Integra 头皮重建：解决老年免疫功能低下患者沿顶点暴露的全层头皮缺损

全层头皮缺损的重建通常会带来各种挑战，具体取决于伤口的复杂性和特征以及独立的患者健康因素。尽管有一系列重建选择，从一期闭合、邻近组织转移和自体移植到游离皮瓣重建，但没有普遍采用的决策算法。

Integra 是一种由交联牛胶原蛋白和糖胺聚糖组成的脱细胞基质，由硅膜覆盖，广泛用于头皮重建，并已被证明可产生出色的功能和美容效果。

该特色病例涉及使用 Integra 双层基质伤口敷料对一名免疫功能低下的老年患者进行分期头皮重建，该患者出现两个相邻的全层头皮缺损，导致头顶颅骨暴露。讨论的重点是确定最佳的头皮重建方案和探索我们机构使用的治疗算法。此外，还将讨论 Integra 在颅骨覆盖中的应用。

Integra 双层;头皮重建;顶点骨骼暴露。

头皮是一个敏感而复杂的区域，是颅骨、大脑和颅内脉管系统的屏障和保护。该区域的缺损通常由侵袭性皮肤恶性肿瘤引起，给重建带来挑战，尤其是当涉及大体骨暴露时。限制某些重建方法有效性的各种患者特定因素增加了复杂性。

尽管有一系列可用的选项，但没有普遍接受的头皮重建算法。每种重建方法都必须针对个体患者量身定制，以获得最佳长期结果。

患者重点病史

患者是一名 84 岁男性，有需要化疗和免疫抑制治疗的多发性骨髓瘤病史，包括每周 50 mg 环磷酰胺和 4 mg 地塞米松。患者在治疗的不同阶段表现为多种恶性皮肤癌，并在基底细胞癌莫氏手术后重建了两个相邻的头皮缺损。由于慢性心力衰竭、心肌病、冠状动脉疾病伴多个支架，患者的 ASA 评分为 III，正在服用利伐沙班。对于重建手术，利伐沙班总共保留了 2 周（手术前 3 天和手术后 1.5 周），因为过去有严重的出血问题史。为了优化伤口愈合，在咨询了他的肿瘤内科医生后，环磷酰胺和地塞米松总共保留了 6 周 （手术前 1 周和手术后 5 周）。

头部检查显示两个相邻的全层皮肤缺损。有一个 4x3 cm 的全层缺损，以头皮顶点为中心，具有等效的骨骼暴露。中线缺损后外侧，还有另一个 2x3 cm 的全层皮肤缺损，骨膜完整，无骨暴露。两个伤口的边缘都完好无损，肉芽组织最少。与两个缺损部位相邻的周围头皮有许多异常的角化和斑块样皮肤病变。有些是经活检证实的恶性病变，并计划以分阶段的方式进行未来的莫氏手术。

进行头部和颈部造影剂计算机断层扫描 （CT） 以进一步评估伤口，特别注意底层暴露皮质骨的外观。影像学检查显示没有潜在的骨重塑迹象表明存在残余恶性肿瘤，也没有显示任何颈部淋巴结肿大。

在规划头皮重建时，术前影像学检查结合全面的体格检查可以帮助评估切除范围（和/或是否需要进一步切除），识别重要的邻近结构和任何异常解剖结构，并明确必要的重建。增强 CT 是初始影像学检查方式，通常就足够了。如果初始病情检查显示全层颅骨侵蚀，并担心颅内受累，则使用增强磁共振成像 （MRI） 进行额外评估有利于评估底层区域的硬脑膜增强，最终使病变不可切除。对于涉及顶点的伤口，还需要评估矢状窦的严重受累，因为这同样被认为是不可切除的。在硬脑膜外露的全层骨缺损病例中，通常需要游离皮瓣重建。对于需要游离皮瓣重建的病例，可能需要额外的成像，具体取决于所使用的游离皮瓣。

头皮缺损最常由侵袭性皮肤恶性肿瘤引起。头皮缺陷的其他原因包括外伤、辐射、感染和其他类型的恶性肿瘤。随着过去二十年皮肤恶性肿瘤发病率的迅速上升，因此重建需求增加。¹ 此外，65 岁以上患者皮肤头颈部恶性肿瘤的发病率更高，使其成为接受头皮重建的常见人群。^{阿拉伯数字} 

头皮重建的选择范围很广。策略包括一期闭合、二期、局部组织推进、区域皮瓣、皮肤移植、真皮替代物和显微外科游离组织转移。重建可以以单一或多阶段的方式进行，并且可能涉及多种方法的组合。

脱细胞真皮基质，如 Integra，经常用作分期重建中的皮肤替代品。在手术的第一阶段放置真皮基质，血管向内生长在 4-6 周的过程中发生。在这段时间之后，在第二阶段手术中，可以将皮肤移植物放置在血管化伤口床的顶部。

任何缺陷的手术重建的目标是恢复长期功能和美容，同时最大限度地降低发病率。头皮除了是一个高度可见和敏感的区域外，还发挥着关键功能，是底层颅穹窿和颅内结构的唯一保护屏障。需要特别注意沿头皮的各个区域（例如中线顶点）的重建，因为颅内血管结构很关键，即矢状窦。

如果不及时治疗，颅骨穹窿骨可以通过适当的局部伤口护理长时间承受暴露。对于既往无放射史或因医学合并症而手术候选能力较差的患者，局部伤口护理可能导致肉芽组织形成并最终导致皮肤生长，但根据缺损的大小，这需要较长的时间。然而，在既往接受过放射治疗的患者中，由于继发性意图而暴露骨骼覆盖的几率通常很低且不可靠。此外，沿颅骨穹窿暴露的骨骼具有有害风险，因为暴露的骨骼会随着时间的推移而重塑，并可能发展为慢性骨髓炎，这可能导致脑膜炎或其他毁灭性的颅内并发症。

对于这位特定患者，主要手术目标是以最短的麻醉时间快速覆盖暴露的颅骨，因为患者被归类为高风险麻醉候选者。此外，患者需要及时关注其正在进行的多发性骨髓瘤治疗。因此，Integra 矩阵的应用被认为是侵入性最小的方法，需要最短的麻醉时间才能实现对暴露颅骨的皮肤覆盖。

在选择合适的重建方案时，必须考虑各种因素，包括缺损大小和位置、受累深度、颅穹窿或硬脑膜暴露、患者整体健康状况、麻醉风险、术前放疗史、术后放疗需求、周围组织的完整性和供体部位发病率。

当没有足够的骨膜来覆盖颅穹窿骨时，特别是如果相邻的头皮皮肤或颅周皮瓣不可靠或不可用，Integra 可能是一种有用的治疗方法。它可用于患有广泛医学合并症且可能无法忍受长时间手术的老年人的中度至大型头皮缺损。理想情况下，它适用于既往无创面床放射史且预期不需要术后放射治疗的患者。但是，不建议用于硬脑膜外露的病例，例如全层颅穹窿骨缺损。在硬脑膜暴露的患者中，血管化组织覆盖（例如区域或游离皮瓣重建）是首选，以提供更强大和可靠的组织覆盖。

该病例的特色是一名患者使用 Integra 双层基质伤口敷料放置进行了两阶段头皮重建。在第一次手术中，应用 Integra 双层基质。第二次手术在 6 周后进行，从大腿植入皮肤移植物。

首先，彻底检查创面床，注意缺损的大小和深度、任何底层结构（颅骨、硬脑膜、脉管系统）的暴露、周围组织的质量以及是否存在任何其他异常（可疑病变）。伤口边缘被清新并急剧清创，直到在去除任何肉芽组织时遇到健康的出血皮肤。请注意，这增加了缺陷的大小。因此，在创面床完全准备好并且边缘清除恶性肿瘤之前，不应进行最终的尺寸测定。清创后的伤口边缘送检冰冻病理学检查，以评估切除不充分。

然后通过用切割毛刺向下钻孔来锐利地清创暴露的颅穹窿骨，以去除任何覆盖的细菌生物膜，促进新生血管形成到创面床，并提供足够的深切缘的额外保证。有时，亚甲蓝染料可用于在外皮层的表面上墨，然后对其进行清创，直到在外皮层骨的水平上没有可见的染料残留。钻骨头，直到发现健康骨骼的瘀点出血。钻孔时应小心，以获得尽可能光滑和平坦的表面，以避免任何可能挤出的轮廓缺陷和锋利的骨壁架。此时，测量最终的伤口缺损。然后将适当尺寸的 Integra 双层基体片材带入现场。然后将床单放在伤口床上，确保硅胶面（有黑线的一面）朝上，然后修剪成合适的尺寸。请注意，整张床单需要接触创面床，没有任何皱纹、气泡或缝隙，以获得最佳效果。避免在放置后尝试抬起或移动板材，以防止剪切力。然后使用缝合线或订书钉将床单固定到位。如果单个缺陷需要多个 Integra 片材，则片材之间将利用 2-3 mm 的重叠来最大限度地减少间隙。然后在整个片材中稀疏地制作小开窗，以允许液体流出。然后将局部抗生素软膏（杆菌肽或莫匹罗星）涂抹在硅胶层的顶部。然后放置一个覆盖的垫子（在这种情况下使用干形，然后用纱布）并固定在 Integra 床单和伤口床上。随后将 Integra 和垫子保持在原位约 4 周，以允许血管向内生长和伤口成熟。4-6 周后，患者被带回进行第二阶段重建，其中去除顶部硅胶层并放置自体皮肤移植物。将新的垫子固定 10-14 天，以便进行皮肤移植。移除垫子后，随着皮肤移植物的成熟，指示患者在接下来的 2 周内涂抹莫匹罗星软膏。

重建全层头皮缺损带来了独特的挑战，需要仔细规划以确定最佳重建方法。一期重建应将并发症发生率降至最低，目的是在恢复美观的同时覆盖颅穹窿骨和颅内内容物的皮肤。头皮伤口重建历来是一个广泛的过程，需要进行重大手术（例如需要微血管游离组织转移），并伴有显著的原发性和供体部位发病率。因此，选择简单地使用具有可比疗效的现成产品（例如 Integra）是现代重建外科医生的独特特权。

在为特定重建问题提供多种选择和手术技术的环境中，手术的艺术和临床医生面临的挑战在于辨别最合适的治疗方案，具有可接受的风险和可预测的结果。为了详细说明这一点，我们提出了一种头皮重建的治疗算法，目前由专门从事高级头颈部重建的资深作者 （CK， TL） 使用（图 1）。

图 1. 头皮重建的治疗算法。

分析这种治疗算法可以揭示决策的几个关键因素。确定伤口缺损的深度和范围是关键第一步，具体来说，评估骨膜的存在与肉眼骨暴露。骨膜的存在极大地影响并简化了该过程，因为血管化的伤口床为伤口愈合提供了营养丰富的环境。因此，由于二次意向愈合，即使是较差的手术候选人也可能在局部伤口护理下实现简单的伤口愈合。然而，一旦骨膜被侵犯到皮质骨，重建就会变得更加复杂。

在没有骨膜和大体骨暴露的患者中，下一个决定因素是皮质骨完整性和暴露的硬脑膜的存在。在硬脑膜暴露的患者中，颅内并发症的风险显著增加。因此，通常需要游离皮瓣重建（例如大腿前外侧或背阔肌游离皮瓣）以提供足够的软组织体积以保护颅内内容物。同样，如果使用钛网或聚醚醚酮 （PEEK） 植入物等硬件来重建颅骨缺损，则还需要指出游离皮瓣覆盖引起的组织体积以提供硬件覆盖。然而，尽管游离皮瓣重建有很多好处，但它也存在许多陷阱。游离皮瓣重建在技术上明显更具挑战性和广泛性，手术时间更长，相关的麻醉风险更高，住院时间更长，供体部位发病率更高。因此，最佳的手术候选资格和患者的整体健康状况对于成功至关重要。

对于缺乏骨膜且骨内皮层完整的患者，区域皮瓣可能是最合理的。然而，进行区域皮瓣重建需要非常谨慎，因为这在很大程度上取决于产生皮瓣的周围组织的完整性，而这又取决于多种因素。既往放射史是影响天然组织完整性的最重要因素之一，损害了局部区域重建的活力。先前的辐射会因缺氧和自由基而引起不可逆的组织变化，在分子水平上造成广泛的损伤，最终导致伤口愈合机制不良。³ 因此，先前的放射治疗会使头皮皮肤和皮下组织（包括颅周）不可靠，并且容易出现伤口破裂。同样，包括 Integra 在内的皮肤替代品在先前的照射床中也显示出不可靠的移植成功率。在这些周围组织质量较差从而限制了区域皮瓣选择的情况下，可能需要游离皮瓣重建。相比之下，周围组织通常是有利的，对于既往未接受过放射治疗的患者，区域重建通常是一种可行且有效的选择。

进行区域重建时的另一个考虑因素是缺损的位置，更具体地说是与头发的存在有关。如果缺陷位于毛发区域，最好用类似的毛发皮肤代替它，以避免明显的秃斑。然而，人们也应该注意术后放射治疗是否必要，因为这会导致脱发，并最终免除故意使用毛发区域皮瓣的需要。如果需要毛发皮肤，但无法从周围的原生头皮获得，则可以考虑使用组织扩张器。然后以分阶段的方式进行重建，首先放置组织扩张器以增加毛发头皮的面积，然后在发生足够的扩张后进行局部组织推进以闭合伤口。同样，在这种情况下，必须考虑注意以前的放射史，因为如果受照射皮肤的扩张能力较差，导致并发症的风险更高，因此不建议使用组织扩张器。⁴

对于那些被认为是合适候选人的人来说，有许多区域性翻盖选项可供选择。重要的是要注意，周围的头皮组织由独立的血管化层组成，因此，如果需要，可以凸起为两个独立的血管化层。它可以作为孤立的头皮皮肤皮瓣抬高，而不抬起下面的骨膜，也可以作为一个孤立的颅周皮瓣而没有上覆皮肤。如果周围的头皮皮瓣不理想，可以考虑动员下面的颅周皮瓣以提供血管组织以覆盖骨缺损，然后将皮肤移植物放置在颅周皮瓣的顶部。在伤口裂开风险高的区域，这两层也可以进一步交错排列，以避免骨骼暴露。

尽管区域皮瓣因其高度的多功能性而成为头皮伤口非常有用的重建选择，但它们可能并不适合每位患者，即使在周围组织合适且可靠的情况下也是如此。虽然不如游离皮瓣广泛，但它们仍然需要相当数量的解剖，从而产生手术风险，这使得它们对于整体健康状况不佳的人来说不太有利。在这些患者中，皮肤移植等侵入性较小的技术是减少手术时间和麻醉风险的良好重建替代方案。然而，缺乏必要的血管化伤口床（如颅周）通常会限制它们作为即刻重建选择的有效性。虽然有报道称皮肤移植物直接应用于裸露的骨骼，但在这些情况下，皮肤移植物的存活率通常是不可预测的，并导致软组织覆盖不足以及美容效果不佳。因此，皮肤替代品和真皮再生基质 （Integra） 作为重建阶梯中的替代治疗选择出现，甚至被认为是这一特定人群的理想选择。⁵

在治疗算法的宏伟方案中，Integra 最适合患有有问题的医学合并症、麻醉风险高、局部区域皮瓣选择不佳且既往无放射史的患者。Integra（Integra LifeScience Corporation，新泽西州普兰斯伯勒）是一种生物脱细胞真皮基质，已广泛用于全身各种形式的重建手术（烧伤、创伤、切除、恶性肿瘤等），并在头皮重建中显示出出色的长期功能和美容效果。⁶ 它由两层组成：交联的牛胶原蛋白内层和糖胺聚糖，外层覆盖着硅酮层。⁷ 基质被放置在创面床上，用作组织再生的临时敷料和支架，因为宿主细胞在大约 3-6 周的时间内浸润胶原基质形成血管化的新真皮，而外层则充当功能性表皮，提供机械保护。⁸ 鉴于细胞生长和新皮层形成所需的时间较长，因此进行了分期重建。初始阶段包括 Integra 植入，然后是第二阶段的 Integra 硅胶层去除和皮肤移植，通常在 4-6 周后。⁹

Watts 等人对 Integra 在头皮重建中的应用进行的系统评价显示，Integra 具有广泛的用途，大多数报告称，超过 90% 的移植物成功捕获了各种缺陷，包括高达 600 厘米的大头皮缺损。^此外 ，人工性质和易于“现成”的可用性避免了供体部位的发病率并最大限度地减少了手术时间。 允许简单多样的应用。由于其多功能性和实用性，它是重建的理想选择，尤其是在游离皮瓣重建等更广泛的手术可能不适合的情况下。文献综述一致推荐将其作为患有多种医学合并症的老年患者的首选治疗方法。¹⁰

尽管它具有很高的通用性和成功率，但 Integra 仍然存在相关的缺点和局限性。多阶段重建的需要会产生额外的手术和麻醉风险，这可能在很大程度上取决于患者的脆弱性。然而，Integra 重建也可以在镇静和局部麻醉下进行，从而降低麻醉风险。¹¹ 不太常见但仍然有报道的成功，Integra 可以替代性地以单阶段方式使用。术后 4-6 周去除硅胶层后，可以通过二次意图让伤口床愈合，这将不需要额外的手术。¹²

重要的是要注意，提供健康的基础血管伤口床对于允许细胞向内生长和最终血管化新组织形成至关重要。⁷ 涉及颅骨暴露但缺乏颅周和筋膜的缺损占 Integra 头皮应用报告病例的大部分（高达 95%），如果不优化伤口床，则不太可能成功。这通常需要在颅骨的外皮层钻孔，直到看到从梁腔出血，从而促进血管从梁骨向内生长到创面床。¹⁰ 骨刺皮肤移植的结果结果与 Integra 的总体成功率一致。⁷ 尽管颅骨的骨刺似乎很容易进行，但存在相关风险，包括骨轮廓变形，最终可能需要额外的干预。¹³ 缺陷的位置也可能增加毛刺的风险。例如，对顶点周围结构的损伤，例如下面的矢状窦，可能会导致灾难性事件。^7,13 关于成功应用 Integra 而没有改变潜在暴露颅骨的报道有限，但这些病例的成功可能归因于创面床内残留的周围颅周.6 尚未报道将 Integra 直接应用于完全剥夺骨膜的大体骨，其合理性需要进一步调查。鉴于先前的文献证据，目前的建议是进行骨清创术，直到遇到出血的骨，以优化颅骨明显暴露病例中的 Integra 放置。

与 Integra 应用程序争论不休的另一个话题是它在受损伤口床（既往放疗、手术、疤痕、感染、损伤）中的实用性和可靠性。一个特别值得关注的领域是既往创床放疗，因为它的发生相当普遍，因为患者通常有多发性皮肤恶性肿瘤的病史。先前的研究表明，组织照射通过减少与伤口愈合密切相关的细胞的数量和功能能力来破坏潜在的细胞力学，最终损害愈合潜力。¹⁰ 使用 Integra 进行血运重建的成功最终取决于宿主细胞的迁移和增殖。如果这些自然伤口愈合过程受到损害，新生血管组织床的再生能力也可能会降低，这可能导致未来使用 Integra 进行重建失败。⁹ 虽然据报道在先前照射过的头皮伤口中使用 Integra 取得了成功，但潜在变量的差异（即辐射和损伤的程度、使用高压氧的伤口优化）与有限的样本量相结合，使得难以比较和产生病例对照结果。^14,15,16 成功率也有很大差异，从 50% 到完成 100% 的嫁接。¹¹ 因此，仍然缺乏证据来为在既往放射史患者中使用 Integra 提供普遍共识和推荐。

相比之下，在有限数量的研究中，基于 Integra 的重建后术后照射显示出良好的耐受性和成功率。据报道，对重建部位进行辅助放疗的病例，移植物采摘的成功率始终如一，平均超过 95%。⁹ 报告的病例还使用 Integra 来加快治疗（放疗），允许立即覆盖伤口，同时通过治疗传播持久的组织形成和愈合。这些病例同样报告了在放疗结束时 Integra 移除后皮肤移植应用的成功。¹⁷ 虽然这可能证明 Integra 在预期辅助放疗重建中的持久性，但鉴于报告病例的稀缺性，必须谨慎行事。需要进一步的调查以确定其作为该人群可靠护理标准的可行性。

总之，随着软组织重建策略和技术的不断发展，我们预计会不断探索重建替代方案，尤其是在真皮基质替代方案领域。虽然 Integra 目前受到高度青睐，但可能更先进的皮肤替代品的开发正在进行中。未来研究兴趣和产品设计的领域可能集中在植入物成本降低、抗原性和单期重建的可行性上。一种新型聚尿脐烷可生物降解的皮肤替代品，称为 NovoSorb BTM（PolyNovo Biomaterials Pty Ltd，澳大利亚维多利亚州墨尔本港），因其在类似头皮重建中的使用和早期成功而在文献中越来越受到关注。¹⁸ BTM 具有较低的生产成本、在感染伤口中的持久性以及可能较低的感染率，它显示出成为重建管理中可行甚至可能更优越的选择的早期前景。¹⁹

• Integra® 双层基质伤口敷料。
• 带切割毛刺的骨钻。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。