Roboter-Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik bei Pylorusstenose

KAPITEL 1

In Ordnung, nehmen wir 11 Klingen. Veress. Veress. Gas an. 50 und 50. Ort. Großartig. Na gut, das sieht gut aus. Mal sehen. Ich habe keinen guten Flow, das war's. Es geht, los geht's. Insufflierend. In Ordnung, das ist also eine 66-jährige Frau der im Wesentlichen eine ziemliche Menge Sodbrennen hatte und dann eine obere Endoskopie bekam, die eine ziemliche Menge an unverdauter Nahrung aufwies im Magen und einem sehr angespannten Pylorus. Der Magen-Darm-Trakt hatte mehrere Dilatationen durchgeführt. Sie können nur bis zu etwa 12 mm hoch werden. Sie wurde dann an mich verwiesen; Wir haben eine Magenentleerung gemacht, die eine stark verzögerte Magenentleerung zeigten. Ich habe sie zu einem 12,15 mm TTS-Ballon gedehnt vor ein paar Monaten und habe eine Botox-Injektion am Pylorus gemacht. Sie hatte eine gewisse Reaktion darauf, aber wirklich nicht großartig, Und wenn man bedenkt, wie eng es war, Wir hatten das Gefühl, dass eine Pyloroplastik wäre die beste Option für sie. Zusätzlich zu unserer Aufarbeitung, Wir haben auch ein CT des Bauches/Beckens gemacht, die keine Hinweise auf eine extrinsische Magenmasse zeigte. Für die Portplatzierung werden wir also alle vier Ports verwenden. Alle 8-mm-Roboteranschlüsse ähnlich wie du es tun würdest, fast wie für eine Gallenblase. Und so werden wir gehen - unser erstes, Genau hier genau richtig. Sie hatte noch keine Bauchoperationen, was zu unseren Gunsten wirkt. In Ordnung. In Ordnung, Gas geben, lassen Sie die Veress an. Alrl ighty, Valerie, wir nehmen auf? Ausgezeichnet. Werfen wir einen Blick darauf. In Ordnung, das ist gut. Bitte schön. In Ordnung, okay. Also, Messer für mich. Na gut, zweimal schneiden. Gut, die nächsten acht. Und dann, Tim, wenn du bereit bist, werden wir uns positionieren. Ich nehme 13 Grad rückwärts Trendelenburg, und eigentlich eine 3-Grad-Rolle von mir entfernt, in Richtung Emily. Ich werde den ganzen Weg ins Bett gehen. In Ordnung, lassen Sie mich einfach sehen, dass Sie hier durchkommen. Werfen wir einfach einen kurzen Blick darauf. Ich würde einfach den ganzen Weg nach unten gehen. Und dann eine 3-Grad-Rolle in Richtung Mackey. In Ordnung, also sehen wir nicht... Also großer Bauch - schön, groß und geweitet. Es gibt keine Hinweise auf irgendetwas anderes, das uns Sorgen bereitet. Okay, wir sind bereit für den Roboter. Oberbauch, Patient links, bitte. Alles klar, drei - drei Grad, Flugzeug nach oben. Hin zu Emily - also weg von mir. ja. Na gut, bitte schön. Perfekt.

KAPITEL 2

Oh, du kannst es jetzt zurückschieben. Das ist in Ordnung, Sie können es tatsächlich wieder nach oben schieben. In Ordnung, komm rein. Aufhören. Lass mich nur sehen, zum Kopfende des Bettes. Oh nein, du bist gut, Tristan. Mach weiter. Gut, ein bisschen mehr. Stopp, kannst du dich tatsächlich zu dir zurückziehen? Ich bleibe mir selbst treu und ziele nicht aufs Ziel. Der OP-Tisch ist nicht mit DaVinci gekoppelt. Kamera - du wischst ordentlich ab, Kel? Rülpsen Sie Ihre Ports. Können Sie den Rauchsauger wieder aufsetzen? In Ordnung, also nehme ich für die Arme einen Fenny Bi. Cadiere zu viert. In Ordnung, das ist Arm eins. Komm rein. Du bist high. Okay, großartig. In Ordnung, wir können gehen - Das Licht im Zimmer ist aus.

KAPITEL 3

In Ordnung, also haben wir eine 30-Grad-Kamera. Unsere Arme; Im ersten Arm verwenden wir einen gefensterten Bipolaren, in Arm drei, eine monopolare Schere, und Arm vier, ein Cadiere. Patientenlage, umgekehrt Trendelenburg, ein wenig nach links geneigt. Hier kann man also den Pylorus spüren ist ungefähr irgendwo hier drüben. Also werde ich es einfach auf diese Weise mobilisieren. Okay. Es beginnt also, basierend auf dem Abtasten, Wahrscheinlich genau hier in der Nähe. Also werde ich einfach ein bisschen rollen. Ich werde das einfach ausziehen Fettschicht, die darüber sitzt, zuerst. Okay. Lass es einfach los. Es ist nur ein bisschen mobilisierter. Okay. Sie können sich also vorstellen, dass der Pylorus... Ist irgendwo hier in der Nähe.

KAPITEL 4

In Ordnung, dann machen wir eine Heineke-Mikulicz-Pyloroplastik. Na bitte. Also werde ich einfach punkten, wo ungefähr dorthin, wo ich zuerst hingehen werde. Oder ich stelle mir meine... Oh, kann ich bitte den Rauchsauger eingeschaltet haben? Ja, das ist großartig. Vielen Dank. Ich bestätige nur meine Anatomie. Also benutzen manche Leute den Haken. Für diesen Teil kannst du den Haken oder die Schere verwenden. Ich denke, solange du Energie hast Das ist alles, was wirklich zählt. Ich werde also noch nicht ganz auf die Zwölffingerdarmseite eingehen. Ich konzentriere mich nur darauf, reinzukommen eher auf der Magenseite. Also schiebe ich meine Instrumente hinein. Ein bisschen mehr Befreiung. Wenn Sie nun eine Pyloromyotomie durchführen bei Pylorusstenose bei Kindern, Du willst nur den Muskel bekommen und lassen Sie dann die Schleimhautschicht intakt. Aber hier können wir in die volle Dicke gehen. Das ist also der größte Teil des Muskels, sehr verdickt. Ich habe meine... Es sollte drin sein. Na bitte. Es ist definitiv in. Man sieht, wie dick es ist denn das ist die Zwölffingerdarmseite, Und schon kann man sehen, dass es sich verengt weil es so dick ist, dass es eigentlich ist, Es ist Lumen. Ist der Ort, an dem mein Greifer eindringt, Man merkt also schon, dass es sehr dick ist denn auch wenn ich dachte, ich würde eintreten was ich für die Mitte hielt; Dies ist bereits seine gesamte verdickte Wand. Sie hatte in der Vergangenheit mehrere Dilatationen, Das wird also ziemlich vernarbt sein. Wir wissen, dass das Lumen nur etwa 1 cm beträgt. Und das ist auf der Magenseite. Ich werde nur ein bisschen mehr nehmen Damit wir uns absolut sicher sind. Dass wir eine komplette Myotomie haben. 2-0 V-loc. Das ist wirklich dick. Okay, da ist also mein Greifer, der in die Magenseite geht. Das ist also der Pylorus. Das ist sehr eng, es ist sehr verdickt. Wir wollen also nur sicherstellen, dass in die wir uns einlassen... Darüber, naja, okay. Sie müssen nur wissen, dass Sie es vollständig haben. Hier befinden wir uns also eindeutig im Zwölffingerdarm Denn man kann sehen, wie die Galle hochkommt und sie ist sehr dünnwandig. Also sind wir uns wahrscheinlich, wir sind uns wahrscheinlich näher gekommen auf der Zwölffingerdarmseite, als ich zunächst erwartet hatte, aber das kann man einfach sagen, dass es der verdickte Pylorus ist, Man kann es also irgendwie sehen. Und dann ihr Magen, der hat eine schlechte Entleerung Es ist also wahrscheinlich etwas dicker als vielleicht der durchschnittliche Magen, Aber man kann sehen, wie es hier dünner wird. Seine Nachgiebigkeit ist viel dünner. Also nehmen wir es einfach ein bisschen mehr Nur um absolut zuversichtlich zu sein. Jetzt weißt du also, dass du auf der Seite des Magens bist. Das ist also Ihre... Das ist also dein Pylorus, Sie können sehen, dass es unglaublich schmal ist Denn das war das einzige Lumen, das sie hatte.

KAPITEL 5

In Ordnung, also bevor wir anfangen, es zu schließen, Wir werden einfach hämostatisch und räumen ein wenig auf. Kannst du Arm vier abnehmen, und dann werde ich dich einfach hereinkommen lassen mit einem Saugnapf und räumen einfach ein bisschen für uns auf. Der OG-Schlauch, wenn Sie ihn absaugen können, jetzt, wo ich ein Loch im Bauch habe, damit wir nicht zu viel Pneumo verlieren. Vielen Dank. Nur irgendwie aufräumen. Ja, das ist gut. Das ist gut, in Ordnung. Das sollte gut sein. Und sauge einfach das bisschen Blut da hinten ab. Okay, großartig. In Ordnung, und dann, wenn wir könnten... Hast du eine 2-0 V-loc? Na gut, wenn du mit diesem 2-0 V-Loc reinkommst... Du kannst durch Arm vier kommen. Sie können die monopolare Schere herausnehmen, und ich nehme den Nadeltreiber, bitte. Okay, ich komme mit Arm drei raus. Großartig. Und ich werde den Cadiere nach der Naht zu viert zurückbringen. Die Nadel kommt in Arm vier. Ja. Ich sehe dich, offen. Verstanden, nah dran.

KAPITEL 6

In Ordnung, also zum Verschluss der Pyloroplastik. Sie werden also linear schließen. Also, Heineke-Mikulicz. Kommt in Arm vier. Vielen Dank. Und dann kannst du Unterbrechungen machen, du kannst tun - Ich entscheide mich für eine mit Widerhaken versehene, resorbierbare Naht mit Widerhaken. Aber letztendlich möchten Sie in der Lage sein, in zwei Schichten zu schließen. Komm rein. Kommen Sie auf drei. Vielen Dank. Letztendlich möchten Sie in zwei Schichten schließen. Und dann ist das im Wesentlichen... Wenn Sie sich also vorstellen, schneiden wir von hier nach hier; Sie teilen die Differenz sozusagen auf. Sie können sich vorstellen, dass dies Ihr neuer Scheitelpunkt sein wird. Also willst du, und wenn du auf diese Weise schließt um es so breit wie möglich zu machen. Es ist also sehr verdickt hier, also werde ich versuchen, Bisse in voller Dicke zu bekommen. Oh sehr, sehr dick. Ja. Okay. Ich werde nur die... Also versuche ich wieder sicherzustellen, dass ich mich auf der Ebene der Schleimhäute befinde. Ich werde das nur meinem Arm vier geben um mir zu helfen, mich für das Nähen einzurichten. Hier willst du also wirklich sicherstellen, dass du Schleimhaut hast: Alle Schichten, volle Dicke. Und dann besteht unsere zweite Schicht nur noch aus seromuskulären Bissen nur um es in Lembert zu bringen. Und wenn das zusammenkommt, Es sollte auch bei der Blutstillung helfen. Ich denke, ich werde das einfach so weitermachen. Also unterhielten wir uns - ich sprach mit dieser Patientin über Ihr wisst schon, Ätiologien davon ist wahrscheinlich, Magengeschwüre. Wir haben geredet, die Diskussion über potentielle auch eine Gastrojejunostomie durchführen, Angesichts der Tatsache, dass sie nach vielen Monaten bis Jahren dass dies fair, erheblich verzögert wird oder diese Pylorusstenose, Ihr Magen hat viel von seiner Beweglichkeit verloren. Aber sie wollte irgendwie eine weniger invasive bis hin zu einer invasiveren Behandlung. Und so wollte sie sehen, wie gut sie reagierte bevor sie einem Anastomosenverfahren unterzogen wird, was ich für mehr als vernünftig hielt. Ich glaube, man sollte sich einfach Zeit nehmen um sicherzustellen, dass Sie wirklich Full-Thickness-Bisse hier. Ich werde mich nicht bis zum Schluss einknicken. Emily, warum nimmst du nicht Arm vier raus und kommen Sie mit einer Saugdusche herein. Einfach aufräumen, damit ich eine optimale Sicht habe. Saugen Sie einfach hier und hier drüben ein. Ich werde Arm vier abdocken. Das ist in Ordnung. Nur zu. Ja, saugen Sie einfach den ganzen Müll ab. Sog da oben, Und dann saugt ich einfach direkt für mich rein. Ein bisschen genau da. Okay, gut. In Ordnung, ich werde es auf den Punkt bringen. Ich möchte, dass du es nur kurz reinigst. Ja. Alles klar. Ich werde einfach den ganzen Weg bis zum Scheitelpunkt gehen. Und dann beginne ich meine zweite Schicht, die nur seromuskuläre Bisse sein werden nur zu Lembert das rein. Oh. Es blutet immer noch. Es sieht also so aus, als ob ich... Hä. Absaugung hier. Ich warte auf dich. Es ist etwas tiefer. Okay, das zu wissen Ich werde einfach einen tieferen Bissen nehmen. Absaugung. Das ist besser. Ich werde versuchen, etwas oberflächlicher zu bleiben. Du willst es nicht einengen, offensichtlich... Kann ich jetzt Arm vier zurücknehmen? Ja. Komm rein. Oh, ich ziehe mich zurück. Da bist du ja. Das ist gut. Wir werden also in ein paar Minuten eine Dichtheitsprüfung durchführen, Tim. Ich will nur sichergehen, dass ich den ganzen Weg zurück komme. Jetzt hatte ich auch schon welche, es war einfach aus welchem Grund auch immer, wenn das Gewebe Ich bin nicht so zuversichtlich; manchmal werde ich mobilisieren, Du weißt schon, ein Stück Omentum oder Fett um als ein, fast ein Graham-Patch über der Reparatur zu fungieren. Was wir bei jemandem wie ihr leicht tun könnten. Es wäre also einfach so, so etwas in der Art, und dann hefte ich es meistens einfach mit dem Widerhaken an das Fett Und dann vielleicht eine Seide hier und eine Seide dort. Aber bevor wir das tun, gehen wir zuerst zu unserer Dichtheitsprüfung über. Okay.

KAPITEL 7

Warum nehmen wir also nicht Arm drei heraus? Okay. Und dann Tim, für unsere Dichtigkeitsprüfung, das Übliche, der Sauerstoff; Ich werde es euch wissen lassen. Drei kommen raus. Ja. In Ordnung, warum saugst du nicht zuerst das Blut auf, nur um sicherzugehen, dass es nicht blutet. Kommt jetzt rein. Ja. Gib uns eine Sekunde, Tim. Vielen Dank. Also okkludiere ich distal. Einfach erst mal aufräumen, super. In Ordnung, großartig. Okay, gut. In Ordnung, nehmen wir einen Liter pro Minute. Da geht es also die OG-Röhre hinunter, von dem Sie sehen können, dass es sich füllt. Also werde ich einfach... Lassen Sie mich ein wenig distaler werden. Siehst du? Ich... Bewässern Sie nur ein wenig. Na bitte. In Ordnung, gut. Aufhören. Alles klar. Das ist gut. Ja, Sie können es wieder absaugen. Sie können also erkennen, dass die Luft den Zwölffingerdarm definitiv füllt. Kein offensichtliches Leck.

KAPITEL 8

In Ordnung, also werden wir den OG-Schlauch wieder zum Absaugen einsetzen. Okay super, kannst du das OG bitte wieder zum Absaugen bringen? Ja, wird reichen. Danke. Äh - Absaugung hier. Was ist los? Schauen wir uns das einfach an. Irgendetwas ist - nur sanft... Ich denke, das ist besser. Willst du Arm drei wieder drin haben? Ja, bevor du das tust, Warum tun wir es nicht - warum besorgst du mir nicht eine, 2-0 Seide. Also werde ich es einfach mit etwas Fett flicken. 2-0 Seide, auf sieben geschnitten. Das ist gut. Ich werde diesen Stich zuerst nehmen. 2:0, bitte. Und wir werden hier nur einen Heftstich setzen, Und dann sind wir fertig. Der Patient bleibt über Nacht Und dann wird sie schließlich mit einer veränderten Diät nach Hause gehen. Also, so etwas wie eine volle Flüssigkeit, und dann eventuell pürieren und dann weich machen. Und dann wird sie, Wir werden sehen, wie gut es verträgt. Sofortig... Oh, nur zu. Unmittelbar postoperativ kommt es zu einer Schwellung In dieser Gegend ist es also nicht ungewöhnlich. Ich nehme den Nadeltreiber zurück. Es ist also nicht ungewöhnlich. Deshalb schicken wir sie auf eine modifizierte Diät. Kommt in Arm drei. Großartig. Kommst du herein? Oh, da bist du ja. Okay, das ist gut, ich bringe es dorthin. Ja, lege die Nadel beiseite. Werfen wir einen letzten Blick darauf. Stellen Sie sicher, dass wir blutstillend sind. Nichts scheint aufzuquellen. In Ordnung, warum nimmst du nicht die Arme drei oder vier heraus, je nachdem, welche für Sie einfacher ist, diese Nadeln herauszunehmen. Eine Nadel. In Ordnung, alle Instrumente raus. Sie können abdocken. Tristan, geh einfach erst mal nach Süden, nur für den Fall der Fälle. In Ordnung, alle Nadeln sind raus. Sie können den Patienten nivellieren. Okay. Wattestäbchen. Oh, lassen Sie uns noch einen letzten Blick darauf werfen. Ja bitte. Ich denke, es wird okay sein. Okay, in Ordnung. Sehr gut. Ooh, in Ordnung. In Ordnung, Gas aus. Kann ich einen Schwamm haben? Also wird sie für heute Nacht im Krankenhaus bleiben, Oder eigentlich zwei Nächte. Ich werde am 2. Tag nach der Operation schlucken Nur um zu sehen - es ist in der Regel mit postoperativen Schwellungen zu rechnen. Und dann geht sie für ein paar Tage flüssig nach Hause und langsam und schließlich zu einer sanften Diät vorangeschritten werden. In Ordnung, ich werde einen Stich nehmen. Nadeln Sie Ihre Mayo auf. Tupfen Sie einfach für mich. Na gut, nass und trocken. In Ordnung, eine Nadel. Ich nehme einen Kleber. Ich werde es einfach hübsch aussehen lassen. Oh, es ist kontaminiert, nur oberflächlich. Richtig. Okay.