaldırın ve ipini çözün. Evet, güzel. Pekala, şimdi bunu serbest ellerinize alacaksınız. Anladım? Tamam. Tamam. Tamam, dışarı çekin. Tamam, protamin için hazır. Tamam, test dozu giriyor. Pekala, enayilerim gitti. Çeyrek, çeyrek, çeyrek, çeyrek lütfen. Ağır bir makasa ihtiyacımız var lütfen. Bir saniye basılı tutun. Nerede dengeye ulaşacağımızı deneyelim ve görelim. Tamam, forseps, lütfen. Forseps. QRS ile bir şeyler değişti. Kalp fonksiyonu iyi mi? Evet. Tamam, süngerler. %50'ye gidiyor. Başlıyorum, buna başladım... Tamam, Angela ve Dr. Convissar ile konuş ve... Kalbin görünümü nasıl? İyi görünüyor. Tamam. Bana boş görünüyor, nasıl göründüğü. Evet, öyleyse kalbe biraz hacim katın. Geliyor, hacim koyuyor. V temposunu deneyin. V ilerleme hızı. V pacing ile kan basıncına zarar vermediğimizden emin olun çünkü şu anda gerçekten çok stabil. Sadece daha güzel. Tamam, güzel. Pekala, şimdi başınızı biraz geriye koymanızı istiyorum. Kafa geri geliyor. Verecek ne kadar hacminiz kaldı? 600'üm var... Tamam, baskı yapanlarınızı geri çekmek istiyor musunuz? Neredeyiz, üç? Üç. -Üç. Başlamamı ister misiniz? Bana bir saniye ver. Yani bunun gibi bu emmelerde sevdiğim şey, burada sesli bir geri bildirim olması. Bir bulamaç gibi ses çıkardığını duydun mu? Bu, orada kan olduğu anlamına gelir. Ve protamin ile neredeyiz? Neredeyse yarısı. Bu yüzden hala kanadıklarını görmek için gerçekten bakmama gerek yok. Bu dokularla başka bir şey yapamam. Bu yüzden kanamanın durması gerekiyor. Tamam, bir bıçağa ihtiyacım var lütfen. Ve bu aortu düzeltmek için söz verdiğim 4-0'lık büyük bir iğne alacağım, tamam mı? Ne kadar hacminiz kaldı? Hepsi bu kadar. Pekala, David, bunu bizim için hazırlarken o kanülü destekler misin? Tamam. Tamam. Tamam, kanülü alacağım. Kanülüm var. Sizinkini bağlamaya hazırlayın lütfen. Şimdi kanülü aorttan çıkaracağız. Kan basıncını biraz düşürmeye çalışalım, David, belki volta atmayı durdurun, bunun ne işe yaradığını görün ya da biraz daha RT. Tamam, tamam. Tamam, hazır mısın? Bir iki üç. Tamam, kırmızı çizgi çıktı. Parmağınız sadece deliğin üzerinde kalır. Tamam, tüm yaptığı bu. Ne zaman geri dönebileceğimi bana bildirin. Evet. Ve eğer yapabilirsem parmağımı oraya indirmek istiyorum. Pekala, parmağınızı kaldırabilirsiniz. Şimdi sadece kravat atıyorsun. Pekala, şimdi tansiyonla ne istersen yapabilirsin. Geri geliyor. Ve hala protaminin yarısındasın. Evet, bitirmenizi istemeden önce sadece aort damarına bakmam gerekiyor. Bildiğinden emin olmak. Bu hastada bir şey görmek çok zor. Rehinli dikiş lütfen. Forseps. Tamam, orada ne varsa kesebilirsin. Makas lütfen. Tamam, protamini bitirebilirsin. Protaminin bitirilmesi. Pekala, büyük olasılıkla IVC'yi düzeltmek için taahhüt edilen 4-0'lık büyük bir iğne backhand'e ihtiyacım olacak. Bu umarım son onarım dikişi olacak. Şimdi kan basıncı nasıl? Bu iyi. Kan basıncına biraz zarar verebilecek bu IVC'ye bakmak zorunda kalacağım. Bunun amacıyla, David'e ıskarta emişini verebilir misiniz, lütfen? Bunu bana nazikçe göster. Bu kalbi hatırla. Tamam, bu oldukça makul görünüyor. Tamam, makas bana lütfen. David'e bir sünger verebilir misin lütfen? Evet. Pekala, şimdi sizden sağ elinizde süngeriniz, sol elinizde emmenizle oraya girmenizi ve kan basıncını düşürse bile bunu benim için gerçekten iyi bir şekilde ortaya çıkarmanızı istiyorum. Bunu bir saniyeliğine alabilir miyim? Evet. Tamam, daha aşağı gitmelisin. Ha? Evet. Kalbi biraz zorlayacağız. Güzel ve kolay, David. Parmaklarını bu kalbe sokmak istemezsin, tamam mı? Evet, güzel. Biraz daha geri çekin. Bu deliği tamir edebilmeliyim. Tamam, rahatla. Elinizi çekmeyin. İyileşmesine izin ver. Tamam, tekrar açığa çıkar. Tamam, rahatla. Bunu alın ve ücretsiz bir rehin üzerine yükleyin. Bunu şu anda bir daha yapmayacaksın. Bununla işin bitti mi? Eh, bağlamam lazım ama... Evet, evet, iyisin. Gidebilirsin. Pekala, birazcık, David. Geçen sefer yaptığından daha az, en azından rehin aşağı indiğini ve orada bir emme olduğunu görebileyim diye. Tamam, kuru bir süngere ihtiyacım var. Pozlamayı değiştirmeyin. Makas. Sünger. Tamam, dışarı çık. Büyük.

23. BÖLÜM

Pekala, kalbimizi kaybettik. Ne? Aort kanülü. Evet, aort kanülünü dolaştırın. Tamam. Tüm protamin içeride, değil mi? Evet efendim. Tamam. Şunun için buna ihtiyacın var... Atılan emişi alacağım lütfen. Beni, bir SurgiFlo alabilir misin lütfen, ve biraz Surgicels kullanılabilir mi? Tamam, hadi bunu inceleyelim. Birini kaçırdım mı? evet. Tamam, David'e iki döngü verin lütfen. Tamam. Ve koter alacağım lütfen. Sizin için döngüler. Koter üzerinde biraz gevşeklik gösterebilir misin, böylece onu çekmezsin? Teşekkür ederim. Evet, biliyorum, çok şey var. KANUN 109... Harika, teşekkür ederim. Pekala, zirveyi görelim. Tamam. Emme, lütfen. Bize biraz vanco macunu yapabilirsiniz lütfen. Evet, kesinlikle oozy'yiz. Sağ elim için bir kol alabilir miyim? Teşekkür ederim. Sağ kol lütfen? Beni duydun mu Michelle? Bu nedir? Bir kılıf alabilir miyim? Bu iyi hissettirdi. Tamam, şimdi küçük bir serpme makinesi alacağız lütfen. Tamam, koluna sahip, David. Bir tur daha sünger alacağım lütfen. Bir fışkırtma alabilir misin David, ve greftin orada kanayıp kanamadığını görebilir misin? Evet öyle. Pekala, 4-0 rehinli bir backhand'e ihtiyacım var. Önce bunu düzeltmek istiyorum, tamam. Ha? Nefes almayı duraklatmak mı istiyorsunuz yoksa geri çekmek mi istiyorsunuz? Hayır, sadece oraya baktığından emin ol çünkü sen ışıksın. Tamam, ücretsiz rehin. David, rehinleri, iğneleri rehin içine daha geniş koyabilir misin, böylece rehin, hayır, daha fazla yüzey alanına sahip olur. Buyrun. Böyle bir aort damarının sorunu bu, dostum. Attığınız her tamir dikişi potansiyel bir kanama kaynağıdır. O tamir dikişini proksimal bölgeye hiç koymamayı tercih ederim ama... Dikişi kesin lütfen. Güzel olan şey, kanın kesinlikle pıhtılaşmasıdır, bu yüzden koagülopatiyi suçlayamam. Bunu durdurduktan sonra, bir akış sızdırmazlığı yapacağız. Pekala, bu yüzden başka bir 4-0'lık büyük iğne sözü verilecek. Benim hatam. Tamam. Tamam, ücretsiz rehin al, lütfen. Tamam, bana makas lütfen. FloSeal ve David'e bir sünger. Tamam, hadi bir sünger alalım. Anlaşıldı. Bir şey buldum ve düzelttim, umarım bu olur. Ama göreceğiz. Bana bir döngü verebilir misin lütfen, ya da David'e bir döngü verebilir misin? Her şey oldukça iyi görünüyor, katılıyor musunuz? evet. Tamam. Biraz Surgicel'in var mı? Sanırım o dikişlerden bir tanesine daha ihtiyacım var. Tamam. Bunu bildiğinizi biliyorum, ama bu dikişler güvenlidir çünkü koroner olmayan sinüsdür. evet. Demek istediğim, güvenli, zarar veremeyecekleri için güvenli değil, ama aort kapağı ve koronerler oraya yakın olmadığı için güvenli. Tamam, bana makas atabilir misin? Daha iyi görünüyor, değil mi? Pekala, o SurgiFlo'yu ve tam boy bir Surgicel'i alacağım. Mükemmel değil, ama bu şeyleri emmiyorum. Tamam, ve şu Surgicel. Ve sonra bir sünger sonra. Hemodinamik iyi oldu mu arkadaşlar? Evet. Neredeyse bitti. Tamam. CBP'mizi düşürmeden veya atlamadan önce ne bastırıyorsanız, ancak bununla ilgili bir basınç değişikliği yok. Evet, hayır, şu anda zorluyorum, çok zorluyorum. Nerede olduğunu düşünüyorsun ya da neye bakıyorsun? Bu proksimal anastomozdur. Biraz... Oh, ama aort üzerinde. Üzerinde değil... Koronerlere yakın bir yerde değil, ama dokusu çok ince olduğu için düzeltilmesi biraz zor bir yerde. Attığım her onarım dikişi sadece büyük bir soruna neden olma riski taşıyor. Demek istediğim, gerekirse onu açık ve paketlenmiş halde bırakmak için çok düşük bir eşiğim olacak türden bir durum çünkü oraya daha fazla tamir dikişi koymak istemiyorum. Ah, bu dikiş aort anastomozunda mı yoksa venöz kanülün bir yerinde kapanma gibi mi? Hayır, hayır, hayır, aort. Tamam. Bu da biraz sızıyor. Biraz daha SurgiFlo'nuz var mı? David, tam o şeyin üzerine biraz SurgiFlow fışkırttı. Henüz geri gelen herhangi bir pıhtılaşma veya trombosit var mı? Devam et, patlat. Tamam. Bana biraz fibrillar getirebilir misin lütfen? Sadece pıhtılaşmanın gerçekleşmesi gerekir. Pekala, biraz göğüs tüpü koyalım ve önce düz olanı alalım lütfen. Hala buradayım. Tamam, o fibrillerden bir parça lütfen. Evet. Forseps. Tamam, gidiyorum. Pekala, bir sünger alacağım. Onu göğsüne koyacağım. Telleri sıkmadan önce sana geri vereceğim. Sadece bize birkaç dakika daha güvenlik sağlayacak. Pekala, bir tur pedi alalım lütfen. Ve bir ET tüp emicisinin o tüpün ortasından içeri girmesini istiyorum, lütfen. Tamam, kapatacağız. Serin. Ve bu şeylerle bu deliği kapatmalısınız.

24. BÖLÜM

Pekala, David ve ben eldivenlerimizi değiştireceğiz. İki mavi havlu alacağız. Pekala, bu biraz uzun süreli hemostaz oldu. Bu hastanın doku kalitesine dayanarak çok fazla dikiş atamayacağımı biliyordum. Bu yüzden çoğu zaman sadece paketliyoruz, kanın pıhtılaşmasını bekliyoruz ve hasta kendi küçük deliklerini ve eşyalarını iyileştirmesini bekliyoruz. Ve neyse ki şu ana kadar iyiyiz gibi görünüyor. Çok önemli olan şey, onun gerçek hipertansif olmasına izin vermemek olacaktır. Yani bundan daha yüksek değil lütfen. Ve sakıncası yoksa David'in önünde bir tane. Ve şimdi göğüs kemiğini kapatmak için paslanmaz çelik teller kullanacağız. Sanırım başlamak için bir McEnany isteyebilirsiniz çünkü burada oldukça düşük bir kesi yaptık ve bu sadece zor olacak. Bunun ucuna bir şey oldu. İsterseniz şimdi biraz PEEP ekleyebilirsiniz. İğneler, çalışan bir tane var. İki tanesi elimde. Üç. Dört. Beş. Yedi. Sekiz... İşte böyle zatüre yakalanırsın. Muhtemelen PEEP istemek için silahı atladı. Sıkın lütfen. Yaptığım şey, bu sekiz rakamı kemikleri geçiyor bilesiniz diye. Bir, iki, üç, dört, beş... evet. Önceki kabloyu açığa çıkarabilir miyim ya da sadece - tamam. Evet, bu kadar. Tamam, istersen daha önce bozduğum o kabloyu alabilirim. Ya da her neyse. Sadece altı tane kullanacağım. Diğer sıkılaştırıcı lütfen. Bir tane alabilir miyim? Bu yüzden bu gece kan basıncını 110'un altında tutalım, tamam, yoğun bakım ünitesinde. Tamam, sıradaki bir numaralı Vicryl'i alabilir miyim lütfen. Ve bir Bonnie. Pekala, normalde yaptığım gibi, telleri sıkmadan önce fasyal kapatmaya başlayacağım. Tamam, veri toplayacağız. Oraya bakacağız. Güzel, böylece orada her şey oldukça kuru görünüyor. Şimdi bir DeBakey almama izin verin lütfen. Pekala, sternal kenarlara bir göz atalım. Tamam, bu alanı çok iyi kontrol edin çünkü... evet. Sadece tepeden mi geliyor yoksa? Evet, tepeden geliyor gibi görünüyor ve aralıklı. Bunun arasında, tam burada. Oh öyle mi, görebiliyor musun? Orada altında kanama mı var? Şu anda olduğu gibi hiç kanamıyor. Tamam, rahatlasam nasıl olur? Hayır. Pekala, sadece bir saniyeliğine atılan bir enayi var mı? Bakın, buradaki tüm bu kan sadece, sanırım bu akıyor. Onları sıktığımızda durmalı. evet. Pekala, göğüs kemiğini kapatalım. Burada bir, iki tane var. Üç. Dört, beş. O süngeri geri verdiğimi gördün, değil mi? Evet, anladım. Pekala, tel kesici lütfen. Tamam ve bir tombul lütfen. Ben bunu yaparken siz Betadine yapmaya başlayabilirsiniz. Tamam, belki şimdi bir guatr ya da başka bir şey alırsın. Guatr lütfen. Tamam, geri çevir lütfen. Ve sonra antibiyotikler, lütfen. Ve antibiyotik sulama lütfen, evet. David'e bir numaralı Vicryl lütfen. Göğüs duvarının fasyasından başlayarak yumuşak dokuları katmanlar halinde kapatacağız ve ben bir Bonnie alacağım. Peki bundan sonra burada kapanışıma devam etmeme izin var mı? Sanırım öyle. Bu göğüs tüplerini kanama Watt'ına ne kadar erken bağlayabilirsek o kadar iyi. Oh, evet, sadece onu emmek istedim. Evet, sen iyisin. Tamam. Pekala, Kelly yanınızda mı, Dr. Bloom. Bir Kelly mi? Evet var. Tamam. Tam burada. Yani biri bu tarafta, diğeri de... Selam. David, cildi kapatmanın bir sakıncası var mı? Hayır, hiç de değil. Teşekkür ederim dostum. Makas lütfen. Teşekkür ederim dostum. Çok ama çok teşekkür ederim. İyi iş. Seninle çalışmak güzel.

25. BÖLÜM

Tamam, şimdi operasyonu tamamladık. Biliyorsunuz, bence operasyonun kilit adımları daha önce anlattığımız gibiydi. Biliyorsunuz, biraz kısaltmak gerekirse, göğsü açtık, baypas yaptık, aorto-bicaval kanülasyon kullandık. Aort damarını açtık. Biküspit aort kapağının ağır kalsifiye olduğunu bulduk. Sağ-sol füzyonu vardı. Ve bunu çıkardık. Halkayı kireçten arındırdık. Boyutlandırdık. 23 milimetrelik Edwards Inspirus Resilia kapağını, biyoprotez kapağı yerine yerleştirdik ve ardından aortu değiştirdik. Biliyorsunuz, bu hastalarla ilgili şeylerden biri, onun biküspit aortopatisi olduğunu tartışmıştık, ancak birinin doku kalitesinin veya doku karakterinin nasıl olacağını tahmin etmek çok zor. Bu hastada gerçekten, kağıt inceliğinde bir aort vardı, ciddi aort hastalığı vardı ve bu aortların sahip oldukları basınç miktarını taşıyabilmeleri gerçekten şaşırtıcıydı. Bu biraz teknik bir zorluk haline getirdi. Anastomozu desteklemek için keçe desteği kullandım. Ama bununla bile, bu proksimal anastomozdan biraz paketleme ve gerçekten durması için biraz zaman gerektiren bir miktar kanama vardı. Ve aort dokusunun ne kadar ince olduğu göz önüne alındığında bu gerçekten şaşırtıcı değil. Onun dışında davanın çok iyi gittiğini düşünüyorum. Biliyorsunuz, kapalı, kuru ve yoğun bakım ünitesinde çok stabil ve umarım çok iyi bir sonuç alır.