Reconstrução do couro cabeludo Integra: abordando um defeito do couro cabeludo de espessura total com calvário exposto ao longo do vértice em um paciente idoso imunocomprometido

A reconstrução de defeitos de espessura total do couro cabeludo geralmente apresenta vários desafios, dependendo da complexidade e das características da ferida, bem como de fatores independentes de saúde do paciente. Apesar de uma variedade de opções reconstrutivas que vão desde o fechamento primário, transferência de tecido adjacente e autoenxertos até a reconstrução com retalho livre, não existe um algoritmo de decisão universalmente adotado.

Integra, uma matriz acelular composta por colágeno bovino reticulado e glicosaminoglicano recoberto por uma membrana de silicone, é amplamente utilizado para reconstrução do couro cabeludo e tem demonstrado produzir excelentes resultados funcionais e cosméticos.

O caso em destaque envolve a reconstrução do couro cabeludo em estágios utilizando o curativo de matriz de bicamada Integra para um paciente idoso imunocomprometido que apresenta dois defeitos adjacentes do couro cabeludo de espessura total, resultando em osso da calvária exposto sobre o vértice. A discussão se concentra em determinar a opção reconstrutiva do couro cabeludo mais ideal e explorar o algoritmo de tratamento usado em nossa instituição. Além disso, será discutida a aplicação do Integra para cobertura óssea da calvária.

Integra bicamada; reconstrução do couro cabeludo; exposição óssea do vértice.

O couro cabeludo é uma região sensível e complexa, servindo como barreira e proteção para a calvária, cérebro e vasculatura intracraniana. Defeitos nessa região, muitas vezes devido a neoplasias cutâneas invasivas, apresentam desafios para a reconstrução, especialmente quando a exposição óssea macroscópica está envolvida. Somando-se à complexidade estão vários fatores específicos do paciente que limitam a eficácia de certos métodos de reconstrução.

Apesar da variedade de opções disponíveis, não existe um algoritmo universalmente aceito para reconstrução do couro cabeludo. Cada método reconstrutivo deve ser adaptado ao paciente individual para obter resultados ideais a longo prazo.

História focada do paciente

O paciente é um homem de 84 anos com história médica de mieloma múltiplo que requer tratamento quimioterápico e imunossupressor, consistindo de 50 mg de ciclofosfamida e 4 mg de dexametasona semanalmente. O paciente apresentou múltiplos cânceres de pele malignos em vários estágios do tratamento e veio para a reconstrução de dois defeitos adjacentes do couro cabeludo após a cirurgia de Mohs para carcinoma basocelular. O paciente tem um escore ASA III devido a insuficiência cardíaca crônica, cardiomiopatia, doença arterial coronariana com múltiplos stents e está em uso de rivaroxabana. Para a cirurgia de reconstrução, a rivaroxabana foi mantida por um total de 2 semanas (3 dias antes e 1,5 semana após a cirurgia) devido a uma história significativa de problemas hemorrágicos problemáticos no passado. Para otimizar a cicatrização de feridas, em consulta com seu médico oncologista, a ciclofosfamida e a dexametasona foram realizadas por um total de 6 semanas (1 semana antes e 5 semanas após a cirurgia).

O exame da cabeça revelou dois defeitos cutâneos adjacentes de espessura total. Havia um defeito de espessura total de 4x3 cm centrado ao longo do vértice do couro cabeludo com exposição óssea equivalente. Posterolateral ao defeito da linha média, havia outro defeito cutâneo de 2x3 cm de espessura total com periósteo íntegro e sem exposição óssea. As bordas de ambas as feridas estavam intactas com tecido de granulação mínimo. Havia numerosas lesões cutâneas anormais queratóticas e semelhantes a placas no couro cabeludo circundante adjacente aos dois locais de defeito. Alguns eram lesões malignas comprovadas por biópsia com planos para futura cirurgia de Mohs de forma escalonada.

A tomografia computadorizada (TC) de cabeça e pescoço com contraste foi realizada para avaliação adicional da ferida, com atenção especial à aparência da cortical exposta subjacente. Os exames de imagem não revelaram sinais de remodelação óssea subjacente sugestivos da presença de malignidade residual, nem linfadenopatia cervical.

Ao planejar a reconstrução do couro cabeludo, a imagem pré-operatória combinada com um exame físico abrangente pode ajudar a avaliar a extensão da ressecção (e/ou necessidade de ressecção adicional), identificar estruturas adjacentes importantes e qualquer anatomia aberrante e esclarecer a reconstrução necessária. A TC com contraste é a modalidade de imagem inicial e geralmente é suficiente. Se a investigação inicial revelou erosão óssea craniana de espessura total com preocupação de envolvimento intracraniano, a avaliação adicional com ressonância nuclear magnética (RNM) com contraste é benéfica para avaliar o realce dural na região subjacente, tornando a lesão irressecável. A avaliação do envolvimento macroscópico do seio sagital também é necessária para feridas envolvendo o vértice, pois isso também seria considerado irressecável. A reconstrução com retalho livre é normalmente necessária em casos de defeitos ósseos de espessura total com dura-máter exposta. Para casos que requerem reconstrução com retalho livre, imagens adicionais podem ser necessárias, dependendo do retalho livre utilizado.

Os defeitos do couro cabeludo surgem mais comumente de neoplasias cutâneas invasivas. Outras causas de defeitos no couro cabeludo incluem trauma, radiação, infecção e outros tipos de malignidades. Com o rápido aumento da incidência de neoplasias cutâneas nas últimas duas décadas, há um aumento resultante na necessidade de reconstrução. ¹ Além disso, a incidência de neoplasias cutâneas de cabeça e pescoço é maior em pacientes com mais de 65 anos, tornando-se uma população frequente em reconstrução do couro cabeludo. ^algarismo 

As opções para reconstrução do couro cabeludo são extensas. As estratégias incluem fechamento primário, intenção secundária, avanço tecidual local, retalhos regionais, enxertos de pele, substitutos dérmicos e transferência de tecido livre microcirúrgico. A reconstrução pode ser realizada em um ou vários estágios e pode envolver uma combinação de métodos.

Matrizes dérmicas acelulares, como Integra, são frequentemente usadas como substitutos da pele em reconstruções em estágios. Uma matriz dérmica é colocada durante o primeiro estágio da cirurgia e o crescimento vascular ocorre ao longo de 4 a 6 semanas. Após esse tempo, um enxerto de pele pode ser colocado em cima do leito da ferida vascularizada durante a cirurgia do segundo estágio.

O objetivo da reconstrução cirúrgica para qualquer defeito é restaurar a função e a cosmese a longo prazo, minimizando a morbidade. O couro cabeludo, além de ser uma região altamente visível e sensível, fornece função crucial, sendo a única barreira protetora para a abóbada craniana subjacente e estruturas intracranianas. A reconstrução de várias áreas ao longo do couro cabeludo, como o vértice da linha média, requer atenção específica, pois existem estruturas vasculares intracranianas subjacentes críticas, ou seja, o seio sagital.

Se não for tratado, o osso da abóbada da calvária pode resistir à exposição por um longo período de tempo com cuidados locais adequados com a ferida. Em pacientes sem história prévia de radiação ou com má candidatura cirúrgica devido a comorbidades médicas, o tratamento local da ferida pode resultar na formação de tecido de granulação com eventual crescimento da pele, embora leve um longo período de tempo, dependendo do tamanho do defeito. No entanto, em pacientes previamente irradiados, a chance de cobertura óssea exposta por segunda intenção é frequentemente baixa e não confiável. Além disso, o osso exposto ao longo da abóbada da calvária acarreta riscos deletérios, pois o osso exposto sofrerá remodelação ao longo do tempo e pode progredir para osteomielite crônica, o que pode resultar em meningite ou outras complicações intracranianas devastadoras.

Para este paciente em particular, o objetivo cirúrgico primário é fornecer rapidamente cobertura cutânea sobre a calvária exposta com tempo mínimo de anestesia, dada a classificação do paciente como candidato à anestesia de alto risco. Além disso, o paciente requer atenção imediata ao tratamento contínuo do mieloma múltiplo. Portanto, a aplicação da matriz Integra foi considerada a abordagem menos invasiva, exigindo o menor tempo de anestesia para atingir a cobertura da pele sobre a calvária exposta.

Ao selecionar a opção reconstrutiva apropriada, vários fatores devem ser considerados, incluindo tamanho e localização do defeito, profundidade do envolvimento, exposição do osso da cúpula craniana ou dura-máter, saúde geral do paciente, risco anestésico, histórico de radiação pré-operatória, necessidades de radiação pós-operatória, integridade do tecido circundante e morbidade do local doador.

O Integra pode ser um método de tratamento útil quando o periósteo adequado não está disponível para cobrir o osso da abóbada craniana, especialmente se a pele do couro cabeludo adjacente ou o retalho pericraniano não for confiável ou não estiver disponível. Pode ser usado para defeitos médios a grandes do couro cabeludo em indivíduos idosos com comorbidades médicas extensas que podem não tolerar cirurgias longas. Idealmente, é adequado para pacientes sem história prévia de radiação no leito da ferida e sem necessidade prevista de radioterapia pós-operatória. No entanto, não é recomendado para casos com dura-máter exposta, como em defeitos ósseos da cúpula craniana de espessura total. Em pacientes com dura-máter exposta, a cobertura de tecido vascularizado, como reconstrução com retalho regional ou livre, é preferida para fornecer uma cobertura de tecido mais robusta e confiável.

Este caso apresenta um paciente que foi submetido a uma reconstrução do couro cabeludo em dois estágios usando a colocação de curativo de matriz de bicamada Integra. Na primeira cirurgia, foi aplicada matriz de bicamada Integra. A segunda cirurgia foi realizada 6 semanas depois, onde foi colocado um enxerto de pele da coxa.

Primeiro, o leito da ferida foi examinado minuciosamente, anotando-se o tamanho e a profundidade do defeito, a exposição de quaisquer estruturas subjacentes (osso da calvária, dura-máter, vasculatura), a qualidade do tecido circundante e a presença de quaisquer anormalidades adicionais (lesões suspeitas). As bordas da ferida foram refrescadas e desbridadas até que a pele saudável com sangramento fosse encontrada durante a remoção de qualquer tecido de granulação. Observe que isso aumentou o tamanho do defeito. Assim, o dimensionamento final não deve ocorrer até que o leito da ferida esteja totalmente preparado e as margens estejam livres de malignidade. As bordas desbridadas da ferida foram enviadas para patologia de congelação para avaliação de ressecção inadequada.

O osso exposto da abóbada craniana foi então desbridado bruscamente perfurando com uma broca de corte para remover qualquer biofilme bacteriano sobrejacente, para promover a neovascularização no leito da ferida e para fornecer garantia adicional de uma margem profunda adequada. Ocasionalmente, o corante azul de metileno pode ser usado para pintar a superfície da camada externa do córtex, que é posteriormente desbridada até que nenhum corante visível permaneça no nível do osso cortical externo. O osso foi perfurado até que o sangramento petequial do osso saudável fosse encontrado. Deve-se tomar cuidado ao perfurar para obter uma superfície o mais lisa e plana possível para evitar defeitos de contorno e saliências ósseas afiadas que possam extrudar. Nesse momento, o defeito final da ferida foi medido. Uma folha de matriz de bicamada Integra de tamanho apropriado foi então trazida para o campo. O lençol foi então colocado no leito da ferida, garantindo que o lado de silicone (lado com linhas pretas) estivesse voltado para cima e, posteriormente, aparado no tamanho certo. Observe que todo o lençol precisa entrar em contato com o leito da ferida sem rugas, bolhas ou lacunas para obter o resultado ideal. Tentativas de levantar ou mover a folha após a colocação foram evitadas para evitar forças de cisalhamento. A folha foi então fixada no lugar usando sutura ou grampos. Se um único defeito exigisse várias folhas Integra, a sobreposição de 2 a 3 mm entre as folhas seria utilizada para minimizar as lacunas. Pequenas fenestrações foram então feitas esparsamente em toda a folha para permitir a saída do fluido. Pomada antibiótica tópica (bacitracina ou mupirocina) foi então aplicada sobre a camada de silicone. Um reforço sobrejacente (Xeroform seguido de gaze foi usado neste caso) foi então colocado e preso sobre o lençol Integra e o leito da ferida. O Integra e o reforço foram posteriormente mantidos no lugar por aproximadamente 4 semanas para permitir o crescimento vascular e a maturação da ferida. Após 4 a 6 semanas, o paciente foi levado de volta para a reconstrução do segundo estágio, na qual a camada superior de silicone foi removida e um enxerto de pele autólogo foi colocado. Um novo reforço foi garantido por 10 a 14 dias para permitir a retirada do enxerto de pele. Uma vez removido o travesseiro, o paciente foi instruído a aplicar pomada de mupirocina pelas próximas 2 semanas à medida que o enxerto de pele amadurecia.

A reconstrução de defeitos de espessura total do couro cabeludo apresenta desafios únicos, exigindo um planejamento meticuloso para determinar a abordagem reconstrutiva ideal. A reconstrução primária deve minimizar a morbidade, com o objetivo de fornecer cobertura cutânea sobre o osso da abóbada craniana e o conteúdo intracraniano enquanto restaura a cosmese. A reconstrução da ferida do couro cabeludo tem sido historicamente um processo extenso que requer cirurgia significativa (como a necessidade de transferência de tecido livre microvascular) com morbidade primária e do local doador significativa associada. Assim, a opção de simplesmente utilizar um produto pronto para uso, como o Integra, com eficácia comparável, é um privilégio distinto para o cirurgião reconstrutivo moderno.

Em um cenário que oferece várias opções e técnicas cirúrgicas para um problema específico de reconstrução, a arte da cirurgia e o desafio para os médicos estão em discernir a opção de tratamento mais adequada com risco aceitável e um resultado previsível. Para elaborar isso, apresentamos um algoritmo de tratamento para reconstrução do couro cabeludo atualmente utilizado pelos autores seniores (CK, TL) especializados em reconstrução avançada de cabeça e pescoço (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo de tratamento para reconstrução do couro cabeludo.

A análise desse algoritmo de tratamento revela vários fatores-chave para a tomada de decisão. Determinar a profundidade e a extensão do defeito da ferida é o primeiro passo crucial, especificamente, avaliar a presença de periósteo versus exposição óssea macroscópica. A presença de periósteo impacta e simplifica substancialmente o processo, pois o leito da ferida vascularizada fornece um ambiente rico em nutrientes para a cicatrização de feridas. Consequentemente, mesmo os candidatos cirúrgicos ruins provavelmente terão cicatrização de feridas sem complicações com tratamento local de feridas devido à cicatrização por segunda intenção. No entanto, uma vez que o periósteo é violado até o osso cortical, a reconstrução se torna mais complicada.

Em pacientes sem periósteo e exposição óssea macroscópica, o próximo fator determinante é a integridade óssea cortical e a presença de dura-máter exposta. Em pacientes com dura-máter exposta, há um risco significativamente aumentado de complicações intracranianas. Como tal, a reconstrução com retalho livre (como a coxa anterolateral ou o retalho livre de latíssimo) é frequentemente necessária para fornecer volume adequado de tecidos moles para proteger o conteúdo intracraniano. Da mesma forma, se um hardware como uma malha de titânio ou implante de polieteretercetona (PEEK) for usado para reconstruir o defeito ósseo craniano, a necessidade de volume de tecido decorrente da cobertura livre do retalho também é indicada para fornecer cobertura de hardware. No entanto, apesar dos muitos benefícios da reconstrução livre do retalho, ela também traz muitas armadilhas. A reconstrução com retalho livre é significativamente mais desafiadora e extensa tecnicamente, com tempos de cirurgia mais longos e riscos anestésicos mais altos associados, internações hospitalares prolongadas e morbidade do local doador. Assim, a candidatura cirúrgica ideal e o estado geral de saúde do paciente tornam-se de suma importância para o sucesso.

Em pacientes sem periósteo com córtex interno ósseo intacto, retalhos regionais podem ser mais razoáveis. No entanto, prosseguir com a reconstrução do retalho regional requer muita cautela, pois o sucesso disso depende muito da integridade do tecido circundante de onde o retalho é gerado, o que depende de uma infinidade de fatores. A história prévia de radiação é notavelmente um dos fatores mais importantes que afetam a integridade do tecido nativo, comprometendo a viabilidade da reconstrução locorregional. A radiação anterior induz alterações irreversíveis nos tecidos resultantes da hipóxia e dos radicais livres, criando danos generalizados no nível molecular, resultando em mecanismos de cicatrização de feridas deficientes. ³ Portanto, a radiação prévia pode tornar a pele do couro cabeludo e os tecidos subjacentes (incluindo o pericrânio) não confiáveis e propensos à ruptura da ferida. Da mesma forma, substitutos dérmicos, incluindo Integra, também mostraram sucesso de enxerto não confiável em leitos previamente irradiados. Nesses casos, em que a qualidade do tecido circundante é ruim, limitando assim as opções de retalhos regionais, a reconstrução com retalho livre pode ser necessária. Por outro lado, o tecido circundante é geralmente favorável e a reconstrução regional é tipicamente uma opção viável e eficaz naqueles que não foram expostos à radioterapia prévia.

Outra consideração ao realizar a reconstrução regional é a localização do defeito, mais especificamente em relação à presença de cabelo. Se o defeito residir em uma área com pelos, é ideal substituí-lo por uma pele com pelos semelhantes para evitar uma careca perceptível. No entanto, deve-se também estar ciente se a radioterapia pós-operatória é necessária, pois isso levaria à perda de cabelo e, em última análise, absolveria a necessidade de usar intencionalmente um retalho regional com cabelo. No caso de a pele com pêlos ser necessária, mas não estar adequadamente disponível no couro cabeludo circundante nativo, pode-se considerar o uso de expansores de tecido. A reconstrução seria então realizada de forma escalonada, primeiro com a colocação de um expansor de tecido para aumentar a área do couro cabeludo com cabelo, seguido pelo avanço local do tecido para o fechamento da ferida, uma vez que tenha ocorrido expansão suficiente. Novamente, deve-se considerar a história prévia de radiação nesses casos, pois a aplicação de expansor tecidual não é aconselhável no caso de haver expansibilidade inferior da pele irradiada com maior risco de complicação resultante. ⁴

Há uma infinidade de opções de retalhos regionais disponíveis para aqueles que são considerados candidatos apropriados. É importante notar que o tecido do couro cabeludo circundante é composto de camadas vascularizadas independentemente e, portanto, pode ser elevado como duas camadas vascularizadas separadas, se desejado. Pode ser levantado como um retalho de pele isolada do couro cabeludo sem levantar o periósteo subjacente ou um retalho pericraniano isolado sem a pele sobrejacente. Caso o retalho cutâneo do couro cabeludo circundante não seja o ideal, pode-se considerar a mobilização do retalho pericraniano subjacente para fornecer tecido vascular para cobrir o defeito ósseo e, em seguida, a colocação do enxerto de pele no topo do retalho pericraniano. Essas duas camadas também podem ser escalonadas em áreas com alto risco de deiscência da ferida para evitar a exposição óssea.

Embora os retalhos regionais sejam opções de reconstrução altamente úteis para feridas no couro cabeludo devido à sua alta versatilidade, eles podem não ser apropriados para todos os pacientes, mesmo nos casos em que o tecido circundante é apropriado e confiável. Embora menos extensos do que os retalhos livres, eles ainda requerem uma boa quantidade de dissecção com riscos operatórios resultantes, tornando-os opções menos favoráveis para indivíduos com saúde geral precária. Nesses pacientes, técnicas menos invasivas, como enxertos de pele, são boas alternativas reconstrutivas para reduzir os tempos operatórios e os riscos anestésicos. No entanto, a falta de um leito vascularizado necessário (como o pericrânio) muitas vezes restringe sua utilidade como opção reconstrutiva imediata. Embora haja relatos de enxertos de pele aplicados diretamente no osso nu, as taxas de sobrevivência do enxerto de pele nesses casos são frequentemente imprevisíveis e resultam em cobertura inadequada de tecidos moles, bem como cosmese insatisfatória. Como tal, os substitutos cutâneos e as matrizes de regeneração dérmica (Integra) apresentam-se como uma opção alternativa de tratamento na escada reconstrutiva e até mesmo têm sido considerados ideais nessa população em particular. ⁵

No grande esquema do algoritmo de tratamento, o Integra é mais adequado para pacientes com comorbidades médicas problemáticas com altos riscos anestésicos, com opções de retalho locorregionais ruins e sem histórico prévio de radiação. Integra (Integra LifeScience Corporation, Plainsboro, NJ), uma matriz dérmica acelular biológica, tem sido amplamente utilizada em todas as formas de procedimentos reconstrutivos (queimaduras, traumáticas, excisionais, malignidades, etc.) em todo o corpo e tem mostrado excelentes resultados funcionais e cosméticos a longo prazo na reconstrução do couro cabeludo. ⁶ É composto por duas camadas: uma camada interna de colágeno bovino reticulado e glicosaminoglicano coberto por uma camada externa de silicone. ⁷ A matriz é colocada no leito da ferida e usada como curativo temporário e andaime para regeneração tecidual, pois as células hospedeiras se infiltram na matriz de colágeno para formar uma neoderme vascularizada ao longo de aproximadamente 3 a 6 semanas, enquanto a camada externa atua como uma epiderme funcional, fornecendo proteção mecânica. ⁸ Dado o tempo prolongado necessário para o crescimento celular e a formação da neoderme, uma reconstrução em estágios é realizada. O estágio inicial envolve a colocação do Integra seguido por um segundo estágio de remoção da camada de silicone Integra e enxerto de pele, normalmente 4 a 6 semanas depois. ⁹

Uma revisão sistemática do uso do Integra na reconstrução do couro cabeludo por Watts et al. revelou que ele é amplamente versátil, com a maioria relatando uma retirada bem-sucedida do enxerto em mais de 90% em vários defeitos, incluindo grandes defeitos no couro cabeludo de até 600 ^cm.2 Além disso, a natureza artificial e a disponibilidade prontamente "pronta para uso" evitam a morbidade do local doador e minimizam o tempo de operação, permitindo uma aplicação fácil e diversificada. Devido à sua versatilidade e praticidade, destaca-se como a escolha ideal para reconstrução, principalmente nos casos em que procedimentos mais extensos, como a reconstrução com retalho livre, podem não ser adequados. As revisões da literatura o recomendam consistentemente como o tratamento de escolha para pacientes geriátricos com múltiplas comorbidades médicas. ¹⁰

Apesar de sua alta versatilidade e taxas de sucesso, o Integra ainda carrega desvantagens e limitações associadas. A necessidade de reconstrução em múltiplos estágios gera risco adicional de procedimento e anestesia, que pode ser significativamente dependente da vulnerabilidade do paciente. No entanto, a reconstrução do Integra também pode ser realizada sob sedação e anestesia local, mitigando assim o risco anestésico. ¹¹ Menos comumente, mas ainda com sucesso relatado, o Integra pode, alternativamente, ser empregado em um único estágio. O leito da ferida pode ser deixado para cicatrizar por segunda intenção após a remoção da camada de silicone 4 a 6 semanas após a cirurgia, o que anularia a necessidade de um procedimento adicional. ¹²

É importante observar que fornecer um leito de ferida vascular subjacente saudável é fundamental para permitir o crescimento celular e eventual formação de neotecido vascularizado. ⁷ Defeitos envolvendo exposição calvarial desprovida de pericrânio e fáscia, que compreendem a maioria (até 95%) dos casos relatados de aplicação de couro cabeludo Integra, provavelmente não terão sucesso sem a otimização do leito da ferida. Isso geralmente envolve perfurar o córtex externo da calvária até que o sangramento petequial do espaço diploico seja visualizado, incentivando o crescimento vascular da díploe para o leito da ferida. ¹⁰ Os resultados resultantes da retirada do enxerto de pele com rebarbação óssea são consistentes com as taxas gerais de sucesso do Integra. ⁷ Embora a rebarbação óssea da calvária possa ser aparentemente fácil de realizar, existem riscos associados, incluindo distorção do contorno ósseo, que pode exigir intervenção adicional. ¹³ A localização do defeito também pode aumentar o risco de rebarbas. Por exemplo, lesões nas estruturas circundantes no vértice, como o seio sagital subjacente, podem levar a eventos catastróficos. ^7,13 Houve relatos limitados de aplicação bem-sucedida de Integra sem alteração do osso calvário exposto subjacente, no entanto, o sucesso desses casos é provavelmente atribuído ao pericrânio residual circundante dentro do leito da ferida.6 A aplicação direta de Integra em osso macroscópico completamente desnudado de periósteo não foi relatada e sua plausibilidade requer mais investigação. Dadas as evidências anteriores na literatura, a recomendação atual é realizar desbridamento ósseo até que o osso sangrante seja encontrado para otimizar a colocação de Integra em casos de calvária exposta francamente.

Outro tópico muito debatido com a aplicação do Integra é sua utilidade e confiabilidade em leitos de feridas comprometidos (radiação prévia, cirurgia, cicatriz, infecção, lesão). Uma área específica de interesse é a radiação prévia do leito da ferida, dada a sua ocorrência bastante comum, pois os pacientes geralmente têm histórico de múltiplas neoplasias cutâneas. Pesquisas anteriores sugeriram que a irradiação de tecidos interrompe a mecânica celular subjacente, reduzindo o número e a capacidade funcional das células criticamente envolvidas na cicatrização de feridas, comprometendo o potencial de cicatrização. ¹⁰ O sucesso da revascularização com o Integra depende, em última análise, da migração e proliferação da célula hospedeira. Se esse processo natural de cicatrização de feridas estiver comprometido, a capacidade de regenerar um leito de tecido neovascularizado também pode ser reduzida, potencialmente levando ao fracasso da reconstrução futura com Integra. ⁹ Embora tenha havido sucesso relatado no uso de Integra em feridas do couro cabeludo previamente irradiadas, as diferenças nas variáveis subjacentes (ou seja, extensão da radiação e dano, otimização da ferida com oxigênio hiperbárico) combinadas com um tamanho de amostra limitado dificultam a comparação e a produção de resultados caso-controle. ^14,15,16 As taxas de sucesso também têm sido amplamente variáveis, variando de 50% a 100% de retirada completa do enxerto. ¹¹ Como resultado, continua a haver falta de evidências para fornecer um consenso geral e recomendação no uso de Integra em pacientes com histórico prévio de radiação.

Por outro lado, em um número limitado de estudos, a irradiação pós-operatória após a reconstrução baseada em Integra mostrou-se bem tolerada e bem-sucedida. Casos de radiação adjuvante no local reconstruído foram relatados com porcentagens consistentemente bem-sucedidas de retirada do enxerto, com uma média superior a 95%. ⁹ Os casos relatados também empregaram o Integra para agilizar o tratamento (radiação), permitindo a cobertura imediata da ferida enquanto propaga a formação de tecidos duráveis e a cicatrização por meio da terapia. Esses casos relataram sucesso semelhante na aplicação de enxerto de pele após a remoção de Integra na conclusão da radiação. ¹⁷ Embora isso possa demonstrar a durabilidade do uso do Integra em reconstruções com radioterapia adjuvante antecipada, deve-se ter cautela dada a escassez de casos relatados. Mais investigações são necessárias para determinar sua viabilidade como um padrão confiável de atendimento nessa população.

Em conclusão, com a evolução contínua das estratégias e tecnologias para reconstrução de tecidos moles, esperamos uma exploração contínua de alternativas reconstrutivas, particularmente no domínio das alternativas de matriz dérmica. Embora a Integra atualmente tenha uma alta preferência, o desenvolvimento de substitutos dérmicos potencialmente mais avançados está em andamento. Áreas de interesse de pesquisa futura e design de produtos podem se concentrar na redução de custos de implantes, antigenicidade e viabilidade de reconstrução em estágio único. Um novo substituto dérmico biodegradável de poliuretano, conhecido como NovoSorb BTM (PolyNovo Biomaterials Pty Ltd, Port Melbourne, Victoria Austrália), está ganhando força na literatura por seu uso e sucesso inicial na reconstrução semelhante do couro cabeludo. ¹⁸ Apoiado por seus custos de produção mais baixos, durabilidade em feridas infectadas e taxas de infecção potencialmente mais baixas, o BTM mostra a promessa inicial de se tornar uma opção viável, potencialmente até superior, no manejo reconstrutivo. ¹⁹

• Curativo de matriz de bicamada Integra®.
• Broca óssea com rebarba de corte.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.