Integra Kafa Derisi Rekonstrüksiyonu: İmmün Yetmezliği Olan Yaşlı Bir Hastada Verteks Boyunca Açıkta Kalan Kalvaryum ile Tam Kalınlıkta Kafa Derisi Defektinin Ele Alınması

Tam kalınlıkta kafa derisi defektlerinin rekonstrüksiyonu, yaranın karmaşıklığı ve özelliklerinin yanı sıra bağımsız hasta sağlığı faktörlerine bağlı olarak genellikle çeşitli zorluklar ortaya çıkarır. Primer kapatma, komşu doku transferi ve otogreftlerden serbest flep rekonstrüksiyonuna kadar bir dizi rekonstrüktif seçeneğe rağmen, evrensel olarak benimsenmiş bir karar algoritması yoktur.

Çapraz bağlı sığır kollajeni ve silikon bir zarla kaplı glikozaminoglikandan oluşan hücresel olmayan bir matris olan Integra, kafa derisi rekonstrüksiyonu için yaygın olarak kullanılmaktadır ve mükemmel fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar verdiği gösterilmiştir.

Öne çıkan olgu, verteks üzerinde kalvarial kemiğin açığa çıkmasına neden olan iki bitişik tam kalınlıkta kafa derisi defekti ile başvuran, bağışıklığı baskılanmış yaşlı bir hasta için Integra iki katmanlı matris yara örtüsü kullanılarak aşamalı kafa derisi rekonstrüksiyonunu içerir. Tartışma, en optimal kafa derisi rekonstrüktif seçeneğinin belirlenmesine ve kurumumuzda kullanılan tedavi algoritmasının araştırılmasına odaklanmaktadır. Ayrıca, Integra'nın kalvarial kemik örtüsü için uygulanması tartışılacaktır.

Integra çift katmanlı; kafa derisi rekonstrüksiyonu; köşe kemiği maruziyeti.

Kafa derisi, kalvaryum, beyin ve intrakraniyal damar sistemi için bir bariyer ve koruma görevi gören hassas ve karmaşık bir bölgedir. Bu bölgedeki defektler, genellikle invaziv kutanöz malignitelere bağlı olarak, özellikle brüt kemik maruziyeti söz konusu olduğunda, rekonstrüksiyon için zorluklar ortaya çıkarır. Karmaşıklığa ek olarak, belirli rekonstrüksiyon yöntemlerinin etkinliğini sınırlayan hastaya özgü çeşitli faktörler de vardır.

Mevcut seçeneklerin çeşitliliğine rağmen, kafa derisi rekonstrüksiyonu için evrensel olarak kabul edilmiş bir algoritma yoktur. Her rekonstrüktif yöntem, optimal uzun vadeli sonuçlar için bireysel hastaya göre uyarlanmalıdır.

Odaklanmış Hasta Öyküsü

Hasta, haftalık olarak 50 mg siklofosfamid ve 4 mg deksametazondan oluşan, kemoterapi ve immünsüpresyon tedavisi gerektiren multipl miyelom tıbbi öyküsü olan 84 yaşında bir erkektir. Hasta, tedavinin çeşitli aşamalarında multipl malign deri kanseri ile başvurdu ve bazal hücreli karsinom için Mohs cerrahisini takiben iki bitişik kafa derisi defektinin rekonstrüksiyonu için geldi. Kronik kalp yetmezliği, kardiyomiyopati, çoklu stentli koroner arter hastalığı nedeniyle ASA skoru III olan hastada rivaroksaban kullanılmaktadır. Rekonstrüksiyon cerrahisi için rivaroxaban, geçmişte önemli bir problemli kanama sorunu öyküsü nedeniyle toplam 2 hafta (ameliyattan 3 gün önce ve 1.5 hafta sonra) tutuldu. Yara iyileşmesini optimize etmek için, tıbbi onkoloğuna danışarak, siklofosfamid ve deksametazon toplam 6 hafta (ameliyattan 1 hafta önce ve 5 hafta sonra) tutuldu.

Başın muayenesinde iki bitişik tam kalınlıkta cilt defekti ortaya çıktı. Eşdeğer kemik maruziyeti ile kafa derisinin tepe noktası boyunca ortalanmış 4x3 cm'lik tam kalınlıkta bir defekt vardı. Orta hat defektinin posterolateralinde, sağlam periostum ve kemik maruziyeti olmayan 2x3 cm'lik tam kat başka bir cilt defekti mevcuttu. Her iki yaranın kenarları minimal granülasyon dokusu ile sağlamdı. Çevredeki kafa derisinde iki defekt bölgesine bitişik çok sayıda anormal keratotik ve plak benzeri cilt lezyonları vardı. Bazıları biyopsi ile kanıtlanmış malign lezyonlardı ve gelecekteki Mohs cerrahisi için aşamalı bir şekilde planlar yapıldı.

Yaranın daha ileri değerlendirilmesi için kontrastlı baş ve boynun bilgisayarlı tomografisi (BT) yapıldı ve altta yatan açıkta kalan kortikal kemiğin görünümüne özel dikkat gösterildi. Görüntüleme, rezidüel malignite varlığını düşündüren altta yatan kemik yeniden şekillenme belirtisi göstermedi ve herhangi bir servikal lenfadenopati göstermedi.

Kafa derisi rekonstrüksiyonu planlanırken, kapsamlı bir fizik muayene ile birlikte preoperatif görüntüleme, rezeksiyonun kapsamını (ve/veya ek rezeksiyon ihtiyacını) değerlendirmeye, önemli bitişik yapıları ve herhangi bir anormal anatomiyi tanımlamaya ve gerekli rekonstrüksiyonu netleştirmeye yardımcı olabilir. Kontrastlı BT ilk görüntüleme yöntemidir ve çoğu zaman yeterlidir. İlk incelemede intrakraniyal tutulum endişesiyle tam kat kraniyal kemik erozyonu ortaya çıkarsa, kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile ek değerlendirme, altta yatan bölgede dural tutulumu değerlendirmek için faydalıdır ve sonuçta lezyonu rezektabl olmayan hale getirir. Sagital sinüsün brüt tutulumunun değerlendirilmesi, verteksi içeren yaralar için de gereklidir, çünkü bu benzer şekilde rezektabl olarak kabul edilmez. Serbest flep rekonstrüksiyonu tipik olarak açıkta kalan dura ile tam kalınlıkta kemik defektleri durumunda gereklidir. Serbest flep rekonstrüksiyonu gerektiren vakalarda, kullanılan serbest flebe bağlı olarak ek görüntüleme gerekebilir.

Saçlı deri defektleri en sık invaziv kutanöz malignitelerden kaynaklanır. Kafa derisi kusurlarının diğer nedenleri arasında travma, radyasyon, enfeksiyon ve diğer malignite türleri bulunur. Son yirmi yılda kutanöz malignitelerin insidansının hızla artmasıyla birlikte, rekonstrüksiyon ihtiyacında bir artış söz konusudur. ¹ Ek olarak, 65 yaşın üzerindeki hastalarda kutanöz baş ve boyun malignitelerinin insidansı daha yüksektir, bu da bunu kafa derisi rekonstrüksiyonu geçiren sık bir popülasyon haline getirir. ² 

Kafa derisi rekonstrüksiyonu için seçenekler çok geniştir. Stratejiler arasında primer kapama, sekonder niyet, lokal doku ilerlemesi, bölgesel flepler, deri greftleri, dermal ikameler ve mikrocerrahi serbest doku transferi yer alır. Rekonstrüksiyon tek veya çok aşamalı bir şekilde gerçekleştirilebilir ve yöntemlerin bir kombinasyonunu içerebilir.

Integra gibi aselüler dermal matrisler, aşamalı rekonstrüksiyonlarda sıklıkla cilt ikamesi olarak kullanılır. Ameliyatın ilk aşamasında bir dermal matris yerleştirilir ve vasküler büyüme 4-6 haftalık bir süre içinde gerçekleşir. Bu süreden sonra, ikinci aşama ameliyat sırasında vaskülarize yara yatağının üzerine bir deri grefti yerleştirilebilir.

Herhangi bir kusur için cerrahi rekonstrüksiyonun amacı, morbiditeyi en aza indirirken uzun vadeli fonksiyon ve kozmetiği geri kazandırmaktır. Kafa derisi, oldukça görünür ve hassas bir bölge olmasının yanı sıra, altta yatan kraniyal tonoz ve kafa içi yapılar için tek koruyucu bariyer olarak çok önemli bir işlev sağlar. Orta hat tepe noktası gibi kafa derisi boyunca çeşitli alanların rekonstrüksiyonu, altta yatan kritik intrakraniyal vasküler yapılar, yani sagital sinüs olduğu için özel dikkat gerektirir.

Tedavi edilmezse, kalvarial tonoz kemiği, yeterli lokal yara bakımı ile uzun süre maruz kalmaya dayanabilir. Daha önce radyasyon öyküsü olmayan veya tıbbi komorbiditeler nedeniyle cerrahi adaylığı zayıf olan hastalarda, lokal yara bakımı, defektin boyutuna bağlı olarak uzun bir süre alacak olsa da, nihai cilt büyümesi ile granülasyon dokusu oluşumuna neden olabilir. Bununla birlikte, daha önce radyasyona maruz kalmış hastalarda, ikincil niyetten maruz kalan kemik örtüsü şansı genellikle düşük ve güvenilmezdir. Ek olarak, kalvarial tonoz boyunca açıkta kalan kemik, maruz kalan kemik zamanla yeniden şekilleneceğinden ve menenjit veya diğer yıkıcı intrakraniyal komplikasyonlarla sonuçlanabilecek kronik osteomiyelite ilerleyebileceğinden zararlı riskler taşır.

Bu özel hasta için birincil cerrahi amaç, hastanın yüksek riskli anestezi adayı olarak sınıflandırılması göz önüne alındığında, minimum anestezi süresi ile maruz kalan kalvaryum üzerinde hızlı bir şekilde cilt kaplaması sağlamaktır. Ek olarak, hastanın devam eden multipl miyelom tedavisine derhal dikkat etmesi gerekir. Bu nedenle, Integra matrisinin uygulanması, maruz kalan kalvaryum üzerinde cilt kaplaması elde etmek için en kısa anestezi süresini gerektiren en az invaziv yaklaşım olarak kabul edildi.

Uygun rekonstrüktif seçeneği seçerken, defekt boyutu ve yeri, tutulum derinliği, kranial kubbe kemiği veya dura maruziyeti, genel hasta sağlığı, anestezi riski, preoperatif radyasyon öyküsü, postoperatif radyasyon ihtiyaçları, çevre dokunun bütünlüğü ve donör bölge morbiditesi gibi çeşitli faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

Integra, kraniyal tonoz kemiğini kaplamak için yeterli periost mevcut olmadığında, özellikle bitişik kafa derisi veya perikraniyal flep güvenilmez veya mevcut değilse, yararlı bir tedavi yöntemi olabilir. Uzun ameliyatları tolere edemeyen geniş tıbbi komorbiditeleri olan yaşlı bireylerde orta ila büyük kafa derisi kusurları için kullanılabilir. İdeal olarak, yara yatağına daha önce radyasyon öyküsü olmayan ve ameliyat sonrası radyasyon tedavisine beklenen ihtiyacı olmayan hastalar için uygundur. Bununla birlikte, tam kalınlıkta kraniyal tonoz kemik defektleri gibi maruz kalan dura olan vakalar için önerilmez. Maruz kalınan dura olan hastalarda daha sağlam ve güvenilir doku örtüsü sağlamak için bölgesel veya serbest flep rekonstrüksiyonu gibi vaskülarize doku örtücülüğü tercih edilir.

Bu olguda, Integra bilayer matriks yara örtüsü yerleştirilerek iki aşamalı kafa derisi rekonstrüksiyonu yapılan bir hasta yer almaktadır. İlk ameliyatta Integra bilayer matrix uygulandı. İkinci ameliyat 6 hafta sonra yapıldı ve uyluktan bir deri grefti yerleştirildi.

İlk olarak, yara yatağı, defektin boyutu ve derinliği, altta yatan herhangi bir yapının maruziyeti (kalvarial kemik, dura, vaskülatür), çevre dokunun kalitesi ve herhangi bir ek anormalliğin (şüpheli lezyonlar) varlığı dikkate alınarak kapsamlı bir şekilde incelendi. Yara kenarları tazelendi ve herhangi bir granülasyon dokusu çıkarılırken sağlıklı kanayan cilt ile karşılaşılana kadar keskin bir şekilde debride edildi. Bunun kusurun boyutunu artırdığını unutmayın. Bu nedenle, yara yatağı tamamen hazırlanana ve kenarlar maligniteden arındırılana kadar son boyutlandırma yapılmamalıdır. Debride yara kenarları yetersiz rezeksiyon açısından değerlendirilmek üzere donmuş patolojiye gönderildi.

Açıkta kalan kraniyal tonoz kemiği daha sonra, üstteki herhangi bir bakteriyel biyofilmi çıkarmak, yara yatağına neovaskülarizasyonu teşvik etmek ve yeterli bir derin marj için ek güvence sağlamak için bir kesme çapağı ile debride edilerek keskin bir şekilde debride edildi. Bazen, metilen mavisi boya, dış korteks tabakasının yüzeyini mürekkeplemek için kullanılabilir, bu daha sonra dış kortikal kemik seviyesinde görünür bir boya kalmayana kadar debride edilir. Sağlam kemikten peteşiyal kanama ile karşılaşılana kadar kemik delindi. Delme sırasında, herhangi bir şekillendirme kusurundan ve dışarı çıkabilecek keskin kemikli çıkıntılardan kaçınmak için mümkün olduğunca pürüzsüz ve düz bir yüzey elde etmek için dikkatli olunmalıdır. Bu sırada, son yara defekti ölçüldü. Daha sonra uygun boyutta bir Integra iki katmanlı matris tabakası sahaya getirildi. Tabaka daha sonra yara yatağına yerleştirildi, silikon tarafın (siyah çizgili taraf) yukarı baktığından emin olundu ve ardından boyutuna göre kesildi. En iyi sonucu elde etmek için tüm tabakanın herhangi bir kırışıklık, kabarcık veya boşluk olmadan yara yatağına temas etmesi gerektiğini unutmayın. Kesme kuvvetlerini önlemek için yerleştirmeden sonra levhayı kaldırma veya hareket ettirme girişimlerinden kaçınılmıştır. Tabaka daha sonra dikiş veya zımba kullanılarak yerine sabitlendi. Tek bir kusur birden fazla Integra tabakası gerektirecek olsaydı, boşlukları en aza indirmek için tabakalar arasında 2-3 mm örtüşme kullanılacaktır. Daha sonra sıvı çıkışına izin vermek için tabaka boyunca seyrek olarak küçük pencereler yapıldı. Daha sonra silikon tabakanın üzerine topikal antibiyotikli merhem (Basitrasin veya mupirosin) uygulandı. Üstteki bir destek (bu durumda Xeroform ve ardından gazlı bez kullanıldı) daha sonra Integra tabakası ve yara yatağı üzerine yerleştirildi ve sabitlendi. Integra ve destek daha sonra vasküler büyüme ve yara olgunlaşmasına izin vermek için yaklaşık 4 hafta boyunca yerinde tutuldu. 4-6 hafta sonra hasta, üst silikon tabakanın çıkarıldığı ve otolog bir deri greftinin yerleştirildiği ikinci aşama rekonstrüksiyon için geri alındı. Deri greftinin alınmasına izin vermek için 10-14 gün boyunca yeni bir destek sağlandı. Destek çıkarıldıktan sonra, hastaya deri grefti olgunlaştıkça önümüzdeki 2 hafta boyunca mupirosin merhem uygulaması talimatı verildi.

Tam kalınlıktaki kafa derisi defektlerinin yeniden yapılandırılması, optimal rekonstrüktif yaklaşımı belirlemek için titiz bir planlama gerektiren benzersiz zorluklar doğurur. Primer rekonstrüksiyon morbiditeyi en aza indirmeli, kozmetiği restore ederken kraniyal tonoz kemiği ve intrakraniyal içerik üzerinde cilt kaplaması sağlamayı amaçlamalıdır. Kafa derisi yara rekonstrüksiyonu, tarihsel olarak, ilişkili önemli primer ve donör bölge morbiditesi ile birlikte önemli cerrahi gerektiren (mikrovasküler serbest doku transferi gerektirme gibi) kapsamlı bir süreç olmuştur. Bu nedenle, Integra gibi karşılaştırılabilir etkinliğe sahip kullanıma hazır bir ürünü basitçe kullanma seçeneği, modern rekonstrüktif cerrah için ayrı bir ayrıcalıktır.

Belirli bir rekonstrüksiyon problemi için çeşitli seçenekler ve cerrahi teknikler sunan bir ortamda, cerrahi sanatı ve klinisyenler için zorluk, kabul edilebilir risk ve öngörülebilir bir sonuç ile en uygun tedavi seçeneğini ayırt etmekte yatmaktadır. Bunu detaylandırmak için, ileri baş ve boyun rekonstrüksiyonu konusunda uzmanlaşmış kıdemli yazarlar (CK, TL) tarafından şu anda kullanılan kafa derisi rekonstrüksiyonu için bir tedavi algoritması sunuyoruz (Şekil 1).

Şekil 1. Kafa derisi rekonstrüksiyonu için tedavi algoritması.

Bu tedavi algoritmasını analiz etmek, karar vermede birkaç temel faktörü ortaya koymaktadır. Yara defektinin derinliğini ve kapsamını belirlemek, özellikle brüt kemik maruziyetine karşı periost varlığını değerlendirmek için ilk önemli adımdır. Periosteumun varlığı, vaskülarize yara yatağı yara iyileşmesi için besin açısından zengin bir ortam sağladığından, süreci önemli ölçüde etkiler ve basitleştirir. Sonuç olarak, kötü cerrahi adaylar bile, ikincil kasıtlı iyileşme nedeniyle lokal yara bakımı ile komplike olmayan yara iyileşmesine sahip olacaktır. Bununla birlikte, periost kortikal kemiğe kadar ihlal edildiğinde, rekonstrüksiyon daha karmaşık hale gelir.

Periosteum ve gross kemik maruziyeti olmayan hastalarda, bir sonraki belirleyici faktör kortikal kemik bütünlüğü ve maruz kalan dura varlığıdır. Maruz kalan duraları olan hastalarda, intrakraniyal komplikasyonlar için önemli ölçüde artmış bir risk vardır. Bu nedenle, intrakraniyal içeriği korumak için yeterli yumuşak doku kütlesi sağlamak için genellikle serbest flep rekonstrüksiyonu (anterolateral uyluk veya latissimus serbest flep gibi) gereklidir. Benzer şekilde, kraniyal kemik defektini yeniden yapılandırmak için titanyum ağ veya polietereterketon (PEEK) implant gibi bir donanım kullanılıyorsa, donanım kapsama alanı sağlamak için serbest flep kaplamasından kaynaklanan doku kütlesi gerekliliği de belirtilmiştir. Bununla birlikte, serbest flep rekonstrüksiyonunun birçok faydasına rağmen, aynı zamanda birçok tuzak da taşır. Serbest flep rekonstrüksiyonu, daha uzun ameliyat süreleri ve buna bağlı daha yüksek anestezik riskler, uzun hastanede kalış süreleri ve donör bölge morbiditesi ile teknik olarak önemli ölçüde daha zorlu ve kapsamlıdır. Bu nedenle, optimal cerrahi aday ve genel hasta sağlık durumu başarı için büyük önem kazanmaktadır.

Kemik iç korteksi sağlam olan periost eksikliği olan hastalarda bölgesel flepler en makul olabilir. Bununla birlikte, bölgesel flep rekonstrüksiyonu ile ilerlemek büyük ölçüde dikkat gerektirir, çünkü bunun başarısı büyük ölçüde flebin oluşturulduğu çevre dokunun bütünlüğüne bağlıdır ve bu da çok sayıda faktöre bağlıdır. Geçirilmiş radyasyon öyküsü, özellikle doğal dokunun bütünlüğünü etkileyen en önemli faktörlerden biridir ve lokorejyonel rekonstrüksiyonun canlılığını tehlikeye atar. Önceki radyasyon, hipoksi ve serbest radikallerden kaynaklanan geri dönüşümsüz doku değişikliklerine neden olarak moleküler düzeyde yaygın hasar oluşturur ve sonuçta zayıf yara iyileşme mekanizmalarına neden olur. ³ Bu nedenle, önceki radyasyon hem kafa derisini hem de alttaki dokuları (perikraniyum dahil) güvenilmez hale getirebilir ve yara bozulmasına eğilimli hale getirebilir. Benzer şekilde, Integra dahil olmak üzere dermal ikameler de daha önce ışınlanmış yataklarda güvenilmez greft başarısı göstermiştir. Çevreleyen doku kalitesinin kötü olduğu ve dolayısıyla bölgesel flep seçeneklerinin kısıtlı olduğu bu durumlarda serbest flep rekonstrüksiyonu gerekebilir. Buna karşılık, çevreleyen doku genellikle olumludur ve bölgesel rekonstrüksiyon, daha önce radyasyon tedavisine maruz kalmamış olanlarda tipik olarak uygun ve etkili bir seçenektir.

Bölgesel rekonstrüksiyon yapılırken göz önünde bulundurulması gereken bir diğer husus, daha spesifik olarak saçın varlığı ile ilgili olarak kusurun yeridir. Kusur saç taşıyan bir bölgede bulunuyorsa, gözle görülür bir kel noktadan kaçınmak için bunu benzer şekilde saç taşıyan cilt ile değiştirmek idealdir. Bununla birlikte, saç dökülmesine yol açacağı ve nihayetinde kasıtlı olarak saç taşıyan bölgesel bir flep kullanma ihtiyacını ortadan kaldıracağı için ameliyat sonrası radyasyon tedavisinin gerekli olup olmadığı konusunda da dikkatli olunmalıdır. Kıl taşıyan cilde ihtiyaç duyuluyorsa, ancak çevredeki doğal kafa derisinden yeterince temin edilemiyorsa, doku genişleticilerin kullanılması düşünülebilir. Rekonstrüksiyon daha sonra aşamalı bir şekilde gerçekleştirilecek, önce saç taşıyan kafa derisinin alanını artırmak için bir doku genişleticinin yerleştirilmesi ve ardından yeterli genişleme meydana geldiğinde yaranın kapatılması için lokal doku ilerlemesi yapılacaktır. Yine bu gibi durumlarda daha önceki radyasyon geçmişine dikkat edilmelidir, çünkü ışınlanmış cildin ekspansiyonabilitesinin düşük olması ve bunun sonucunda komplikasyon riskinin daha yüksek olması durumunda doku genişletici uygulaması tavsiye edilmez. ⁴

Uygun aday olarak kabul edilenler için çok sayıda bölgesel flep seçeneği mevcuttur. Çevredeki kafa derisi dokusunun bağımsız olarak vaskülarize tabakalardan oluştuğunu ve bu nedenle istenirse iki ayrı vaskülarize tabaka olarak yükseltilebileceğini not etmek önemlidir. Alttaki periosteuumu kaldırmadan izole bir kafa derisi flebi veya üstteki deri olmadan izole bir perikraniyal flep olarak yükseltilebilir. Çevredeki kafa derisi cilt flebinin ideal olmaması durumunda, kemik defektini örtmek için vasküler doku sağlamak için alttaki perikraniyal flebin mobilize edilmesi ve ardından perikraniyal flebin üstüne deri grefti yerleştirilmesi düşünülebilir. Bu iki katman, kemik maruziyetini önlemek için yara ayrışması riski yüksek olan alanlarda daha da kademelendirilebilir.

Rejyonel flepler, çok yönlülükleri nedeniyle saçlı deri yaraları için oldukça kullanışlı rekonstrüksiyon seçenekleri olmasına rağmen, çevre dokunun uygun ve güvenilir olduğu durumlarda bile her hasta için uygun olmayabilir. Serbest fleplerden daha az kapsamlı olsalar da, yine de makul miktarda diseksiyon gerektirirler ve bunun sonucunda ortaya çıkan operatif riskler onları genel sağlık durumu kötü olan bireyler için daha az elverişli seçenekler haline getirirler. Bu hastalarda deri greftleri gibi daha az invaziv teknikler ameliyat sürelerini ve anestezi risklerini azaltmak için iyi bir rekonstrüktif alternatiftir. Bununla birlikte, gerekli bir vaskülarize yara yatağının (perikraniyum gibi) olmaması, genellikle acil bir rekonstrüktif seçenek olarak faydalarını kısıtlar. Deri greftlerinin doğrudan çıplak kemiğe uygulandığına dair raporlar olsa da, bu vakalarda deri grefti sağkalım oranları genellikle tahmin edilemez ve yetersiz yumuşak doku kapsamının yanı sıra tatmin edici olmayan kozmetik ile sonuçlanır. Bu nedenle, deri ikameleri ve dermal rejenerasyon matrisleri (Integra) rekonstrüktif merdivende alternatif bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkar ve hatta bu özel popülasyonda ideal olarak kabul edilmiştir. ⁵

Tedavi algoritmasının genel şemasında, Integra, yüksek anestezik riskleri olan sorunlu tıbbi komorbiditeleri olan, lokorejyonel flep seçenekleri zayıf olan ve daha önce radyasyon öyküsü olmayan hastalar için en uygun olanıdır. Biyolojik bir aselüler dermal matris olan Integra (Integra Lifescience Corporation, Plainsboro, NJ), vücut genelinde her türlü rekonstrüktif prosedürde (yanıklar, travmatik, eksizyonel, malignite vb.) yaygın olarak kullanılmaktadır ve kafa derisi rekonstrüksiyonunda mükemmel uzun vadeli fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar göstermiştir. ⁶ İki katmandan oluşur: çapraz bağlı sığır kollajeni ve bir dış silikon tabakası ile kaplanmış glikozaminoglikan bir iç tabaka. ⁷ Matris yara yatağına yerleştirilir ve konakçı hücreler yaklaşık 3-6 hafta boyunca vaskülarize bir neodermis oluşturmak üzere kollajen matrisine sızarken, dış tabaka mekanik koruma sağlayan fonksiyonel bir epidermis görevi görürken, doku rejenerasyonu için geçici bir pansuman ve iskele olarak kullanılır. ⁸ Hücresel büyüme ve neodermis oluşumu için gerekli olan uzun süre göz önüne alındığında, aşamalı bir rekonstrüksiyon gerçekleştirilir. İlk aşama, Integra yerleştirmeyi ve ardından tipik olarak 4-6 hafta sonra Integra silikon tabakasının çıkarılması ve deri greftinin ikinci aşamasını içerir. ⁹

Watts ve ark. tarafından kafa derisi rekonstrüksiyonunda Integra kullanımının sistematik bir incelemesi, çoğunluğun 600 cm'ye kadar büyük kafa derisi kusurları da dahil olmak üzere çeşitli kusurlarda %90'ın üzerinde başarılı greft alımı bildirdiği çok yönlü olduğunu ortaya ^koymuştur.2 Ek olarak, yapay doğası ve kolayca "kullanıma hazır" mevcudiyeti, donör bölge morbiditesini önler ve operasyon süresini en aza indirir, kolay ve çeşitli uygulamalara izin verir. Çok yönlülüğü ve pratikliği nedeniyle, özellikle serbest flep rekonstrüksiyonu gibi daha kapsamlı prosedürlerin uygun olmayabileceği durumlarda, rekonstrüksiyon için ideal bir seçim olarak öne çıkmaktadır. Literatür derlemeleri, birden fazla tıbbi komorbiditesi olan geriatrik hastalar için tercih edilen tedavi olarak tutarlı bir şekilde önerilmektedir. ¹⁰

Yüksek çok yönlülüğüne ve başarı oranlarına rağmen, Integra hala ilgili dezavantajlar ve sınırlamalar taşımaktadır. Çok aşamalı rekonstrüksiyon ihtiyacı, hastanın savunmasızlığına önemli ölçüde bağlı olabilecek ek prosedürel ve anestezik risk oluşturur. Bununla birlikte, Integra rekonstrüksiyonu sedasyon ve lokal anestezi altında da yapılabilir, böylece anestezi riski azaltılır. ¹¹ Daha az yaygın olarak, ancak yine de bildirilen başarı ile, Integra alternatif olarak tek aşamalı bir şekilde kullanılabilir. Ameliyat sonrası 4-6 hafta içinde silikon tabaka çıkarıldıktan sonra yara yatağı ikincil olarak iyileşmeye bırakılabilir, bu da ek bir işleme olan ihtiyacı ortadan kaldırır. ¹²

Altta yatan sağlıklı vasküler yara yatağının sağlanmasının, hücresel büyümenin ve nihayetinde vaskülarize neodoku oluşumunun önlenmesine izin vermek için kritik öneme sahip olduğunu belirtmek önemlidir. ⁷ Bildirilen Integra kafa derisi uygulaması vakalarının çoğunluğunu (%95'e kadar) oluşturan perikranium ve fasyadan yoksun kalvarial maruziyeti içeren kusurların, yara yatağı optimizasyonu olmadan başarılı olması olası değildir. Bu en yaygın olarak, diploik boşluktan peteşiyal kanama görüntülenene kadar kalvaryumun dış korteksinin delinmesini gerektirir ve diploe'den yara yatağına vasküler büyümeyi teşvik eder. ¹⁰ Kemik çapaklanması ile deri grefti alımının ortaya çıkan sonuçları, genel Integra başarı oranları ile tutarlıdır. ⁷ Kalvaryumun kemik çapaklanması yapmak görünüşte kolay olsa da, sonuçta ek müdahale gerektirebilecek kemik konturu distorsiyonu da dahil olmak üzere ilişkili riskler vardır. ¹³ Kusurun yeri de çapaklanma riskini artırabilir. Örneğin, altta yatan sagital sinüs gibi tepe noktasındaki çevredeki yapıların yaralanması, felaket olaylarına yol açabilir. ^7,13 Altta yatan açıkta kalan kalvarial kemikte değişiklik yapılmadan başarılı Integra uygulamasına dair sınırlı sayıda rapor vardır, ancak bu vakaların başarısı muhtemelen yara yatağı içindeki rezidüel çevre perikranyuma atfedilmektedir.6 Integra'nın periosteumadan tamamen arındırılmış brüt kemiğe doğrudan uygulanması bildirilmemiştir ve akla yatkınlığı daha fazla araştırma gerektirir. Literatürdeki önceki kanıtlar göz önüne alındığında, mevcut öneri, açık maruz kalvaryum vakalarında Integra yerleşimini optimize etmek için kanayan kemik ile karşılaşılana kadar kemik debridmanı yapılmasıdır.

Integra uygulamasıyla ilgili çok tartışılan bir diğer konu, riskli yara yataklarında (önceki radyasyon, cerrahi, yara izi, enfeksiyon, yaralanma) faydası ve güvenilirliğidir. Spesifik bir ilgi alanı, hastalarda sıklıkla çoklu kutanöz malignite öyküsü olduğu için oldukça yaygın oluşumu göz önüne alındığında, önceki yara yatağı radyasyonudur. Önceki araştırmalar, doku ışınlamasının, yara iyileşmesi ile kritik olarak ilgili hücrelerin hem sayısını hem de işlevsel yeteneğini azaltarak altta yatan hücresel mekaniği bozduğunu ve sonuçta iyileşme potansiyelini tehlikeye attığını öne sürmüştür. ¹⁰ Integra ile revaskülarizasyonun başarısı sonuçta konak hücre göçüne ve proliferasyonuna bağlıdır. Bu doğal yara iyileşme süreci tehlikeye girerse, neovaskülarize bir doku yatağını yeniden oluşturma kapasitesi de azalabilir ve bu da potansiyel olarak Integra ile gelecekteki rekonstrüksiyonun başarısızlığına yol açabilir. ⁹ Daha önce ışınlanmış kafa derisi yaralarında Integra'nın kullanımında başarı bildirilmiş olsa da, sınırlı bir örneklem büyüklüğü ile birleşen altta yatan değişkenlerdeki farklılıklar (yani radyasyon ve hasarın kapsamı, hiperbarik oksijen ile yara optimizasyonu) vaka kontrollü sonuçların karşılaştırılmasını ve üretilmesini zorlaştırmaktadır. ^14,15,16 Başarı oranları da %50 ile tam %100 greft alımı arasında değişen geniş ölçüde değişken olmuştur. ¹¹ Sonuç olarak, daha önce radyasyon öyküsü olan hastalarda Integra'nın kullanılması konusunda genel bir fikir birliği ve öneri sağlayacak kanıt eksikliği devam etmektedir.

Buna karşılık, sınırlı sayıda çalışmada, Integra bazlı rekonstrüksiyon sonrası postoperatif ışınlamanın iyi tolere edildiği ve başarılı olduğu gösterilmiştir. Yeniden yapılandırılmış bölgeye adjuvan radyasyon vakaları, ortalama% 95'in üzerinde, tutarlı bir şekilde başarılı greft alımı yüzdeleri ile bildirilmiştir. ⁹ Bildirilen vakalar ayrıca, kalıcı doku oluşumunu ve tedavi yoluyla iyileşmeyi yayarken anında yara kaplamasına izin vererek tedaviyi hızlandırmak (radyasyon) için Integra'yı kullanmıştır. Bu vakalar, radyasyonun sonunda Integra'nın çıkarılmasından sonra deri grefti uygulamasında benzer şekilde başarı bildirmiştir. ¹⁷ Bu, beklenen adjuvan radyoterapi ile rekonstrüksiyonlarda Integra kullanımının dayanıklılığını gösterebilse de, bildirilen vakaların azlığı göz önüne alındığında dikkatli olunmalıdır. Bu popülasyonda güvenilir bir bakım standardı olarak uygulanabilirliğini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, yumuşak doku rekonstrüksiyonu için stratejilerin ve teknolojilerin devam eden evrimi ile, özellikle dermal matriks alternatifleri alanında, rekonstrüktif alternatiflerin sürekli olarak araştırılmasını bekliyoruz. Integra şu anda yüksek bir tercihe sahip olsa da, potansiyel olarak daha gelişmiş dermal ikamelerin geliştirilmesi devam etmektedir. Gelecekteki araştırma ilgi alanları ve ürün tasarımı, implant maliyetinin azaltılması, antijenisite ve tek aşamalı rekonstrüksiyonun fizibilitesine odaklanabilir. NovoSorb BTM (PolyNovo Biomaterials Pty Ltd, Port Melbourne, Victoria Avustralya) olarak bilinen yeni bir poliüretan biyobozunur dermal ikamesi, benzer kafa derisi rekonstrüksiyonunda kullanımı ve erken başarısı nedeniyle literatürde ilgi görmektedir. ¹⁸ Daha düşük üretim maliyetleri, enfekte yaralarda dayanıklılığı ve potansiyel olarak daha düşük enfeksiyon oranları ile desteklenen BTM, rekonstrüktif yönetimde uygulanabilir, hatta potansiyel olarak üstün bir seçenek olma konusunda erken umut vaat ediyor. ¹⁹

• Integra® iki katmanlı matris yara örtüsü.
• Kesme çapağı ile kemik matkap.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.