इंटीग्रा स्कैल्प पुनर्निर्माण: एक बुजुर्ग इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगी में वर्टेक्स के साथ उजागर कैल्वेरियम के साथ एक पूर्ण-मोटाई खोपड़ी दोष को संबोधित करना

पूर्ण-मोटाई खोपड़ी दोषों का पुनर्निर्माण अक्सर घाव की जटिलता और विशेषताओं के साथ-साथ स्वतंत्र रोगी स्वास्थ्य कारकों के आधार पर विभिन्न चुनौतियों का सामना करता है। प्राथमिक बंद, आसन्न ऊतक स्थानांतरण, और ऑटोग्राफ्ट से लेकर मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण तक के पुनर्निर्माण विकल्पों की एक श्रृंखला के बावजूद, कोई सार्वभौमिक रूप से अपनाया गया निर्णय एल्गोरिथ्म नहीं है।

इंटीग्रा, एक सिलिकॉन झिल्ली द्वारा कवर किए गए क्रॉसलिंक्ड गोजातीय कोलेजन और ग्लाइकोसामिनोग्लाइकन से बना एक अकोशिकीय मैट्रिक्स, व्यापक रूप से खोपड़ी पुनर्निर्माण के लिए उपयोग किया जाता है और उत्कृष्ट कार्यात्मक और कॉस्मेटिक परिणाम उत्पन्न करने के लिए दिखाया गया है।

विशेष रुप से प्रदर्शित मामले में एक बुजुर्ग इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड रोगी के लिए इंटीग्रा बाइलेयर मैट्रिक्स घाव ड्रेसिंग का उपयोग करके खोपड़ी पुनर्निर्माण का मंचन शामिल है, जो दो आसन्न पूर्ण-मोटाई खोपड़ी दोषों के साथ पेश करता है जिसके परिणामस्वरूप शीर्ष पर कैल्वरियल हड्डी उजागर होती है। सबसे इष्टतम खोपड़ी पुनर्निर्माण विकल्प निर्धारित करने और हमारी संस्था में उपयोग किए जाने वाले उपचार एल्गोरिथ्म की खोज करने पर चर्चा केंद्र। इसके अलावा, कैल्वरियल हड्डी कवरेज के लिए इंटीग्रा के आवेदन पर चर्चा की जाएगी।

इंटीग्रा बाइलेयर; खोपड़ी पुनर्निर्माण; वर्टेक्स हड्डी का जोखिम।

खोपड़ी एक संवेदनशील और जटिल क्षेत्र है, जो कैल्वेरियम, मस्तिष्क और इंट्राक्रैनील वाहिका के लिए एक बाधा और सुरक्षा के रूप में कार्य करता है। इस क्षेत्र में दोष, अक्सर आक्रामक त्वचीय विकृतियों के कारण, पुनर्निर्माण के लिए चुनौतियां पेश करते हैं, खासकर जब सकल हड्डी जोखिम शामिल होता है। जटिलता में जोड़ना विभिन्न रोगी-विशिष्ट कारक हैं जो कुछ पुनर्निर्माण विधियों की प्रभावशीलता को सीमित करते हैं।

उपलब्ध विकल्पों की सरणी के बावजूद, खोपड़ी पुनर्निर्माण के लिए कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत एल्गोरिथ्म नहीं है। प्रत्येक पुनर्निर्माण विधि को इष्टतम दीर्घकालिक परिणामों के लिए व्यक्तिगत रोगी के अनुरूप बनाया जाना चाहिए।

रोगी का केंद्रित इतिहास

रोगी एक 84 वर्षीय पुरुष है, जिसमें कई मायलोमा के चिकित्सा इतिहास के साथ कीमोथेरेपी और इम्यूनोसप्रेशन उपचार की आवश्यकता होती है, जिसमें साप्ताहिक आधार पर 50 मिलीग्राम साइक्लोफॉस्फेमाइड और 4 मिलीग्राम डेक्सामेथासोन शामिल हैं। रोगी को उपचार के विभिन्न चरणों में कई घातक त्वचा कैंसर के साथ प्रस्तुत किया गया और बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए मोहस सर्जरी के बाद दो आसन्न खोपड़ी दोषों के पुनर्निर्माण के लिए आया था। रोगी के पास पुरानी दिल की विफलता, कार्डियोमायोपैथी, कई स्टेंट के साथ कोरोनरी धमनी की बीमारी के कारण III का एएसए स्कोर है, और रिवरोक्साबैन पर है। पुनर्निर्माण सर्जरी के लिए, अतीत में समस्याग्रस्त रक्तस्राव के मुद्दों के एक महत्वपूर्ण इतिहास के कारण रिवरोक्सेबन को कुल 2 सप्ताह (सर्जरी से 3 दिन पहले और 1.5 सप्ताह बाद) के लिए आयोजित किया गया था। घाव भरने का अनुकूलन करने के लिए, उनके चिकित्सा ऑन्कोलॉजिस्ट के परामर्श से, साइक्लोफॉस्फेमाइड और डेक्सामेथासोन को कुल 6 सप्ताह (सर्जरी से 1 सप्ताह पहले और 5 सप्ताह बाद) के लिए आयोजित किया गया था।

सिर की जांच में दो आसन्न पूर्ण मोटाई वाली त्वचा दोषों का पता चला। बराबर हड्डी के जोखिम के साथ खोपड़ी के शीर्ष के साथ केंद्रित एक 4x3-सेमी पूर्ण-मोटाई दोष था। मिडलाइन दोष के लिए पोस्टरोलेटरल, बरकरार पेरीओस्टेम के साथ एक और 2x3-सेमी पूर्ण-मोटाई त्वचा दोष था और कोई बोनी एक्सपोजर नहीं था। दोनों घावों के किनारों को न्यूनतम दानेदार ऊतक के साथ बरकरार रखा गया था। दो दोष साइटों से सटे आसपास की खोपड़ी में कई असामान्य केराटोटिक और पट्टिका जैसी त्वचा के घाव थे। कुछ बायोप्सी-सिद्ध घातक घाव थे जो एक मंचित फैशन में भविष्य की मोहस सर्जरी की योजना बना रहे थे।

इसके विपरीत सिर और गर्दन की गणना टोमोग्राफी (सीटी) घाव के आगे मूल्यांकन के लिए किया गया था, अंतर्निहित उजागर कॉर्टिकल हड्डी की उपस्थिति पर विशेष ध्यान दिया गया था। इमेजिंग ने अंतर्निहित हड्डी रीमॉडेलिंग के कोई संकेत नहीं दिखाए, जो अवशिष्ट दुर्दमता की उपस्थिति का संकेत देते हैं और न ही यह कोई गर्भाशय ग्रीवा लिम्फैडेनोपैथी दिखाता है।

खोपड़ी पुनर्निर्माण के लिए योजना बनाते समय, एक व्यापक शारीरिक परीक्षा के साथ संयुक्त प्रीऑपरेटिव इमेजिंग लकीर की सीमा (और / या अतिरिक्त लकीर की आवश्यकता) का आकलन करने में मदद कर सकती है, महत्वपूर्ण आसन्न संरचनाओं और किसी भी असामान्य शरीर रचना विज्ञान की पहचान कर सकती है, और आवश्यक पुनर्निर्माण को स्पष्ट कर सकती है। इसके विपरीत सीटी प्रारंभिक इमेजिंग साधन है और अक्सर पर्याप्त है. यदि प्रारंभिक वर्कअप ने इंट्राक्रैनील भागीदारी के लिए चिंता के साथ पूर्ण-मोटाई कपाल हड्डी क्षरण का खुलासा किया, तो इसके विपरीत चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) के साथ अतिरिक्त मूल्यांकन अंतर्निहित क्षेत्र में ड्यूरल वृद्धि के लिए आकलन करने के लिए फायदेमंद है, अंततः घाव को अपवित्र प्रदान करता है। शीर्ष से जुड़े घावों के लिए धनु साइनस की सकल भागीदारी के लिए मूल्यांकन भी आवश्यक है क्योंकि इसे इसी तरह अप्राप्य माना जाएगा। नि: शुल्क फ्लैप पुनर्निर्माण आमतौर पर उजागर ड्यूरा के साथ पूर्ण मोटाई हड्डी दोष के मामलों में आवश्यक है। नि: शुल्क फ्लैप पुनर्निर्माण की आवश्यकता वाले मामलों के लिए, उपयोग किए जा रहे मुक्त फ्लैप के आधार पर अतिरिक्त इमेजिंग की आवश्यकता हो सकती है।

खोपड़ी के दोष सबसे अधिक आक्रामक त्वचीय विकृतियों से उत्पन्न होते हैं। खोपड़ी के दोषों के अन्य कारणों में आघात, विकिरण, संक्रमण और अन्य प्रकार की विकृतियां शामिल हैं। पिछले दो दशकों में त्वचीय विकृतियों की तेजी से बढ़ती घटनाओं के साथ, पुनर्निर्माण की आवश्यकता में वृद्धि हुई है। ¹ इसके अतिरिक्त, 65 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में त्वचीय सिर और गर्दन की विकृतियों की घटनाएं अधिक होती हैं, जिससे यह खोपड़ी के पुनर्निर्माण से गुजरने वाली लगातार आबादी बन जाती है। ² 

खोपड़ी पुनर्निर्माण के विकल्प व्यापक हैं। रणनीतियों में प्राथमिक बंद, माध्यमिक इरादा, स्थानीय ऊतक उन्नति, क्षेत्रीय फ्लैप, त्वचा ग्राफ्ट, त्वचीय विकल्प और माइक्रोसर्जिकल मुक्त ऊतक हस्तांतरण शामिल हैं। पुनर्निर्माण एकल या बहु-मंचित तरीके से किया जा सकता है और इसमें विधियों का संयोजन शामिल हो सकता है।

अकोशिकीय त्वचीय मैट्रिसेस, जैसे कि इंटीग्रा, अक्सर मंचित पुनर्निर्माण में त्वचा के विकल्प के रूप में उपयोग किए जाते हैं। सर्जरी के पहले चरण के दौरान एक त्वचीय मैट्रिक्स रखा जाता है और संवहनी अंतर्वृद्धि 4-6 सप्ताह के दौरान होती है। ऐसे समय के बाद, दूसरे चरण की सर्जरी के दौरान संवहनी घाव बिस्तर के ऊपर एक त्वचा ग्राफ्ट रखा जा सकता है।

किसी भी दोष के लिए सर्जिकल पुनर्निर्माण का लक्ष्य रुग्णता को कम करते हुए दीर्घकालिक कार्य और कॉस्मेसिस को बहाल करना है। खोपड़ी, एक अत्यधिक दृश्यमान और संवेदनशील क्षेत्र होने के अलावा, अंतर्निहित कपाल तिजोरी और इंट्राक्रैनील संरचनाओं के लिए एकमात्र सुरक्षात्मक बाधा होने के कारण महत्वपूर्ण कार्य प्रदान करती है। खोपड़ी के साथ विभिन्न क्षेत्रों के पुनर्निर्माण, जैसे कि मिडलाइन वर्टेक्स, को विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है, क्योंकि महत्वपूर्ण अंतर्निहित इंट्राक्रैनील संवहनी संरचनाएं होती हैं, अर्थात् धनु साइनस।

यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो कैल्वरियल वॉल्ट हड्डी पर्याप्त स्थानीय घाव देखभाल के साथ विस्तारित अवधि के लिए जोखिम का सामना कर सकती है। पिछले विकिरण इतिहास के बिना या चिकित्सा सहरुग्णता के कारण खराब सर्जिकल उम्मीदवारी वाले रोगियों में, स्थानीय घाव देखभाल के परिणामस्वरूप अंतिम त्वचा के विकास के साथ दानेदार ऊतक का निर्माण हो सकता है, हालांकि दोष के आकार के आधार पर इसमें विस्तारित अवधि लगेगी। हालांकि, पहले विकिरणित रोगियों में, माध्यमिक इरादे से उजागर हड्डी कवरेज की संभावना अक्सर कम और अविश्वसनीय होती है। इसके अतिरिक्त, कैल्वरियल वॉल्ट के साथ उजागर हड्डी हानिकारक जोखिमों को वहन करती है क्योंकि उजागर हड्डी समय के साथ रीमॉडेलिंग से गुजरेगी और पुरानी ऑस्टियोमाइलाइटिस में प्रगति कर सकती है, जिसके परिणामस्वरूप मेनिन्जाइटिस या अन्य विनाशकारी इंट्राक्रैनील जटिलताएं हो सकती हैं।

इस विशेष रोगी के लिए, प्राथमिक शल्य चिकित्सा लक्ष्य जल्दी से कम से कम संज्ञाहरण समय के साथ उजागर कैल्वेरियम पर त्वचा कवरेज प्रदान करने के लिए है, एक उच्च जोखिम संज्ञाहरण उम्मीदवार के रूप में रोगी के वर्गीकरण को देखते हुए. इसके अतिरिक्त, रोगी को अपने चल रहे मल्टीपल मायलोमा उपचार पर तुरंत ध्यान देने की आवश्यकता होती है। इसलिए, इंटीग्रा मैट्रिक्स के आवेदन को कम से कम आक्रामक दृष्टिकोण माना जाता था, जिसके लिए उजागर कैल्वेरियम पर त्वचा कवरेज प्राप्त करने के लिए सबसे कम संज्ञाहरण समय की आवश्यकता होती है।

उपयुक्त पुनर्निर्माण विकल्प का चयन करते समय, विभिन्न कारकों पर विचार किया जाना चाहिए, जिसमें दोष आकार और स्थान, भागीदारी की गहराई, कपाल तिजोरी हड्डी या ड्यूरा का जोखिम, समग्र रोगी स्वास्थ्य, संज्ञाहरण जोखिम, प्रीऑपरेटिव विकिरण इतिहास, पश्चात विकिरण की जरूरतें, आसपास के ऊतक की अखंडता, और दाता साइट रुग्णता।

इंटीग्रा एक उपयोगी उपचार पद्धति हो सकती है जब कपाल तिजोरी की हड्डी को कवर करने के लिए पर्याप्त पेरीओस्टेम उपलब्ध नहीं होता है, खासकर अगर आसन्न खोपड़ी की त्वचा या पेरिक्रैनियल फ्लैप अविश्वसनीय या अनुपलब्ध हो। इसका उपयोग व्यापक चिकित्सा सहरुग्णता वाले बुजुर्ग व्यक्तियों में मध्यम से बड़े खोपड़ी दोषों के लिए किया जा सकता है जो लंबी सर्जरी को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं। आदर्श रूप से, यह घाव के बिस्तर पर पूर्व विकिरण इतिहास के बिना रोगियों के लिए उपयुक्त है और पश्चात विकिरण चिकित्सा की कोई अनुमानित आवश्यकता नहीं है। हालांकि, यह उजागर ड्यूरा वाले मामलों के लिए अनुशंसित नहीं है, जैसे कि पूर्ण मोटाई वाले कपाल तिजोरी हड्डी दोषों में। उजागर ड्यूरा वाले रोगियों में, क्षेत्रीय या मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण जैसे संवहनी ऊतक कवरेज को अधिक मजबूत और विश्वसनीय ऊतक कवरेज प्रदान करने के लिए प्राथमिकता दी जाती है।

इस मामले में एक मरीज है जो इंटीग्रा बाइलेयर मैट्रिक्स घाव ड्रेसिंग प्लेसमेंट का उपयोग करके दो-चरण खोपड़ी पुनर्निर्माण से गुजरा है। पहली सर्जरी में, इंटीग्रा बाइलेयर मैट्रिक्स लागू किया गया था। दूसरी सर्जरी 6 सप्ताह बाद की गई जहां जांघ से एक त्वचा ग्राफ्ट रखा गया था।

सबसे पहले, घाव बिस्तर को दोष के आकार और गहराई पर ध्यान देने के लिए अच्छी तरह से जांच की गई थी, किसी भी अंतर्निहित संरचनाओं (कैल्वरियल हड्डी, ड्यूरा, वाहिका), आसपास के ऊतक की गुणवत्ता, और किसी भी अतिरिक्त असामान्यताओं (संदिग्ध घावों) की उपस्थिति। घाव के किनारों को ताजा किया गया था और किसी भी दानेदार ऊतक को हटाने के दौरान स्वस्थ रक्तस्राव त्वचा का सामना करने तक तेजी से डिब्रिड किया गया था। ध्यान दें कि इससे दोष का आकार बढ़ गया। इस प्रकार, अंतिम आकार तब तक नहीं होना चाहिए जब तक कि घाव बिस्तर पूरी तरह से तैयार न हो जाए और मार्जिन दुर्दमता से साफ न हो जाए। अपर्याप्त लकीर के मूल्यांकन के लिए जमे हुए विकृति के लिए debrid घाव किनारों को भेजा गया था।

उजागर कपाल तिजोरी हड्डी तो तेजी से किसी भी overlying बैक्टीरियल biofilm को हटाने के लिए एक काटने गड़गड़ाहट के साथ नीचे ड्रिलिंग द्वारा debrid किया गया था, घाव बिस्तर में neovascularization को बढ़ावा देने के लिए, और एक पर्याप्त गहरी मार्जिन के अतिरिक्त आश्वासन प्रदान करने के लिए. कभी-कभी, मेथिलीन ब्लू डाई का उपयोग बाहरी प्रांतस्था परत की सतह को स्याही करने के लिए किया जा सकता है, जिसे बाद में तब तक डिब्रिड किया जाता है जब तक कि बाहरी कॉर्टिकल हड्डी के स्तर पर कोई दृश्य डाई नहीं रहती है। हड्डी को तब तक ड्रिल किया गया जब तक कि स्वस्थ हड्डी से पेटीचियल रक्तस्राव का सामना नहीं किया गया। ड्रिलिंग करते समय देखभाल की जानी चाहिए ताकि किसी भी समोच्च दोष और तेज बोनी किनारों से बचने के लिए सतह के चिकनी और सपाट प्राप्त किया जा सके जो बाहर निकल सकता है। इस समय, अंतिम घाव दोष मापा गया था। एक उचित आकार की इंटीग्रा बाइलेयर मैट्रिक्स शीट को तब क्षेत्र में लाया गया था। शीट को तब घाव के बिस्तर पर रखा गया था, यह सुनिश्चित करते हुए कि सिलिकॉन पक्ष (काली रेखाओं के साथ पक्ष) ऊपर की ओर था, और बाद में आकार में छंटनी की गई। ध्यान दें कि पूरी शीट को इष्टतम परिणाम के लिए किसी भी झुर्रियों, बुलबुले या अंतराल के बिना घाव बिस्तर से संपर्क करने की आवश्यकता है। कतरनी बलों को रोकने के लिए प्लेसमेंट के बाद शीट को उठाने या स्थानांतरित करने के प्रयासों से बचा गया था। शीट को तब सिवनी या स्टेपल का उपयोग करके सुरक्षित किया गया था। यदि एक दोष को कई इंटीग्रा शीट की आवश्यकता होती है, तो अंतराल को कम करने के लिए चादरों के बीच 2-3-मिमी ओवरलैप का उपयोग किया जाएगा। द्रव निकास की अनुमति देने के लिए पूरे शीट में छोटे फेनेस्ट्रेशन को कम से कम बनाया गया था। सामयिक एंटीबायोटिक मरहम (बैकीट्रैकिन या मुपिरोसिन) तब सिलिकॉन परत के ऊपर लगाया गया था। एक अतिव्यापी बोल्स्टर (इस मामले में धुंध के बाद ज़ेरोफॉर्म का उपयोग किया गया था) को तब इंटीग्रा शीट और घाव बिस्तर पर रखा और सुरक्षित किया गया था। इंटीग्रा और बोल्स्टर को बाद में लगभग 4 सप्ताह तक रखा गया ताकि संवहनी अंतर्वृद्धि और घाव परिपक्वता की अनुमति मिल सके। 4-6 सप्ताह के बाद, रोगी को दूसरे चरण के पुनर्निर्माण के लिए वापस ले जाया गया, जिसमें शीर्ष सिलिकॉन परत को हटा दिया गया और एक ऑटोलॉगस स्किन ग्राफ्ट रखा गया। स्किन ग्राफ्ट को लेने की अनुमति देने के लिए 10-14 दिनों के लिए एक नया बोल्स्टर सुरक्षित किया गया था। एक बार बोल्स्टर हटा दिए जाने के बाद, रोगी को अगले 2 सप्ताह के लिए म्यूपिरोसिन मरहम लगाने का निर्देश दिया गया क्योंकि त्वचा ग्राफ्ट परिपक्व हो गया था।

पूर्ण-मोटाई खोपड़ी दोषों का पुनर्निर्माण अद्वितीय चुनौतियों का सामना करता है, इष्टतम पुनर्निर्माण दृष्टिकोण निर्धारित करने के लिए सावधानीपूर्वक योजना की आवश्यकता होती है। प्राथमिक पुनर्निर्माण को रुग्णता को कम करना चाहिए, जिसका लक्ष्य कॉस्मेसिस को बहाल करते हुए कपाल तिजोरी की हड्डी और इंट्राक्रैनील सामग्री पर त्वचा कवरेज प्रदान करना है। खोपड़ी घाव पुनर्निर्माण ऐतिहासिक रूप से एक व्यापक प्रक्रिया है जिसमें महत्वपूर्ण प्राथमिक और दाता साइट रुग्णता के साथ महत्वपूर्ण सर्जरी (जैसे माइक्रोवैस्कुलर मुक्त ऊतक हस्तांतरण की आवश्यकता होती है) की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, तुलनीय प्रभावकारिता के साथ इंटीग्रा जैसे ऑफ-द-शेल्फ उत्पाद का उपयोग करने का विकल्प, आधुनिक पुनर्निर्माण सर्जन के लिए एक अलग विशेषाधिकार है।

एक विशिष्ट पुनर्निर्माण समस्या के लिए विभिन्न विकल्पों और शल्य चिकित्सा तकनीकों की पेशकश करने वाले परिदृश्य में, सर्जरी की कला और चिकित्सकों के लिए चुनौती स्वीकार्य जोखिम और अनुमानित परिणाम के साथ सबसे उपयुक्त उपचार विकल्प को समझने में निहित है। इस पर विस्तृत करने के लिए, हम वर्तमान में उन्नत सिर और गर्दन पुनर्निर्माण (चित्रा 1) में विशेषज्ञता वाले वरिष्ठ लेखकों (सीके, टीएल) द्वारा उपयोग किए जाने वाले खोपड़ी पुनर्निर्माण के लिए एक उपचार एल्गोरिथ्म प्रस्तुत करते हैं।

चित्र 1. खोपड़ी पुनर्निर्माण के लिए उपचार एल्गोरिथ्म।

इस उपचार एल्गोरिथ्म का विश्लेषण करने से निर्णय लेने के कई महत्वपूर्ण कारकों का पता चलता है। घाव दोष की गहराई और सीमा का निर्धारण पहला महत्वपूर्ण कदम है, विशेष रूप से, पेरीओस्टेम बनाम सकल हड्डी जोखिम की उपस्थिति का आकलन करना। पेरीओस्टेम की उपस्थिति प्रक्रिया को काफी हद तक प्रभावित करती है और सरल करती है क्योंकि संवहनी घाव बिस्तर घाव भरने के लिए पोषक तत्वों से भरपूर वातावरण प्रदान करता है। नतीजतन, यहां तक कि गरीब शल्य चिकित्सा उम्मीदवारों की संभावना माध्यमिक इरादा उपचार के कारण स्थानीय घाव देखभाल के साथ सीधी घाव भरने होगा. हालांकि, एक बार जब पेरीओस्टेम का कॉर्टिकल हड्डी तक उल्लंघन किया जाता है, तो पुनर्निर्माण अधिक जटिल हो जाता है।

पेरीओस्टेम और सकल हड्डी के जोखिम के बिना रोगियों में, अगला निर्धारण कारक कॉर्टिकल हड्डी अखंडता और उजागर ड्यूरा की उपस्थिति है। उजागर ड्यूरा वाले रोगियों में, इंट्राक्रैनील जटिलताओं के लिए काफी बढ़ा हुआ जोखिम होता है। जैसे, मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण (जैसे कि अग्रपार्श्व जांघ या लैटिसिमस मुक्त फ्लैप) को अक्सर इंट्राक्रैनील सामग्री की रक्षा के लिए पर्याप्त नरम ऊतक थोक प्रदान करने की आवश्यकता होती है। इसी तरह, यदि टाइटेनियम जाल या पॉलीएथेरेथरकेटोन (पीईईके) प्रत्यारोपण जैसे हार्डवेयर का उपयोग कपाल हड्डी दोष के पुनर्निर्माण के लिए किया जाता है, तो हार्डवेयर कवरेज प्रदान करने के लिए मुक्त फ्लैप कवरेज से उत्पन्न ऊतक थोक की आवश्यकता भी इंगित की जाती है। हालांकि, मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण के कई लाभों के बावजूद, इसमें कई नुकसान भी हैं। नि: शुल्क फ्लैप पुनर्निर्माण काफी अधिक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण और व्यापक है, लंबे समय तक सर्जरी के समय और संबद्ध उच्च संवेदनाहारी जोखिम, लंबे समय तक अस्पताल में रहने और दाता साइट रुग्णता के साथ। इस प्रकार, इष्टतम सर्जिकल उम्मीदवारी और समग्र रोगी स्वास्थ्य स्थिति सफलता के लिए सर्वोपरि हो जाती है।

हड्डी के बरकरार आंतरिक प्रांतस्था के साथ पेरीओस्टेम की कमी वाले रोगियों में, क्षेत्रीय फ्लैप सबसे उचित हो सकते हैं। हालांकि, क्षेत्रीय फ्लैप पुनर्निर्माण के साथ आगे बढ़ने के लिए बहुत सावधानी की आवश्यकता होती है क्योंकि इसकी सफलता आसपास के ऊतक की अखंडता पर अत्यधिक निर्भर होती है जहां से फ्लैप उत्पन्न होता है, जो कई कारकों पर निर्भर होता है। पिछला विकिरण इतिहास विशेष रूप से देशी ऊतक की अखंडता को प्रभावित करने वाले सबसे महत्वपूर्ण कारकों में से एक है, जो लोकोरेनियन पुनर्निर्माण की व्यवहार्यता से समझौता करता है। पिछला विकिरण हाइपोक्सिया और मुक्त कणों के परिणामस्वरूप अपरिवर्तनीय ऊतक परिवर्तनों को प्रेरित करता है, आणविक स्तर पर व्यापक क्षति पैदा करता है, जिसके परिणामस्वरूप अंततः खराब घाव भरने वाले तंत्र होते हैं। ³ इसलिए, पिछला विकिरण खोपड़ी की त्वचा और अंतर्निहित ऊतकों (पेरिक्रानियम सहित) दोनों को अविश्वसनीय बना सकता है और घाव के टूटने का खतरा हो सकता है। इसी तरह, इंटीग्रा सहित त्वचीय विकल्प ने भी पहले से विकिरणित बिस्तरों में अविश्वसनीय ग्राफ्ट सफलता दिखाई है। इन मामलों में जहां आसपास के ऊतक की गुणवत्ता खराब होती है जिससे क्षेत्रीय फ्लैप विकल्प सीमित हो जाते हैं, मुफ्त फ्लैप पुनर्निर्माण की आवश्यकता हो सकती है। इसके विपरीत, आसपास के ऊतक आम तौर पर अनुकूल होते हैं और क्षेत्रीय पुनर्निर्माण आमतौर पर उन लोगों में एक व्यवहार्य और प्रभावी विकल्प होता है जो पूर्व विकिरण चिकित्सा के संपर्क में नहीं आते हैं।

क्षेत्रीय पुनर्निर्माण करते समय एक और विचार दोष का स्थान है, विशेष रूप से बालों की उपस्थिति के संबंध में। यदि दोष बालों वाले क्षेत्र में रहता है, तो ध्यान देने योग्य गंजे स्थान से बचने के लिए इसे समान रूप से बालों वाली त्वचा के साथ बदलना आदर्श है। हालांकि, किसी को यह भी ईमानदार होना चाहिए कि क्या पोस्टऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा की आवश्यकता है क्योंकि इससे बालों के झड़ने की आवश्यकता होगी और अंततः जानबूझकर बाल-असर वाले क्षेत्रीय फ्लैप का उपयोग करने की आवश्यकता को समाप्त कर दिया जाएगा। इस घटना में कि बालों वाली त्वचा की आवश्यकता होती है, लेकिन आसपास के मूल खोपड़ी से पर्याप्त रूप से उपलब्ध नहीं है, कोई ऊतक विस्तारकों के उपयोग पर विचार कर सकता है। पुनर्निर्माण तो एक मंचित फैशन में प्रदर्शन किया जाएगा, पहले एक ऊतक विस्तारक की नियुक्ति के साथ बाल असर खोपड़ी के क्षेत्र को बढ़ाने के लिए घाव बंद करने के लिए स्थानीय ऊतक उन्नति के बाद पर्याप्त विस्तार हुआ है. फिर, ऐसे मामलों में पिछले विकिरण इतिहास को ध्यान में रखने के लिए विचार किया जाना चाहिए, क्योंकि ऊतक विस्तारक आवेदन मामले में उचित नहीं है क्योंकि जटिलता के परिणामस्वरूप विकिरणित त्वचा की अवर विस्तारशीलता होती है। ⁴

उन लोगों के लिए क्षेत्रीय फ्लैप विकल्पों की एक भीड़ उपलब्ध है जिन्हें एक उपयुक्त उम्मीदवार माना जाता है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि आसपास के खोपड़ी ऊतक स्वतंत्र रूप से संवहनी परतों से बना है और इस प्रकार, यदि वांछित हो तो दो अलग-अलग संवहनी परतों के रूप में उठाया जा सकता है। यह अंतर्निहित पेरीओस्टेम या अतिव्यापी त्वचा के बिना एक अलग पेरिक्रैनील फ्लैप को उठाए बिना एक अलग खोपड़ी त्वचा फ्लैप के रूप में उठाया जा सकता है। इस घटना में कि आसपास की खोपड़ी की त्वचा का फ्लैप आदर्श नहीं है, कोई हड्डी के दोष को कवर करने के लिए संवहनी ऊतक प्रदान करने के लिए अंतर्निहित पेरिक्रैनियल फ्लैप को जुटाने पर विचार कर सकता है और इसके बाद पेरिक्रैनियल फ्लैप के शीर्ष पर त्वचा ग्राफ्ट प्लेसमेंट होता है। हड्डी के संपर्क से बचने के लिए घाव के स्फुटन के उच्च जोखिम वाले क्षेत्रों में इन दो परतों को और भी कंपित किया जा सकता है।

यद्यपि क्षेत्रीय फ्लैप खोपड़ी के घावों के लिए अत्यधिक उपयोगी पुनर्निर्माण विकल्प हैं, उनकी उच्च बहुमुखी प्रतिभा को देखते हुए, वे हर रोगी के लिए उपयुक्त नहीं हो सकते हैं, यहां तक कि उन मामलों में भी जहां आसपास के ऊतक उपयुक्त और विश्वसनीय हैं। जबकि मुक्त फ्लैप की तुलना में कम व्यापक है, फिर भी उन्हें परिणामी ऑपरेटिव जोखिमों के साथ उचित मात्रा में विच्छेदन की आवश्यकता होती है, जिससे उन्हें खराब समग्र स्वास्थ्य वाले व्यक्तियों के लिए कम अनुकूल विकल्प मिलते हैं। इन रोगियों में, त्वचा ग्राफ्ट जैसी कम आक्रामक तकनीकें, ऑपरेटिव समय और संज्ञाहरण जोखिम को कम करने के लिए अच्छे पुनर्निर्माण विकल्प हैं। हालांकि, एक आवश्यक संवहनी घाव बिस्तर (जैसे पेरिक्रानियम) की कमी अक्सर तत्काल पुनर्निर्माण विकल्प के रूप में उनकी उपयोगिता को प्रतिबंधित करती है। जबकि त्वचा के ग्राफ्ट को सीधे नंगे हड्डी पर लागू करने की खबरें हैं, इन मामलों में त्वचा ग्राफ्ट जीवित रहने की दर अक्सर अप्रत्याशित होती है और इसके परिणामस्वरूप अपर्याप्त नरम ऊतक कवरेज के साथ-साथ असंतोषजनक कॉस्मेसिस भी होता है। जैसे, त्वचा के विकल्प और त्वचीय पुनर्जनन मैट्रिसेस (इंटीग्रा) पुनर्निर्माण सीढ़ी में एक वैकल्पिक उपचार विकल्प के रूप में मौजूद हैं और यहां तक कि इस विशेष आबादी में आदर्श माना जाता है। ⁵

उपचार एल्गोरिथ्म की भव्य योजना में, इंटीग्रा समस्याग्रस्त चिकित्सा सह-रुग्णता वाले रोगियों के लिए उच्च संवेदनाहारी जोखिमों के साथ, खराब लोकोरेजनल फ्लैप विकल्पों के साथ और पिछले विकिरण इतिहास के बिना सबसे उपयुक्त है। इंटीग्रा (इंटीग्रा लाइफसाइंस कॉर्पोरेशन, प्लेन्सबोरो, एनजे), एक जैविक अकोशिकीय त्वचीय मैट्रिक्स, पूरे शरीर में पुनर्निर्माण प्रक्रियाओं (जलन, दर्दनाक, छांटना, घातकता, आदि) के सभी रूपों में बड़े पैमाने पर उपयोग किया गया है और खोपड़ी पुनर्निर्माण में उत्कृष्ट दीर्घकालिक कार्यात्मक और कॉस्मेटिक परिणाम दिखाए हैं। ⁶ यह दो परतों से बना है: क्रॉस-लिंक्ड गोजातीय कोलेजन और ग्लाइकोसामिनोग्लाइकन की एक आंतरिक परत जो बाहरी सिलिकॉन परत द्वारा कवर की जाती है। ⁷ मैट्रिक्स को घाव के बिस्तर पर रखा जाता है और ऊतक पुनर्जनन के लिए एक अस्थायी ड्रेसिंग और मचान के रूप में उपयोग किया जाता है क्योंकि मेजबान कोशिकाएं कोलेजन मैट्रिक्स में घुसपैठ करती हैं ताकि लगभग 3-6 सप्ताह के दौरान एक संवहनी नियोडर्मिस बनाया जा सके, जबकि बाहरी परत यांत्रिक सुरक्षा प्रदान करने वाले कार्यात्मक एपिडर्मिस के रूप में कार्य करती है। ⁸ सेलुलर विकास और नियोडर्मिस गठन के लिए आवश्यक लंबे समय तक देखते हुए, एक मंचित पुनर्निर्माण किया जाता है। प्रारंभिक चरण में इंटीग्रा प्लेसमेंट शामिल होता है, जिसके बाद इंटीग्रा सिलिकॉन परत हटाने और त्वचा ग्राफ्टिंग का दूसरा चरण होता है, आमतौर पर 4-6 सप्ताह बाद। ⁹

वाट्स एट अल द्वारा खोपड़ी पुनर्निर्माण में इंटीग्रा उपयोग की एक व्यवस्थित समीक्षा ने इसे व्यापक रूप से बहुमुखी होने का खुलासा किया, जिसमें बहुमत की रिपोर्टिंग 90% से अधिक सफल ग्राफ्ट अलग-अलग दोषों में होती है, जिसमें 600 सेमी तक के बड़े खोपड़ी दोष शामिल ^हैं। आसान और विविध अनुप्रयोग के लिए अनुमति देता है। इसकी बहुमुखी प्रतिभा और व्यावहारिकता के कारण, यह पुनर्निर्माण के लिए एक आदर्श विकल्प के रूप में खड़ा है, खासकर उन मामलों में जहां मुफ्त फ्लैप पुनर्निर्माण जैसी अधिक व्यापक प्रक्रियाएं उपयुक्त नहीं हो सकती हैं। साहित्य समीक्षा लगातार इसे कई चिकित्सा सहरुग्णताओं वाले जराचिकित्सा रोगियों के लिए पसंद के उपचार के रूप में सुझाती है। ¹⁰

अपनी उच्च बहुमुखी प्रतिभा और सफलता दर के बावजूद, इंटीग्रा अभी भी संबंधित नुकसान और सीमाओं को वहन करता है। बहु-चरण पुनर्निर्माण की आवश्यकता अतिरिक्त प्रक्रियात्मक और संवेदनाहारी जोखिम उत्पन्न करती है, जो रोगी की भेद्यता पर काफी निर्भर हो सकती है। हालांकि, इंटीग्रा पुनर्निर्माण बेहोश करने की क्रिया और स्थानीय संज्ञाहरण के तहत भी किया जा सकता है, जिससे संज्ञाहरण जोखिम को कम किया जा सकता है। ¹¹ कम सामान्यतः लेकिन अभी भी रिपोर्ट की गई सफलता के साथ, इंटीग्रा को वैकल्पिक रूप से एकल-चरण फैशन में नियोजित किया जा सकता है। घाव बिस्तर को सिलिकॉन परत को 4-6 सप्ताह के बाद हटाने के बाद माध्यमिक इरादे से ठीक करने के लिए छोड़ा जा सकता है, जो एक अतिरिक्त प्रक्रिया की आवश्यकता को नकार देगा। ¹²

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि स्वस्थ अंतर्निहित संवहनी घाव बिस्तर प्रदान करना सेलुलर अंतर्वृद्धि और अंततः संवहनी नियोटिशू गठन की अनुमति देने के लिए महत्वपूर्ण है। ^{पेरिक्रानियम} और प्रावरणी से रहित कैल्वरियल एक्सपोजर से युक्त 7 दोष, जिसमें इंटीग्रा स्कैल्प एप्लिकेशन के रिपोर्ट किए गए मामलों में से अधिकांश (95% तक) शामिल हैं, घाव बिस्तर अनुकूलन के बिना सफल होने की संभावना नहीं है। यह सबसे अधिक कैल्वेरियम के बाहरी प्रांतस्था को ड्रिलिंग पर जोर देता है जब तक कि डिप्लोइक स्पेस से पेटीचियल रक्तस्राव की कल्पना नहीं की जाती है, जिससे डिप्लो से घाव बिस्तर में संवहनी अंतर्वृद्धि को प्रोत्साहित किया जाता है। ¹⁰ हड्डी-गड़गड़ाहट के साथ त्वचा ग्राफ्ट लेने के परिणामी परिणाम समग्र इंटीग्रा सफलता दर के अनुरूप हैं। ⁷ हालांकि कैल्वेरियम की हड्डी-गड़गड़ाहट प्रदर्शन करने में आसान हो सकती है, बोनी समोच्च विरूपण सहित जुड़े जोखिम हैं जिन्हें अंततः अतिरिक्त हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। ¹³ दोष का स्थान भी गड़गड़ाहट के जोखिम को बढ़ा सकता है। उदाहरण के लिए, शीर्ष पर आसपास की संरचनाओं को चोट, जैसे कि अंतर्निहित धनु साइनस, विनाशकारी घटनाओं का कारण बन सकता है। ^7,13 अंतर्निहित उजागर कैल्वरियल हड्डी के परिवर्तन के बिना सफल इंटीग्रा आवेदन की सीमित रिपोर्टें मिली हैं, हालांकि इन मामलों की सफलता की संभावना घाव बिस्तर के भीतर अवशिष्ट आसपास पेरिक्रानियम के लिए जिम्मेदार है.6 पेरीओस्टेम से पूरी तरह से वंचित सकल हड्डी पर इंटीग्रा के प्रत्यक्ष आवेदन की सूचना नहीं दी गई है और इसकी संभाव्यता के लिए आगे की जांच की आवश्यकता है। साहित्य में पिछले सबूतों को देखते हुए, वर्तमान सिफारिश बोनी मलत्याग करने के लिए है जब तक कि फ्रैंक उजागर कैल्वेरियम के मामलों में इंटीग्रा प्लेसमेंट को अनुकूलित करने के लिए रक्तस्राव हड्डी का सामना नहीं किया जाता है।

इंटीग्रा एप्लिकेशन के साथ अत्यधिक बहस का एक अन्य विषय समझौता घाव बेड (पूर्व विकिरण, सर्जरी, निशान, संक्रमण, चोट) में इसकी उपयोगिता और विश्वसनीयता है। ब्याज का एक विशिष्ट क्षेत्र पूर्व घाव बिस्तर विकिरण है जो इसकी काफी सामान्य घटना है क्योंकि रोगियों में अक्सर कई त्वचीय विकृतियों का इतिहास होता है। पिछले शोध ने सुझाव दिया है कि ऊतक विकिरण घाव भरने के साथ गंभीर रूप से शामिल कोशिकाओं की संख्या और कार्यात्मक क्षमता दोनों को कम करके अंतर्निहित सेलुलर यांत्रिकी को बाधित करता है, अंततः उपचार क्षमता से समझौता करता है। ¹⁰ इंटीग्रा के साथ पुनरोद्धार की सफलता अंततः मेजबान सेल प्रवास और प्रसार पर निर्भर करती है। यदि इन प्राकृतिक घाव भरने की प्रक्रिया से समझौता किया जाता है, तो एक नवसंवहनीकृत ऊतक बिस्तर को पुन: उत्पन्न करने की क्षमता भी कम हो सकती है, संभावित रूप से इंटीग्रा के साथ भविष्य के पुनर्निर्माण की विफलता के लिए अग्रणी। ⁹ जबकि पहले से विकिरणित खोपड़ी के घावों में इंटीग्रा का उपयोग करने में सफलता की सूचना मिली है, अंतर्निहित चर में अंतर (यानी विकिरण और क्षति की सीमा, हाइपरबेरिक ऑक्सीजन के साथ घाव अनुकूलन) एक सीमित नमूना आकार के साथ मिश्रित केस-नियंत्रित परिणामों की तुलना और उत्पादन करना मुश्किल बनाता है। ^14,15,16 सफलता की दर भी व्यापक रूप से परिवर्तनशील रही है, 50% से लेकर 100% ग्राफ्ट टेक को पूरा करने तक। ¹¹ नतीजतन, पिछले विकिरण इतिहास वाले रोगियों में इंटीग्रा का उपयोग करने में एक सामान्य सहमति और सिफारिश प्रदान करने के लिए सबूतों की कमी बनी हुई है।

इसके विपरीत, सीमित संख्या में अध्ययनों में, इंटीग्रा-आधारित पुनर्निर्माण के बाद पोस्टऑपरेटिव विकिरण को अच्छी तरह से सहन और सफल दिखाया गया है। पुनर्निर्मित स्थल पर सहायक विकिरण के मामलों की सूचना दी गई है, जिसमें ग्राफ्ट टेक के लगातार सफल प्रतिशत हैं, जिसका औसत 95% से अधिक है। ⁹ रिपोर्ट किए गए मामलों ने चिकित्सा के माध्यम से टिकाऊ ऊतक गठन और उपचार का प्रचार करते हुए तत्काल घाव कवरेज की अनुमति देकर उपचार (विकिरण) में तेजी लाने के लिए इंटीग्रा को भी नियोजित किया है। इन मामलों ने विकिरण के समापन पर इंटीग्रा हटाने के बाद त्वचा ग्राफ्ट आवेदन में इसी तरह सफलता की सूचना दी है। ¹⁷ हालांकि यह प्रत्याशित सहायक रेडियोथेरेपी के साथ पुनर्निर्माण में इंटीग्रा उपयोग के स्थायित्व को प्रदर्शित कर सकता है, रिपोर्ट किए गए मामलों की कमी को देखते हुए सावधानी बरतनी चाहिए। इस आबादी में देखभाल के एक विश्वसनीय मानक के रूप में इसकी व्यवहार्यता निर्धारित करने के लिए आगे की जांच की आवश्यकता है।

अंत में, नरम ऊतक पुनर्निर्माण के लिए रणनीतियों और प्रौद्योगिकियों के चल रहे विकास के साथ, हम पुनर्निर्माण विकल्पों की निरंतर खोज की उम्मीद करते हैं, विशेष रूप से त्वचीय मैट्रिक्स विकल्पों के दायरे में। जबकि इंटीग्रा वर्तमान में एक उच्च वरीयता रखता है, संभावित रूप से अधिक उन्नत त्वचीय विकल्प का विकास चल रहा है। भविष्य के अनुसंधान हित और उत्पाद डिजाइन के क्षेत्र प्रत्यारोपण लागत में कमी, एंटीजेनेसिटी और एकल-चरण पुनर्निर्माण की व्यवहार्यता पर ध्यान केंद्रित कर सकते हैं। एक उपन्यास पॉलीयूरेथ्रेन बायोडिग्रेडेबल त्वचीय विकल्प, जिसे नोवोसोर्ब बीटीएम (पॉलीनोवो बायोमैटेरियल्स प्राइवेट लिमिटेड, पोर्ट मेलबर्न, विक्टोरिया ऑस्ट्रेलिया) के रूप में जाना जाता है, इसके उपयोग और समान खोपड़ी पुनर्निर्माण में शुरुआती सफलता के लिए साहित्य में कर्षण प्राप्त कर रहा है। ¹⁸ इसकी कम उत्पादन लागत, संक्रमित घावों में स्थायित्व, और संभावित रूप से कम संक्रमण दर द्वारा समर्थित, बीटीएम पुनर्निर्माण प्रबंधन में एक व्यवहार्य, संभावित रूप से बेहतर, विकल्प बनने में शुरुआती वादा दिखाता है। ¹⁹

• इंटीग्रा® बाइलेयर मैट्रिक्स घाव ड्रेसिंग।
• काटने की गड़गड़ाहट के साथ हड्डी ड्रिल।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।