局部组织进展：莫氏手术后重建上螺旋缘缺损和暴露的耳软骨

由于耳朵的复杂解剖结构及其在整体面部美学中的重要作用，外耳缺损的重建通常会带来各种挑战。缺陷的位置独立影响维修，因为不同的位置在规划过程中需要考虑不同的其他因素。具体来说，耳廓上部的缺陷使重建过程复杂化，因为螺旋根和上缘在为眼镜或助听器等面部配件提供机械支撑中的作用。重建方法必须是系统的，同时也是单独定制的，以便适当地恢复最佳的外观和功能。

该特色病例涉及同一侧戴人工耳蜗的眼镜患者的全层上螺旋和耳廓缺损的重建。讨论强调了上耳廓重建的复杂性以及使用的各种手术方案和遇到的挑战。

耳重建;螺旋边缘重建

鉴于耳朵天生复杂的解剖结构，外耳重建带来了独特的手术挑战，尤其是在上耳廓和螺旋处。尽管手术决策的常用主题有广泛的修复技术，但没有单一的、普遍适用的算法。随着重建技术的不断发展和演变，有必要进一步了解和评估每种方法的各种优缺点。与任何重建手术一样，耳廓缺损的修复必须因人而异，以实现最佳的美学和功能结果。

一名 87 岁的男性在最近因基底细胞癌进行莫氏手术后因重建全层耳缺损（图 1A 和 1B）。患者明显佩戴了眼镜，并有同侧人工耳蜗植入史，并持续每天使用。患者还表达了对单期重建的愿望。

 
图 1.A（左）：莫氏手术前图像显示涉及上螺旋和反螺旋的基底细胞癌。人工耳蜗部位被标记用于手术计划。硬化的疤痕也标记在耳朵后方，低于人工耳蜗，并经过活检发现是非恶性的。B（右）：基底细胞癌沿上螺旋向后延伸，将导致全层皮肤缺损。

检查显示耳廓上部有 2x3 厘米的全层缺损，涉及耳朵的上半部分。缺损涉及螺旋根、螺旋上缘、上和下反螺旋坟以及三角形窝。有少量残留的三角窝和舟状骨皮肤、软骨和软组织。伤口也向下延伸到耳朵的中间三分之一，那里有一个部分厚度的缺损，涉及裸露软骨的反螺旋皮肤（图2）。

图 2.术前检查。显示耳上缺损，累及螺旋缘上部 1/3，沿下背螺旋处软骨暴露。

鉴于患者已经接受了另一位提供者的根治性莫氏切除术，并且体格检查显示不关心持续的局部或区域疾病，因此没有进行影像学检查。

在计划耳重建时，通常仅在怀疑新发或残留疾病的情况下才需要进行术前影像学检查。这包括累及颞骨、腮腺或相关软组织的局部或区域疾病，或颈部淋巴结肿大。

耳畸形由各种病理引起，包括先天性和后天性原因。获得性耳缺陷最常由皮肤恶性肿瘤和外伤引起。耳廓上部和螺旋部是耳廓皮肤癌最常见的部位之一，因为它们的阳光照射增加，占这些恶性肿瘤的 55%。^1-3 螺旋是参与重建的耳朵最常见的部位之一。这些缺损通常是全层的，涉及皮肤和下面的软骨，使重建过程复杂化。

有多种手术技术可用于重建上耳廓和螺旋。方法的选择取决于缺损的大小和位置以及软骨受累的程度。选项范围从用于较小缺损的初次闭合和楔形切除到用于较大缺损的推进瓣和复合重建。⁴ 重建可以以单阶段或多阶段的方式进行。

耳朵是一个高度可见的结构，因此，对个人的整体面部对称性和美感有重大影响。此外，与耳朵的其他部分相比，上螺旋缘和螺旋根具有独特的功能意义，因为它们为戴眼镜或助听器的患者提供机械支撑。⁴ 乳突和颅骨的垂直高度和突起充当可以放置此类设备的脚手架。因此，重建这种软骨皮肤缺损对于恢复外观和功能是必不可少的。

此外，重建和修复应始终需要完全覆盖任何严重暴露的裸露软骨。如果不这样做，最终会导致慢性感染和坏死，从而导致外观和结构畸形和发病率。

上耳廓重建的计划应包括评估常规眼镜或助听器的使用，因为上螺旋在为这些设备提供功能支持方面的作用。与任何手术一样，考虑到不同方法的相关不同麻醉风险以及需要多次手术的分期重建，应考虑患者的潜在健康状况。

该病例以一名老年患者为特色，他希望对耳上缺损进行单期重建。使用局部组织推进进行重建，包括推进残余耳组织以重建上螺旋缺损，同时推进耳壁皮肤以沿反螺旋覆盖暴露的软骨。

该程序首先对创面床进行彻底检查，注意缺损的大小、位置、耳子部位的受累情况、底层软骨的暴露以及周围组织的完整性。将伤口边缘清创为健康组织，以确保最佳的皮肤活力。仔细检查任何暴露的软骨是否存在上覆的软骨，因为它的缺失排除了在没有血管化伤口床的情况下直接放置皮肤移植物。暴露软骨周围的皮肤沿耳甲向前圆周升高至后外耳道开口水平，向后至中螺旋线。此外，覆盖三角窝的皮肤向前抬高至下内侧螺旋边缘。

一旦对周围皮肤进行了足够的抬高，剩余的耳组织和结构就会被推进并重新排列，以重建螺旋上缘的轮廓。在这种情况下，中螺旋的下外侧向上内侧推进以重建新的上螺旋。使用用于软组织的埋藏内薇乔线缝合线和用于软骨的聚二氧烷酮缝合线 （PDS） 将其固定在相邻的耳前和耳后皮肤上。任何被证明难以覆盖且无用于恢复形状或功能的多余软骨都被切除。在执行此作时，必须注意保留任何有助于耳朵整体轮廓的软骨，例如背螺旋的内侧壁架。此时也可以切除额外的软骨或周围皮肤，以通过适当的耳朵投射实现最佳面部美感，特别是通过与乳突设置约 30 度的适当耳头角。虽然切除多余的软骨是合适的，但必须注意保留任何有助于耳朵整体轮廓的软骨，包括背螺旋的内侧壁架。

然后将螺碗皮肤和残余三角形颅窝皮肤向后外侧推进，以覆盖沿中间反螺旋和舟状骨暴露的软骨。然后以无张力的方式在软骨上闭合皮肤。最后，通过使用带有铬缝线的经耳绗缝缝线（或者，可以使用垫子），将皮瓣进一步固定在下面的软骨上，以避免耳廓血肿。耳廓血肿如果不加以解决，将导致潜在的软骨坏死，从而导致美容畸形。

值得注意的是，由于患者现有的同侧人工耳蜗，在这种情况下避免了单极烧灼。

术后即时结果显示缺损得到适当修复，耳廓形状得到恢复，组织覆盖率达到足够（图3）。

图 3.术后立竿见影。

术后给予软骨暴露抗生素，以防止感染和随后的坏死。术后病程简单，愈合适当，患者在术后 1 个月被批准戴眼镜和助听器（图4）。

图 4.术后 1 个月结果。 患者被允许佩戴眼镜，这被证明由新重建的上螺旋充分支撑。

耳廓上部和螺旋骨的重建被认为是耳廓缺损最常见的部位，是一个复杂的过程，包括外观和功能方面。^2、3 耳廓的复杂轮廓不仅体现在其众多的曲线和褶皱上，还体现在它与太阳穴、眼睛、鼻子和面部其他核心部件的相对位置上。因此，即使是最轻微的不规则或不对称也可能很明显。⁴ 同时，它充当各种设备的机械支架，例如助听器和眼镜。因此，这些缺损的重建必须单独定制和有条不紊地执行，以便为患者恢复最佳的美学和功能结果。

与所有头颈部重建一样，耳廓上部和螺旋部的重建选择范围广泛，理想技术的选择取决于缺损的特征。这些畸形的特征在于它们在耳廓上的位置、大小以及耳廓本身之外是否存在疾病。一般来说，小于 1.5 cm 的上螺旋缺损被认为是小的，1.5-2 cm 是中等的，大于 2 cm 的缺损被认为是大的。缺损的位置进一步描述为螺旋、耳廓的上、中或下三分之一，或小叶。缺损的程度以受累或暴露的组织以及周围组织的可用性为特征。⁵ 耳廓由多种组织类型组成，包括皮肤、皮下脂肪、软骨膜和软骨。耳朵下面的弹性软骨需要小心处理和完全覆盖组织，因为裸露的软骨暴露在空气中会导致无法修复的损伤，并最终导致坏死和美容畸形。虽然软骨膜的存在可以作为上覆移植物或皮肤转移的血管化床，但裸露的软骨需要额外的血管化组织，如带蒂的皮肤或筋膜（颞顶叶）皮瓣。⁶

耳廓上部和螺旋缘缺损的重建是根据上述因素逐步进行的。策略通常可以结合多种重建技术，并且可以以单阶段或多阶段的方式进行。Noor 等人对耳廓重建技术进行了系统评价，提供了一种解决这些缺陷的算法方法。⁴ 鉴于皮下层发育良好，由此导致的螺旋边缘自由边缘松弛，小的螺旋上耳廓缺损通常适合原发性闭合。如果无法进行一期闭合，楔形切除通常足以治疗小于 1.5 cm 的缺损。随着缺陷变得更大，结构完整性变得更加受损，导致需要重新建立底层框架和基础。相邻残余耳组织的推进和重新分布提供了最佳的美学结果，使前移皮瓣成为此类较大缺损重建的主要支柱。⁶

重建的复杂程度因软骨缺损的程度而异。保留软骨的部分厚度缺损可以通过全层皮肤移植物来解决;然而，必须确认剩余软骨膜的存在，因为皮肤移植需要血管化的伤口床才能存活。如果涉及结构不重要的位置（即耳壳碗），则前部或后部皮肤完整的部分厚度缺损也可能允许进行皮肤移植而不进行软骨移植。如果部分厚度缺损在结构关键区域（如螺旋缘）侵犯软骨，建议进行软骨移植以防止延迟结构塌陷。缺乏前部和后部皮肤的全层缺损需要复合重建，这可能需要软骨皮前移皮瓣、来自对侧耳廓的游离软骨自体移植物或血管化前移皮瓣覆盖的同种异体移植物。⁴

由于前移皮瓣依赖相邻组织进行重建，因此了解整个耳朵的基本血管解剖结构对于最佳手术计划至关重要。耳朵的主要动脉贡献包括颈外动脉的分支。颞浅动脉 （STA） 及其命名的三个前耳支（下、中和上）为耳朵的前部提供灌注，而耳后动脉 （PAA） 沿着耳后折痕走行并为后部提供血液供应（图5）。这些动脉的分支随后相互移动，形成吻合口网络和拱廊，以进一步灌注整个耳朵的各个位置。这两条动脉之间显着的吻合口网络发生在耳甲、螺旋、反螺旋、耳屏和耳垂。这些血管提供大量的血液供应，允许全层螺旋边缘推进，同时保持皮瓣血管。⁵ 破坏这种血管网络的缺陷可能会损害依赖相同血管供应的区域组织的活力。⁴

图 5.耳朵的血管解剖结构。颈外动脉的末端分支为耳廓提供前部和后部血液供应。STA 产生前耳动脉，为前部提供血液供应，而 PAA 为其后部提供血液供应。穿过螺旋缘的另一条血管在耳前动脉上支和 PAA 之间形成吻合口网络。

已经描述了用于上耳廓和螺旋的复合重建的各种进展和局部旋转皮瓣，每种都有自己的优点和缺点。鉴于其组织匹配，通常采用软骨皮肤前移皮瓣，因此无需额外的供体部位。Antia-Buch 前移技术是一种经典使用的软骨皮瓣重建，用于中小型上螺旋全层缺损。这种方法涉及沿螺旋沟创建两个单独的血管化皮瓣，形成前皮肤软骨皮瓣和仅后皮肤皮瓣（图6）。皮瓣由耳前动脉沿其头侧部分的上支和沿其尾侧的后耳动脉分支供应（图5）。⁷ 对于长达 2.5 cm 的较大缺损，可以结合螺旋状骨和根的 V-Y 前进并修剪舟状窝软骨，以提供额外的长度并减少闭合上的张力。^8、9 鉴于该技术在提供单级复合材料重建方面的多功能性和简单性，该技术仍然是上螺旋重建的基石。这种技术的缺点包括广泛解剖耳朵和切除健康的舟状软骨，随后整体宽度周长减少，最终扭曲耳廓对称性。⁹

图 6.Maglic 等人改进的 Antia-Buch 技术（从左到右）。A） 红色实线区域代表涉及螺旋边缘皮肤和软骨的全层组织缺损。B） 黑色虚线代表形成前部和后部血管化皮瓣的切口。C） 前皮瓣（以绿色突出显示）包括前耳皮肤和沿背螺旋、三角窝和海甲的软骨。该皮瓣在颈椎上软骨组织平面（栗色）中凸起，而后皮瓣与后耳皮肤和软骨沿螺旋缘一起凸起。D） 蓝色虚线代表最终切口线和闭合时的外观。

多年来，为了解决这些问题，对这项技术进行了大量修改。大多数涉及切除耳朵的其他区域以提供增强的活动。例如，Franssen 和 Frechner 描述的一种修改涉及切除耳垂组织的水平楔形，随后将组织尾部推进到缺损处（图7）。因此避免了侵犯螺旋根和切除肩袖软骨，从而保持了耳朵的原始宽度。然而，这是以牺牲垂直高度为代价来完成的，因为考虑到耳垂的结合。⁸ 尽管耳廓尺寸发生了这些变化，但差异通常在本质上很小，外观上也很微妙，尤其是在用于小于 2.5 cm 的缺损时。⁴ 即使在重建后发现对侧耳朵之间存在显著不对称的情况下，也可以轻松地在对侧耳朵上进行高度或宽度减小以恢复对称性。

图 7.Franssen & Frechner的技术（从左到右）。A） 红色实线表示涉及螺旋边缘皮肤和软骨的全层组织缺损。B） 黑色虚线表示沿螺旋边缘的全层切口。血液供应位于小叶下方附近。C） 螺旋缘皮瓣向上推进以闭合上螺旋缺损，同时切除直立锥畸形（沿小叶的红色三角形）。 D） 蓝线代表闭合后的最终切口线和外观。

对于仅皮肤重建选项，皮肤推进皮瓣，尤其是基于 STA 耳上动脉分支的皮瓣，也常用于上螺旋重建。² 同样，耳后区域软组织和耳软骨的丰富和松弛使这些皮瓣具有很高的重建效用，特别是对于较大的缺损。同样，基于 STA 产生的随机动脉供应的耳前推进和转座皮瓣也是重建大于 1.5 cm 的大型上螺旋缺损的常用选择。然而，这些通常是仅皮肤的皮瓣，当用于全层缺损的复合重建时，需要与单独的软骨移植物收获相结合。⁴

最后，术后抗生素预防是耳外伤和缺陷领域的一个有争议的话题。存在争议的支持数据，尤其是在未严重污染的非创伤性重建伤口中。使用时，抗生素（通常是口服氟喹诺酮类药物，如环丙沙星）的选择以靶向革兰氏阴性菌为中心，特别注意覆盖 铜绿假单胞 菌属，这是引起软骨感染和损伤的最常见细菌。¹⁰ 抗生素给药途径，口服与局部，也是一个有争议的话题。一些作者主张使用局部醋酸马非奈，因为据信它对软骨有良好的渗透性。¹¹ 有必要进一步调查描述耳廓重建的必要性或理想的预防措施。

无需特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。