Avance del tejido local: reconstrucción del defecto del reborde helicoidal superior y del cartílago expuesto de la oreja después de la cirugía de Mohs

La reconstrucción de los defectos del oído externo a menudo plantea varios desafíos debido a la compleja anatomía del oído y su importante papel en la estética facial general. La ubicación del defecto afecta independientemente a la reparación, ya que varias ubicaciones presentan factores adicionales distintos a tener en cuenta durante la planificación. En concreto, los defectos de la aurícula superior complican el proceso reconstructivo, debido al papel de la raíz helicoidal y el borde superior en la prestación de soporte mecánico a los accesorios faciales, como las gafas o los audífonos. El enfoque de la reconstrucción debe ser sistemático y, al mismo tiempo, adaptarse individualmente para restaurar adecuadamente tanto la estética como la función óptimas.

El caso presentado consiste en la reconstrucción de una hélice superior de espesor completo y un defecto auricular en un paciente que usa anteojos con un implante coclear en el mismo lado. El debate pone de relieve la complejidad de la reconstrucción auricular superior, así como las diversas opciones quirúrgicas utilizadas y los retos encontrados.

Reconstrucción de orejas; Reconstrucción de llanta helicoidal

La reconstrucción del oído externo plantea desafíos quirúrgicos únicos dada la anatomía innatamente elaborada del oído, particularmente en la aurícula superior y la hélice. A pesar de la amplia gama de técnicas de reparación disponibles con temas comúnmente aplicados a la toma de decisiones quirúrgicas, no existe un algoritmo único y universalmente aplicable. A medida que las técnicas reconstructivas continúan desarrollándose y evolucionando, se justifica una mayor comprensión y evaluación de las diversas ventajas y desventajas de cada método. Al igual que con cualquier cirugía reconstructiva, la reparación de los defectos auriculares debe adaptarse individualmente para lograr los resultados estéticos y funcionales más óptimos.

Varón de 87 años que acudió a la reconstrucción de un defecto de la oreja de espesor completo tras una reciente cirugía de Mohs por carcinoma basocelular (Figura 1A y 1B). En particular, el paciente usaba anteojos y tenía antecedentes de implante coclear ipsilateral con uso diario continuo. El paciente también expresó su deseo de una reconstrucción en una sola etapa.

 
Figura 1. A (izquierda): La imagen previa a la cirugía de Mohs muestra carcinoma de células basales con hélice superior y antihélix. El sitio del implante coclear está etiquetado para la planificación quirúrgica. La cicatriz indurada también se marcó posterior a la oreja e inferior al implante coclear, se realizó una biopsia y se encontró que no era maligna. B (derecha): El carcinoma basocelular se extiende posteriormente a lo largo de la hélice superior, lo que dará lugar a un defecto cutáneo de espesor completo.

El examen reveló un defecto de espesor total de 2x3 cm de la aurícula superior que afectaba a la cuarta parte superior de la oreja. El defecto afectaba la raíz helicoidal, el reborde helicoidal superior, la crura antihelicoidal superior e inferior y la fosa triangular. Había una pequeña cantidad restante de fosa triangular y piel de escafa, cartílago y tejido blando. La herida también se extendía inferiormente hacia el tercio medio de la oreja, donde había un defecto de espesor parcial que afectaba a la piel antihelicoidal con exposición al cartílago desnudo (Figura 2).

Figura 2. Examen preoperatorio. Demostración de defecto auricular superior que afecta el tercio superior del borde helicoidal con cartílago expuesto a lo largo del antihélix inferior.

No se realizaron pruebas de imagen debido a que el paciente ya había sido sometido a una resección definitiva de Mohs por otro proveedor y el examen físico no reveló preocupación por la persistencia de la enfermedad local o regional.

Cuando se planifica la reconstrucción del oído, las imágenes preoperatorias generalmente solo son necesarias en casos en los que hay sospecha de enfermedad nueva o residual. Esto incluye enfermedad local o regional que afecta el hueso temporal, la glándula parótida o los tejidos blandos asociados, o linfadenopatía cervical.

Las deformidades de las orejas surgen de diversas patologías, incluyendo tanto causas congénitas como adquiridas. Los defectos adquiridos del oído surgen con mayor frecuencia de neoplasias malignas cutáneas y traumatismos. La aurícula superior y la hélice se encuentran entre los sitios más comunes para los cánceres de piel auriculares, dada su mayor exposición al sol, y comprenden hasta el 55% de estas neoplasias malignas. ^{De 1 a 3} años La hélice es uno de los sitios más comunes del oído involucrados en la reconstrucción. Estos defectos suelen ser de espesor completo que involucran tanto la piel como el cartílago subyacente, lo que complica el proceso reconstructivo.

Hay una variedad de técnicas quirúrgicas disponibles para la reconstrucción de la aurícula superior y la hélice. La elección del enfoque depende del tamaño y la ubicación del defecto, así como del grado de afectación del cartílago. Las opciones van desde el cierre primario y las escisiones en cuña para defectos más pequeños hasta los colgajos de avance y la reconstrucción compuesta para defectos más grandes. ⁴ La reconstrucción puede llevarse a cabo en una sola etapa o en varias etapas.

La oreja es una estructura muy visible y, como resultado, contribuye significativamente a la simetría facial y la estética general de un individuo. Además, el borde helicoidal superior y la raíz helicoidal tienen un significado funcional único en comparación con el resto del oído, ya que brindan soporte mecánico a los pacientes que usan anteojos o audífonos. ⁴ La altura vertical y la proyección de la mastoides y el cráneo sirven como un andamio en el que se pueden sentar tales dispositivos. Por lo tanto, la reconstrucción de tales defectos condrocutáneos es imprescindible para restaurar tanto la estética como la función.

Además, la reconstrucción y reparación siempre debe implicar una cobertura completa de cualquier cartílago desnudo muy expuesto. De lo contrario, en última instancia se produciría una infección crónica y necrosis, lo que daría lugar a deformidades y morbilidad cosméticas y estructurales.

La planificación de la reconstrucción auricular superior debe incluir la evaluación del uso rutinario de anteojos o audífonos, dado el papel de la hélice superior en la prestación de apoyo funcional para estos dispositivos. Al igual que con cualquier cirugía, se debe tener en cuenta la salud subyacente del paciente, dado el riesgo variable de anestesia asociado para diferentes enfoques y la necesidad de reconstrucción por etapas con múltiples cirugías.

Este caso es el de un paciente anciano que deseaba la reconstrucción en una sola etapa de un defecto auricular superior. La reconstrucción se realizó utilizando el avance del tejido local, incluyendo el avance del tejido auricular remanente para recrear el defecto helicoidal superior, mientras que el avance de la piel conchal para cubrir el cartílago expuesto a lo largo del antihélix.

El procedimiento comenzó con un examen minucioso del lecho de la herida en el que se observó el tamaño del defecto, la ubicación, la afectación de los subsitios del oído, la exposición del cartílago subyacente y la integridad del tejido circundante. Los bordes de la herida se desbridaron hasta convertirlos en tejido sano para garantizar una viabilidad óptima de la piel. Cualquier cartílago expuesto se examinó cuidadosamente para detectar la presencia de pericondrio suprayacente, ya que su ausencia impide la colocación directa de injertos de piel sin la presencia de un lecho de herida vascularizado. La piel que rodea el cartílago expuesto se elevó circunferencialmente anteriormente a lo largo de la concha hasta el nivel de la abertura del canal auditivo externo posterior y posteriormente hasta la hélice media. Además, la piel que recubre la fosa triangular se elevó anteriormente hasta el borde helicoidal inferomedial.

Una vez realizada la elevación adecuada de la piel circundante, el tejido y las estructuras auriculares restantes se avanzaron y reorganizaron para recrear el contorno del reborde helicoidal superior. En este caso, el aspecto inferolateral de la hélice media se avanzó superomedialmente para recrear la nueva hélice superior. Este se fijó a la piel preauricular y postauricular adyacente mediante suturas de Vicryl enterradas para los tejidos blandos y suturas de polidiaxanona (PDS) para el cartílago. Se extirpó cualquier cartílago redundante que resultara difícil de cubrir y que no sirviera para restaurar la forma o la función. Al hacer esto, se debe tener cuidado de preservar cualquier cartílago que contribuya al contorno general de la oreja, como la cornisa medial del antihélix. También se puede resecar cartílago adicional o piel circundante en este momento para lograr una estética facial óptima con una proyección adecuada de la oreja, específicamente mediante el establecimiento de un ángulo auriculocefálico apropiado de alrededor de 30 grados desde la mastoides. Si bien es apropiado extirpar el cartílago redundante, se debe tener cuidado para preservar cualquier cartílago que contribuya al contorno general de la oreja, incluida la cornisa medial del antihélix.

La piel del cuenco conchal y la piel de la fosa triangular remanente se avanzaron posterolateralmente para cubrir el cartílago expuesto a lo largo del antihélix medio y el escafa. A continuación, la piel se cerró sobre el cartílago sin tensión. Finalmente, el colgajo de piel se fijó aún más al cartílago subyacente para evitar un hematoma auricular mediante el uso de una puntada de acolchado transauricular con sutura crómica (alternativamente, se puede aplicar un refuerzo). El hematoma auricular, si no se trata, provocaría necrosis del cartílago subyacente y la deformidad cosmética resultante.

En particular, se evitó la cauterización monopolar en este caso debido al implante coclear ipsilateral existente en el paciente.

Los resultados postoperatorios inmediatos revelaron una adecuada reparación del defecto, con restauración de la forma auricular y una adecuada cobertura tisular (Figura 3).

Figura 3. Resultado postoperatorio inmediato.

Se prescribieron antibióticos en el postoperatorio dada la exposición del cartílago para prevenir la infección y la necrosis posterior. La evolución postoperatoria transcurrió sin complicaciones, con una cicatrización adecuada, y se autorizó el uso de gafas y audífono al mes de postoperatorio (Figura 4).

Figura 4. Resultado postoperatorio a un mes. Se autorizó al paciente a usar anteojos, que se demostró que estaban adecuadamente soportados por la hélice superior recién reconstruida.

La reconstrucción de la aurícula superior y la hélice, citadas como los sitios más comunes de defectos auriculares, es un proceso complejo con facetas tanto cosméticas como funcionales. ^{2, 3} El complejo contorno de la aurícula no solo se demuestra por sus numerosas curvas y pliegues, sino también por su posición relativa con respecto a la sien, los ojos, la nariz y otros componentes centrales de la cara. Como resultado, incluso las más mínimas irregularidades o asimetrías pueden ser notables. ⁴ Al mismo tiempo, actúa como un andamio mecánico para varios dispositivos, como audífonos y anteojos. Por lo tanto, la reconstrucción de estos defectos debe ser individualmente personalizada y ejecutada metódicamente para restaurar el resultado estético y funcional más óptimo para el paciente.

Al igual que con todas las reconstrucciones de cabeza y cuello, la gama de opciones reconstructivas para la aurícula superior y la hélice es muy diversa y la selección de la técnica ideal está determinada por las características del defecto. Estas deformidades se caracterizan por su localización en la aurícula, su tamaño y la presencia o ausencia de enfermedades más allá de la propia aurícula. En general, los defectos helicoidales superiores de menos de 1,5 cm se consideran pequeños, de 1,5 a 2 cm como medianos y mayores de 2 cm de tamaño. La ubicación del defecto se describe además como la hélice, el tercio superior, medio o inferior de la aurícula o el lóbulo. La extensión del defecto se caracteriza por los tejidos afectados o expuestos, así como por la disponibilidad de tejido circundante. ⁵ La aurícula está compuesta por múltiples tipos de tejidos, incluyendo piel, grasa subcutánea, pericondrio y cartílago. El cartílago elástico subyacente de la oreja requiere un manejo delicado y una cobertura completa del tejido, ya que la exposición del cartílago desnudo al aire provoca daños irreparables y, en última instancia, necrosis y deformidad cosmética. Si bien la presencia de pericondrio puede servir como un lecho vascularizado para el injerto suprayacente o la transferencia de piel, el cartílago desnudo requiere tejido vascularizado adicional en forma de piel pediculada o colgajos fasciales (temporoparietales). ⁶

La reconstrucción de los defectos del áureo superior y del reborde helicoidal se lleva a cabo de forma escalonada en función de los factores anteriores. Las estrategias a menudo pueden combinar múltiples técnicas reconstructivas y pueden llevarse a cabo en una sola etapa o en varias etapas. Una revisión sistemática de las técnicas de reconstrucción auricular realizada por Noor et al proporcionó un enfoque algorítmico para abordar estos defectos. ⁴ Los defectos auriculares helicoidales superiores pequeños son generalmente susceptibles de cierre primario dada la capa subcutánea bien desarrollada y la laxitud resultante a lo largo del borde libre del borde helicoidal. Si no es posible el cierre primario, la escisión en cuña suele ser adecuada para defectos de menos de 1,5 cm. A medida que los defectos se hacen más grandes, la integridad estructural se ve más comprometida, lo que resulta en la necesidad de restablecer el marco y la base subyacentes. El avance y la redistribución de los tejidos auriculares residuales adyacentes proporciona los mejores resultados estéticos, lo que hace que los colgajos de avance sean el pilar de la reconstrucción en defectos tan grandes. ⁶

La complejidad de la reconstrucción varía según el grado de defecto del cartílago. Los defectos de espesor parcial que no afectan al cartílago pueden tratarse con injertos de piel de espesor completo; Sin embargo, se debe confirmar la presencia de pericondrio remanente, ya que el injerto de piel requiere un lecho de herida vascularizado para sobrevivir. Los defectos de espesor parcial con piel anterior o posterior intacta también pueden permitir la colocación de injertos de piel sin injerto de cartílago si se trata de ubicaciones estructuralmente insignificantes (es decir, cuenco de conchal). Si el defecto de espesor parcial viola el cartílago en áreas estructuralmente críticas, como el borde helicoidal, se recomienda el injerto de cartílago para evitar el colapso estructural tardío. Los defectos de espesor completo con ausencia de piel anterior y posterior requieren una reconstrucción compuesta, que puede implicar un colgajo de avance condrocutáneo, un autoinjerto de cartílago libre de la aurícula contralateral o un aloinjerto cubierto por un colgajo de piel de avance vascularizado. ⁴

Dado que los colgajos de avance dependen del tejido adyacente para la reconstrucción, es imperativo comprender la anatomía vascular subyacente de toda la oreja para una planificación operatoria óptima. Las principales contribuciones arteriales del oído incluyen ramas de la arteria carótida externa. La arteria temporal superficial (STA) y sus tres ramas auriculares anteriores denominadas (inferior, media y superior) proporcionan perfusión a la cara anterior de la oreja, mientras que la arteria postauricular (PAA) recorre el pliegue auricular posterior y proporciona suministro de sangre a la cara posterior (Figura 5). Posteriormente, las ramas de estas arterias viajan unas hacia otras y forman redes anastomóticas y arcadas para perfundir aún más varios lugares en todo el oído. Las redes anastomóticas notables entre estas dos arterias ocurren en la concha, la hélice, el antihélix, el trago y el lóbulo de la oreja. Estos vasos proporcionan un vasto suministro de sangre, lo que permite el avance del borde helicoidal de espesor completo mientras preserva la vascularización del colgajo. ⁵ Los defectos que alteran dichas redes vasculares pueden comprometer la viabilidad del tejido regional que depende del mismo suministro vascular. ⁴

Figura 5. Anatomía vascular del oído. Las ramas terminales de la arteria carótida externa proporcionan el suministro de sangre anterior y posterior a la aurícula. El STA da lugar a la arteria auricular anterior que proporciona suministro de sangre para la cara anterior, mientras que el PAA proporciona suministro de sangre para su cara posterior. Un vaso sanguíneo adicional que atraviesa el borde helicoidal forma una red anastomótica entre la rama superior de la arteria auricular anterior y la AAP.

Se han descrito varios colgajos de avance y rotación local para la reconstrucción compuesta de la aurícula superior y la hélice, cada uno con sus propias ventajas y desventajas. Los colgajos de avance condrocutáneo se emplean comúnmente dada su compatibilidad de tejido, lo que evita la necesidad de un sitio donante adicional. La técnica de avance de Antia-Buch es una reconstrucción con colgajo condrocutáneo de uso clásico de defectos de espesor completo helicoidal superior de tamaño pequeño a mediano. Este método consiste en crear dos colgajos vascularizados separados a lo largo del surco helicoidal en un colgajo de piel anterior y cartílago y un colgajo posterior de piel solo (Figuras 6). El colgajo es irrigado por las ramas superiores de la arteria auricular anterior a lo largo de su porción cefálica y las ramas de la arteria auricular posterior a lo largo de su cara caudal (Figura 5). ⁷ Para defectos más grandes de hasta 2,5 cm, se puede incorporar un avance V-Y de los crus helicoidales y la raíz con recorte del cartílago de la fosa escafoides para proporcionar longitud adicional y reducir la tensión en el cierre. ^{8, 9} Esta técnica sigue siendo una piedra angular en la reconstrucción helicoidal superior dada su versatilidad y simplicidad para proporcionar una reconstrucción compuesta en una sola etapa. Las desventajas de esta técnica incluyen la disección extensa de la oreja y la resección del cartílago escafálico sano con la consiguiente reducción de la circunferencia de ancho general, lo que en última instancia distorsiona la simetría auricular. ⁹

Figura 6. Técnica de Antia-Buch modificada por Maglic et al (de izquierda a derecha). A) El área roja sólida representa un defecto de tejido de espesor completo que involucra la piel y el cartílago del borde helicoidal. B) Las líneas negras discontinuas representan incisiones con creación de colgajos vascularizados anteriores y posteriores. C) El colgajo anterior (resaltado en verde) incluye tanto la piel auricular anterior como el cartílago a lo largo del antihélix, la fosa triangular y la concha. Este colgajo se eleva en el plano del tejido suprapericondrial (granate), mientras que el colgajo posterior se eleva con la piel auricular posterior y el cartílago a lo largo del borde helicoidal. D) Las líneas azules discontinuas representan la línea de incisión final y la apariencia al cerrar.

A lo largo de los años han surgido numerosas modificaciones a esta técnica para abordar estos problemas. La mayoría implica la extirpación de otras áreas de la oreja para proporcionar una mayor movilización. Por ejemplo, una modificación descrita por Franssen y Frechner consiste en la extirpación de una cuña horizontal de tejido del lóbulo de la oreja con el consiguiente avance del tejido caudal hasta el defecto (Figura 7). De este modo, se evita la violación de la raíz de la hélice y la resección del cartílago escafalo, manteniendo así el ancho original de la oreja. Sin embargo, esto se hace a costa de sacrificar la altura vertical dada la incorporación del lóbulo de la oreja. ⁸ A pesar de estos cambios en las dimensiones auriculares, las diferencias suelen ser mínimas en su naturaleza y sutiles en su apariencia, especialmente cuando se utilizan en defectos de menos de 2,5 ^cm.4 Incluso en los casos en que se observa una asimetría significativa entre las orejas opuestas después de la reconstrucción, la reducción de la altura o la anchura puede realizarse fácilmente en la oreja contralateral para restaurar la simetría.

Figura 7. Técnica de Franssen y Frechner (de izquierda a derecha). A) El rojo sólido representa un defecto tisular de espesor completo que involucra la piel y el cartílago del borde helicoidal. B) La línea negra discontinua representa una incisión de espesor completo a lo largo del borde helicoidal. El suministro de sangre se basa en la parte inferior cerca del lobulillo. C) El colgajo del borde helicoidal se avanza superiormente para cerrar el defecto helicoidal superior, mientras que la deformidad del cono bipedestación se extirpa (triángulo rojo a lo largo del lóbulo). D) Las líneas azules representan la línea de incisión final y la apariencia al cerrar.

Para las opciones de reconstrucción de piel solamente, los colgajos cutáneos de avance, especialmente aquellos basados en la rama de la arteria auricular superior de la STA, también se emplean comúnmente para la reconstrucción helicoidal superior. ² Del mismo modo, la abundancia y laxitud de los tejidos blandos y del cartílago conchal en la zona postauricular permiten que estos colgajos sean de alta utilidad reconstructiva, especialmente para los defectos de mayor tamaño. De manera similar, los colgajos de avance y transposición preauriculares, basados en el suministro arterial aleatorio que surge del STA, también son opciones populares para reconstruir defectos helicoidales superiores grandes de más de 1,5 cm. Sin embargo, estos son comúnmente colgajos solo cutáneos y deben combinarse con una recolección de injerto de cartílago separada cuando se utilizan en la reconstrucción compuesta de defectos de espesor completo. ⁴

Por último, la profilaxis antibiótica postoperatoria es un tema debatido en el ámbito de las heridas y defectos del oído. Existen datos controvertidos que lo respaldan, especialmente en heridas reconstructivas atraumáticas que no están gravemente contaminadas. Cuando se usa, la elección del antibiótico (a menudo una fluoroquinolona oral como la ciprofloxacina) se centra en dirigirse a las bacterias gramnegativas, con especial cuidado para cubrir las especies de Psuedomonas aeruginosa , las bacterias más comunes que causan infección y daño al cartílago. ¹⁰ La vía de administración de antibióticos, oral versus tópica, también es un tema controvertido. Algunos autores abogan por el uso de acetato tópico de mafenida, ya que se cree que tiene una buena penetración a través del cartílago. ¹¹ Se justifica una mayor investigación que delinee la necesidad o un agente profiláctico ideal en la reconstrucción auricular.

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