Integra Scalp Reconstruction: Behandlung eines Kopfhautdefekts in voller Dicke mit freiliegendem Schädeldach entlang des Vertex bei einem älteren immungeschwächten Patienten

Die Rekonstruktion von Kopfhautdefekten in voller Dicke stellt oft verschiedene Herausforderungen dar, abhängig von der Komplexität und den Eigenschaften der Wunde sowie von unabhängigen Gesundheitsfaktoren des Patienten. Trotz einer Reihe von rekonstruktiven Optionen, die vom primären Verschluss über den Transfer von benachbartem Gewebe und Autotransplantaten bis hin zur Rekonstruktion des freien Lappens reichen, gibt es keinen universell akzeptierten Entscheidungsalgorithmus.

Integra, eine azelluläre Matrix aus vernetztem Rinderkollagen und Glykosaminoglykan, die von einer Silikonmembran überzogen ist, wird häufig für die Rekonstruktion der Kopfhaut verwendet und hat sich als hervorragend funktionell und kosmetisch erwiesen.

Der vorgestellte Fall beinhaltet eine stufenweise Kopfhautrekonstruktion unter Verwendung des Integra-Doppelschicht-Matrix-Wundverbands für einen älteren immungeschwächten Patienten, der zwei benachbarte Kopfhautdefekte in voller Dicke aufweist, die zu einem freiliegenden Schädeldachknochen über dem Scheitel führen. Die Diskussion dreht sich um die Bestimmung der optimalsten Option zur Rekonstruktion der Kopfhaut und die Erforschung des in unserer Einrichtung verwendeten Behandlungsalgorithmus. Darüber hinaus wird die Anwendung von Integra zur Abdeckung des Schädeldachknochens diskutiert.

Integra-Doppelschicht; Rekonstruktion der Kopfhaut; Freilegung des Scheitelpunktknochens.

Die Kopfhaut ist eine empfindliche und komplexe Region, die als Barriere und Schutz für den Schädeldach, das Gehirn und die intrakraniellen Gefäße dient. Defekte in dieser Region, oft aufgrund invasiver kutaner Malignome, stellen eine Herausforderung für die Rekonstruktion dar, insbesondere wenn es sich um eine grobe Knochenfreilegung handelt. Zur Komplexität kommen verschiedene patientenspezifische Faktoren hinzu, die die Wirksamkeit bestimmter Rekonstruktionsmethoden einschränken.

Trotz der Vielzahl der verfügbaren Optionen gibt es keinen allgemein akzeptierten Algorithmus für die Rekonstruktion der Kopfhaut. Jede rekonstruktive Methode muss auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden, um langfristig optimale Ergebnisse zu erzielen.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Der Patient ist ein 84-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von multiplem Myelom, die eine Chemotherapie und Immunsuppressionsbehandlung erfordert, bestehend aus 50 mg Cyclophosphamid und 4 mg Dexamethason wöchentlich. Der Patient stellte sich mit mehreren bösartigen Hautkrebsarten in verschiedenen Stadien der Behandlung vor und kam zur Rekonstruktion von zwei benachbarten Kopfhautdefekten nach einer Mohs-Operation wegen Basalzellkarzinoms. Der Patient hat einen ASA-Score von III aufgrund einer chronischen Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie, koronarer Herzkrankheit mit mehreren Stents und erhält Rivaroxaban. Für die Rekonstruktionsoperation wurde Rivaroxaban insgesamt 2 Wochen (3 Tage vor und 1,5 Wochen nach der Operation) einbehalten, da es in der Vergangenheit zu erheblichen Problemen mit problematischen Blutungen kam. Um die Wundheilung zu optimieren, wurden in Absprache mit seinem medizinischen Onkologen Cyclophosphamid und Dexamethason insgesamt 6 Wochen (1 Woche vor und 5 Wochen nach der Operation) gehalten.

Bei der Untersuchung des Kopfes wurden zwei benachbarte Hautdefekte in voller Dicke festgestellt. Es gab einen 4 x 3 cm großen Defekt in voller Dicke, der entlang des Scheitelpunkts der Kopfhaut zentriert war und bei gleicher Knochenfreilegung auftrat. Posterolateral des Mittelliniendefekts gab es einen weiteren 2x3 cm großen Hautdefekt in voller Dicke mit intaktem Periost und ohne knöcherne Exposition. Die Ränder beider Wunden waren intakt mit minimalem Granulationsgewebe. Es gab zahlreiche abnormale keratotische und plaqueartige Hautläsionen in der umgebenden Kopfhaut, die an die beiden Defektstellen angrenzte. Bei einigen handelte es sich um biopsiebestätigte bösartige Läsionen, mit Plänen für zukünftige Mohs-Operationen in gestufter Weise.

Zur weiteren Beurteilung der Wunde wurde eine Computertomographie (CT) des Kopfes und Halses mit Kontrastmittel durchgeführt, wobei besonderes Augenmerk auf das Erscheinungsbild des darunter liegenden freiliegenden kortikalen Knochens gelegt wurde. Die Bildgebung zeigte keine Anzeichen eines zugrunde liegenden Knochenumbaus, der auf das Vorhandensein einer Restmalignität hindeutete, und es zeigte sich auch keine zervikale Lymphadenopathie.

Bei der Planung einer Kopfhautrekonstruktion kann die präoperative Bildgebung in Kombination mit einer umfassenden körperlichen Untersuchung helfen, das Ausmaß der Resektion (und/oder die Notwendigkeit einer zusätzlichen Resektion) zu beurteilen, wichtige angrenzende Strukturen und eine abweichende Anatomie zu identifizieren und die notwendige Rekonstruktion zu klären. Die CT mit Kontrastmittel ist die erste Bildgebungsmodalität und oft ausreichend. Wenn eine erste Aufarbeitung eine Erosion des Schädelknochens in voller Dicke mit Bedenken hinsichtlich einer intrakraniellen Beteiligung ergab, ist eine zusätzliche Untersuchung mit Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel von Vorteil, um die durale Enhancement in der darunter liegenden Region zu beurteilen, wodurch die Läsion letztendlich inoperabel wird. Eine Beurteilung der groben Beteiligung der Sinus sagittalis ist auch bei Wunden mit Beteiligung des Vertex erforderlich, da diese ebenfalls als inoperabel angesehen werden würden. Eine freie Lappenrekonstruktion ist in der Regel bei Knochendefekten in voller Dicke mit freiliegender Dura erforderlich. In Fällen, in denen eine freie Lappenrekonstruktion erforderlich ist, kann eine zusätzliche Bildgebung erforderlich sein, je nachdem, welcher freie Lappen verwendet wird.

Defekte der Kopfhaut entstehen am häufigsten durch invasive kutane Malignome. Andere Ursachen für Kopfhautdefekte sind Traumata, Strahlung, Infektionen und andere Arten von bösartigen Erkrankungen. Mit der rasant steigenden Inzidenz von kutanen Malignomen in den letzten zwei Jahrzehnten steigt der Rekonstruktionsbedarf. ¹ Darüber hinaus ist die Inzidenz von kutanen Malignomen des Kopfes und Halses bei Patienten über 65 Jahren höher, was dies zu einer häufigen Population macht, die sich einer Kopfhautrekonstruktion unterzieht. ^{arabische Ziffer} 

Die Möglichkeiten zur Rekonstruktion der Kopfhaut sind umfangreich. Zu den Strategien gehören der primäre Verschluss, die sekundäre Intention, der lokale Gewebevorschub, regionale Lappen, Hauttransplantate, Hautersatzstoffe und der mikrochirurgische freie Gewebetransfer. Die Rekonstruktion kann ein- oder mehrstufig durchgeführt werden und kann eine Kombination von Methoden beinhalten.

Azelluläre dermale Matrizen, wie z. B. Integra, werden häufig als Hautersatz in gestuften Rekonstruktionen eingesetzt. In der ersten Phase der Operation wird eine Hautmatrix platziert und das Einwachsen der Gefäße erfolgt über einen Zeitraum von 4–6 Wochen. Nach dieser Zeit kann in der zweiten Phase der Operation ein Hauttransplantat auf das vaskularisierte Wundbett gelegt werden.

Das Ziel der chirurgischen Rekonstruktion eines Defekts ist die Wiederherstellung der langfristigen Funktion und Kosmesis bei gleichzeitiger Minimierung der Morbidität. Die Kopfhaut ist nicht nur eine sehr sichtbare und empfindliche Region, sondern bietet auch eine entscheidende Funktion, da sie die einzige Schutzbarriere für das darunter liegende Schädelgewölbe und die intrakraniellen Strukturen darstellt. Die Rekonstruktion verschiedener Bereiche entlang der Kopfhaut, wie z. B. des Mittellinienvertexes, erfordert besondere Aufmerksamkeit, da es kritische darunterliegende intrakranielle Gefäßstrukturen, nämlich den Sinus sagittalis, gibt.

Unbehandelt kann der Schädeldachgewölbeknochen bei angemessener lokaler Wundversorgung über einen längeren Zeitraum einer Exposition standhalten. Bei Patienten ohne vorherige Strahlenanamnese oder mit schlechter chirurgischer Kandidatur aufgrund medizinischer Komorbiditäten kann eine lokale Wundversorgung zu einer Bildung von Granulationsgewebe mit eventuellem Hautwachstum führen, obwohl dies je nach Größe des Defekts einen längeren Zeitraum dauern wird. Bei zuvor bestrahlten Patienten ist die Wahrscheinlichkeit einer freiliegenden Knochenabdeckung durch sekundäre Absicht jedoch oft gering und unzuverlässig. Darüber hinaus birgt freiliegender Knochen entlang des Schädelgewölbes schädliche Risiken, da der freiliegende Knochen im Laufe der Zeit umgebaut wird und sich zu einer chronischen Osteomyelitis entwickeln kann, die zu Meningitis oder anderen verheerenden intrakraniellen Komplikationen führen kann.

Für diesen speziellen Patienten besteht das primäre chirurgische Ziel darin, eine schnelle Hautabdeckung über dem freiliegenden Schädeldach mit minimaler Anästhesiezeit zu gewährleisten, da der Patient als Hochrisiko-Anästhesiekandidat eingestuft wurde. Darüber hinaus benötigt der Patient sofortige Aufmerksamkeit für seine laufende Behandlung des multiplen Myeloms. Daher wurde die Anwendung der Integra-Matrix als der am wenigsten invasive Ansatz angesehen, da die kürzeste Anästhesiezeit erforderlich war, um eine Hautabdeckung über dem freiliegenden Schädeldach zu erreichen.

Bei der Auswahl der geeigneten rekonstruktiven Option müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden, darunter die Größe und Lokalisation des Defekts, die Tiefe der Beteiligung, die Freilegung des Schädelgewölbeknochens oder der Dura, der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten, das Anästhesierisiko, die präoperative Strahlenanamnese, der postoperative Strahlenbedarf, die Integrität des umgebenden Gewebes und die Morbidität der Spenderstelle.

Integra kann eine nützliche Behandlungsmethode sein, wenn kein ausreichendes Periost zur Verfügung steht, um das Schädelgewölbeknochen zu bedecken, insbesondere wenn die angrenzende Kopfhaut oder der perikranielle Lappen unzuverlässig oder nicht verfügbar ist. Es kann bei mittleren bis großen Kopfhautdefekten bei älteren Menschen mit umfangreichen medizinischen Begleiterkrankungen angewendet werden, die langwierige Operationen möglicherweise nicht vertragen. Idealerweise eignet es sich für Patienten ohne vorherige Bestrahlung des Wundbettes und ohne zu erwartende Notwendigkeit einer postoperativen Strahlentherapie. Es wird jedoch nicht empfohlen für Fälle mit freiliegender Dura, wie z. B. bei Knochendefekten des Schädelgewölbes in voller Dicke. Bei Patienten mit exponierter Dura wird eine vaskularisierte Gewebeabdeckung wie eine regionale oder freie Lappenrekonstruktion bevorzugt, um eine robustere und zuverlässigere Gewebeabdeckung zu gewährleisten.

In diesem Fall handelt es sich um einen Patienten, der sich einer zweistufigen Kopfhautrekonstruktion mit Hilfe der Integra-Zweischichtmatrix-Wundauflage unterzogen hat. In der ersten Operation wurde die Integra-Doppelschichtmatrix aufgetragen. Die zweite Operation wurde 6 Wochen später durchgeführt, bei der ein Hauttransplantat aus dem Oberschenkel platziert wurde.

Zunächst wurde das Wundbett gründlich untersucht, wobei die Größe und Tiefe des Defekts, die Freilegung der darunter liegenden Strukturen (Schädelknochen, Dura, Gefäße), die Qualität des umgebenden Gewebes und das Vorhandensein zusätzlicher Anomalien (verdächtige Läsionen) festgestellt wurden. Die Wundränder wurden aufgefrischt und scharf debridiert, bis bei der Entfernung des Granulationsgewebes gesunde, blutende Haut zu sehen war. Beachten Sie, dass dies die Größe des Fehlers erhöht. Daher sollte die endgültige Größenbestimmung erst erfolgen, wenn das Wundbett vollständig vorbereitet und die Ränder von Malignität befreit sind. Die debridierten Wundränder wurden zur Gefrierpathologie geschickt, um eine unzureichende Resektion zu untersuchen.

Der freiliegende Schädelgewölbeknochen wurde dann durch Bohren mit einem Schneidgrat scharf debridiert, um den darüber liegenden bakteriellen Biofilm zu entfernen, die Neovaskularisation in das Wundbett zu fördern und eine zusätzliche Sicherheit für einen angemessenen tiefen Rand zu bieten. Gelegentlich kann Methylenblau-Farbstoff verwendet werden, um die Oberfläche der äußeren Rindenschicht zu färben, die dann anschließend debridiert wird, bis kein sichtbarer Farbstoff mehr auf Höhe des äußeren kortikalen Knochens übrig bleibt. Der Knochen wurde so lange gebohrt, bis petechiale Blutungen aus gesundem Knochen festgestellt wurden. Beim Bohren sollte darauf geachtet werden, eine möglichst glatte und flache Oberfläche zu erzielen, um Konturierungsfehler und scharfe Knochenleisten, die sich extrudieren könnten, zu vermeiden. Zu diesem Zeitpunkt wurde der endgültige Wunddefekt gemessen. Anschließend wurde eine Integra-Doppelschicht-Matrixplatte in geeigneter Größe ins Feld gebracht. Anschließend wurde das Laken auf das Wundbett gelegt, wobei die Silikonseite (Seite mit schwarzen Linien) nach oben zeigte, und anschließend auf die richtige Größe zugeschnitten. Beachten Sie, dass das gesamte Blatt das Wundbett ohne Falten, Blasen oder Lücken berühren muss, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Versuche, das Blech nach dem Platzieren anzuheben oder zu bewegen, wurden vermieden, um Scherkräfte zu vermeiden. Das Blatt wurde dann entweder mit Nähten oder Klammern fixiert. Wenn ein einzelner Defekt mehrere Integra-Platten erfordert, wird eine Überlappung von 2 bis 3 mm zwischen den Platten verwendet, um die Lücken zu minimieren. Kleine Fenster wurden dann spärlich über das Blech verteilt, um den Flüssigkeitsaustritt zu ermöglichen. Anschließend wurde eine topische antibiotische Salbe (Bacitracin oder Mupirocin) auf die Silikonschicht aufgetragen. Anschließend wurde ein darüber liegender Kropf (in diesem Fall wurde Xeroform, gefolgt von Gaze verwendet) über die Integra-Platte und das Wundbett gelegt und gesichert. Das Integra und der Polster wurden anschließend etwa 4 Wochen lang an Ort und Stelle belassen, um das Einwachsen der Gefäße und die Wundreifung zu ermöglichen. Nach 4–6 Wochen wurde der Patient für die zweite Phase der Rekonstruktion zurückgebracht, bei der die oberste Silikonschicht entfernt und ein autologes Hauttransplantat platziert wurde. Ein neues Polster wurde für 10 bis 14 Tage gesichert, damit das Hauttransplantat entnommen werden konnte. Nachdem das Polster entfernt war, wurde der Patient angewiesen, in den nächsten 2 Wochen Mupirocin-Salbe aufzutragen, während das Hauttransplantat reifte.

Die Rekonstruktion von Defekten der Kopfhaut in voller Dicke stellt einzigartige Herausforderungen dar, die eine sorgfältige Planung erfordern, um den optimalen rekonstruktiven Ansatz zu bestimmen. Die primäre Rekonstruktion sollte die Morbidität minimieren, mit dem Ziel, eine Hautabdeckung über dem Schädelgewölbeknochen und dem intrakraniellen Inhalt zu gewährleisten und gleichzeitig die Kosmesis wiederherzustellen. Die Rekonstruktion von Kopfhautwunden war in der Vergangenheit ein umfangreicher Prozess, der umfangreiche chirurgische Eingriffe erforderte (z. B. einen mikrovaskulären freien Gewebetransfer) mit einer damit verbundenen signifikanten Morbidität an der Primär- und Spenderstelle. Daher ist die Möglichkeit, einfach ein Standardprodukt wie Integra mit vergleichbarer Wirksamkeit zu verwenden, ein ausgesprochenes Privileg für den modernen rekonstruktiven Chirurgen.

In einer Landschaft, die verschiedene Optionen und Operationstechniken für ein spezifisches Rekonstruktionsproblem bietet, liegt die Kunst der Chirurgie und die Herausforderung für Ärzte darin, die am besten geeignete Behandlungsoption mit akzeptablem Risiko und vorhersehbarem Ergebnis zu finden. Um dies zu verdeutlichen, stellen wir einen Behandlungsalgorithmus für die Kopfhautrekonstruktion vor, der derzeit von den Seniorautoren (CK, TL) verwendet wird, die sich auf fortgeschrittene Kopf- und Halsrekonstruktionen spezialisiert haben (Abbildung 1).

Abbildung 1. Behandlungsalgorithmus für die Rekonstruktion der Kopfhaut.

Die Analyse dieses Behandlungsalgorithmus zeigt mehrere Schlüsselfaktoren für die Entscheidungsfindung. Die Bestimmung der Tiefe und des Ausmaßes des Wunddefekts ist der erste entscheidende Schritt, insbesondere die Beurteilung des Vorhandenseins von Periost im Vergleich zur groben Knochenexposition. Das Vorhandensein von Periost beeinflusst und vereinfacht den Prozess erheblich, da das vaskularisierte Wundbett eine nährstoffreiche Umgebung für die Wundheilung bietet. Infolgedessen haben selbst schlechte chirurgische Kandidaten wahrscheinlich eine unkomplizierte Wundheilung mit lokaler Wundversorgung aufgrund der sekundären Willensheilung. Sobald jedoch das Periost bis hinunter zum kortikalen Knochen verletzt ist, wird die Rekonstruktion komplizierter.

Bei Patienten ohne Periost und grobe Knochenfreilegung ist der nächste entscheidende Faktor die Integrität des kortikalen Knochens und das Vorhandensein von exponierter Dura. Bei Patienten mit exponierter Dura besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für intrakranielle Komplikationen. Daher ist häufig eine Rekonstruktion des freien Lappens (z. B. anterolateraler Oberschenkel- oder Latissimus-freier Lappen) erforderlich, um eine ausreichende Weichteilmasse zum Schutz des intrakraniellen Inhalts bereitzustellen. In ähnlicher Weise, wenn Hardware wie ein Titannetz oder ein Polyetheretherketon (PEEK)-Implantat verwendet wird, um den Schädelknochendefekt zu rekonstruieren, ist die Notwendigkeit von Gewebevolumen, das sich aus der freien Lappenabdeckung ergibt, ebenfalls angezeigt, um eine Hardwareabdeckung zu gewährleisten. Trotz der vielen Vorteile der freien Lappenrekonstruktion birgt sie jedoch auch viele Tücken. Die Rekonstruktion des freien Lappens ist technisch deutlich anspruchsvoller und umfangreicher, mit längeren Operationszeiten und damit verbundenen höheren Anästhesierisiken, längeren Krankenhausaufenthalten und Morbidität an der Spenderstelle. Daher sind eine optimale chirurgische Kandidatur und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten von größter Bedeutung für den Erfolg.

Bei Patienten ohne Periost mit intakter innerer Knochenrinde können regionale Lappen am sinnvollsten sein. Das Vorgehen bei der regionalen Lappenrekonstruktion erfordert jedoch große Vorsicht, da der Erfolg stark von der Integrität des umgebenden Gewebes abhängt, aus dem der Lappen erzeugt wird, was von einer Vielzahl von Faktoren abhängt. Die Vorgeschichte der Strahlung ist einer der wichtigsten Faktoren, die sich auf die Integrität des nativen Gewebes auswirken und die Lebensfähigkeit der lokoregionären Rekonstruktion beeinträchtigen. Frühere Bestrahlung induziert irreversible Gewebeveränderungen, die aus Hypoxie und freien Radikalen resultieren, was zu weitreichenden Schäden auf molekularer Ebene führt, was letztendlich zu schlechten Wundheilungsmechanismen führt. ³ Daher kann eine vorherige Bestrahlung sowohl die Kopfhaut als auch das darunter liegende Gewebe (einschließlich des Perikraniums) unzuverlässig und anfällig für den Wundabbau machen. In ähnlicher Weise haben auch Hautersatzstoffe, einschließlich Integra, einen unzuverlässigen Transplantaterfolg in zuvor bestrahlten Betten gezeigt. In diesen Fällen, in denen die Qualität des umgebenden Gewebes schlecht ist, wodurch die regionalen Lappenoptionen eingeschränkt werden, kann eine freie Lappenrekonstruktion erforderlich sein. Im Gegensatz dazu ist das umgebende Gewebe im Allgemeinen günstig und eine regionale Rekonstruktion ist in der Regel eine praktikable und effektive Option bei Patienten, die keiner vorherigen Strahlentherapie ausgesetzt waren.

Eine weitere Überlegung bei der Durchführung regionaler Rekonstruktionen ist die Lokalisation des Defekts, genauer gesagt in Bezug auf das Vorhandensein von Haaren. Befindet sich der Defekt in einem haartragenden Bereich, ist es ideal, diesen durch eine ähnlich haartragende Haut zu ersetzen, um eine auffällige kahle Stelle zu vermeiden. Man sollte aber auch gewissenhaft abwägen, ob eine postoperative Strahlentherapie notwendig ist, da diese zu Haarausfall führen und letztlich von der Notwendigkeit befreien würde, absichtlich einen haartragenden regionalen Lappen zu verwenden. Für den Fall, dass haartragende Haut benötigt wird, aber nicht ausreichend von der nativen umgebenden Kopfhaut zur Verfügung steht, kann man den Einsatz von Gewebeexpandern in Betracht ziehen. Die Rekonstruktion würde dann stufenweise durchgeführt, zunächst mit der Platzierung eines Gewebeexpanders, um die Fläche der haartragenden Kopfhaut zu vergrößern, gefolgt von einem lokalen Gewebevorschub für den Wundverschluss, sobald eine ausreichende Expansion stattgefunden hat. Auch hier muss in solchen Fällen die Vorbestrahlung in Betracht gezogen werden, da die Anwendung von Gewebeexpandern nicht ratsam ist, wenn eine geringere Erweiterbarkeit der bestrahlten Haut mit daraus resultierendem höherem Komplikationsrisiko besteht. ⁴

Es gibt eine Vielzahl von regionalen Klappenoptionen für diejenigen, die als geeigneter Kandidat gelten. Es ist wichtig zu beachten, dass das umgebende Kopfhautgewebe aus unabhängig voneinander vaskularisierten Schichten besteht und daher als zwei getrennte vaskularisierte Schichten angehoben werden kann, falls gewünscht. Er kann als isolierter Kopfhautlappen ohne Anhebung des darunterliegenden Periosts oder als isolierter perikranialer Lappen ohne die darüber liegende Haut angehoben werden. Für den Fall, dass der umgebende Hautlappen der Kopfhaut nicht ideal ist, kann in Betracht gezogen werden, den darunter liegenden perikraniellen Lappen zu mobilisieren, um Gefäßgewebe zur Abdeckung des Knochendefekts bereitzustellen, und anschließend ein Hauttransplantat auf dem perikraniellen Lappen zu platzieren. Diese beiden Schichten können auch in Bereichen mit hohem Risiko für Wunddehiszenz weiter versetzt werden, um eine Knochenfreilegung zu vermeiden.

Obwohl regionale Lappen aufgrund ihrer hohen Vielseitigkeit sehr nützliche Rekonstruktionsoptionen für Kopfhautwunden sind, sind sie möglicherweise nicht für jeden Patienten geeignet, selbst in Fällen, in denen das umgebende Gewebe geeignet und zuverlässig ist. Sie sind zwar weniger umfangreich als freie Lappen, erfordern aber immer noch eine gewisse Dissektion mit den daraus resultierenden operativen Risiken, was sie für Personen mit schlechtem Allgemeinzustand weniger günstig macht. Bei diesen Patienten sind weniger invasive Techniken wie Hauttransplantationen gute rekonstruktive Alternativen, um die Operationszeiten und die Anästhesierisiken zu reduzieren. Das Fehlen eines notwendigen vaskularisierten Wundbettes (z. B. Perikhirium) schränkt jedoch oft deren Nutzen als unmittelbare rekonstruktive Option ein. Es gibt zwar Berichte über Hauttransplantate, die direkt auf den nackten Knochen aufgebracht werden, aber die Überlebensraten von Hauttransplantaten sind in diesen Fällen oft unvorhersehbar und führen zu einer unzureichenden Weichteilabdeckung sowie einer unbefriedigenden Kosmetik. Daher stellen Hautersatzstoffe und Hautregenerationsmatrizen (Integra) eine alternative Behandlungsoption auf der rekonstruktiven Leiter dar und wurden in dieser speziellen Population sogar als ideal angesehen. ⁵

Im Großen und Ganzen des Behandlungsalgorithmus eignet sich Integra am besten für Patienten mit problematischen medizinischen Komorbiditäten, mit hohem Anästhesierisiko, mit schlechten lokoregionären Lappenoptionen und ohne vorherige Strahlenanamnese. Integra (Integra LifeScience Corporation, Plainsboro, NJ), eine biologische azelluläre Hautmatrix, wird in großem Umfang bei allen Formen von rekonstruktiven Eingriffen (Verbrennungen, traumatische, Exzisional-, Malignitäts- usw.) im ganzen Körper eingesetzt und hat hervorragende langfristige funktionelle und kosmetische Ergebnisse bei der Rekonstruktion der Kopfhaut gezeigt. ⁶ Es besteht aus zwei Schichten: einer inneren Schicht aus vernetztem Rinderkollagen und Glykosaminoglykan, die von einer äußeren Silikonschicht bedeckt ist. ⁷ Die Matrix wird auf das Wundbett gelegt und als provisorischer Verband und Gerüst für die Geweberegeneration verwendet, während Wirtszellen die Kollagenmatrix infiltrieren, um im Laufe von etwa 3-6 Wochen eine vaskularisierte Neodermis zu bilden, während die äußere Schicht als funktionelle Epidermis fungiert und mechanischen Schutz bietet. ⁸ Angesichts der verlängerten Zeit, die für das Zellwachstum und die Neodermisbildung erforderlich ist, wird eine stufenweise Rekonstruktion durchgeführt. Die erste Phase umfasst das Einbringen von Integra, gefolgt von einer zweiten Phase der Entfernung der Integra-Silikonschicht und der Hauttransplantation, in der Regel 4-6 Wochen später. ⁹

Eine systematische Überprüfung des Einsatzes von Integra bei der Kopfhautrekonstruktion durch Watts et al. ergab, dass es vielseitig einsetzbar ist, wobei die Mehrheit von über 90 % über eine erfolgreiche Transplantatentnahme bei verschiedenen Defekten berichtete, einschließlich großer Kopfhautdefekte bis zu 600 ^cm.2 Darüber hinaus vermeidet die künstliche Natur und die einfache Verfügbarkeit "von der Stange" die Morbidität an der Spenderstelle und minimiert die Operationszeit. Ermöglicht eine einfache und vielfältige Anwendung. Aufgrund seiner Vielseitigkeit und Praktikabilität ist es die ideale Wahl für die Rekonstruktion, insbesondere in Fällen, in denen umfangreichere Verfahren wie die Rekonstruktion des freien Lappens möglicherweise nicht geeignet sind. In der Literatur wird sie durchweg als Behandlung der Wahl für geriatrische Patienten mit multiplen medizinischen Komorbiditäten empfohlen. ¹⁰

Trotz seiner hohen Vielseitigkeit und Erfolgsquoten birgt Integra immer noch Nachteile und Einschränkungen. Die Notwendigkeit einer mehrstufigen Rekonstruktion birgt zusätzliche prozedurale und anästhetische Risiken, die maßgeblich von der Vulnerabilität des Patienten abhängen können. Die Integra-Rekonstruktion kann jedoch auch unter Sedierung und örtlicher Betäubung durchgeführt werden, wodurch das Anästhesierisiko gemindert wird. ¹¹ Seltener, aber immer noch mit berichtetem Erfolg, kann Integra alternativ in einem einzigen Schritt eingesetzt werden. Das Wundbett kann nach dem Entfernen der Silikonschicht 4–6 Wochen postoperativ sekundär heilen gelassen werden, wodurch ein zusätzlicher Eingriff überflüssig würde. ¹²

Es ist wichtig zu beachten, dass die Bereitstellung eines gesunden darunter liegenden vaskulären Wundbetts entscheidend ist, um das zelluläre Einwachsen und die eventuelle Bildung von vaskularisiertem Neogewebe zu ermöglichen. ⁷ Defekte mit Schädeldachfreilegung ohne Perikranium und Faszien, die die Mehrheit (bis zu 95%) der berichteten Fälle von Integra-Kopfhautapplikationen ausmachen, sind ohne Wundbettoptimierung wahrscheinlich nicht erfolgreich. Dies beinhaltet am häufigsten das Bohren der äußeren Rinde des Schädeldachs, bis petechiale Blutungen aus dem diploischen Raum sichtbar gemacht werden, was das Einwachsen der Gefäße aus dem Diploe in das Wundbett fördert. ¹⁰ Die Ergebnisse der Hauttransplantation mit Knochenentgratung stimmen mit den Gesamterfolgsraten von Integra überein. ⁷ Obwohl das Knochenaufgraten des Schädeldachs scheinbar einfach durchzuführen ist, gibt es damit verbundene Risiken, einschließlich einer Verzerrung der knöchernen Kontur, die letztendlich zusätzliche Eingriffe erfordern können. ¹³ Auch die Lage des Defekts kann das Risiko von Gratbildung erhöhen. Zum Beispiel kann eine Verletzung der umgebenden Strukturen am Scheitelpunkt, wie z. B. der darunter liegenden Sinus sagittalis, zu katastrophalen Ereignissen führen. ^7,13 Es gibt nur wenige Berichte über eine erfolgreiche Applikation von Integra ohne Veränderung des darunter liegenden freiliegenden Schädelknochens, aber der Erfolg dieser Fälle wird wahrscheinlich auf das restliche umgebende Perikranium innerhalb des Wundbettes zurückgeführt.6 Eine direkte Anwendung von Integra auf den grobstofflichen Knochen, der vollständig vom Periost entblößt wurde, wurde nicht berichtet und seine Plausibilität bedarf weiterer Untersuchungen. Angesichts der bisherigen Evidenz in der Literatur wird derzeit empfohlen, ein knöchernes Debridement durchzuführen, bis blutender Knochen auftritt, um die Integra-Platzierung bei offengelegtem Schädeldach zu optimieren.

Ein weiteres Thema, das bei der Anwendung von Integra stark diskutiert wird, ist die Nützlichkeit und Zuverlässigkeit in kompromittierten Wundbetten (vorherige Bestrahlung, Operation, Narbe, Infektion, Verletzung). Ein besonderes Interessengebiet ist die vorherige Wundbettbestrahlung, da diese recht häufig vorkommt, da Patienten häufig mehrere kutane Malignome in der Vorgeschichte haben. Frühere Forschungen haben gezeigt, dass die Bestrahlung von Gewebe die zugrunde liegende zelluläre Mechanik stört, indem sie sowohl die Anzahl als auch die Funktionsfähigkeit der Zellen reduziert, die entscheidend an der Wundheilung beteiligt sind, was letztendlich das Heilungspotenzial beeinträchtigt. ¹⁰ Der Erfolg der Revaskularisation mit Integra hängt letztlich von der Migration und Proliferation der Wirtszellen ab. Wenn dieser natürliche Wundheilungsprozess beeinträchtigt ist, kann auch die Fähigkeit zur Regeneration eines neovaskularisierten Gewebebettes verringert werden, was möglicherweise zum Scheitern einer zukünftigen Rekonstruktion mit Integra führt. ⁹ Es wurde zwar über Erfolge bei der Anwendung von Integra bei zuvor bestrahlten Kopfhautwunden berichtet, aber die Unterschiede in den zugrunde liegenden Variablen (d. h. Ausmaß der Strahlung und Schädigung, Wundoptimierung mit hyperbarem Sauerstoff) in Verbindung mit einer begrenzten Stichprobengröße erschweren den Vergleich und die Erstellung fallkontrollierter Ergebnisse. ^14,15,16 Die Erfolgsraten waren ebenfalls sehr unterschiedlich und reichten von 50 % bis zu 100 % der Transplantatentnahme. ¹¹ Infolgedessen fehlt es nach wie vor an Evidenz, die einen allgemeinen Konsens und eine Empfehlung für die Anwendung von Integra bei Patienten mit Strahlenvorgeschichte liefert.

Im Gegensatz dazu hat sich in einer begrenzten Anzahl von Studien gezeigt, dass die postoperative Bestrahlung nach Integra-basierter Rekonstruktion gut verträglich und erfolgreich ist. Fälle von adjuvanter Bestrahlung der rekonstruierten Stelle wurden mit einem durchweg erfolgreichen Prozentsatz der Transplantatentnahme mit einem Mittelwert von über 95 % berichtet. ^{In 9} gemeldeten Fällen wurde Integra auch eingesetzt, um die Behandlung (Bestrahlung) zu beschleunigen, indem es eine sofortige Wundabdeckung ermöglichte und gleichzeitig eine dauerhafte Gewebebildung und -heilung durch Therapie förderte. In diesen Fällen wurde in ähnlicher Weise über Erfolge bei der Anwendung von Hauttransplantaten nach der Integra-Entfernung nach Abschluss der Bestrahlung berichtet. ¹⁷ Dies mag zwar die Dauerhaftigkeit der Anwendung von Integra bei Rekonstruktionen mit erwarteter adjuvanter Strahlentherapie belegen, doch ist angesichts der Seltenheit der gemeldeten Fälle Vorsicht geboten. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um zu bestimmen, ob es sich um einen zuverlässigen Behandlungsstandard in dieser Population handelt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir mit der kontinuierlichen Weiterentwicklung von Strategien und Technologien für die Weichteilrekonstruktion eine kontinuierliche Erforschung rekonstruktiver Alternativen erwarten, insbesondere im Bereich der dermalen Matrix-Alternativen. Während Integra derzeit eine hohe Präferenz genießt, ist die Entwicklung potenziell fortschrittlicherer Hautersatzstoffe im Gange. Zukünftige Forschungsschwerpunkte und Produktdesigns könnten sich auf die Reduzierung der Implantatkosten, die Antigenität und die Machbarkeit einer einstufigen Rekonstruktion konzentrieren. Ein neuartiger, biologisch abbaubarer Hautersatz aus Polyurethan, bekannt als NovoSorb BTM (PolyNovo Biomaterials Pty Ltd, Port Melbourne, Victoria, Australien), gewinnt in der Literatur aufgrund seiner Verwendung und seines frühen Erfolgs bei ähnlichen Kopfhautrekonstruktionen an Bedeutung. ¹⁸ Unterstützt durch die niedrigeren Produktionskosten, die Haltbarkeit infizierter Wunden und die potenziell niedrigeren Infektionsraten zeigt BTM schon früh das Potenzial, eine praktikable, möglicherweise sogar überlegene Option im rekonstruktiven Management zu werden. ¹⁹

• Integra® Zweischicht-Matrix-Wundauflage.
• Knochenbohrer mit Schneidgrat.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.