Local Tissue Advancement: Mohs 수술 후 우수한 나선 가장자리 결손 및 노출된 귀 연골 재건

외이의 결손을 재건하는 것은 귀의 복잡한 해부학적 구조와 전반적인 안면 미학에서 중요한 역할로 인해 종종 다양한 문제를 제기합니다. 결함의 위치는 다양한 위치에서 계획 중에 고려해야 할 뚜렷한 추가 요소를 제시하기 때문에 수리에 독립적으로 영향을 미칩니다. 특히, 상이환구의 결손은 안경이나 보청기와 같은 안면 액세서리에 대한 기계적 지지를 제공하는 나선근과 상부 테두리의 역할 때문에 재건 과정을 복잡하게 만듭니다. 재건에 대한 접근 방식은 최적의 외관과 기능을 적절하게 복원하기 위해 개별적으로 맞춤화되는 동시에 체계적이어야 합니다.

주요 사례는 같은 쪽에 인공와우가 있는 안경을 착용한 환자의 전층 우량 나선 및 귀 결손의 재건과 관련이 있습니다. 이 논의는 우수한 귀 재건의 복잡성과 사용되는 다양한 수술 옵션 및 직면한 문제를 강조합니다.

귀 재건; 헬리컬 림 재구성

외이의 재건은 특히 상귀와 나선의 선천적으로 정교한 귀의 해부학적 구조를 고려할 때 독특한 외과적 도전을 제기합니다. 수술 의사 결정에 일반적으로 적용되는 주제와 함께 사용할 수 있는 광범위한 복구 기술에도 불구하고 보편적으로 적용 가능한 단일 알고리즘은 없습니다. 재건 기술이 계속 개발되고 발전함에 따라 각 방법의 다양한 장점과 단점에 대한 추가 이해와 평가가 필요합니다. 여느 재건 수술과 마찬가지로 귀 결손의 수리는 최적의 미적 및 기능적 결과를 얻기 위해 개별적으로 조정되어야 합니다.

87세의 한 남성이 최근 기저세포암에 대한 모스(Mohs) 수술 후 귀 전층 결손의 재건을 위해 내원했습니다(그림 1A 및 1B). 환자는 특히 안경을 착용하고 있었고 매일 지속적으로 사용하는 동측 인공와우 이식 병력이 있었습니다. 환자는 또한 1단계 재건에 대한 욕구를 표현했습니다.

 
그림 1. A (왼쪽): 모스 수술 전 이미지는 상나선과 반나선을 포함하는 기저세포암을 보여줍니다. 인공와우 부위는 수술 계획을 위해 라벨이 부착되어 있습니다. 또한 인공와우보다 아래쪽에 돌입성 흉터가 표시되어 있었고 생검 결과 악성이 아닌 것으로 확인되었습니다. B (오른쪽): 기저세포암은 상나선을 따라 후방으로 확장되어 전체 두께의 피부 결손을 초래합니다.

검사 결과 귀의 상부 분기를 포함하는 상귀의 2x3cm 전체 두께 결함이 발견되었습니다. 결함은 나선형 루트, 우수한 나선형 테두리, 상부 및 하부 반나선형 크루라 및 삼각형 포사와 관련이 있습니다. 소량의 삼각형 포사와 견갑골 피부, 연골 및 연조직이 남아 있었습니다. 상처는 또한 귀의 중간 3분의 1까지 아래쪽으로 확장되었는데, 이때 연골이 노출된 반나선형 피부와 관련된 부분 두께 결손이 있었습니다(그림 2).

그림 2. 수술 전 검사. 나선형 테두리의 상부 1/3과 하부 반나선을 따라 노출된 연골을 포함하는 우수한 귀 결손을 보여줍니다.

환자가 이미 다른 제공자에 의해 최종 모스 절제술을 받았고 신체 검사에서 지속적인 국소 또는 지역 질환에 대한 우려가 없는 것으로 나타났기 때문에 영상 촬영은 수행되지 않았습니다.

귀 재건술을 계획할 때, 수술 전 영상 촬영은 일반적으로 새로운 질환 또는 잔류 질환이 의심되는 경우에만 필요합니다. 여기에는 측두골, 이하선 또는 관련 연조직과 관련된 국소 또는 국소 질환 또는 경부 림프절 병증이 포함됩니다.

귀 기형은 선천적 원인과 후천적 원인을 포함한 다양한 병리학으로 인해 발생합니다. 후천성 귀 결손은 대부분 피부 악성 종양과 외상으로 인해 발생합니다. 상귓바퀴와 나선은 햇빛 노출이 증가하기 때문에 귓바퀴 피부암의 가장 흔한 부위 중 하나이며 이러한 악성 종양의 최대 55%를 차지합니다. ^1–3 나선은 재건에 관여하는 귀의 가장 흔한 부위 중 하나입니다. 이러한 결손은 일반적으로 피부와 기저 연골을 모두 포함하는 전체 두께로 발생하여 재건 과정을 복잡하게 만듭니다.

상귀와 나선의 재건에 사용할 수 있는 다양한 수술 기법이 있습니다. 접근 방식의 선택은 결손의 크기와 위치, 연골 침범 정도에 따라 달라집니다. 옵션은 작은 결함에 대한 1차 폐쇄 및 쐐기 절제부터 더 큰 결함에 대한 전진 플랩 및 복합 재구성에 이르기까지 다양합니다. ⁴ 재건은 단일 단계 또는 다단계 방식으로 이루어질 수 있습니다.

귀는 눈에 잘 띄는 구조이므로 개인의 전반적인 얼굴 대칭과 미학에 크게 기여합니다. 또한, 우수한 나선형 테두리와 나선형 루트는 안경이나 보청기를 착용하는 환자에게 기계적 지지를 제공하기 때문에 귀의 나머지 부분과 비교할 때 고유한 기능적 중요성을 지닙니다. ⁴ 유양돌기와 두개골의 수직 높이와 돌출부는 그러한 장치가 앉을 수 있는 발판 역할을 합니다. 따라서 이러한 연골피부 결손의 재건은 미용과 기능을 모두 회복하는 데 필수적입니다.

또한 재건 및 수리에는 항상 심하게 노출된 연골을 완전히 덮어야 합니다. 그렇게 하지 않으면 궁극적으로 만성 감염과 괴사로 이어져 미용적, 구조적 기형과 이환율을 초래할 수 있습니다.

우수한 귀 재건을 위한 계획에는 이러한 장치에 대한 기능적 지원을 제공하는 우수한 나선의 역할을 감안할 때 일상적인 안경 또는 보청기 사용에 대한 평가가 포함되어야 합니다. 다른 수술과 마찬가지로 다양한 접근 방식에 대한 다양한 마취 위험과 여러 번의 수술을 통한 단계적 재건의 필요성을 감안할 때 환자의 기저 건강을 고려해야 합니다.

이 사례는 상부 귀 결손의 1단계 재건술을 원하는 고령 환자를 특징으로 합니다. 재건은 잔여 귓바퀴 조직을 전진시켜 우수한 나선형 결손을 재현하는 동시에 반나선을 따라 노출된 연골을 덮기 위해 소모 피부를 전진시키는 것을 포함하여 국소 조직 전진을 사용하여 수행되었습니다.

수술 과정은 결손의 크기, 위치, 귀 하부 부위의 침범, 기저 연골의 노출 및 주변 조직의 무결성에 주목하여 상처 부위를 철저히 검사하는 것으로 시작되었습니다. 최적의 피부 생존력을 보장하기 위해 상처 가장자리를 건강한 조직으로 제거했습니다. 노출된 모든 연골은 혈관화된 상처 침대의 존재 없이 직접적인 피부 이식 배치를 배제하기 때문에 위에 놓인 연골 위막의 존재에 대해 주의 깊게 검사되었습니다. 노출된 연골을 둘러싼 피부는 콘차(concha)를 따라 전방으로 후방 외이도 개구부 수준까지, 그리고 후방으로 중간 나선까지 원주방향으로 융기되었습니다. 또한, 삼각형 포사 위에 놓인 피부는 inferomedial 나선형 가장자리로 전방으로 융기되었습니다.

주변 피부의 적절한 융상이 수행되면 나머지 귓바퀴 조직과 구조를 전진시키고 재배열하여 상부 나선형 테두리의 윤곽을 재현했습니다. 이 경우, 중간 나선의 하측 측면은 새로운 상위 나선을 재현하기 위해 초자연적으로 진행되었습니다. 이것은 연조직에 대한 매립형 Vicryl 봉합사와 연골에 대한 폴리디아악사논 봉합사(PDS)를 사용하여 인접한 귀 전후 피부에 고정되었습니다. 덮기 어렵고 모양이나 기능을 회복하는 데 도움이 되지 않는 불필요한 연골은 모두 절제했습니다. 이 작업을 수행하는 동안 antihelix의 내측 돌출부와 같이 귀의 전체 윤곽에 기여하는 연골을 보존하기 위해 주의를 기울여야 합니다. 이때 추가적인 연골 또는 주변 피부를 절제하여 적절한 귀 돌출로 최적의 안면 미관을 얻을 수 있으며, 특히 유양돌기에서 약 30도의 적절한 귀둘구각을 설정함으로써 가능합니다. 여분의 연골을 절제하는 것이 적절하지만, 반나선의 내측 돌출부를 포함하여 귀의 전체적인 윤곽에 기여하는 모든 연골을 보존하기 위해 주의를 기울여야 합니다.

그런 다음 conchal bowl skin과 남은 triangular fossa skin을 후방으로 전진시켜 중간 antihelix와 scapha를 따라 노출된 연골을 덮었습니다. 그런 다음 피부를 긴장 없이 연골 위로 봉합했습니다. 마지막으로, 피부 플랩은 크롬 봉합사가 있는 경귓바퀴 퀼팅 스티치를 사용하여 귀 혈종을 피하기 위해 아래 연골까지 더 부착되었습니다(또는 볼스터를 적용할 수 있음). 귓바퀴 혈종을 치료하지 않고 방치하면 기저 연골 괴사와 그로 인한 미용 기형이 발생할 수 있습니다.

특히, 이 경우 환자의 기존 동측 인공와우 임플란트로 인해 단극 소작을 피했습니다.

수술 직후 검사 결과, 귀 모양이 복원되고 조직이 적절하게 덮여 있는 등 결손이 적절하게 복구된 것으로 나타났습니다(그림 3).

그림 3. 수술 후 즉시 결과.

항생제는 감염과 그에 따른 괴사를 예방하기 위해 연골이 노출된 것을 감안하여 수술 후에 처방되었습니다. 수술 후 경과는 적절한 치유로 복잡하지 않았으며, 환자는 수술 후 1개월에 안경과 보청기를 착용할 수 있도록 허가를 받았습니다(그림 4).

그림 4. 수술 후 1개월 경과한 결과. 환자는 안경을 착용할 수 있도록 허가를 받았고, 안경은 새로 재건된 상나선에 의해 적절하게 지지되는 것으로 나타났습니다.

귓바퀴 결손의 가장 흔한 부위로 꼽히는 상귓바퀴와 나선의 재건은 미용적 측면과 기능적 측면을 모두 가진 복잡한 과정입니다. ^{2, 3} 귓바퀴의 복잡한 윤곽은 많은 곡선과 주름뿐만 아니라 관자놀이, 눈, 코 및 얼굴의 다른 핵심 구성 요소에 대한 상대적인 위치에 의해서도 입증됩니다. 결과적으로 아주 작은 불규칙성이나 비대칭도 눈에 띌 수 있습니다. ⁴ 동시에 보청기 및 안경과 같은 다양한 장치의 기계적 발판 역할을 합니다. 따라서 이러한 결함의 재건은 환자에게 가장 최적의 미적 및 기능적 결과를 복원하기 위해 개별적으로 조정되고 체계적으로 실행되어야 합니다.

모든 두경부 재건술과 마찬가지로, 상귀 및 나선에 대한 재건 옵션의 범위는 매우 다양하며 이상적인 기술의 선택은 결손의 특성에 따라 결정됩니다. 이러한 기형은 귓바퀴의 위치, 크기, 귓바퀴 자체를 넘어서는 질병의 유무에 의해 특징지어집니다. 일반적으로 1.5cm 미만의 우수한 나선형 결함은 작고, 1.5-2cm는 중간, 2cm보다 큰 결함은 큰 것으로 간주됩니다. 결함의 위치는 나선, 귓바퀴의 상부, 중간 또는 하부 3분의 1 또는 소엽으로 더 설명됩니다. 결함의 정도는 관련되거나 노출된 조직과 주변 조직의 가용성에 의해 특징지어집니다. ⁵ 귓바퀴는 피부, 피하 지방, 주위 및 연골을 포함한 여러 조직 유형으로 구성됩니다. 귀의 기저에 있는 탄력 있는 연골은 연골이 공기에 노출되면 돌이킬 수 없는 손상이 발생하고 궁극적으로 괴사와 미용 기형을 초래하기 때문에 섬세한 취급과 완전한 조직 커버리지가 필요합니다. perichondrium의 존재는 위에 이식 또는 피부 이동을 위한 혈관화된 침대 역할을 할 수 있지만, 맨 연골은 척추자루 피부 또는 근막(측두두정) 플랩 형태의 추가 혈관 조직이 필요합니다. ⁶ 개

우수한 귓바퀴 및 나선형 테두리 결함의 재건은 위의 요인에 따라 단계적으로 수행됩니다. 전략은 종종 여러 재구성 기법을 결합 할 수 있으며 단일 단계 또는 다단계 방식으로 수행 될 수 있습니다. Noor et al이 수행한 귓바퀴 재건 기술에 대한 체계적인 검토는 이러한 결함을 해결하기 위한 알고리즘 접근 방식을 제공했습니다. ⁴ 작고 우수한 나선형 귓바퀴 결손은 일반적으로 잘 발달된 피하층과 나선형 테두리의 자유 가장자리를 따라 이완된 결과를 감안할 때 1차 폐쇄에 적합합니다. 1차 봉합이 불가능한 경우, 일반적으로 1.5cm 미만의 결함에 대해 쐐기 절제가 적합합니다. 결함이 커질수록 구조적 무결성이 더욱 손상되어 기본 프레임워크와 기반을 재구축해야 합니다. 인접한 잔류 귓바퀴 조직의 전진 및 재분포는 최상의 미적 결과를 제공하며, 이러한 더 큰 결손에서 전진 플랩을 재건하는 데 주류를 이룹니다. ⁶ 개

재건술의 복잡성은 연골 결손의 정도에 따라 다릅니다. 연골을 보존하는 부분 두께 결손은 전체 두께 피부 이식으로 해결할 수 있습니다. 그러나 피부 이식이 생존하기 위해 혈관화된 상처 침대가 필요하기 때문에 남아 있는 주막의 존재를 확인해야 합니다. 손상되지 않은 전방 또는 후방 피부의 부분 두께 결손은 구조적으로 중요하지 않은 위치(예: conchal bowl)를 포함하는 경우 연골 이식 없이 피부 이식 배치를 허용할 수도 있습니다. 부분 두께의 결손이 나선형 가장자리와 같이 구조적으로 중요한 부분의 연골을 침범하는 경우, 지연된 구조적 붕괴를 방지하기 위해 연골 이식이 권장됩니다. 전방 및 후방 피부가 모두 없는 전층 결손은 연골 피부 전진 피판, 반대측 귓바퀴에서 자유 연골 자가 이식 또는 혈관 전진 피부 피판으로 덮인 동종 이식편을 수반할 수 있는 복합 재건이 필요합니다. ^{4 개}

전방 피판은 재건을 위해 인접 조직에 의존하기 때문에 최적의 수술 계획을 위해서는 전체 귀의 기본 혈관 해부학적 구조를 이해하는 것이 필수적입니다. 귀의 주요 동맥 기여에는 외부 경동맥의 가지가 포함됩니다. 표재성 측두동맥(STA)과 그 이름을 딴 3개의 전방 귓바퀴 분지(하, 중, 상)는 귀의 전방에 관류를 제공하는 반면, 후귀 동맥(PAA)은 귀 뒤쪽 주름을 따라 흐르며 후부에 혈액을 공급합니다(그림 5). 이 동맥의 가지는 이후 서로를 향해 이동하고 문합 네트워크와 아케이드를 형성하여 귀 전체의 다양한 위치에 더 많은 관류를 합니다. 이 두 동맥 사이의 주목할만한 문합 네트워크는 concha, helix, antihelix, tragus 및 earlobe에서 발생합니다. 이 혈관은 광범위한 혈액 공급을 제공하여 플랩 혈관성을 보존하면서 전체 두께의 나선형 테두리 전진을 가능하게 합니다. ⁵ 이러한 혈관 네트워크를 방해하는 결함은 동일한 혈관 공급에 의존하는 국소 조직의 생존 능력을 손상시킬 수 있습니다. ⁴ 개

그림 5. 귀의 혈관 해부학. 외부 경동맥의 말단 분지는 귓바퀴에 전방 및 후방 혈액 공급을 제공합니다. STA는 전방 측면에 혈액 공급을 제공하는 전방 귓바퀴 동맥을 발생시키는 반면, PAA는 후방 측면에 혈액 공급을 제공합니다. 나선형 테두리를 통과하는 추가 혈관은 전방 귓바퀴 동맥의 상부 분지와 PAA 사이에 문합 네트워크를 형성합니다.

상우두렁과 나선의 복합 재구성을 위해 다양한 발전 및 국소 회전 플랩이 설명되었으며, 각각 고유한 장점과 단점이 있습니다. 연골 피부 전진 플랩은 조직 일치를 감안할 때 일반적으로 사용되며, 결과적으로 추가 기증 부위의 필요성을 덜어줍니다. Antia-Buch 발전 기술은 고전적으로 사용되는 중소형 우수한 나선형 전체 두께 결함의 연골 피판 재건입니다. 이 방법은 나선형 고랑을 따라 전방 피부-연골 피판과 후방 피부 전용 피판으로 두 개의 분리된 혈관화된 피판을 만드는 것을 포함합니다(그림 6). 플랩은 두부 부분을 따라 전방 귓바퀴 동맥의 상부 분지와 꼬리 측면을 따라 후방 귓바퀴 동맥의 분지에 의해 공급됩니다(그림 5). ⁷ 최대 2.5cm의 더 큰 결손의 경우, 주상골 포사 연골의 트리밍과 함께 나선형 크러스와 뿌리의 V-Y 전진을 통합하여 추가 길이를 제공하고 폐쇄의 장력을 줄일 수 있습니다. ^{8, 9} 이 기술은 단일 단계 복합 재구성을 제공하는 다양성과 단순성을 감안할 때 상부 나선형 재구성의 초석으로 남아 있습니다. 이 기술의 단점으로는 귀를 광범위하게 절제하고 건강한 견골연골을 절제하고 그에 따라 전체 너비 둘레를 줄여 궁극적으로 귓바퀴 대칭을 왜곡하는 것이 있습니다. ⁹ 개

그림 6. Maglic et al에 의해 수정된 Antia-Buch 기술(왼쪽에서 오른쪽으로). A) 빨간색 실선 영역은 나선형 테두리 피부 및 연골과 관련된 전체 두께 조직 결함을 나타냅니다. B) 검은색 점선은 전방 및 후방 혈관 피판이 생성된 절개를 나타냅니다. C) 전방 피판(녹색으로 강조 표시)은 전방 귓바퀴 피부와 반나선, 삼각형 포사 및 콘차를 따라 연골을 모두 포함합니다. 이 피판은 supraperichondrial 조직 평면 (적갈색)에서 융기되고, 뒤쪽 피판은 나선형 테두리를 따라 후방 귓바퀴 피부와 연골과 함께 올라갑니다. D) 파란색 점선은 최종 절개선과 봉합 시의 모양을 나타냅니다.

이러한 문제를 해결하기 위해 수년에 걸쳐 이 기술에 대한 수많은 수정 사항이 등장했습니다. 대부분은 귀의 다른 부위를 절제하여 가동력을 향상시키는 것과 관련이 있습니다. 예를 들어, Franssen과 Frechner가 설명한 한 가지 변형은 귀엽 조직의 수평 쐐기를 절제하고 조직 꼬리를 결손까지 전진시키는 것입니다(그림 7). 따라서 나선의 뿌리를 침범하고 견갑골 연골을 절제하는 것을 피할 수 있으며, 따라서 귀의 원래 너비를 유지할 수 있습니다. 그러나 이것은 귓불의 통합을 감안할 때 수직 높이의 희생으로 이루어집니다. ⁸ 귓바퀴 치수의 이러한 변화에도 불구하고, 특히 2.5cm 미만의 결손에서 사용되는 경우 차이는 일반적으로 본질적으로 미미하고 외관이 미묘합니다.⁴ 재건 후 반대쪽 귀 사이에 상당한 비대칭이 발견되는 경우에도 대칭을 복원하기 위해 반대쪽 귀에서 높이 또는 너비 축소를 쉽게 수행할 수 있습니다.

그림 7. Franssen & Frechner's Technique (왼쪽에서 오른쪽으로). A) 빨간색 실선은 나선형 테두리 피부와 연골과 관련된 전체 두께 조직 결함을 나타냅니다. B) 검은색 점선은 나선형 테두리를 따라 전체 두께를 절개한 부위를 나타냅니다. 혈액 공급은 소엽 근처에서 열등하게 이루어집니다. C) 나선형 테두리 플랩은 우수한 나선형 결함을 봉합하기 위해 우월하게 전진하고 스탠딩 콘 변형은 절제됩니다(소엽을 따라 빨간색 삼각형). D) 파란색 선은 최종 절개 선과 봉합 시의 모양을 나타냅니다.

피부 전용 재건 옵션의 경우, 특히 STA의 상부 귀 동맥 가지를 기반으로 하는 피부 전진 플랩도 상부 나선 재건에 일반적으로 사용됩니다. ² 마찬가지로, 귓바퀴 후 영역에서 연조직과 요가골 연골의 풍부함과 이완성으로 인해 이러한 피판은 특히 더 큰 결함에 대해 높은 재건 유용성을 가질 수 있습니다. 마찬가지로, STA에서 발생하는 무작위 동맥 공급을 기반으로 하는 전치 전진 및 전위 플랩도 1.5cm보다 큰 우수한 나선형 결손을 재구성하는 데 널리 사용되는 옵션입니다. 그러나 이들은 일반적으로 피부 전용 플랩이며 전체 두께 결손의 복합 재건에 사용되는 경우 별도의 연골 이식편 수확과 결합해야 합니다. ⁴ 개

마지막으로, 수술 후 항생제 예방은 귀의 상처와 결손 영역에서 논쟁의 여지가 있는 주제입니다. 논란의 여지가 있는 근거 자료가 있는데, 특히 심하게 오염되지 않은 비외상성 재건 상처에 대해서는 더욱 그렇다. 항생제(종종 시프로플록사신(Ciprofloxacin)와 같은 경구용 플루오로퀴놀론(fluoroquinolone))을 선택하는 것은 그람 음성 박테리아를 표적으로 하는 데 중점을 두며, 연골 감염 및 손상을 일으키는 가장 흔한 박테리아인 녹농균(Psuedomonas aeruginosa) 종을 보호하기 위해 특별히 주의를 기울입니다. ¹⁰ 항생제 투여 경로, 경구용 투여와 국소 투여 역시 논란의 여지가 있는 주제입니다. 일부 저자는 국소 마페니드 아세테이트의 사용을 옹호하는데, 이는 연골을 통한 침투가 좋은 것으로 믿어지기 때문입니다. ¹¹ 귓바퀴 재건술의 필요성 또는 이상적인 예방약을 설명하는 추가 조사가 필요합니다.

특별한 장비가 없습니다.

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