Avanço do tecido local: reconstrução do defeito da borda helicoidal superior e cartilagem da orelha exposta após cirurgia de Mohs

A reconstrução de defeitos da orelha externa geralmente apresenta vários desafios devido à anatomia complexa da orelha e seu papel significativo na estética facial geral. A localização do defeito afeta independentemente o reparo, pois vários locais apresentam fatores adicionais distintos a serem considerados durante o planejamento. Especificamente, defeitos da aurícula superior complicam o processo reconstrutivo, devido ao papel da raiz helicoidal e da borda superior no fornecimento de suporte mecânico para acessórios faciais, como óculos ou aparelhos auditivos. A abordagem da reconstrução deve ser sistemática e, ao mesmo tempo, adaptada individualmente, a fim de restaurar adequadamente a cosmese e a função ideais.

O caso em destaque envolve a reconstrução de uma hélice superior de espessura total e defeito auricular em um paciente que usa óculos com implante coclear do mesmo lado. A discussão destaca a complexidade da reconstrução auricular superior, bem como as várias opções cirúrgicas utilizadas e os desafios encontrados.

Reconstrução da orelha; reconstrução de aro helicoidal

A reconstrução da orelha externa apresenta desafios cirúrgicos únicos, dada a anatomia inatamente elaborada da orelha, particularmente na aurícula superior e na hélice. Apesar da ampla gama de técnicas de reparo disponíveis com temas comumente aplicados à tomada de decisão cirúrgica, não existe um algoritmo único e universalmente aplicável. À medida que as técnicas reconstrutivas continuam a se desenvolver e evoluir, é necessária uma maior compreensão e avaliação das várias vantagens e desvantagens de cada método. Como em qualquer cirurgia reconstrutiva, o reparo de defeitos auriculares deve ser adaptado individualmente para alcançar os melhores resultados estéticos e funcionais.

Um homem de 87 anos apresentou-se para reconstrução de um defeito de orelha de espessura total após cirurgia recente de Mohs para carcinoma basocelular (Figura 1A e 1B). O paciente usava óculos e história de implante coclear ipsilateral com uso diário contínuo. O paciente também expressou desejo de uma reconstrução em tempo único.

 
Figura 1. A (esquerda): A imagem pré-cirurgia de Mohs demonstra carcinoma basocelular envolvendo hélice superior e anti-hélice. O local do implante coclear é rotulado para planejamento cirúrgico. A cicatriz endurecida também foi marcada posterior à orelha e inferior ao implante coclear e foi biopsiada e considerada não maligna. B (direita): O carcinoma basocelular se estende posteriormente ao longo da hélice superior, o que resultará em defeito cutâneo de espessura total.

O exame revelou um defeito de espessura total de 2x3 cm da aurícula superior envolvendo o quarto superior da orelha. O defeito envolveu a raiz helicoidal, a borda helicoidal superior, as cruras anti-helicoidais superior e inferior e a fossa triangular. Havia uma pequena quantidade de fossa triangular remanescente e pele escafa, cartilagem e tecido mole. A ferida também se estendia inferiormente para o terço médio da orelha, onde havia um defeito de espessura parcial envolvendo a pele anti-helicoidal com exposição da cartilagem nua (Figura 2).

Figura 2. Exame pré-operatório. Demonstrando defeito auricular superior envolvendo o terço superior da borda helicoidal com cartilagem exposta ao longo da anti-hélice inferior.

Não foram realizados exames de imagem, uma vez que o paciente já havia sido submetido à ressecção definitiva de Mohs por outro profissional e o exame físico não revelou preocupação com doença local ou regional persistente.

Ao planejar a reconstrução da orelha, a imagem pré-operatória geralmente só é necessária nos casos em que há suspeita de doença nova ou residual. Isso inclui doença local ou regional envolvendo o osso temporal, glândula parótida ou tecidos moles associados, ou linfadenopatia cervical.

As deformidades da orelha surgem de várias patologias, incluindo causas congênitas e adquiridas. Os defeitos adquiridos do ouvido surgem mais comumente de malignidades cutâneas e traumas. A aurícula superior e a hélice estão entre os locais mais comuns para câncer de pele auricular devido ao aumento da exposição ao sol e compreendem até 55% dessas malignidades. ^1–3 A hélice é um dos locais mais comuns da orelha envolvidos na reconstrução. Esses defeitos são tipicamente de espessura total envolvendo a pele e a cartilagem subjacente, complicando o processo reconstrutivo.

Há uma variedade de técnicas cirúrgicas disponíveis para a reconstrução da aurícula superior e da hélice. A escolha da abordagem depende do tamanho e localização do defeito, bem como do grau de envolvimento da cartilagem. As opções variam de fechamento primário e excisões em cunha para defeitos menores a retalhos de avanço e reconstrução composta para defeitos maiores. ⁴ A reconstrução pode ocorrer em estágio único ou em vários estágios.

A orelha é uma estrutura altamente visível e, como resultado, contribui significativamente para a simetria e estética facial geral de um indivíduo. Além disso, a borda helicoidal superior e a raiz helicoidal têm um significado funcional único quando comparadas ao resto da orelha, pois fornecem suporte mecânico para pacientes que usam óculos ou aparelhos auditivos. ⁴ A altura vertical e a projeção da mastóide e do crânio servem como um andaime no qual tais dispositivos podem ser assentados. Assim, a reconstrução de tais defeitos condrocutâneos é imperativa para restaurar a estética e a função.

Além disso, a reconstrução e o reparo devem sempre envolver a cobertura completa de qualquer cartilagem nua grosseiramente exposta. Não fazer isso acabaria por levar a infecção crônica e necrose, resultando em deformidade e morbidade cosmética e estrutural.

O planejamento da reconstrução auricular superior deve incluir a avaliação do uso rotineiro de óculos ou aparelhos auditivos, dado o papel da hélice superior no fornecimento de suporte funcional para esses dispositivos. Como em qualquer cirurgia, a saúde subjacente do paciente deve ser levada em consideração, dado o risco de anestesia variável associado para diferentes abordagens e a necessidade de reconstrução em estágios com várias cirurgias.

Este caso apresenta um paciente idoso que desejava a reconstrução em um único estágio de um defeito auricular superior. A reconstrução foi realizada usando o avanço do tecido local, incluindo o avanço do tecido auricular remanescente para recriar o defeito helicoidal superior enquanto avançava a pele conchal para cobrir a cartilagem exposta ao longo da anti-hélice.

O procedimento começou com um exame minucioso do leito da ferida, observando o tamanho do defeito, localização, envolvimento dos sublocais da orelha, exposição da cartilagem subjacente e integridade do tecido circundante. As bordas da ferida foram desbridadas em tecido saudável para garantir a viabilidade ideal da pele. Qualquer cartilagem exposta foi cuidadosamente examinada quanto à presença de pericôndrio sobrejacente, pois sua ausência impede a colocação direta de enxerto de pele sem a presença de um leito vascularizado da ferida. A pele ao redor da cartilagem exposta foi circunferencialmente elevada anteriormente ao longo da concha até o nível da abertura posterior do conduto auditivo externo e posteriormente até a hélice média. Além disso, a pele que recobre a fossa triangular foi elevada anteriormente à borda helicoidal inferomedial.

Uma vez realizada a elevação adequada da pele circundante, o tecido e as estruturas auriculares remanescentes foram avançados e rearranjados para recriar o contorno da borda helicoidal superior. Nesse caso, o aspecto inferolateral da hélice média foi avançado superomedialmente para recriar a nova hélice superior. Este foi fixado à pele pré-auricular e pós-auricular adjacente usando suturas de Vicryl enterradas para os tecidos moles e suturas de polidiaxanona (PDS) para a cartilagem. Qualquer cartilagem redundante que se mostrasse difícil de cobrir e não servisse ao propósito de restaurar a forma ou função era extirpada. Ao fazer isso, deve-se tomar cuidado para preservar qualquer cartilagem que contribua para o contorno geral da orelha, como a borda medial da anti-hélice. A cartilagem adicional ou a pele circundante também podem ser ressecadas neste momento para obter uma estética facial ideal com projeção apropriada da orelha, especificamente definindo um ângulo auriculocefálico apropriado de cerca de 30 graus da mastóide. Embora seja apropriado extirpar a cartilagem redundante, deve-se tomar cuidado para preservar qualquer cartilagem que contribua para o contorno geral da orelha, incluindo a borda medial da anti-hélice.

A pele da tigela conchal e a pele da fossa triangular remanescente foram então avançadas posterolateralmente para cobrir a cartilagem exposta ao longo da anti-hélice média e da escafa. A pele foi então fechada sobre a cartilagem de maneira livre de tensão. Finalmente, o retalho cutâneo foi ainda mais fixado na cartilagem subjacente para evitar um hematoma auricular usando um ponto de acolchoamento transauricular com sutura crômica (alternativamente, um reforço pode ser aplicado). O hematoma auricular, se não for tratado, levaria à necrose da cartilagem subjacente e à deformidade cosmética resultante.

Notavelmente, a cauterização monopolar foi evitada neste caso devido ao implante coclear ipsilateral existente do paciente.

Os resultados pós-operatórios imediatos revelaram reparo adequado do defeito, com restauração da forma auricular e cobertura tecidual adequada (Figura 3).

Figura 3. Resultado pós-operatório imediato.

Antibióticos foram prescritos no pós-operatório devido à exposição da cartilagem para prevenir infecção e necrose subsequente. A evolução pós-operatória foi tranquila com cicatrização adequada, e o paciente foi liberado para usar óculos e próteses auditivas com 1 mês de pós-operatório (Figura 4).

Figura 4. Resultado pós-operatório de um mês. O paciente foi liberado para usar óculos, que se mostraram adequadamente apoiados pela hélice superior recém-reconstruída.

A reconstrução da aurícula superior e da hélice, citadas como os locais mais comuns de defeitos auriculares, é um processo intrincado com facetas cosméticas e funcionais. ^{2, 3} O contorno complexo da aurícula não é demonstrado apenas por suas muitas curvas e dobras, mas também por sua posição relativa à têmpora, olhos, nariz e outros componentes centrais do rosto. Como resultado, mesmo as menores irregularidades ou assimetrias podem ser perceptíveis. ⁴ Ao mesmo tempo, atua como um andaime mecânico para vários dispositivos, como aparelhos auditivos e óculos. Portanto, a reconstrução desses defeitos deve ser adaptada individualmente e metodicamente executada para restaurar o resultado estético e funcional ideal para o paciente.

Como em todas as reconstruções de cabeça e pescoço, a gama de opções reconstrutivas para a aurícula superior e a hélice é amplamente diversificada e a seleção da técnica ideal é determinada pelas características do defeito. Essas deformidades são caracterizadas por sua localização na aurícula, seu tamanho e a presença ou ausência de doença além da própria aurícula. Em geral, defeitos helicoidais superiores menores que 1,5 cm são considerados pequenos, 1,5–2 cm como médios e maiores que 2 cm como grandes. A localização do defeito é descrita como a hélice, o terço superior, médio ou inferior da aurícula ou o lóbulo. A extensão do defeito é caracterizada pelos tecidos envolvidos ou expostos, bem como pela disponibilidade de tecido circundante. ⁵ A aurícula é composta por vários tipos de tecido, incluindo pele, gordura subcutânea, pericôndrio e cartilagem. A cartilagem elástica subjacente da orelha requer manuseio delicado e cobertura completa do tecido, pois a exposição da cartilagem nua ao ar resulta em danos irreparáveis e, finalmente, necrose e deformidade cosmética. Embora a presença de pericôndrio possa servir como um leito vascularizado para enxerto sobrejacente ou transferência de pele, a cartilagem nua requer tecido vascularizado adicional na forma de pele pediculada ou retalhos fasciais (temporoparietais). ⁶

A reconstrução dos defeitos da aurícula superior e da borda helicoidal é conduzida de forma gradual com base nos fatores acima. As estratégias geralmente combinam várias técnicas reconstrutivas e podem ser conduzidas em um único estágio ou em vários estágios. Uma revisão sistemática das técnicas de reconstrução auricular conduzida por Noor et al forneceu uma abordagem algorítmica para abordar esses defeitos. ⁴ Pequenos defeitos auriculares helicoidais superiores são geralmente passíveis de fechamento primário, dada a camada subcutânea bem desenvolvida e a frouxidão resultante ao longo da borda livre da borda helicoidal. Se o fechamento primário não for possível, a excisão em cunha geralmente é adequada para defeitos menores que 1,5 cm. À medida que os defeitos se tornam maiores, a integridade estrutural torna-se mais comprometida, resultando na necessidade de restabelecimento da estrutura e da base subjacentes. O avanço e a redistribuição dos tecidos auriculares residuais adjacentes fornecem os melhores resultados estéticos, tornando os retalhos de avanço a base na reconstrução desses defeitos maiores. ⁶

A complexidade da reconstrução varia de acordo com o grau do defeito da cartilagem. Defeitos de espessura parcial que poupam a cartilagem podem ser tratados com enxertos de pele de espessura total; no entanto, a presença de pericôndrio remanescente deve ser confirmada, pois o enxerto de pele requer um leito vascularizado da ferida para sobreviver. Defeitos de espessura parcial com pele anterior ou posterior intacta também podem permitir a colocação de enxerto de pele sem enxerto de cartilagem se envolverem locais estruturalmente insignificantes (ou seja, tigela conchal). Se o defeito de espessura parcial violar a cartilagem em áreas estruturalmente críticas, como a borda helicoidal, o enxerto de cartilagem é aconselhável para evitar o colapso estrutural tardio. Defeitos de espessura total com falta de pele anterior e posterior requerem reconstrução composta, que pode envolver um retalho de avanço condrocutâneo, um autoenxerto de cartilagem livre da aurícula contralateral ou um aloenxerto coberto por um retalho de pele de avanço vascularizado. ⁴

Como os retalhos de avanço dependem do tecido adjacente para a reconstrução, a compreensão da anatomia vascular subjacente de toda a orelha é imperativa para o planejamento operatório ideal. As principais contribuições arteriais da orelha incluem ramos da artéria carótida externa. A artéria temporal superficial (STA) e seus três ramos auriculares anteriores (inferior, médio e superior) fornecem perfusão para a face anterior da orelha, enquanto a artéria pós-auricular (PAA) segue ao longo da prega auricular posterior e fornece suprimento sanguíneo para a face posterior (Figura 5). Os ramos dessas artérias viajam posteriormente um em direção ao outro e formam redes anastomóticas e arcadas para perfundir ainda mais vários locais em todo o ouvido. Redes anastomóticas notáveis entre essas duas artérias ocorrem na concha, na hélice, na anti-hélice, no tragus e no lóbulo da orelha. Esses vasos fornecem um vasto suprimento de sangue, permitindo o avanço da borda helicoidal de espessura total, preservando a vascularização do retalho. ⁵ Defeitos que rompem essas redes vasculares podem comprometer a viabilidade de tecidos regionais que dependem do mesmo suprimento vascular. ⁴

Figura 5. Anatomia vascular da orelha. Os ramos terminais da artéria carótida externa fornecem o suprimento sanguíneo anterior e posterior para a aurícula. A STA dá origem à artéria auricular anterior que fornece suprimento sanguíneo para o aspecto anterior, enquanto o PAA fornece suprimento sanguíneo para seu aspecto posterior. Um vaso sanguíneo adicional que atravessa a borda helicoidal forma uma rede anastomótica entre o ramo superior da artéria auricular anterior e o PAA.

Vários retalhos rotacionais locais e de avanço foram descritos para reconstrução composta da aurícula superior e da hélice, cada um com suas próprias vantagens e desvantagens. Os retalhos de avanço condrocutâneo são comumente empregados devido à sua compatibilidade de tecido, poupando posteriormente a necessidade de um local doador adicional. A técnica de avanço de Antia-Buch é uma reconstrução de retalho condrocutâneo classicamente utilizada de defeitos helicoidais superiores de espessura total de pequeno a médio porte. Este método envolve a criação de dois retalhos vascularizados separados ao longo do sulco helicoidal em um retalho anterior de cartilagem cutânea e um retalho posterior apenas de pele (Figuras 6). O retalho é suprido pelos ramos superiores da artéria auricular anterior ao longo de sua porção cefálica e ramos da artéria auricular posterior ao longo de sua face caudal (Figura 5). ⁷ Para defeitos maiores de até 2,5 cm, um avanço em V-Y da cruz helicoidal e da raiz com corte da cartilagem da fossa escafoide pode ser incorporado para fornecer comprimento adicional e reduzir a tensão no fechamento. ^{8, 9} Essa técnica continua sendo uma pedra angular na reconstrução da hélice superior, dada sua versatilidade e simplicidade em fornecer uma reconstrução composta em estágio único. As desvantagens dessa técnica incluem dissecção extensa da orelha e ressecção da cartilagem escapular saudável com subsequente redução na circunferência da largura total, distorcendo a simetria auricular. ⁹

Figura 6. Técnica Antia-Buch modificada por Maglic et al (da esquerda para a direita). A) A área vermelha sólida representa o defeito tecidual de espessura total envolvendo a pele e a cartilagem da borda helicoidal. B) As linhas pretas tracejadas representam incisões com criação de retalhos vascularizados anterior e posterior. C) O retalho anterior (destacado em verde) inclui a pele auricular anterior e a cartilagem ao longo da anti-hélice, fossa triangular e concha. Este retalho é levantado no plano do tecido suprapericondral (marrom), enquanto o retalho posterior é levantado com a pele auricular posterior e a cartilagem ao longo da borda helicoidal. D) As linhas azuis tracejadas representam a linha final da incisão e a aparência após o fechamento.

Inúmeras modificações nessa técnica surgiram ao longo dos anos para resolver esses problemas. A maioria envolve a excisão de outras áreas da orelha para fornecer maior mobilização. Por exemplo, uma modificação descrita por Franssen e Frechner envolve a excisão de uma cunha horizontal de tecido do lóbulo da orelha com subsequente avanço do tecido caudal ao defeito (Figura 7). A violação da raiz da hélice e a ressecção da cartilagem escapular são evitadas, mantendo assim a largura original da orelha. No entanto, isso é feito sacrificando a altura vertical dada a incorporação do lóbulo da orelha. ⁸ Apesar dessas mudanças nas dimensões auriculares, as diferenças são tipicamente mínimas na natureza e sutis na aparência, especialmente quando usadas em defeitos menores que 2,5 ^cm.4 Mesmo nos casos em que é notada assimetria significativa entre as orelhas opostas após a reconstrução, a redução da altura ou largura pode ser facilmente realizada na orelha contralateral para restaurar a simetria.

Figura 7. Técnica de Franssen & Frechner (da esquerda para a direita). A) O vermelho sólido representa o defeito tecidual de espessura total envolvendo a pele e a cartilagem da borda helicoidal. B) A linha preta tracejada representa a incisão de espessura total ao longo da borda helicoidal. O suprimento de sangue é baseado inferiormente perto do lóbulo. C) O retalho de borda helicoidal é avançado superiormente para fechar o defeito helicoidal superior, enquanto a deformidade do cone ereto é excisada (triângulo vermelho ao longo do lóbulo). D) As linhas azuis representam a linha final da incisão e a aparência após o fechamento.

Para as opções de reconstrução apenas da pele, os retalhos de avanço cutâneo, especialmente aqueles baseados no ramo da artéria auricular superior do STA, também são comumente empregados para reconstrução da hélice superior. ² Da mesma forma, a abundância e frouxidão de tecidos moles e cartilagem conchal na área pós-auricular permitem que esses retalhos sejam de alta utilidade reconstrutiva, especialmente para defeitos maiores. Da mesma forma, os retalhos de avanço e transposição pré-auriculares, baseados no suprimento arterial aleatório decorrente do STA, também são opções populares para a reconstrução de grandes defeitos helicoidais superiores maiores que 1,5 cm. No entanto, estes são comumente retalhos apenas cutâneos e precisam ser combinados com uma colheita separada de enxerto de cartilagem quando utilizados na reconstrução composta de defeitos de espessura total. ⁴

Por fim, a profilaxia antibiótica pós-operatória é um tema debatido no âmbito das feridas e defeitos otológicos. Existem dados de apoio controversos, especialmente em feridas reconstrutivas atraumáticas que não estão grosseiramente contaminadas. Quando usado, a escolha do antibiótico (geralmente uma fluoroquinolona oral, como a ciprofloxacina) centra-se no direcionamento de bactérias Gram-negativas, com cuidados específicos para cobrir as espécies de Psuedomonas aeruginosa , a bactéria mais comum que causa infecção e danos à cartilagem. ¹⁰ A via de administração de antibióticos, oral versus tópica, também é um tema controverso. Alguns autores defendem o uso do acetato de mafenida tópico, pois acredita-se que tenha boa penetração através da cartilagem. ¹¹ Mais investigações delineando a necessidade ou um agente profilático ideal na reconstrução auricular são necessárias.

Nenhum equipamento especial.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.