神经导航和内窥镜检查作为眼眶底植入物翻修的辅助工具：感染、错位的眶底植入物伴慢性眼睑瘘和鼻窦炎的手术治疗

眶底骨折是面部创伤的常见后遗症，可能导致严重的功能和美学后果。本文全面概述了涉及眼眶底部骨折的翻修病例的处理，重点介绍与挤出、感染的眼眶硬件相关的并发症。此外，还讨论了涉及眼眶底植入物放置不当、植入物尺寸不佳和缺乏足够的植入物固定的常见错误。

特色病例涉及伤口愈合延迟和窦眶皮肤瘘 （SOCF），这是由于先前眶底骨折修复的眼眶硬件感染所致。讨论的重点是术前计划，包括手术方法的选择（经结膜联合外眦切开术）和种植体材料。术中神经导航被用作辅助工具，以确认新放置的眼眶植入物的位置。本案例为该手术的可预防并发症、手术方法的细微差别以及进行手术面部创伤修复的提供者面临的不常见挑战提供了宝贵的见解。

眼眶骨折;眼眶底部;经结膜入路;硬件感染;眼眶植入物;Medpor;聚乙烯;钛;眼睑瘘。

气眼眶涉及眼眶腔内的空气，通常源于眼眶外伤后鼻窦与眼窶的连接。虽然此类病例通常在骨折修复后自发愈合，但持续性瘘管表明存在潜在问题。病例报告突出了非自体眼眶创伤植入物的窦眶皮肤瘘 （SOCF）。^1-3 在这种情况下，硬件错位到上颌鼻道骨复合体导致持续的鼻窦阻塞，从而形成一条通往下眼睑皮肤的异常通道，因感染的硬件而变弱。解决这种具有挑战性的情况对于恢复正常的骨骼解剖结构和防止将来出现类似并发症至关重要。

一名 34 岁男性最初因右眼下方慢性复发性引流而寻求治疗，该流脓源于 7 年前因袭击导致右眼眶爆裂性骨折。骨折最初在另一家机构通过切开复位和内固定修复。从那时起，他经历了右鼻腔和下眼睑瘘的间歇性脓性引流。他还注意到擤鼻涕时空气通过前一个切口部位流动，以及伴有眼球内陷的迟发性复视。初次手术后，患者接受了多个疗程的抗生素治疗，症状改善时好时坏。

体格检查显示眶下缘皮肤裂开 3 cm，触诊时有结痂和脓性分泌物。在瘘管部位的右侧眶下缘皮肤上观察到轻度红斑。患者报告右侧 V2 感觉轻度下降。在原次和定向凝视中均观察到复视，眼外运动完整，视力保持。鼻内窥镜检查显示右中鼻道脓性引流。

计算机断层扫描 （CT） 颌面成像显示沿右眶底移位的先前硬件（图 1-3）。右侧上颌窦表现为完全混浊，提示推测为慢性上颌窦炎和鼻道骨道复合体梗阻。在内侧眶壁和眶底观察到持续的骨缺损。矢状位图上，植入物移位至上颌窦，未能重建眶后底缺损。轴向视图显示眶底植入物延伸到眶下边缘之外，螺钉周围有一个气穴，表明感染导致硬件故障。

图 1.术前非对比冠状 CT 扫描。 CT 图像显示眶底植入物内侧的下移位以及鼻旁窦和眶腔之间的连接。 

图 2.术前非对比矢状 CT 扫描。 CT 图像显示眶底植入物向下移位到上颌窦中，以及残余眶底的后位不足。

图 3.术前轴向 CT 平扫。 CT 图像显示眶缘外侧螺钉附近有自由空气。

眼眶外伤病情检查需要进行全面的体格检查，重点关注外部畸形，以及全面的眼科和神经系统检查。术前成像和精细非对比 CT 扫描有助于术中决策。当与神经导航相结合时，CT 有助于区分标志物，尤其是在扭曲的解剖结构中。

当务之急是通过移除受损的硬件来消除持续感染的来源。接下来，通过恢复病前眼眶体积来解决持续性复视至关重要。第三个优先事项侧重于解决上颌窦引流通路阻塞导致持续性上颌窦炎的问题。最终目标包括解决瘘管造成的眼睑疤痕和改善美容效果。

术后 1 个月后出现硬件感染的患者，尤其是那些多次抗生素疗程失败的患者，由于潜在的生物膜形成，通常受益于完全去除硬件。⁴ 根据资深作者 （TL， DS） 的建议，通常建议对持续超过 1-3 个月的持续复视和眼球错位的患者进行手术干预。

如果在术后第一个月内，在生物膜形成之前，硬件感染对抗生素有反应，则可能不需要进行眼眶翻修手术。在严重眼眶外伤的情况下，例如圆锥内出血或视网膜脱离，禁忌手术，以尽量减少眼球回缩导致术中进一步眼眶损伤的风险。

本病例中的患者接受了 1） 使用间隔后、经结膜入路和外眦切开术去除眼眶硬件，2） 使用具有神经导航功能的 Medpor-titanium 植入物进行眼眶底植入物置换，3） 组织切除的保守上颌窦造口术，以及 4） 眼睑瘘切除术与局部组织推进闭合。

患者的面部区域覆盖对侧眼眶暴露以评估对称性。注射利多卡因和肾上腺素用于组织平面的止血和水分离，特别是在瘘管周围发生栓系的眶缘。高级作者 （TL） 作为偏好，使用角膜防护罩进行作。随后，进行了外眦切开术以增露并移动下眼睑。

眶底骨折通常通过经结膜或经皮入路接近。经皮切口，如睫状下、跗骨下和眼眶缘入路，术后睑外翻的风险更高。^5-8 相比之下，经结膜入路是首选，因为它避免了外部切口，从而降低了睑外翻或回缩的速率，同时保留了轮匝肌的神经支配。^9、10

资深作者 （TL， DS） 赞成在隔后平面向下至眶缘的经结膜切口。虽然这个解剖平面被认为更简单，但在睑内翻、睑外翻、异物感和瘢痕形成的发生率没有统计学意义差异。⁹ 在经结膜入路中，保留睑板至关重要。切口应在眶下缘附近进行，使用 Desmarres 牵开器缩回下眼睑。如果切口位于泪点内侧，则需要小心防止损伤小管和泪道系统。靠近种阜或过渡到经阜切口有助于降低损伤风险。

在这种情况下，由于先前感染沿眶下缘的纤维化和粘连，通过经结膜切口识别骨膜下组织平面是困难的。为了解决这个问题，使用外眦切开部位初步识别沿外侧眶壁的骨膜下组织平面，然后将其集中运送到结膜切口。在隔后平面的更深处，Jaeger 睑和可延展的牵开器有助于在解剖过程中眼眶脂肪向后回缩到眶下缘。在上颌窦内发现了眼眶底植入物，并使用 #9 骨膜电梯通过立即解剖移位植入物的浅表来提升眼眶内容物。这种作允许可塑性在识别稳定的外周眼眶骨的同时向上扫除突出的眼眶内容物。小心地对上颌窦的骨碎片进行清创，以保护眶下神经和眼外肌。

鼻内窥镜检查显示钩突下方内侧的硬件挤压，形成连接鼻腔、上颌窦和眼眶腔的异常瘘管。曾对同侧上颌大窦造口术的考虑进行过争论，但由于担心眼眶-鼻交通和植入物暴露增加而被推迟。相反，通过向下扩展自然上颌窦开口以防止再循环来进行保守的上颌窦切开术，并计划进行连续 CT 成像，以便在鼻窦炎复发时可能在未来进行确定性鼻窦手术。

移除先前的植入物后，注意到眼眶内容物从眶底和内侧眶壁缺损进入鼻窦的显着突出。放置了一个新的眼眶底植入物，通过神经导航识别实心后骨和内侧骨壁架来稳定。

选择聚乙烯涂层 （Medpor） 钛植入物以避免与裸钛相关的眶周疤痕挛缩。植入物浸泡在 Betadine 中，塑造轮廓以适应自然眼眶曲率，并修剪以保持稳定性，而不会超出眶下边缘。冠状视图中的神经导航确保了正确的定位。螺钉和植入物放置在眶下缘后面，通常一个螺钉就足够了，通过眼眶底植入物固定。由于几乎完全的眶底缺损，使用从植入物伸出的插脚来固定植入物。在眼眶底部稳定性不足的情况下，应在皮肤较厚的区域放置螺钉，例如沿鼻侧壁或眶外侧缘。再植入后鼻内窥镜检查证实了正确的定位，解决了阻塞上颌窦引流通路的初始内侧移位。

闭合前，切除皮肤眼睑瘘边界，局部组织推进将眼睑瘢痕挛缩从眶下边缘提起。外眦肌腱用 4-0 透明尼龙重新接近 Whitnall 结节。

为了降低睑内翻风险，资深作者 （TL） 使用可吸收缝合线 （本例中为 5-0 快速可吸收肠道） 进行经结膜切口闭合，这是外科医生的偏好问题。

对患者进行了一夜观察，并于第二天出院。术后即刻 CT 成像（图 4-6）证实了正确的眼眶硬件定位。建议采取鼻窦预防措施 （避免擤鼻涕、用力或增加胸腔内压） 以防止因无意中滞留眼眶空气而导致潜在的血管和视觉损害，并开具 Augmentin 7 天处方。由于先前存在鼻眶瘘，鼻窦冲洗被推迟。

在 8 个月的随访中，患者报告复视有显着改善，眼外肌运动完整，眼睑瘘或鼻窦炎无复发。将通过连续 CT 鼻窦成像监测临床进展，以确定上颌窦炎是否可能复发。

图 4.术后第 1 天立即进行冠状平扫 CT 扫描。 CT 影像显示右侧上颌窦存在早期持续性混浊。

图 5.术后第 1 天即刻轴向非对比 CT 扫描。 CT 图像显示新的眼眶底植入物，其未超出眶下边缘。

图 6.术后第 1 天即刻矢状面平扫 CT 扫描。 CT 图像显示适当的眶底植入物定位，后部位于眶后骨稳定的壁架上方。

该病例呈现了由于硬件位置错误而导致的延迟 SOCF，需要移除受感染的硬件，恢复原生解剖结构并矫正复视。

眼眶底修复的手术适应症包括：1） 眼外肌卡压伴或不伴眼心反射，2） 眼球错位伴持续复视，3） 复视伴眼眶缺损（大于 2-3 cm²，移位至少 3 mm）并导致眼球内或骨折累及超过 50% 的眶底，4） 挤压或感染的眼眶硬件， 5） 保守治疗无法解决的持续性 SOCF。^11-15 岁

由伤口愈合延迟、纤维化和疤痕挛缩引起的眼眶手术的晚期并发症包括一系列通常需要翻修手术的问题。这些并发症包括睑外翻、睑内翻、硬件故障、慢性感染、瘘管形成、持续性感觉异常和睑裂。各种手术入路引起的瘢痕挛缩和板层缩短可导致睑外翻和睑内翻。¹⁶ 经结膜入路，保留跗骨，是阴性向量患者的首选，可降低睑外翻形成的风险。

持续性复视，8-52% 的病例在术后数周内发生，术前水肿、内在纤维化、肌缺血、炎症和导致眼外肌撞击的植入物放置不当加剧了这种情况。^5,7,17 成像有助于确定复视的原因。如果术后眼眶体积正常，观察允许潜在的中枢神经系统代偿。在这种情况下，持续的复视是由于植入物放置、形状和大小不当造成的，导致眼眶体积不足。与眼球错位不同，颅神经或眼外肌的创伤性损伤也会导致长期复视伴斜视。在恢复适当的眼眶体积和眼球位置后，斜视专家对于评估和治疗这些损伤引起的复视至关重要。

另一种晚期并发症包括迟发性眼球内陷（发生在术后 7-27% 的病例中）和低球症，由于先前的血运重建和缺血造成的组织缺陷，它们会逐渐出现。^5,12,18 然而，如本例中观察到的，更常见的原因是植入物移位或尺寸不当导致眶腔异常扩张。有效解决晚期眼球内陷带来了挑战，可能需要更换或增强植入物以恢复适当的眼眶体积。⁵

最近的研究强调了通过选择性 3D 打印创建的个性化植入物的优势，与术中神经导航相比，具有更好的结果和更低的翻修率。^19,20 缺点包括成本增加和制造延迟数周。²⁰ 个体化和非个体化植入物之间的决定应量身定制。资深作者 （TL） 通常为复杂颧骨上颌骨骨折和需要同时矫正颧骨扁平的并发眼眶底骨折的患者保留定制的眼眶底植入物。

为了防止眼眶并发症，在初始手术中避免常见错误至关重要。我们将简要描述可能导致该患者出现并发症的潜在因素。暴露不足可能对该患者起了重要作用。理想情况下，眼眶植入物应位于稳定的后和/或外侧眶底和稳定的内侧眼眶壁上。我们患者的显着内侧眼眶壁缺损向后延伸，可能没有正确暴露。在这种情况下，除了经结膜入路外，可能需要在鼻泪管后方进行经鳃切口，以适当地暴露眶内侧壁。谨慎的骨膜下夹层可最大限度地减少沿内侧眶壁上部解剖过程中的损伤，其中识别筛前和筛后等动脉至关重要。保持在骨膜下平面也是在眶内夹层期间保留下斜肌等结构的关键。

同样，骨折沿眶底向后延伸相当广泛，并且该区域可能仍然暴露不足。这从种植体向下移位到上颌窦中可以明显看出。鉴于眶尖存在关键的颅神经和眼外肌，该区域解剖自然会存在犹豫和焦虑。神经导航的使用，特别是在翻修病例中，增加了额外的保证和确定性，尤其是在处理明显改变的解剖结构时。骨折暴露不足导致复位不完全和潜在的并发症，包括植入物移位到鼻窦中，导致眼球错位或眼眶组织卡压。反过来，由于眼外肌的栓系，这会导致眼外运动受限。

在设计植入物形状时，重要的是要注意在矢状面上观察时自然眼眶底部柔和的 S 曲线。地板紧邻边缘后方下降，然后轻轻向上爬升，更靠近眼眶顶点。沿着内侧眶底，有一个平缓的过渡到内侧眶壁。不幸的是，最初的眶底植入物似乎没有遵循这些轮廓，导致重建了一部分眶底缺损，而没有内侧眶壁成分。这可能进一步导致慢性鼻窦炎和眼睑瘘的形成，因为眼眶植入物的内侧成分阻碍了允许正常上颌窦引流的天然鼻窦复合体。一旦发生慢性鼻窦炎，细菌定植就会沿着植入物的眼眶发展，并进一步导致持续的眶周感染。

关于植入物的尺寸，重要的是要塑造它，使植入物位于眶下边缘的后方，以防止硬件通过下眼睑腐蚀。最好避免沿眶下缘的前表面放置过多的硬件，以防止植入物可触及、不良疤痕和/或硬件暴露，如该特定患者所见。关于眶底植入物的前后尺寸，植入物应足够长以到达位于后部的稳定骨骼，同时注意避免撞击眶尖内容物。在种植体尺寸和塑形过程中，神经导航可以帮助识别稳定的内侧、后侧和外侧眶骨以进行植入。放置新的眼眶底植入物后，可以使用神经导航探针来追踪新眼眶底硬件的轮廓，以确保术中正确的形状、定位和稳定性。术中神经导航的使用可能对诸如此类的复杂眼眶翻修病例或并发鼻窦或颅底问题的患者特别有益。

一种更昂贵的选择是术中 CT 扫描，其中放置并扫描眶底植入物以确认植入物的位置。这允许立即进行调整，而无需额外前往手术室。需要注意的是，尽管许多研究将手术结果与对侧眼进行了比较，但两个眼眶可能并不总是有精确的 3D 对称性。²¹

为了防止硬件延迟迁移，固定眼眶底植入物至关重要。理想情况下，固定螺钉应穿过植入物，将其固定在眼眶底的稳定段上。在几乎完全眶底缺损的情况下，可以将硬件沿眶下缘固定在稳定的骨骼上。最佳螺钉放置是沿着眼眶的内侧或外侧末端，那里的上覆皮肤较厚（鼻皮肤或外眦区域）。在这种情况下，原始硬件的多余钛被放置在眶下缘的中央段，该段位于薄下眼睑皮肤下方，导致硬件故障问题。

资深作者 （TL， DS） 推荐使用多孔聚乙烯 （Medpor） 或 Medpor-钛混合植入物，以尽量减少异常瘢痕形成、软组织向内生长和疤痕挛缩。Medpor 钛植入物具有射线不透性，便于在 CT 扫描中识别，这与单独的射线可透 Medpor 不同。研究一致表明，与裸钛板相比，Medpor 植入物的眼眶依从综合征发生率较低。^22-25 人聚乙烯涂层促进纤维血管向内生长，而不会发生瘢痕栓系，这在复视的翻修病例中至关重要。^17,23 元

在持续感染的情况下移除原始硬件后，是否决定放置另一个眼眶底植入物取决于保持眼球位置的能力。在该患者中，由于眼眶体积增加以及眶底和内侧壁缺乏支撑，预计会出现严重的低眼球和眼球内侧。鉴于没有严重的化脓性感染并且周围组织健康，立即进行了同种异体性眼眶底重建。在活动性感染的情况下，可以考虑清创和使用血管化自体移植物。资深作者 （TL） 成功采用的一种选择是将髂骨移植物包裹在来自颅穹窿的血管化颅周皮瓣中（图 7）。如果有任何潜在的鼻窦污染或挥之不去的感染，则必须用颅周皮瓣包裹整个骨移植物，以避免完全骨移植失败。

图 7.用于重建内侧和眶底缺损的髂骨移植物。 这是一张髂骨移植物（左和中）包裹在颅穹窿血管化颅周皮瓣中的术中照片;它可用于重建眼眶底部（右）。这位特定患者有一个感染的眼眶底植入物，有既往放射史。由于担心放射皮肤不能耐受 Medpor 眼眶植入物，因此使用髂骨移植物重建患者的眼眶。如果有任何可能的鼻窦交通或感染，这种类型的非血管化骨重建应包裹在血管化颅周皮瓣中。

总之，翻修眶底骨折病例可能会出现一系列独特的并发症，需要考虑多种因素才能成功治疗。联合使用辅助工具，例如术中神经导航和鼻内窥镜检查，可能有助于治疗并发鼻窦炎的复杂眼眶骨折病例。仔细考虑手术方法和眼眶硬件材料也可能有助于手术的长期成功。

• 美敦力 StealthStation 神经导航。
• Stryker Medpor-Titanium 眼眶植入物。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。