Reconstrucción del cuero cabelludo Integra: tratamiento de un defecto del cuero cabelludo de espesor completo con calvario expuesto a lo largo del vértice en un paciente anciano inmunodeprimido

La reconstrucción de defectos de espesor completo del cuero cabelludo a menudo plantea varios desafíos dependiendo de la complejidad y las características de la herida, así como de factores de salud independientes del paciente. A pesar de la variedad de opciones reconstructivas que van desde el cierre primario, la transferencia de tejido adyacente y los autoinjertos hasta la reconstrucción con colgajo libre, no existe un algoritmo de decisión universalmente adoptado.

Integra, una matriz acelular compuesta por colágeno bovino reticulado y glicosaminoglicano cubierta por una membrana de silicona, se usa ampliamente para la reconstrucción del cuero cabelludo y se ha demostrado que produce excelentes resultados funcionales y cosméticos.

El caso presentado involucra la reconstrucción escalonada del cuero cabelludo utilizando el apósito de matriz bicapa para heridas Integra para un paciente anciano inmunodeprimido que presenta dos defectos adyacentes de espesor completo en el cuero cabelludo que resultan en hueso de la pantorrilla expuesto sobre el vértice. La discusión se centra en determinar la opción reconstructiva más óptima para el cuero cabelludo y explorar el algoritmo de tratamiento utilizado en nuestra institución. Además, se discutirá la aplicación de Integra para la cobertura ósea del pantorral.

Integra bicapa; reconstrucción del cuero cabelludo; Exposición del hueso del vértice.

El cuero cabelludo es una región sensible y compleja, que sirve de barrera y protección para la pantorrilla, el cerebro y la vasculatura intracraneal. Los defectos en esta región, a menudo debidos a neoplasias malignas cutáneas invasivas, presentan desafíos para la reconstrucción, especialmente cuando se trata de la exposición ósea macroscópica. A la complejidad se suman varios factores específicos del paciente que limitan la eficacia de ciertos métodos de reconstrucción.

A pesar de la variedad de opciones disponibles, no existe un algoritmo universalmente aceptado para la reconstrucción del cuero cabelludo. Cada método reconstructivo debe adaptarse a cada paciente individual para obtener resultados óptimos a largo plazo.

Antecedentes enfocados del paciente

Se trata de un varón de 84 años con antecedentes de mieloma múltiple que requirió tratamiento de quimioterapia e inmunosupresión, consistente en 50 mg de ciclofosfamida y 4 mg de dexametasona semanalmente. El paciente presentó múltiples cánceres de piel malignos en varias etapas del tratamiento y acudió para la reconstrucción de dos defectos adyacentes del cuero cabelludo después de la cirugía de Mohs para el carcinoma basocelular. El paciente tiene una puntuación ASA de III debido a insuficiencia cardíaca crónica, miocardiopatía, enfermedad arterial coronaria con múltiples stents y está en tratamiento con rivaroxabán. Para la cirugía de reconstrucción, se mantuvo rivaroxabán durante un total de 2 semanas (3 días antes y 1,5 semanas después de la cirugía) debido a un historial significativo de problemas de sangrado en el pasado. Para optimizar la cicatrización de la herida, en consulta con su oncólogo médico, se administraron ciclofosfamida y dexametasona durante un total de 6 semanas (1 semana antes y 5 semanas después de la cirugía).

El examen de la cabeza reveló dos defectos cutáneos adyacentes de espesor completo. Había un defecto de espesor total de 4x3 cm centrado a lo largo del vértice del cuero cabelludo con una exposición ósea equivalente. Posterolateral al defecto de la línea media, había otro defecto cutáneo de espesor completo de 2x3 cm con periostio intacto y sin exposición ósea. Los bordes de ambas heridas estaban intactos con un mínimo de tejido de granulación. Había numerosas lesiones cutáneas queratósicas anormales y similares a placas en el cuero cabelludo circundante adyacente a los dos sitios defectuosos. Algunas eran lesiones malignas comprobadas por biopsia con planes para futuras cirugías de Mohs de manera escalonada.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) de cabeza y cuello con contraste para una valoración posterior de la herida, prestando especial atención al aspecto del hueso cortical subyacente expuesto. Las imágenes no revelaron signos de remodelado óseo subyacente que sugirieran la presencia de malignidad residual ni mostraron ninguna adenopatía cervical.

Al planificar la reconstrucción del cuero cabelludo, las imágenes preoperatorias combinadas con un examen físico completo pueden ayudar a evaluar el alcance de la resección (y/o la necesidad de una resección adicional), identificar estructuras adyacentes importantes y cualquier anatomía aberrante, y aclarar la reconstrucción necesaria. La TC con contraste es la modalidad inicial de diagnóstico por imágenes y, a menudo, es suficiente. Si el estudio inicial reveló erosión ósea craneal de espesor completo con preocupación por compromiso intracraneal, la evaluación adicional con imágenes por resonancia magnética (RM) con contraste es beneficiosa para evaluar el realce dural en la región subyacente, lo que en última instancia hace que la lesión sea irresecable. La evaluación de la afectación macroscópica del seno sagital también es necesaria para las heridas que involucran el vértice, ya que esto también se consideraría irresecable. Por lo general, se requiere la reconstrucción con colgajo libre en casos de defectos óseos de espesor completo con duramadre expuesta. Para los casos que requieren reconstrucción con colgajo libre, es posible que se necesiten imágenes adicionales dependiendo del colgajo libre que se utilice.

Los defectos del cuero cabelludo suelen surgir de neoplasias malignas cutáneas invasivas. Otras causas de defectos del cuero cabelludo incluyen traumatismos, radiación, infecciones y otros tipos de neoplasias malignas. Con el rápido aumento de la incidencia de neoplasias malignas cutáneas en las últimas dos décadas, hay un aumento resultante en la necesidad de reconstrucción. ¹ Además, la incidencia de neoplasias malignas cutáneas de cabeza y cuello es mayor en pacientes mayores de 65 años, lo que la convierte en una población frecuente en reconstrucción del cuero cabelludo. ^{número arábigo} 

Las opciones para la reconstrucción del cuero cabelludo son amplias. Las estrategias incluyen el cierre primario, la intención secundaria, el avance del tejido local, los colgajos regionales, los injertos de piel, los sustitutos dérmicos y la transferencia microquirúrgica de tejido libre. La reconstrucción se puede realizar en una sola o varias etapas y puede implicar una combinación de métodos.

Las matrices dérmicas acelulares, como Integra, se utilizan con frecuencia como sustitutos de la piel en las reconstrucciones por etapas. Se coloca una matriz dérmica durante la primera etapa de la cirugía y el crecimiento vascular se produce en el transcurso de 4 a 6 semanas. Después de ese tiempo, se puede colocar un injerto de piel sobre el lecho de la herida vascularizada durante la cirugía de segunda etapa.

El objetivo de la reconstrucción quirúrgica para cualquier defecto es restaurar la función y la estética a largo plazo mientras se minimiza la morbilidad. El cuero cabelludo, además de ser una región muy visible y sensible, cumple una función crucial al ser la única barrera protectora para la bóveda craneal subyacente y las estructuras intracraneales. La reconstrucción de varias áreas a lo largo del cuero cabelludo, como el vértice de la línea media, requiere atención específica, ya que hay estructuras vasculares intracraneales subyacentes críticas, a saber, el seno sagital.

Si no se trata, el hueso de la bóveda de la calvaria puede resistir la exposición durante un período prolongado de tiempo con un cuidado adecuado de la herida local. En pacientes sin antecedentes de radiación o con mala candidatura quirúrgica debido a comorbilidades médicas, el cuidado local de la herida puede resultar en la formación de tejido de granulación con eventual crecimiento de la piel, aunque tomará un período prolongado de tiempo dependiendo del tamaño del defecto. Sin embargo, en los pacientes previamente radiados, la probabilidad de cobertura ósea expuesta por intención secundaria suele ser baja y poco fiable. Además, el hueso expuesto a lo largo de la bóveda de la pantorrilla conlleva riesgos deletéreos, ya que el hueso expuesto se remodelará con el tiempo y puede progresar a osteomielitis crónica, que puede provocar meningitis u otras complicaciones intracraneales devastadoras.

Para este paciente en particular, el objetivo quirúrgico principal es proporcionar rápidamente una cobertura de la piel sobre el cráneo expuesto con un tiempo de anestesia mínimo, dada la clasificación del paciente como candidato a la anestesia de alto riesgo. Además, el paciente requiere atención inmediata a su tratamiento continuo para el mieloma múltiple. Por lo tanto, la aplicación de la matriz Integra se consideró el enfoque menos invasivo, ya que requirió el menor tiempo de anestesia para lograr la cobertura de la piel sobre la pantorrilla expuesta.

Al seleccionar la opción reconstructiva adecuada, se deben considerar varios factores, como el tamaño y la ubicación del defecto, la profundidad de la afectación, la exposición del hueso de la bóveda craneal o la duramadre, la salud general del paciente, el riesgo de anestesia, los antecedentes de radiación preoperatoria, las necesidades de radiación posoperatoria, la integridad del tejido circundante y la morbilidad del sitio donante.

Integra puede ser un método de tratamiento útil cuando no se dispone de un periostio adecuado para cubrir el hueso de la bóveda craneal, especialmente si la piel adyacente del cuero cabelludo o el colgajo pericraneal no son fiables o no están disponibles. Se puede utilizar para defectos medianos a grandes del cuero cabelludo en personas mayores con comorbilidades médicas extensas que pueden no tolerar cirugías prolongadas. Idealmente, es adecuado para pacientes sin antecedentes de radiación en el lecho de la herida y sin necesidad anticipada de radioterapia posoperatoria. Sin embargo, no se recomienda para casos con duramadre expuesta, como en defectos óseos de la bóveda craneal de espesor completo. En los pacientes con duramadre expuesta, se prefiere la cobertura de tejido vascularizado, como la reconstrucción regional o con colgajo libre, para proporcionar una cobertura de tejido más robusta y confiable.

Este caso presenta a un paciente que se sometió a una reconstrucción del cuero cabelludo en dos etapas utilizando la colocación de un apósito para heridas de matriz bicapa Integra. En la primera cirugía se aplicó la matriz bicapa Integra. La segunda cirugía se realizó 6 semanas después donde se colocó un injerto de piel del muslo.

En primer lugar, se examinó minuciosamente el lecho de la herida teniendo en cuenta el tamaño y la profundidad del defecto, la exposición de cualquier estructura subyacente (hueso de la pantorrilla, duramadre, vasculatura), la calidad del tejido circundante y la presencia de cualquier anomalía adicional (lesiones sospechosas). Los bordes de la herida se refrescaron y desbridieron bruscamente hasta que se encontró una piel sana y sangrante mientras se eliminaba cualquier tejido de granulación. Tenga en cuenta que esto aumentó el tamaño del defecto. Por lo tanto, el dimensionamiento final no debe tener lugar hasta que el lecho de la herida esté completamente preparado y los márgenes estén libres de malignidad. Los bordes de la herida desbridados se enviaron a patología congelada para evaluar si había una resección inadecuada.

A continuación, el hueso de la bóveda craneal expuesto se desbridó bruscamente perforando con una fresa de corte para eliminar cualquier biopelícula bacteriana suprayacente, para promover la neovascularización en el lecho de la herida y para proporcionar una garantía adicional de un margen profundo adecuado. Ocasionalmente, el tinte azul de metileno se puede usar para entintar la superficie de la capa de la corteza externa, que luego se desbrida hasta que no queda ningún tinte visible a nivel del hueso cortical externo. Se perforó el hueso hasta que se encontró una hemorragia petequial del hueso sano. Se debe tener cuidado al perforar para lograr una superficie lo más lisa y plana posible para evitar defectos de contorno y repisas óseas afiladas que puedan extruirse. En este momento, se midió el defecto final de la herida. A continuación, se llevó al campo una lámina de matriz bicapa Integra de tamaño adecuado. A continuación, se colocó la sábana en el lecho de la herida, asegurándose de que el lado de silicona (lado con líneas negras) quedara hacia arriba, y posteriormente se recortó a medida. Tenga en cuenta que toda la sábana debe entrar en contacto con el lecho de la herida sin arrugas, burbujas ni espacios para obtener un resultado óptimo. Se evitaron los intentos de levantar o mover la hoja después de la colocación para evitar fuerzas de cizallamiento. A continuación, la sábana se aseguraba en su lugar mediante sutura o grapas. Si un solo defecto requiriera varias hojas Integra, se utilizaría una superposición de 2 a 3 mm entre las hojas para minimizar los espacios. A continuación, se realizaron pequeñas fenestraciones escasamente a lo largo de la lámina para permitir la salida de fluidos. A continuación, se aplicó una pomada antibiótica tópica (bacitracina o mupirocina) sobre la capa de silicona. A continuación, se colocó un cabezal superpuesto (en este caso se utilizó Xeroform seguido de gasa) y se aseguró sobre la sábana Integra y el lecho de la herida. Posteriormente, el Integra y el cabezal se mantuvieron en su lugar durante aproximadamente 4 semanas para permitir el crecimiento vascular y la maduración de la herida. Después de 4 a 6 semanas, el paciente fue llevado de vuelta para la reconstrucción de la segunda etapa, en la que se retiró la capa superior de silicona y se colocó un injerto de piel autólogo. Se aseguró un nuevo soporte durante 10 a 14 días para permitir que el injerto de piel tomara. Una vez que se retiró el refuerzo, se le indicó al paciente que aplicara ungüento de mupirocina durante las próximas 2 semanas a medida que maduraba el injerto de piel.

La reconstrucción de defectos de espesor completo del cuero cabelludo plantea desafíos únicos, lo que requiere una planificación meticulosa para determinar el enfoque reconstructivo óptimo. La reconstrucción primaria debe minimizar la morbilidad, con el objetivo de proporcionar cobertura de la piel sobre el hueso de la bóveda craneal y el contenido intracraneal, al tiempo que restaura la estética. Históricamente, la reconstrucción de la herida del cuero cabelludo ha sido un proceso extenso que requiere una cirugía significativa (como la transferencia de tejido libre microvascular) con una morbilidad primaria y donante significativa asociada. Por lo tanto, la opción de utilizar simplemente un producto comercial, como Integra, con una eficacia comparable, es un privilegio distintivo para el cirujano reconstructivo moderno.

En un panorama que ofrece varias opciones y técnicas quirúrgicas para un problema de reconstrucción específico, el arte de la cirugía y el desafío para los médicos radican en discernir la opción de tratamiento más adecuada con un riesgo aceptable y un resultado predecible. Para profundizar en esto, presentamos un algoritmo de tratamiento para la reconstrucción del cuero cabelludo utilizado actualmente por los autores principales (CK, TL) especializados en la reconstrucción avanzada de cabeza y cuello (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para la reconstrucción del cuero cabelludo.

El análisis de este algoritmo de tratamiento revela varios factores clave para la toma de decisiones. Determinar la profundidad y el alcance del defecto de la herida es el primer paso crucial, específicamente, evaluar la presencia de periostio frente a la exposición ósea macroscópica. La presencia de periostio afecta y simplifica sustancialmente el proceso, ya que el lecho vascularizado de la herida proporciona un entorno rico en nutrientes para la cicatrización de heridas. Como resultado, incluso los malos candidatos quirúrgicos probablemente tendrán una cicatrización de heridas sin complicaciones con cuidado local de la herida debido a la cicatrización de intención secundaria. Sin embargo, una vez que el periostio se viola hasta el hueso cortical, la reconstrucción se vuelve más complicada.

En pacientes sin exposición al periostio y al hueso macroscópico, el siguiente factor determinante es la integridad del hueso cortical y la presencia de duramadre expuesta. En los pacientes con duramadre expuesta, existe un riesgo significativamente mayor de complicaciones intracraneales. Como tal, a menudo se requiere la reconstrucción con colgajo libre (como el colgajo libre anterolateral del muslo o el colgajo libre) para proporcionar un volumen adecuado de tejido blando para proteger el contenido intracraneal. Del mismo modo, si se utiliza hardware como una malla de titanio o un implante de polieteretercetona (PEEK) para reconstruir el defecto del hueso craneal, también está indicada la necesidad de una masa de tejido que surja de la cobertura de colgajo libre para proporcionar cobertura de hardware. Sin embargo, a pesar de los muchos beneficios de la reconstrucción con colgajo libre, también conlleva muchos escollos. La reconstrucción con colgajo libre es significativamente más desafiante y extensa desde el punto de vista técnico, con tiempos quirúrgicos más largos y mayores riesgos anestésicos asociados, estadías hospitalarias prolongadas y morbilidad en el sitio donante. Por lo tanto, la candidatura quirúrgica óptima y el estado de salud general del paciente se vuelven de suma importancia para el éxito.

En los pacientes que carecen de periostio con la corteza interna del hueso intacta, los colgajos regionales pueden ser los más razonables. Sin embargo, proceder con la reconstrucción regional del colgajo requiere mucha precaución, ya que el éxito de esto depende en gran medida de la integridad del tejido circundante a partir del cual se genera el colgajo, que depende de una multitud de factores. El historial previo de radiación es uno de los factores más importantes que afectan la integridad del tejido nativo, comprometiendo la viabilidad de la reconstrucción locorregional. La radiación previa induce cambios irreversibles en los tejidos como resultado de la hipoxia y los radicales libres, creando un daño generalizado a nivel molecular, lo que en última instancia resulta en mecanismos de cicatrización deficientes de las heridas. ³ Por lo tanto, la radiación previa puede hacer que tanto la piel del cuero cabelludo como los tejidos subyacentes (incluido el pericráneo) sean poco fiables y propensos a la descomposición de la herida. Del mismo modo, los sustitutos dérmicos, incluido Integra, también han mostrado un éxito de injerto poco fiable en lechos previamente irradiados. En estos casos en los que la calidad del tejido circundante es deficiente, lo que limita las opciones de colgajo regional, puede ser necesaria la reconstrucción con colgajo libre. Por el contrario, el tejido circundante suele ser favorable y la reconstrucción regional suele ser una opción viable y eficaz en aquellos que no han estado expuestos a radioterapia previa.

Otra consideración a la hora de realizar la reconstrucción regional es la localización del defecto, más concretamente en relación con la presencia de pelo. Si el defecto reside en un área con vello, es ideal reemplazarlo con una piel con vello similar para evitar una calvicie notable. Sin embargo, también se debe tener en cuenta si es necesaria la radioterapia postoperatoria, ya que eso conduciría a la pérdida de cabello y, en última instancia, absolvería la necesidad de usar intencionalmente un colgajo regional con cabello. En el caso de que se necesite una piel con pelo pero no esté disponible adecuadamente en el cuero cabelludo circundante nativo, se puede considerar el uso de expansores de tejidos. Luego, la reconstrucción se realizaría de manera escalonada, primero con la colocación de un expansor de tejido para aumentar el área del cuero cabelludo con cabello, seguido de un avance de tejido local para el cierre de la herida una vez que se haya producido una expansión suficiente. Una vez más, se debe tener en cuenta el historial previo de radiación en tales casos, ya que no se recomienda la aplicación de expansor tisular en caso de que haya una capacidad de expansión inferior de la piel irradiada, con el consiguiente mayor riesgo de complicaciones. ⁴

Hay una multitud de opciones de solapa regional disponibles para aquellos que se consideran candidatos apropiados. Es importante tener en cuenta que el tejido circundante del cuero cabelludo está compuesto por capas vascularizadas de forma independiente y, por lo tanto, puede elevarse como dos capas vascularizadas separadas si se desea. Se puede elevar como un colgajo aislado de piel del cuero cabelludo sin levantar el periostio subyacente o un colgajo pericraneal aislado sin la piel suprayacente. En el caso de que el colgajo de piel del cuero cabelludo circundante no sea el ideal, se puede considerar la movilización del colgajo pericraneal subyacente para proporcionar tejido vascular que cubra el defecto óseo y, a continuación, la colocación de un injerto de piel en la parte superior del colgajo pericraneal. Estas dos capas también se pueden escalonar aún más en áreas con un alto riesgo de dehiscencia de la herida para evitar la exposición del hueso.

Aunque los colgajos regionales son opciones de reconstrucción muy útiles para las heridas del cuero cabelludo dada su gran versatilidad, pueden no ser apropiados para todos los pacientes, incluso en los casos en que el tejido circundante es apropiado y confiable. Si bien son menos extensos que los colgajos libres, aún requieren una buena cantidad de disección con los riesgos quirúrgicos resultantes, lo que los convierte en opciones menos favorables para las personas con mala salud general. En estos pacientes, técnicas menos invasivas como los injertos de piel, son buenas alternativas reconstructivas para reducir los tiempos operatorios y los riesgos anestésicos. Sin embargo, la falta de un lecho de herida vascularizado necesario (como el pericráneo) a menudo restringe su utilidad como opción reconstructiva inmediata. Si bien hay informes de injertos de piel que se aplican directamente sobre el hueso desnudo, las tasas de supervivencia de los injertos de piel en estos casos suelen ser impredecibles y dan como resultado una cobertura inadecuada de los tejidos blandos, así como una cosmética insatisfactoria. Como tal, los sustitutos de la piel y las matrices de regeneración dérmica (Integra) se presentan como una opción de tratamiento alternativo en la escalera reconstructiva e incluso se han considerado ideales en esta población en particular. ⁵

En el gran esquema del algoritmo de tratamiento, Integra es el más adecuado para pacientes con comorbilidades médicas problemáticas con altos riesgos anestésicos, con malas opciones de colgajo locorregional y sin antecedentes previos de radiación. Integra (Integra LifeScience Corporation, Plainsboro, NJ), una matriz dérmica acelular biológica, se ha utilizado ampliamente en todas las formas de procedimientos reconstructivos (quemaduras, traumáticos, escisionales, neoplasias malignas, etc.) en todo el cuerpo y ha demostrado excelentes resultados funcionales y cosméticos a largo plazo en la reconstrucción del cuero cabelludo. ⁶ Está compuesto por dos capas: una capa interna de colágeno bovino reticulado y glicosaminoglicano cubierta por una capa externa de silicona. ⁷ La matriz se coloca en el lecho de la herida y se utiliza como apósito temporal y andamio para la regeneración de tejidos, ya que las células huésped se infiltran en la matriz de colágeno para formar una neodermis vascularizada en el transcurso de aproximadamente 3 a 6 semanas, mientras que la capa externa actúa como una epidermis funcional que proporciona protección mecánica. ⁸ Dado el tiempo prolongado necesario para el crecimiento celular y la formación de la neodermis, se realiza una reconstrucción por etapas. La etapa inicial implica la colocación de Integra, seguida de una segunda etapa de eliminación de la capa de silicona de Integra e injerto de piel, generalmente de 4 a 6 semanas después. ⁹

Una revisión sistemática del uso de Integra en la reconstrucción del cuero cabelludo realizada por Watts et al. reveló que es ampliamente versátil, y la mayoría informó de una toma de injerto exitosa de más del 90% en diversos defectos, incluidos defectos grandes del cuero cabelludo de hasta 600 ^cm.2 Además, la naturaleza artificial y la disponibilidad inmediata "lista para usar" evitan la morbilidad del sitio donante y minimizan el tiempo de operación. lo que permite una aplicación fácil y diversa. Debido a su versatilidad y practicidad, se destaca como una opción ideal para la reconstrucción, especialmente en casos en los que procedimientos más extensos como la reconstrucción con colgajo libre pueden no ser adecuados. Las revisiones bibliográficas lo recomiendan consistentemente como el tratamiento de elección para los pacientes geriátricos con múltiples comorbilidades médicas. ¹⁰

A pesar de su alta versatilidad y tasas de éxito, Integra todavía tiene desventajas y limitaciones asociadas. La necesidad de reconstrucción en múltiples etapas genera un riesgo adicional para el procedimiento y la anestesia, que puede depender significativamente de la vulnerabilidad del paciente. Sin embargo, la reconstrucción de Integra también se puede realizar bajo sedación y anestesia local, mitigando así el riesgo anestésico. ¹¹ Con menos frecuencia, pero aún con éxito reportado, Integra puede emplearse alternativamente en una sola etapa. Se puede dejar que el lecho de la herida cicatrice por segunda intención después de retirar la capa de silicona de 4 a 6 semanas después de la operación, lo que anularía la necesidad de un procedimiento adicional. ¹²

Es importante tener en cuenta que proporcionar un lecho de herida vascular subyacente saludable es fundamental para permitir el crecimiento celular y la eventual formación de neotejido vascularizado. ⁷ Es poco probable que los defectos relacionados con la exposición de la pantorral desprovista de pericráneo y fascia, que comprenden la mayoría (hasta el 95%) de los casos reportados de aplicación de Integra en el cuero cabelludo, tengan éxito sin la optimización del lecho de la herida. Por lo general, esto implica perforar la corteza externa del cráneo hasta que se visualice el sangrado petequial del espacio diploico, lo que fomenta el crecimiento vascular desde el diploe hasta el lecho de la herida. ¹⁰ Los resultados resultantes de la toma de injertos de piel con rebabas óseas son consistentes con las tasas generales de éxito de Integra. ⁷ Aunque el fresado óseo de la pantorrilla puede parecer fácil de realizar, existen riesgos asociados, incluida la distorsión del contorno óseo que, en última instancia, puede requerir una intervención adicional. ¹³ La ubicación del defecto también puede aumentar el riesgo de rebabas. Por ejemplo, las lesiones en las estructuras circundantes en el vértice, como el seno sagital subyacente, pueden provocar eventos catastróficos. ^7,13 Ha habido informes limitados de aplicación exitosa de Integra sin alteración del hueso de la pantorrilla expuesto subyacente, sin embargo, el éxito de estos casos probablemente se atribuye al pericráneo circundante residual dentro del lecho de la herida.6 No se ha informado la aplicación directa de Integra sobre el hueso macroscópico completamente desprovisto de periostio y su plausibilidad requiere más investigación. Dada la evidencia previa en la literatura, la recomendación actual es realizar un desbridamiento óseo hasta encontrar hueso sangrante para optimizar la colocación de Integra en casos de pantorrilla franca expuesta.

Otro tema muy debatido con la aplicación de Integra es su utilidad y fiabilidad en lechos de heridas comprometidas (radiación previa, cirugía, cicatriz, infección, lesión). Un área específica de interés es la radiación previa en el lecho de la herida, dada su ocurrencia bastante común, ya que los pacientes a menudo tienen antecedentes de múltiples neoplasias malignas cutáneas. Investigaciones anteriores han sugerido que la irradiación de los tejidos altera la mecánica celular subyacente al reducir tanto el número como la capacidad funcional de las células involucradas de manera crítica en la cicatrización de heridas, lo que en última instancia compromete el potencial de curación. ¹⁰ El éxito de la revascularización con Integra depende, en última instancia, de la migración y proliferación de las células huésped. Si estos procesos naturales de cicatrización de heridas se ven comprometidos, la capacidad de regenerar un lecho de tejido neovascularizado también puede verse reducida, lo que podría llevar al fracaso de futuras reconstrucciones con Integra. ⁹ Si bien se ha informado de éxito en el uso de Integra en heridas del cuero cabelludo previamente irradiadas, las diferencias en las variables subyacentes (es decir, el grado de radiación y el daño, la optimización de la herida con oxígeno hiperbárico) combinadas con un tamaño de muestra limitado dificultan la comparación y la producción de resultados de casos controlados. ^14,15,16 Las tasas de éxito también han sido muy variables, oscilando entre el 50% y el 100% completo del injerto. ¹¹ Como resultado, sigue habiendo una falta de evidencia que proporcione un consenso general y una recomendación sobre el uso de Integra en pacientes con antecedentes previos de radiación.

Por el contrario, en un número limitado de estudios, la irradiación postoperatoria después de la reconstrucción basada en Integra ha demostrado ser bien tolerada y exitosa. Se han notificado casos de radiación adyuvante en el sitio reconstruido, con porcentajes consistentemente exitosos de toma de injerto, con una media superior al 95%. ⁹ Los casos reportados también han empleado Integra para acelerar el tratamiento (radiación) al permitir la cobertura inmediata de la herida mientras se propaga la formación de tejido duradero y la curación a través de la terapia. Estos casos han reportado de manera similar éxito en la aplicación de injertos de piel después de la extracción de Integra al final de la radiación. ¹⁷ Si bien esto puede demostrar la durabilidad del uso de Integra en reconstrucciones con radioterapia adyuvante anticipada, se debe tener precaución dada la escasez de casos reportados. Se necesita más investigación para determinar su viabilidad como un estándar confiable de atención en esta población.

En conclusión, con la evolución continua de las estrategias y tecnologías para la reconstrucción de tejidos blandos, esperamos una exploración continua de alternativas reconstructivas, particularmente en el ámbito de las alternativas de matriz dérmica. Si bien Integra actualmente tiene una alta preferencia, el desarrollo de sustitutos dérmicos potencialmente más avanzados está en marcha. Las áreas de interés futuro de la investigación y el diseño de productos pueden centrarse en la reducción del costo del implante, la antigenicidad y la viabilidad de la reconstrucción en una sola etapa. Un nuevo sustituto dérmico biodegradable de poliuretrano, conocido como NovoSorb BTM (PolyNovo Biomaterials Pty Ltd, Port Melbourne, Victoria, Australia), está ganando terreno en la literatura por su uso y éxito temprano en la reconstrucción similar del cuero cabelludo. ¹⁸ Con el apoyo de sus menores costos de producción, durabilidad en heridas infectadas y tasas de infección potencialmente más bajas, la BTM se muestra prometedora para convertirse en una opción viable, potencialmente incluso superior, en el manejo reconstructivo. ¹⁹

• Apósito para heridas de matriz bicapa Integra®.
• Taladro de hueso con fresa de corte.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.