생체 신장 기증을 위한 로봇 보조 복강경 왼쪽 기증자 신장 절제술

신장 이식은 말기 신장 질환 환자에게 선호되는 치료법이며 다른 신장 대체 요법에 비해 삶의 질과 생존율이 더 좋습니다. 사망한 기증자의 신장과 비교했을 때, 살아있는 기증자 신장 기증은 대기 시간 단축, 환자 및 이식편 생존율 향상, 선제적 이식 가능성과 관련이 있습니다. 초기 학습 곡선 후, 로봇 보조 생체 기증자 신장 절제술은 개복 및 복강경 신장 절제술과 비교하여 유사한 결과를 보이며 일부 환경에서는 전반적인 입원 기간이 감소합니다. 이 기사에서는 수술 전 및 수술 중 외과의에 대한 평가, 기술 및 고려 사항을 포함하여 로봇 보조 생체 기증자 신장 절제술의 사례를 제시합니다.

신장 이식; 살아있는 기증자; 로봇 수술 절차; 따뜻한 허혈; 치료 결과.

신장 이식은 말기 신장 질환(ESRD)에서 선택되는 치료법이지만, 사망한 기증자의 장기 부족이 주요 제한 요인입니다. 미국 신장 이식 수술의 약 3분의 1은 생체 기증자 이식입니다. ¹ 이는 일부 개발도상국의 40-90%의 생체 기증자 이식과 대조를 이루는데, 이들은 사망한 장기 기증을 위한 인프라가 부족하고 만성 투석에 대한 높은 비용과 낮은 접근성으로 인해 생체 기증자 이식이 가장 실현 가능한 옵션입니다. ² 최소 침습 기법이 현재 치료의 표준이며, 로봇 보조 생체 기증자 신장 절제술은 복강경 신장 절제술과 비교하여 수술 후 결과가 유사하며 전체 입원 기간이 감소하는 것으로 나타났습니다. ^3–6 

기증자는 38세 남성으로, 동생에게 신장을 기증하기 위해 이식 센터에 내원했습니다. 그는 중요한 병력이 없었습니다(신장 결석, 요로 감염, 당뇨병, 고혈압 또는 악성 종양의 병력 없음). 그의 과거 수술 이력에는 13세 때 마취 관련 문제 없이 파열된 맹장염으로 인해 개방 충수 절제술이 포함되었습니다. 그의 체질량 지수(BMI)는 31.46kg/m²였습니다. 환자의 기능 상태는 4 MET(Metabolic Equivalents)였으며 미국마취과학회(ASA) 1등급이었습니다. 그는 페니실린, 겐타마이신, 반코마이신에 알레르기가 있었다. 그는 형의 지방간 및 신장 질환(IgA 신병증으로 인한)의 가족력이 있습니다. 그는 생체 신장 기증에 대한 종합적인 검사를 받았고, 기증을 위한 의학적, 외과적 기준을 충족했다.

신체 검사는 복부 비만과 잘 치유된 오른쪽 아래 사분면 개방 충수 절제술 흉터를 제외하고는 눈에 띄지 않았습니다. 그는 신장 기능 검사, 감염 검사, 연령에 적합한 악성 종양 검사를 포함한 표준 기증자 수술 전 정밀 검사를 받았습니다. 기증자와 수혜자 간의 혈액형(ABO) 및 면역학적(HLA) 호환성이 확립되었습니다. 수술 전 심전도와 흉부 엑스레이를 실시한 결과 이상이 발견되지 않았습니다. 그의 ASA 상태와 병력을 감안할 때 추가 수술 전 정밀 검사는 필요하지 않았습니다. 기증자의 신장 외측성을 결정하기 위해 신장 크기와 혈관 구조를 평가하기 위해 단면 영상 촬영을 수행했습니다.

복부 CT 혈관 조영술은 신장의 크기와 신장 혈관 구조 및 수집 시스템의 해부학적 변화를 평가하기 위해 수행되었습니다(그림 1). 이 경우, 신장의 추정 부피는 10% 미만의 불일치를 보였는데, 이는 우리 기능 검사 센터의 컷오프입니다. 기증자는 양측 단일 신장 동맥과 단일 신장 정맥을 가지고 있었습니다. 신장 골반이나 요관에서 이상이 발견되지 않았습니다. 왼쪽 신장의 상극에서 2cm의 단순 양성으로 보이는 피질 낭종이 관찰되었습니다. 신장에서 결석이나 비정상적인 종괴는 발견되지 않았다.

그림 1. CT 혈관 조영술 복부(신장). 왼쪽: 왼쪽의 단일 신장 동맥과 정맥을 보여주는 축 방향 보기; 오른쪽: 관상동맥 보기 왼쪽 신장.

생체 기증자 신장 절제술은 개복 복강경, 손 보조 복강경 또는 로봇 보조 접근법을 통해 수행할 수 있습니다.

살아있는 기증자 신장 기증은 사망한 기증자 신장에 비해 대기 시간이 짧고 환자 및 이식편 생존율이 향상되는 것과 관련이 있습니다. 수혜자가 투석을 시작하기 전에 선제적 이식을 시행하는 것은 사망한 기증의 신장을 이식하는 옵션이지만, 생체 기증은 대기 시간이 훨씬 짧고 선제적 이식의 가능성이 높습니다.

전신 마취와 신경근 차단술은 환자를 누운 자세로 시행합니다. 마취 유도 후 수술 내내 위장의 압박을 완화하기 위한 비위관과 폴리 카테터를 삽입합니다. 수술 전후 항생제를 투여합니다. 개복술 기구 세트는 개복 시술로의 잠재적인 응급 전환을 위해 수술실에서 계속 사용할 수 있습니다.

환자는 팔이 베개를 껴안고 오른쪽 측면 욕창 자세에 놓입니다. 로봇을 사용할 때 측면 암 보드를 사용하면 로봇 팔로부터 압력이 가해질 수 있으므로 암을 약간 아래쪽으로 위치시키는 것이 좋습니다. 그런 다음 더 나은 접근을 위해 장골 능선에서 갈비뼈를 분리하는 데 도움이 되도록 테이블을 구부립니다. 모든 압박 지점은 패딩되어야 하며 신경 압박 부상을 방지하기 위해 겨드랑이 롤을 배치해야 합니다. 환자는 수술대에 단단히 고정되어 있어야 합니다. 우리는 환자의 위치를 잡는 데 도움이 되는 콩 주머니를 사용합니다. 포지셔닝이 끝날 때 양측으로 촉지할 수 있는 방사형 펄스를 확인합니다. 순차 압박 장치는 양쪽 하지에 배치해야 합니다. 수술 부위를 잘라낸 다음 일반적인 멸균 방식으로 준비하고 드레이프하며, xiphoid에서 symphysis pubis 아래까지, 신장 절제술 쪽의 후겨드랑이 선까지 연장되어 반대쪽의 콩 주머니까지 확장됩니다.

7-8cm 길이의 Pfannenstiel 절개를 통해 복강 안으로 들어갑니다. 복벽 근막은 가로로 열리고 플랩은 상하로 올라갑니다. 복벽 근막의 동원 정도는 신장 적출을 위한 영역의 크기를 결정합니다. 충분한 해부가 있는지 확인하십시오. 그런 다음 직근을 벌리고 복막근을 직근 사이에 수직으로 엽니다. 방광으로 박리되지 않도록 복막을 우선적으로 열도록 주의하십시오. 절개 부위에 GelPort 복강경 시스템을 삽입하고 GelPort를 통해 12mm 복강경 포트를 삽입하여 폐복막을 확립합니다. 3개의 추가 8mm 로봇 포트는 직접 복강경 시각화 아래에 배치됩니다: 배꼽보다 위쪽인 상복부 영역과 왼쪽 하단 사분면에 있습니다(그림 2). 포트는 약 10cm 떨어져 있어야 하며 갈비뼈와 장골 능선에서 최소 2cm 떨어져 있어야 합니다. GelPort를 통한 12mm 포트는 수술 전반에 걸쳐 병상 보조를 위한 보조 포트입니다. 그런 다음 DaVinci 로봇은 직접 시각화 아래에 삽입된 포트와 로봇 기기에 도킹됩니다.

그림 2. 복강경 기증자 왼쪽 신장 신장 절개 절개 부위. 복강경 기증자 좌측 신장 신장 절제술을 위한 포트 설치 위치를 보여주는 다이어그램. 7-8cm 길이의 판넨슈티엘(Pfannenstiel)을 한 번 절개하여 복강으로 들어갑니다. 이 절개 부위에는 GelPort 복강경 시스템을 배치하고 GelPort를 통해 12mm 복강경 포트를 배치합니다. 3개의 8mm 로봇 포트는 배꼽보다 위쪽인 상복부 영역과 직접 시야 아래의 왼쪽 하단 사분면에 배치됩니다.

콘솔에서 왼쪽 결장은 복벽에 부착된 부분을 아래로 내려 내측으로 회전합니다. 왼쪽 신장이 시각화됩니다. 이때 신장의 후방 부착물을 움직이지 않도록 주의하여 더 쉽게 해부를 할 수 있도록 옆으로 수축된 상태를 유지합니다. 비장과 횡격막과 신장에 대한 부착물이 자유로워지고 내측으로 회전하여 혈관 구조의 해부를 돕습니다. 요관을 식별하고 골반으로 절개합니다. 일정량의 요관 주위 지방을 남겨 요관의 내막부를 벗겨내는 것을 피하고, 요관과 신장 하극 사이의 조직을 보존하여 요관 허혈 관련 합병증의 가능성을 줄이는 것이 중요합니다.

hilum, 특히 신장 정맥, 생식선 정맥, 요추 정맥 및 부신 정맥의 해부에 주목합니다. hilum 자체에서 절개하지 말고 신장 hilum의 수많은 혈관 가지를 손상시킬 위험이 있으므로 대동맥에 더 가깝게 절개하십시오. 생식선 정맥은 세 번의 화상을 사용하여 혈관 밀봉자와 함께 부신 정맥과 요추 정맥으로 나뉩니다. 일부 센터에서는 클립 사용을 선호하지만 실수로 클립 위에 스테이플링할 위험이 있으므로 클립을 사용하는 경우 스테이플링 시 추가 주의를 기울여야 합니다. 모든 가지는 신장 정맥 가까이에서 transected됩니다. 그 후 신장 동맥을 확인하고 대동맥 쪽으로 박리를 계속합니다.

그런 다음 부신과 신장의 하부 사이에서 절개가 계속됩니다. 신장 동맥과 신장 정맥 사이의 모든 결합 조직은 조심스럽게 절제됩니다. 혈관과 요관을 확인하고 절개한 후, 신장은 상극에서 하극으로 완전히 동원됩니다. 그 다음에는 신장의 후방 부착물을 동원합니다. 이 부분은 신장을 둘러싸고 붙어있는 지방의 정도에 의해 복잡해졌다.

신장 동맥과 정맥은 스테이플링을 준비하기 위해 모든 부착물에서 제거됩니다. 요관은 길이를 보존하기 위해 두 개의 Hemo-o-lok 클립으로 가능한 한 원위부로 잘리고 절제됩니다. 기증자 신장 절제술에서 요관 절개술에 허용되는 위치는 요관이 장골 동맥을 통과하는 수준입니다. 우리는 어시스트 포트의 Hem-o-lok 클립을 사용하지만 로봇 클립도 사용할 수 있으며 사용하기에 적합합니다. 요관은 선박 밀봉기, 로봇 가위의 절단 기능으로 또는 보조 포트의 가위를 사용하여 절제됩니다.

신장 혈관 구조의 변화는 약 25-50%의 사례에서 발생합니다. ^{7, 8} 신장은 동맥말단 혈액을 공급받기 때문에 직경이 1-2mm보다 큰 부속 동맥을 식별하고 주의 깊게 보존하는 것이 중요하며, 이는 일반적으로 수술 전 CT 스캔에서 시각화됩니다. 수술 중에 발견되는 더 작은 직경의 혈관은 모두 절절될 수 있습니다. 이식 외과 의사와 이상적으로는 수술 전에 또는 필요한 경우 실시간으로 논의하는 것이 좋습니다.

혈관을 절개하고 스테이플링 준비가 되면 만니톨을 정맥 주사합니다. 우리는 12.5g의 만니톨을 제공합니다. 우리는 IV 헤파린을 투여하지 않지만 일부 기증 센터는 크로스 클램프 전에 헤파린을 투여합니다. 콜드 플러시가 준비되고 로봇의 도킹이 해제됩니다. 가장 열등한 8mm 포트는 Endo GIA 스테이플러를 수용할 수 있도록 12mm 포트로 업사이징됩니다. 일부 로봇 기증자 신장 절제술 외과 의사는 로봇 스테이플러를 사용하기로 선택할 수 있습니다. 이 경우와 같이 신장이 크거나 부착성 회음부 지방이 있는 경우 신장을 수용할 수 있도록 Pfannenstiel 절개를 확장합니다. 신장 동맥은 대동맥에 가까운 GIA 30 tan 부하로 스테이플링한 다음 GIA 30 tan 부하로 신장 정맥을 스테이플링합니다. 신장은 Pfannenstiel 절개를 통해 적출됩니다. 그런 다음 신장은 뒤쪽 테이블에 차가운 위스콘신 대학 보존 용액(또는 선택한 다른 방부제 용액)으로 관류됩니다. 신장 정맥에서 나오는 액체가 맑아지고 신장의 실질이 씻겨 나올 때까지 신장 동맥이 씻겨 나옵니다. 그런 다음 신장은 수혜자실로 이송됩니다. 이 경우, 신장의 크기와 회음부의 "끈적한" 지방 때문에 추출이 어려웠습니다. 절개 부위를 더 확장하고 복강경 채취 백을 사용하여 신장을 제거한 다음 즉시 얼음 위에 놓고 씻어냈습니다.

신장을 세척하는 동안 가장 즉각적인 첫 번째 단계는 수술 영역에서 지혈을 확인하는 것입니다. 필요한 경우 클립, 소작 및 지혈제의 조합을 사용하십시오. 림프 배수가 우려되는 경우 클립이 필요할 수 있습니다. 신장의 해부학적 구조는 뒷 테이블에서 확인됩니다. TAP(Transversus Abdominis Plane) 차단은 신장 절제술 쪽을 직접 시각화하여 복막에 표면적인 국소 마취제를 주입하여 측면으로 투여할 수 있습니다. 수술 중 편측 TAP 차단을 시행합니다. 또 다른 옵션은 환자가 발관 전에 누운 자세를 취한 후 마취를 통해 TAP 차단을 수행하는 것입니다. 나머지 국소 마취제는 항구 부위와 Pfannenstiel 절개 부위에 의해 주입된 후 폐쇄 전에 주입됩니다. 왼쪽 하단 사분면의 12mm 포트의 근막은 Carter-Thompson 장치를 사용하여 0 Vicryl로 닫히고 포트는 4-0 Monocryl로 닫힙니다. 기구 수를 확인한 후 Pfannenstiel 절개 부위를 4층으로 봉합합니다: 복막은 2-0 Vicryl로, 직근근의 전방 근막은 2-0 PDS로, 피부는 Scarpa의 근막에 3-0 Vicryl을 사용하고, 4-0 Monocryl을 사용하여 피하층에 4-0 Monocryl을 사용하여 두 층으로 봉합합니다. 수술용 접착제를 바르고 반복 기구 수를 확인합니다.

생체 신장 기증은 생체 관련 직접 기증, 신장 쌍 기증 또는 비지시적/이타적 기증을 통해 수행할 수 있습니다. 몇 가지 예외를 제외하고는 2005년 이후 미국에서 생체 신장 기증이 전반적으로 감소하고 있다. 생체 기증률은 코로나19 팬데믹 기간 동안 더욱 떨어졌다. ⁹ 쌍을 이루는 기증 네트워크는 생체 기증자의 신장 이식을 증가시킬 수 있습니다. 짝을 이룬 신장 기증 수혜자는 여성, 흑인, 이전에 이식 경험이 있는 사람, 민감도가 높고 공공 보험에 가입한 사람일 가능성이 더 높았지만, 다른 생체 기증자 신장 수혜자와 동일한 결과를 보이는 것으로 나타났습니다. ¹⁰명 

생체 신장 기증에 대한 선별 검사는 센터마다 다를 수 있지만 일반적으로 잠재적 기증자는 후보 여부를 평가하기 위해 의학적, 외과적 및 정신과 평가(표시된 대로)를 받습니다. 검사에는 필요한 경우 심장 및 폐 기능 검사, 기능 상태 평가, 악성 종양 검사, 감염 검사, BMI에 따른 영양 상담, 특히 신장 질환 가족력이 있는 사람의 경우 ESRD 위험 검사가 포함될 수 있습니다. 기증자 후보자의 조기 기증 위험을 계산하기 위해 몇 가지 위험 평가 도구를 사용할 수 있습니다. ^11–13 신장 해부학적 구조를 평가하기 위해 신장 CTA도 얻습니다. 이식 센터마다 신장 기증자에 대한 자격 기준이 다르지만, 잠재적 후보자가 18세 미만이거나, 당뇨병이 있거나, 조절되지 않는 고혈압이거나, 진행성 신장 질환이거나, 활동성 감염이거나, 활동성 또는 불완전하게 치료된 악성 종양이거나, 치료되지 않은 정신 질환이거나, 의사 결정 능력이 손상되었거나, 재정적 또는 대인 관계 강요가 의심되는 경우 일반적으로 시술이 금지됩니다.

해부학적 선택은 외과 의사에 따라 다릅니다. 작고 복잡하지 않은 편측 단일 신장 결석이 있는 잠재적 기증자의 경우, 기증자가 향후 결석 형성 위험에 대해 선별한 후 영향을 받은 쪽을 이식할 수 있습니다(LithoLink 테스트 사용). 신장 혈관 구조의 변화는 약 25-40%의 사례에서 발생합니다. 이중 요관은 건강한 성인 인구의 약 0.7-0.8%와 요로 문제가 있는 성인의 2-4%에서 볼 수 있습니다. ^{7, 8, 1416} 년 우리 센터에서는 말굽형 신장을 가진 기증자나 섬유근 이형성증이 있는 기증자를 받지 않습니다. 분할 신장 기능 검사는 크기 불일치의 경우 평가됩니다. 분할 신장 기능 검사의 기준은 센터에 따라 다릅니다. 저희 센터에서는 CT 스캔에서 기증자 신장의 부피 차이가 10%를 초과할 경우 핵의학 신장 스캔을 받습니다. 우리는 쪼개지는 신장 기능 다름이 10%를 초과하는 경우에 기증 후에 더 나은 기능의 신장을 남겨두기 위하여 더 낮은 기능의 신장을 가지고 갑니다. 일반적으로 왼쪽 신장은 신장 정맥의 길이가 더 길기 때문에 수혜자의 정맥 문합을 용이하게 할 수 있기 때문에 기증을 위해 선호됩니다. 왼쪽 신장은 모든 생체 기증자 신장 이식의 약 80%에 사용됩니다. ¹⁷ 오른쪽 신장은 왼쪽에 단독 신장 동맥이 없거나, 왼쪽 신장에 실질 이상이 있거나, 크기 차이에 따라 사용할 수 있습니다.

살아있는 신장 기증자의 수술 전후 사망률은 10,000명당 3명이며, ESRD의 20년 추정 위험은 접근 방식이나 선택 기준의 차이에 관계없이 약 30/10,000명입니다. ^{11, 18} 기증 후 6개월의 혈청 크레아티닌은 살아있는 신장 기증자의 후속 ESRD 위험과 관련이 있을 수 있습니다. ¹⁹ 또 다른 잠재적인 합병증은 추출 또는 항구 현장에서 탈장이 발생할 위험입니다. 탈장의 위험은 부인과 수술의 문헌에 근거한 정중선 복부 절개를 사용하는 것보다 Pfannenstiel 절개를 사용하는 것이 더 낮습니다. ^{20, 21} 환자는 생식선 정맥의 분열로 인해 고환 부종이 발생할 수 있지만 이는 일시적이며 저절로 해결됩니다. 로봇 보조 생체 기증자 신장 절제술은 복강경 신장 절제술과 비교하여 수술 후 결과가 유사하고 전반적인 입원 기간이 감소하는 것으로 나타났습니다. ^3–6 로봇 단일 포트 기증자 신장 절제술의 타당성을 보고한 7명의 환자로 구성된 소규모 시리즈를 포함하여 몇 가지 수정 사항이 문헌에 설명되어 있습니다. ²²명

이 경우 수술 시간은 3.5시간이었고 예상 출혈량은 200ml였습니다. 우리는 과도한 부착성 회음부 지방 또는 "끈적한 지방"으로 인해 신장 절개 및 적출 시 문제를 일으켜 추가적인 어려움을 겪었습니다. 그러나 기증자는 별다른 일 없이 회복되었고 수술 후 3일째 되는 날에 경구용 진통제로 통증 조절이 잘 되어 퇴원했습니다. 후속 조치에서 환자는 문제가 없었습니다.

• 다빈치 Xi 수술 시스템.
• 수동 보조 복강경을 위한 GelPort 복강경 시스템.
• 12mm 일회용 복강경 포트

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