Reconstruction du cuir chevelu Integra : traitement d’un défaut du cuir chevelu de pleine épaisseur avec du calvarium exposé le long du vertex chez un patient âgé immunodéprimé

La reconstruction des défauts du cuir chevelu sur toute l’épaisseur pose souvent divers défis en fonction de la complexité et des caractéristiques de la plaie, ainsi que des facteurs de santé indépendants du patient. Malgré une gamme d’options de reconstruction allant de la fermeture primaire, du transfert de tissus adjacents et des autogreffes à la reconstruction par lambeau libre, il n’existe pas d’algorithme de décision universellement adopté.

Integra, une matrice acellulaire composée de collagène bovin réticulé et de glycosaminoglycane recouvert d’une membrane de silicone, est largement utilisée pour la reconstruction du cuir chevelu et il a été démontré qu’elle produit d’excellents résultats fonctionnels et cosmétiques.

Le cas présenté implique une reconstruction progressive du cuir chevelu à l’aide du pansement matriciel bicouche Integra pour un patient âgé immunodéprimé présentant deux défauts du cuir chevelu adjacents de pleine épaisseur entraînant une exposition de l’os calvaire sur le vertex. La discussion porte sur la détermination de l’option de reconstruction du cuir chevelu la plus optimale et l’exploration de l’algorithme de traitement utilisé dans notre établissement. De plus, l’application d’Integra pour la couverture de l’os calvarial sera discutée.

Integra bilayer ; reconstruction du cuir chevelu ; Exposition de l’os du vertex.

Le cuir chevelu est une région sensible et complexe, servant de barrière et de protection pour le calvarium, le cerveau et le système vasculaire intracrânien. Les anomalies dans cette région, souvent dues à des tumeurs malignes cutanées invasives, présentent des défis pour la reconstruction, en particulier lorsqu’il s’agit d’une exposition osseuse grossière. À la complexité s’ajoutent divers facteurs spécifiques au patient qui limitent l’efficacité de certaines méthodes de reconstruction.

Malgré l’éventail d’options disponibles, il n’existe pas d’algorithme universellement accepté pour la reconstruction du cuir chevelu. Chaque méthode de reconstruction doit être adaptée à chaque patient pour des résultats optimaux à long terme.

Antécédents ciblés du patient

Il s’agit d’un homme de 84 ans ayant des antécédents médicaux de myélome multiple nécessitant une chimiothérapie et un traitement immunosuppresseur, composé de 50 mg de cyclophosphamide et de 4 mg de dexaméthasone sur une base hebdomadaire. Le patient présentait plusieurs cancers malins de la peau à divers stades du traitement et a subi la reconstruction de deux défauts du cuir chevelu adjacents à la suite d’une chirurgie de Mohs pour un carcinome basocellulaire. Le patient a un score AAS III en raison d’une insuffisance cardiaque chronique, d’une cardiomyopathie, d’une maladie coronarienne avec plusieurs endoprothèses et prend du rivaroxaban. Pour la chirurgie de reconstruction, le rivaroxaban a été conservé pendant un total de 2 semaines (3 jours avant et 1,5 semaine après la chirurgie) en raison d’antécédents importants de problèmes de saignement problématiques dans le passé. Afin d’optimiser la cicatrisation, en consultation avec son oncologue médical, le cyclophosphamide et la dexaméthasone ont été maintenus pendant un total de 6 semaines (1 semaine avant et 5 semaines après l’intervention).

L’examen de la tête a révélé deux défauts de peau adjacents sur toute l’épaisseur. Il y avait un défaut de 4 x 3 cm sur toute l’épaisseur centré le long du sommet du cuir chevelu avec une exposition osseuse équivalente. De la postéro-latérale à l’anomalie médiane, il y avait une autre anomalie cutanée de 2 x 3 cm sur toute l’épaisseur avec un périoste intact et aucune exposition osseuse. Les bords des deux plaies étaient intacts avec un tissu de granulation minimal. Il y avait de nombreuses lésions cutanées anormales kératosiques et plaquaires dans le cuir chevelu environnant adjacent aux deux sites de défaut. Certaines étaient des lésions malignes prouvées par biopsie avec des plans pour une future chirurgie de Mohs de manière progressive.

Une tomodensitométrie (TDM) de la tête et du cou avec contraste a été réalisée pour une évaluation plus approfondie de la plaie, avec une attention particulière portée à l’apparence de l’os cortical sous-jacent exposé. L’imagerie n’a révélé aucun signe de remodelage osseux sous-jacent suggérant la présence d’une tumeur maligne résiduelle, ni aucune lymphadénopathie cervicale.

Lors de la planification de la reconstruction du cuir chevelu, l’imagerie préopératoire combinée à un examen physique complet peut aider à évaluer l’étendue de la résection (et/ou la nécessité d’une résection supplémentaire), à identifier les structures adjacentes importantes et toute anatomie aberrante, et à clarifier la reconstruction nécessaire. La tomodensitométrie avec contraste est la modalité d’imagerie initiale et est souvent suffisante. Si le bilan initial a révélé une érosion osseuse crânienne de pleine épaisseur avec crainte d’une atteinte intracrânienne, une évaluation supplémentaire par imagerie par résonance magnétique (IRM) avec contraste est bénéfique pour évaluer l’augmentation de la durale dans la région sous-jacente, rendant finalement la lésion non résécable. L’évaluation de l’atteinte macroscopique du sinus sagittal est également nécessaire pour les plaies impliquant le vertex, car cela serait également considéré comme non résécable. La reconstruction par lambeau libre est généralement nécessaire en cas de défauts osseux de pleine épaisseur avec dure-mère exposée. Dans les cas nécessitant une reconstruction par lambeau libre, une imagerie supplémentaire peut être nécessaire en fonction du lambeau libre utilisé.

Les défauts du cuir chevelu résultent le plus souvent de tumeurs malignes cutanées invasives. D’autres causes de défauts du cuir chevelu comprennent les traumatismes, les radiations, les infections et d’autres types de tumeurs malignes. Avec l’augmentation rapide de l’incidence des tumeurs malignes cutanées au cours des deux dernières décennies, il en résulte une augmentation du besoin de reconstruction. ¹ De plus, l’incidence des tumeurs malignes cutanées de la tête et du cou est plus élevée chez les patients de plus de 65 ans, ce qui en fait une population fréquente subissant une reconstruction du cuir chevelu. ^deux 

Les options de reconstruction du cuir chevelu sont nombreuses. Les stratégies comprennent la fermeture primaire, l’intention secondaire, l’avancement local des tissus, les lambeaux régionaux, les greffes de peau, les substituts dermiques et le transfert microchirurgical de tissus libres. La reconstruction peut être réalisée en une ou plusieurs étapes et peut impliquer une combinaison de méthodes.

Les matrices dermiques acellulaires, telles que Integra, sont fréquemment utilisées comme substituts cutanés dans les reconstructions par étapes. Une matrice dermique est placée au cours de la première étape de la chirurgie et la croissance vasculaire se produit sur une période de 4 à 6 semaines. Après cette période, une greffe de peau peut être placée sur le lit de la plaie vascularisée lors de la deuxième étape de la chirurgie.

L’objectif de la reconstruction chirurgicale pour tout défaut est de restaurer la fonction et l’esthétique à long terme tout en minimisant la morbidité. Le cuir chevelu, en plus d’être une région très visible et sensible, remplit une fonction cruciale en étant la seule barrière protectrice pour la voûte crânienne sous-jacente et les structures intracrâniennes. La reconstruction de diverses zones le long du cuir chevelu, telles que le sommet de la ligne médiane, nécessite une attention particulière, car il existe des structures vasculaires intracrâniennes sous-jacentes critiques, à savoir le sinus sagittal.

S’il n’est pas traité, l’os de la voûte calvaire peut résister à une exposition prolongée avec des soins locaux adéquats. Chez les patients sans antécédents de radiothérapie ou avec une faible candidature chirurgicale en raison de comorbidités médicales, le soin local des plaies peut entraîner la formation de tissu de granulation avec une croissance éventuelle de la peau, bien que cela prenne une période de temps prolongée en fonction de la taille du défaut. Cependant, chez les patients précédemment irradiés, le risque d’exposition osseuse à partir d’une intention secondaire est souvent faible et peu fiable. De plus, l’os exposé le long de la voûte calvaire comporte des risques délétères car l’os exposé subira un remodelage au fil du temps et peut évoluer vers une ostéomyélite chronique, ce qui peut entraîner une méningite ou d’autres complications intracrâniennes dévastatrices.

Pour ce patient particulier, l’objectif chirurgical principal est de fournir rapidement une couverture cutanée sur le calvarium exposé avec un temps d’anesthésie minimal, compte tenu de la classification du patient comme candidat à l’anesthésie à haut risque. De plus, le patient a besoin d’une attention rapide pour son traitement en cours contre le myélome multiple. Par conséquent, l’application de la matrice Integra a été considérée comme l’approche la moins invasive, nécessitant le temps d’anesthésie le plus court pour obtenir une couverture cutanée sur le calvarium exposé.

Lors du choix de l’option reconstructive appropriée, divers facteurs doivent être pris en compte, notamment la taille et l’emplacement du défaut, la profondeur de l’implication, l’exposition de l’os de la voûte crânienne ou de la dure-mère, l’état de santé général du patient, le risque d’anesthésie, les antécédents de radiation préopératoire, les besoins en radiation postopératoire, l’intégrité des tissus environnants et la morbidité du site donneur.

Integra peut être une méthode de traitement utile lorsqu’il n’existe pas un périoste adéquat pour couvrir l’os de la voûte crânienne, en particulier si la peau du cuir chevelu adjacente ou le lambeau péricrânien n’est pas fiable ou indisponible. Il peut être utilisé pour les défauts du cuir chevelu moyens à grands chez les personnes âgées présentant des comorbidités médicales étendues qui peuvent ne pas tolérer de longues interventions chirurgicales. Idéalement, il convient aux patients sans antécédents de radiothérapie au lit de la plaie et sans besoin anticipé de radiothérapie postopératoire. Cependant, il n’est pas recommandé pour les cas avec des dure-mère exposées, comme dans les défauts osseux de la voûte crânienne de pleine épaisseur. Chez les patients présentant une dure-mère exposée, une couverture tissulaire vascularisée telle que la reconstruction régionale ou par lambeau libre est préférée pour fournir une couverture tissulaire plus robuste et plus fiable.

Ce cas présente un patient qui a subi une reconstruction du cuir chevelu en deux étapes à l’aide du plaisage matriciel bicouche Integra. Lors de la première intervention chirurgicale, la matrice bicouche Integra a été appliquée. La deuxième intervention chirurgicale a été effectuée 6 semaines plus tard où une greffe de peau de la cuisse a été placée.

Tout d’abord, le lit de la plaie a été soigneusement examiné en tenant compte de la taille et de la profondeur du défaut, de l’exposition de toutes les structures sous-jacentes (os calvaire, dure-mère, système vasculaire), de la qualité des tissus environnants et de la présence de toute anomalie supplémentaire (lésions suspectes). Les bords de la plaie ont été rafraîchis et fortement débridés jusqu’à ce qu’une peau saine et saignante soit rencontrée lors de l’élimination de tout tissu de granulation. Notez que cela augmentait la taille du défaut. Ainsi, le calibrage final ne doit pas avoir lieu tant que le lit de la plaie n’est pas entièrement préparé et que les marges ne sont pas débarrassées de la malignité. Les bords de la plaie débridés ont été envoyés pour une pathologie congelée afin d’évaluer la résection inadéquate.

L’os de la voûte crânienne exposé a ensuite été fortement débridé par forage à l’aide d’une bavure coupante afin d’éliminer tout biofilm bactérien sus-jacent, de favoriser la néovascularisation dans le lit de la plaie et de fournir une assurance supplémentaire d’une marge profonde adéquate. Parfois, le colorant bleu de méthylène peut être utilisé pour encrer la surface de la couche du cortex externe, qui est ensuite débridée jusqu’à ce qu’il ne reste plus de colorant visible au niveau de l’os cortical externe. L’os a été percé jusqu’à ce qu’une hémorragie pétéchiale de l’os sain soit observée. Lors du perçage, il faut veiller à obtenir une surface aussi lisse et plane que possible afin d’éviter tout défaut de contournage et les rebords osseux tranchants qui peuvent extruder. À ce moment-là, le dernier défaut de la plaie a été mesuré. Une feuille de matrice bicouche Integra de taille appropriée a ensuite été apportée sur le terrain. La feuille a ensuite été placée sur le lit de la plaie, en veillant à ce que le côté en silicone (côté avec des lignes noires) soit orienté vers le haut, puis coupée à la bonne taille. Notez que l’ensemble de la feuille doit entrer en contact avec le lit de la plaie sans plis, bulles ou espaces pour un résultat optimal. Les tentatives de levage ou de déplacement de la tôle après la mise en place ont été évitées pour éviter les forces de cisaillement. La feuille a ensuite été fixée en place à l’aide de sutures ou d’agrafes. Si un seul défaut nécessitait plusieurs feuilles d’Integra, un chevauchement de 2 à 3 mm entre les feuilles serait utilisé pour minimiser les espaces. De petites fenêtres ont ensuite été faites de manière éparse dans toute la feuille pour permettre l’évacuation des fluides. Une pommade antibiotique topique (bacitracine ou mupirocine) a ensuite été appliquée sur la couche de silicone. Un traversin sus-jacent (Xeroform suivi d’une gaze a été utilisé dans ce cas) a ensuite été placé et fixé sur le drap Integra et le lit de la plaie. L’Integra et le traversin ont ensuite été maintenus en place pendant environ 4 semaines pour permettre l’incroissance vasculaire et la maturation de la plaie. Après 4 à 6 semaines, le patient a été repris pour la reconstruction de la deuxième étape, au cours de laquelle la couche supérieure de silicone a été retirée et une greffe de peau autologue a été placée. Un nouveau traversin a été fixé pendant 10 à 14 jours pour permettre à la greffe de peau de prendre. Une fois le traversin retiré, le patient a été invité à appliquer une pommade à la mupirocine pendant les 2 prochaines semaines à mesure que la greffe de peau mûrissait.

La reconstruction des défauts du cuir chevelu sur toute l’épaisseur pose des défis uniques, nécessitant une planification méticuleuse pour déterminer l’approche reconstructive optimale. La reconstruction primaire doit minimiser la morbidité, dans le but de fournir une couverture cutanée sur l’os de la voûte crânienne et le contenu intracrânien tout en restaurant l’esthétique. La reconstruction d’une plaie du cuir chevelu a toujours été un processus étendu nécessitant une intervention chirurgicale importante (comme un transfert de tissu libre microvasculaire) avec une morbidité primaire et une morbidité du site donneur importante. Ainsi, la possibilité d’utiliser simplement un produit prêt à l’emploi, tel qu’Integra, avec une efficacité comparable, est un privilège distinct pour le chirurgien reconstructeur moderne.

Dans un paysage offrant diverses options et techniques chirurgicales pour un problème de reconstruction spécifique, l’art de la chirurgie et le défi pour les cliniciens consistent à discerner l’option de traitement la plus appropriée avec un risque acceptable et un résultat prévisible. Pour approfondir cela, nous présentons un algorithme de traitement de la reconstruction du cuir chevelu actuellement utilisé par les auteurs principaux (CK, TL) spécialisés dans la reconstruction avancée de la tête et du cou (Figure 1).

Graphique 1. Algorithme de traitement pour la reconstruction du cuir chevelu.

L’analyse de cet algorithme de traitement révèle plusieurs facteurs clés de prise de décision. Déterminer la profondeur et l’étendue du défaut de la plaie est la première étape cruciale, en particulier l’évaluation de la présence du périoste par rapport à l’exposition osseuse grossière. La présence d’un périoste a un impact considérable sur le processus et le simplifie, car le lit de la plaie vascularisé fournit un environnement riche en nutriments pour la cicatrisation des plaies. Par conséquent, même les candidats chirurgicaux médiocres auront probablement une cicatrisation des plaies sans complication avec des soins locaux des plaies en raison de la cicatrisation à intention secondaire. Cependant, une fois que le périoste est violé jusqu’à l’os cortical, la reconstruction devient plus compliquée.

Chez les patients sans exposition au périoste et à l’os macroscopique, le facteur déterminant suivant est l’intégrité de l’os cortical et la présence de dure-mère exposée. Chez les patients dont la dure-mère est exposée, il existe un risque significativement accru de complications intracrâniennes. En tant que telle, la reconstruction par lambeau libre (comme le lambeau libre antérolatéral de la cuisse ou le lambeau libre de latissimus) est souvent nécessaire pour fournir un volume adéquat de tissus mous pour protéger le contenu intracrânien. De même, si un matériel tel qu’un treillis en titane ou un implant en polyétheréthercétone (PEEK) est utilisé pour reconstruire le défaut osseux crânien, la nécessité d’un volume tissulaire résultant de la couverture du lambeau libre est également indiquée pour fournir une couverture matérielle. Cependant, malgré les nombreux avantages de la reconstruction à rabat libre, elle comporte également de nombreux pièges. La reconstruction par lambeau libre est beaucoup plus difficile et étendue sur le plan technique, avec des temps opératoires plus longs et des risques d’anesthésie plus élevés, des séjours prolongés à l’hôpital et une morbidité du site donneur associée. Ainsi, la candidature chirurgicale optimale et l’état de santé général du patient deviennent d’une importance primordiale pour le succès.

Chez les patients dépourvus de périoste avec un cortex interne de l’os intact, les lambeaux régionaux peuvent être les plus raisonnables. Cependant, la reconstruction régionale du lambeau nécessite une grande prudence car le succès de celle-ci dépend fortement de l’intégrité du tissu environnant à partir duquel le lambeau est généré, qui dépend d’une multitude de facteurs. Les antécédents radiologiques sont notamment l’un des facteurs les plus importants ayant un impact sur l’intégrité des tissus natifs, compromettant la viabilité de la reconstruction locorégionale. Les radiations antérieures induisent des modifications tissulaires irréversibles résultant de l’hypoxie et des radicaux libres, créant des dommages généralisés au niveau moléculaire, entraînant finalement de mauvais mécanismes de cicatrisation des plaies. ³ Par conséquent, une radiothérapie antérieure peut rendre la peau du cuir chevelu et les tissus sous-jacents (y compris le péricrâne) peu fiables et sujets à la dégradation de la plaie. De même, les substituts dermiques, y compris Integra, ont également montré un succès de greffe peu fiable dans des lits précédemment irradiés. Dans les cas où la qualité des tissus environnants est médiocre, limitant ainsi les options régionales de lambeau, une reconstruction par lambeau libre peut être nécessaire. En revanche, le tissu environnant est généralement favorable et la reconstruction régionale est généralement une option viable et efficace chez ceux qui n’ont pas été exposés à une radiothérapie antérieure.

Une autre considération lors de la réalisation d’une reconstruction régionale est l’emplacement du défaut, plus précisément en relation avec la présence de cheveux. Si le défaut réside dans une zone poilue, il est idéal de la remplacer par une peau portant des poils similaires pour éviter une calvitie visible. Cependant, il faut également être consciencieux quant à la nécessité d’une radiothérapie postopératoire, car cela entraînerait une perte de cheveux et éliminerait finalement la nécessité d’utiliser intentionnellement un lambeau régional portant des cheveux. Dans le cas où la peau pilaire est nécessaire mais n’est pas suffisamment disponible à partir du cuir chevelu environnant, on peut envisager l’utilisation d’expanseurs tissulaires. La reconstruction serait ensuite effectuée par étapes, d’abord avec la mise en place d’un expanseur tissulaire pour augmenter la surface du cuir chevelu porteur de cheveux, suivie d’un avancement local des tissus pour la fermeture de la plaie une fois qu’une expansion suffisante s’est produite. Encore une fois, il faut tenir compte des antécédents de radiation dans de tels cas, car l’application d’un expanseur tissulaire n’est pas recommandée dans le cas où l’expansibilité de la peau irradiée est inférieure, ce qui entraîne un risque plus élevé de complication. ⁴

Il existe une multitude d’options régionales de lambeau disponibles pour ceux qui sont jugés appropriés. Il est important de noter que le tissu du cuir chevelu environnant est composé de couches vascularisées indépendantes et peut donc être soulevé en deux couches vascularisées distinctes si vous le souhaitez. Il peut être élevé sous la forme d’un lambeau cutané isolé du cuir chevelu sans soulever le périoste sous-jacent ou d’un lambeau péricrânien isolé sans la peau sus-jacente. Dans le cas où le lambeau cutané du cuir chevelu environnant n’est pas idéal, on peut envisager de mobiliser le lambeau péricrânien sous-jacent pour fournir du tissu vasculaire pour couvrir le défaut osseux, puis de placer un greffon de peau sur le lambeau péricrânien. Ces deux couches peuvent également être décalées dans les zones à haut risque de déhiscence de la plaie afin d’éviter l’exposition des os.

Bien que les lambeaux régionaux soient des options de reconstruction très utiles pour les plaies du cuir chevelu compte tenu de leur grande polyvalence, ils peuvent ne pas convenir à tous les patients, même dans les cas où les tissus environnants sont appropriés et fiables. Bien que moins étendus que les lambeaux libres, ils nécessitent tout de même une bonne quantité de dissection avec les risques opératoires qui en résultent, ce qui en fait des options moins favorables pour les personnes ayant une mauvaise santé globale. Chez ces patients, les techniques moins invasives telles que les greffes de peau, sont de bonnes alternatives reconstructrices pour réduire les temps opératoires et les risques d’anesthésie. Cependant, l’absence d’un lit de plaie vascularisé nécessaire (comme le péricrâne) limite souvent leur utilité en tant qu’option de reconstruction immédiate. Bien qu’il existe des rapports de greffes de peau appliquées directement sur l’os nu, les taux de survie des greffes de peau dans ces cas sont souvent imprévisibles et entraînent une couverture insuffisante des tissus mous ainsi qu’une esthétique insatisfaisante. En tant que tels, les substituts cutanés et les matrices de régénération cutanée (Integra) présentent comme une option de traitement alternative dans l’échelle reconstructive et ont même été considérés comme idéaux dans cette population particulière. ⁵

Dans le grand schéma de l’algorithme de traitement, Integra est le mieux adapté aux patients présentant des comorbidités médicales problématiques avec des risques anesthésiques élevés, avec de mauvaises options de lambeau locorégional et sans antécédents de radiation. Integra (Integra LifeScience Corporation, Plainsboro, NJ), une matrice dermique acellulaire biologique, a été largement utilisée dans toutes les formes de procédures de reconstruction (brûlures, traumatismes, excision, malignité, etc.) dans tout le corps et a montré d’excellents résultats fonctionnels et cosmétiques à long terme dans la reconstruction du cuir chevelu. ⁶ Il est composé de deux couches : une couche interne de collagène bovin réticulé et de glycosaminoglycane recouverte d’une couche externe de silicone. ⁷ La matrice est placée sur le lit de la plaie et utilisée comme pansement temporaire et échafaudage pour la régénération des tissus, car les cellules hôtes s’infiltrent dans la matrice de collagène pour former un néoderme vascularisé pendant environ 3 à 6 semaines, tandis que la couche externe agit comme un épiderme fonctionnel fournissant une protection mécanique. ⁸ Compte tenu du temps prolongé nécessaire à la croissance cellulaire et à la formation du néoderme, une reconstruction par étapes est effectuée. La première étape implique la mise en place d’Integra, suivie d’une deuxième étape d’élimination de la couche de silicone Integra et de greffe de peau, généralement 4 à 6 semaines plus tard. ⁹

Une revue systématique de l’utilisation d’Integra dans la reconstruction du cuir chevelu par Watts et al. a révélé qu’il était largement polyvalent, la majorité d’entre eux rapportant une prise de greffe réussie de plus de 90 % sur divers défauts, y compris de grands défauts du cuir chevelu jusqu’à 600 ^cm.2 De plus, la nature artificielle et la disponibilité facilement « prête à l’emploi » évitent la morbidité du site donneur et minimisent le temps d’opération. permettant une application facile et diversifiée. En raison de sa polyvalence et de sa praticité, il se distingue comme un choix idéal pour la reconstruction, en particulier dans les cas où des procédures plus étendues comme la reconstruction par lambeau libre peuvent ne pas convenir. Les revues de la littérature le recommandent systématiquement comme traitement de choix pour les patients gériatriques présentant de multiples comorbidités médicales. ¹⁰

Malgré sa grande polyvalence et ses taux de réussite, Integra présente toujours des inconvénients et des limites associés. La nécessité d’une reconstruction en plusieurs étapes génère des risques supplémentaires liés à la procédure et à l’anesthésie, qui peuvent dépendre considérablement de la vulnérabilité du patient. Cependant, la reconstruction d’Integra peut également être réalisée sous sédation et anesthésie locale, atténuant ainsi le risque d’anesthésie. ¹¹ Moins fréquemment, mais avec tout de même un succès rapporté, Integra peut également être utilisé en une seule étape. Le lit de la plaie peut être laissé à cicatriser après avoir retiré la couche de silicone 4 à 6 semaines après l’opération, ce qui rendrait inutile une procédure supplémentaire. ¹²

Il est important de noter qu’il est essentiel de fournir un lit de plaie vasculaire sous-jacent sain pour permettre la croissance cellulaire et la formation éventuelle de néotissus vascularisés. ⁷ Les défauts impliquant une exposition calvaire dépourvue de péricrâne et de fascia, qui constituent la majorité (jusqu’à 95 %) des cas rapportés d’application du cuir chevelu Integra, ont peu de chances de réussir sans optimisation du lit de la plaie. Cela implique le plus souvent de percer le cortex externe du calvarium jusqu’à ce que l’on visualise un saignement pétéchial de l’espace diploïque, encourageant l’incroissance vasculaire du diploe dans le lit de la plaie. ¹⁰ Les résultats obtenus lors de la greffe de peau avec épuration osseuse sont cohérents avec les taux de réussite globaux d’Integra. ⁷ Bien que l’ébavurage osseux du calvarium puisse sembler facile à réaliser, il existe des risques associés, notamment une distorsion des contours osseux qui peut finalement nécessiter une intervention supplémentaire. ¹³ L’emplacement du défaut peut également augmenter le risque de bavures. Par exemple, des lésions aux structures environnantes au sommet, telles que le sinus sagittal sous-jacent, peuvent entraîner des événements catastrophiques. ^7,13 Il y a eu peu de rapports d’application réussie d’Integra sans altération de l’os calvaire exposé sous-jacent, mais le succès de ces cas est probablement attribué à un péricrâne environnant résiduel dans le lit de la plaie.6 L’application directe d’Integra sur un os macroscopique complètement dénudé du périoste n’a pas été signalée et sa plausibilité nécessite une enquête plus approfondie. Compte tenu des preuves antérieures dans la littérature, la recommandation actuelle est d’effectuer un débridement osseux jusqu’à ce qu’un saignement osseux soit rencontré afin d’optimiser la mise en place d’Integra dans les cas de calvarium franc exposé.

Un autre sujet très débattu avec l’application Integra est son utilité et sa fiabilité dans les lits de plaies compromis (radiothérapie antérieure, chirurgie, cicatrice, infection, blessure). Un domaine d’intérêt spécifique est la radiothérapie antérieure du lit de la plaie, étant donné qu’elle est assez fréquente, car les patients ont souvent des antécédents de tumeurs malignes cutanées multiples. Des recherches antérieures ont suggéré que l’irradiation tissulaire perturbe la mécanique cellulaire sous-jacente en réduisant à la fois le nombre et la capacité fonctionnelle des cellules impliquées de manière critique dans la cicatrisation des plaies, compromettant ainsi le potentiel de guérison. ¹⁰ Le succès de la revascularisation avec Integra dépend en fin de compte de la migration et de la prolifération des cellules hôtes. Si ces processus naturels de cicatrisation des plaies sont compromis, la capacité de régénération d’un lit de tissu néovascularisé peut également être réduite, ce qui peut entraîner l’échec d’une reconstruction future avec Integra. ⁹ Bien que l’utilisation d’Integra ait été couronnée de succès dans des plaies du cuir chevelu préalablement irradiées, les différences dans les variables sous-jacentes (c’est-à-dire l’étendue des radiations et des dommages, l’optimisation de la plaie avec de l’oxygène hyperbare) aggravées par une taille d’échantillon limitée rendent difficile la comparaison et la production de résultats cas-contrôlés. ^14,15,16 Les taux de réussite ont également été très variables, allant de 50 % à 100 % de prise de greffe. ¹¹ Par conséquent, il y a toujours un manque de données probantes permettant d’établir un consensus général et de recommander l’utilisation d’Integra chez les patients ayant des antécédents de radiothérapie.

En revanche, dans un nombre limité d’études, l’irradiation postopératoire après une reconstruction basée sur Integra s’est avérée bien tolérée et efficace. Des cas de radiation adjuvante du site reconstruit ont été rapportés avec des pourcentages de prélèvement de greffe toujours réussis, avec une moyenne supérieure à 95 %. ⁹ Des cas signalés ont également utilisé Integra pour accélérer le traitement (radiothérapie) en permettant une couverture immédiate des plaies tout en propageant la formation de tissus durables et la guérison par le traitement. De même, ces cas ont rapporté un succès dans l’application d’une greffe de peau après l’ablation d’Integra à la fin de la radiothérapie. ¹⁷ Bien que cela puisse démontrer la durabilité de l’utilisation d’Integra dans les reconstructions avec radiothérapie adjuvante anticipée, la prudence doit être prise compte tenu de la rareté des cas rapportés. D’autres recherches sont nécessaires pour déterminer sa viabilité en tant que norme de soins fiable dans cette population.

En conclusion, avec l’évolution continue des stratégies et des technologies pour la reconstruction des tissus mous, nous nous attendons à une exploration continue des alternatives reconstructives, en particulier dans le domaine des alternatives de matrice dermique. Bien qu’Integra ait actuellement une préférence élevée, le développement de substituts cutanés potentiellement plus avancés est en cours. Les domaines d’intérêt futur pour la recherche et la conception de produits pourraient se concentrer sur la réduction des coûts d’implants, l’antigénicité et la faisabilité de la reconstruction en une seule étape. Un nouveau substitut cutané biodégradable en polyuréthane, connu sous le nom de NovoSorb BTM (PolyNovo Biomaterials Pty Ltd, Port Melbourne, Victoria, Australie), gagne du terrain dans la littérature pour son utilisation et son succès précoce dans la reconstruction similaire du cuir chevelu. ¹⁸ Soutenue par ses coûts de production inférieurs, sa durabilité dans les plaies infectées et ses taux d’infection potentiellement plus faibles, la MTB semble prometteuse dès le début pour devenir une option viable, voire supérieure, dans la gestion reconstructive. ¹⁹

• Pansement matriciel bicouche Integra®.
• Foret à os avec fraise de coupe.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.