Orbital Taban İmplantı Revizyonunda Yardımcı Araçlar Olarak Nöronavigasyon ve Endoskopi: Kronik Göz Kapağı Fistül ve Sinüziti ile Enfekte, Yanlış Yerleştirilmiş Orbital Taban İmplantının Cerrahi Yönetimi

BÖLÜM 1

Ben Dr. Thomas Lee. Virginia Commonwealth Üniversitesi'nde çalışıyorum Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı'nda. Ve bugün bir davayı tartışacağım, Ve bu dava iyi bir örnektir orbital travma yapanlar için. Yani bu hastaya orbital taban implantı yapıldı yaklaşık iki yıl önce yerleştirildi, Ve ne yazık ki, çok şey var o sırada yapılanlar Yaygın olarak görülen komplikasyonlardan biri olduğu yer bu implantlar enfekte olduğunda gördüğüm. Bu nedenle, bu hastanın BT taramasını gözden geçirirken, Hastada sağ orbital taban implantı olduğunu fark ettik medial orbit boyunca düzgün bir şekilde yerleştirilmemiş, aslında sinüsün içine girdiği yer. Ve sonuç olarak, hasta burnunu sümkürdüğünde, hava göz kapağından kaçar, cerahati boşalttığı yerde son birkaç yıldır. Yani bu anlamda ilginç bir durum Birincil onarım yaparken nelerden kaçınmanız gerektiğini söyler böylece gelecekte bu komplikasyonlardan kaçınabilirsiniz. Ve revizyon ameliyatları yapanlar için böyle bir şey için - Umarım bu iyi bir örnek olur böyle bir şeyin nasıl ele alınacağını bilmek. Ameliyatın temel adımları, Başlayacağımız adımlar Nöronavigasyon için hasta kurulumuna sahip olacağız, bu da cerrahi vaka için kritik olacaktır. Bu yüzden nöronavigasyon kurulumuyla başlayacağız. Sinüsün içine bakacağız, çünkü CT taramasına bakıldığında, İmplantın görünür olabileceğine dair bir his var. Bu yüzden sinüsün içine bakmaya başlayacağız ve herhangi bir orbital implantın geçtiğini görüp göremeyeceğimize bakalım. Ve sonra, daha sonra, implantın maruz kalmasına devam edin. Bu yüzden transkonjonktival bir yaklaşım uygulayacağız ve implanta yaklaşın, ve mevcut olan herhangi bir göz kapağı yara izi kontraktürünü kaldırın. Ve bir kez yörünge tabanına ulaştığımızda, Daha sonra subperiosteal diseksiyon yapacağız tüm implantı ortaya çıkarmak için. Ve implant tamamen açığa çıktığında, Daha sonra donanım kaldırma işlemine devam edeceğiz ve gerçek orbital implantı çıkarın. Şimdi, orbital implant çıkarıldıktan sonra, Bir sonraki adım karar vermektir, Yeni bir implant mı yerleştireceğiz? Ve eğer yeni bir implant yerleştirmeye karar verirsek, Daha sonra yeni bir implant koymaya devam edeceğiz doğru şekle sokmak tüm yörünge düzgün bir şekilde açığa çıktıktan sonra yerleştirme için. Her şey düzgün bir şekilde ortaya çıktığında, Orbital implantı uygun pozisyona bükeceğiz ve onu emniyete alın ve kusurun içine yerleştirin, daha sonra nöronavigasyon ile onaylayacağız Doğru yerde oturduğundan emin olmak için, ki bu kritik olurdu, özellikle de böyle bir durumda anatomi büyük ölçüde değiştiğinde. Ve daha sonra implantı sabitlemeye devam edeceğiz, İmplantın dışarı çıkmadığından emin olmak infraorbital kenarın ötesinde. Bir vida ile sabitleyin. Ve sonra, ya karar vereceğiz Sinüs cerrahisine devam etmek için, eğer bunu yapacaksak, veya cildi kapatmaya odaklanın. Ve bu durumda hastada göz kapağı izi kalır. Bu yüzden bir yol bulmaya odaklanacağız Fistülün bulunduğu yeri çıkarmak, ve her iki cildi de eski haline getirmenin bir yolunu bulun ve arkasında oturan kas desteği, orbicularis kası, ve en aza indirecek şekilde kapatın. Ameliyattan sonra ektropion oluşma şansı.

2. BÖLÜM

Yani bu özel beyefendi sağ gözünde travma geçirdi, ve ne yazık ki, enfeksiyon geçirmeye başladı implantın dahil edilmesi, bu yerde drenajı fark etmeye başladığı yer. Ve şu anda burnunu sümkürdüğünde, hava kaçmaya başlayacak göz çevresinin tabanından geçer. Ve bu alan boşalıyor. Bana biraz gazlı bez ver. Planımız eski implantı çıkarmak Bu açıkça enfekte. Muhtemelen onu da değiştireceğiz majör enfeksiyon belirtisi yoksa. Önemli bir enfeksiyon varsa ve yörünge oldukça iyi desteklenmiş görünüyor, Yeniden yapılanmayı şu şekilde sahneleyebiliriz... Evet, donanıma şu anda virüs bulaşmışsa, Oraya yeni bir donanım koymak istemiyoruz. Evet, buna birazdan ihtiyacımız olacak. Biraz sulamalarınız var mı? Bu çok sıkışık. Evet, bir rehin alalım. Belki - evet, tamam, bir tane daha alabilir miyiz? Pekala, sanırım sadece gözle başlayacağız.

Yani orada bir fistül bölgesi var. Hala boşalıyor. İnfraorbital kenarı hissetmek için palpe etmek. Yani normalde, bu doku tam orada sıkışıp kalmaz, Ama bu durumda, öyle. Lateral kantus bölgesine enjekte edelim. Colorado ipucumuz var mı? Evet. Bovie'yi 15'e indirebilir misin? 15, evet. Bu sıkışmış. Bovie'yi istiyor musun? Gerçekten sıkışıp kaldı. Bu yüzden, endişeleneceğim... Burada düzgün bir şekilde incelemeyecek. Teşekkür ederim. Pekala, işte bu geri döndü. Oradaki yerel için epi ile lido ile% 1 vermek. Desmarres ekartörünüz var mı? Diğeri? Diğeri, evet. Ve herhangi bir şans eseri göz kalkanımız var mı? Kornea kalkanı gibi mi? evet. Lütfen. Tut şunu. evet. Yani sorun şu, Normalde, bunu bu şekilde aşağı çektiğinizde, Arada bir şey yok. Ama arada bir şeyler olduğu için, eğer bunu yaparsam, Buraya derinden gireceğim. Yani bunu biraz zorlamanız gerekecek norm dışı. Yani normalde, böyle bir şey yapıyor olurdunuz. Evet, 9 numaranız var mı? Evet. Yani normalde bunu yapma şeklimiz Bütün bu şeyleri geri süpüreceğim ve bunu yaptığımda, bu kısım infraorbital kenarı ortaya çıkarıyor. Ama yaralı olduğu için, bu şekilde yapamam. Hadi böyle çık. Sanırım tam orada bir fistülün açıldığını görüyorum.

BÖLÜM 3

Hadi bunu yapalım. Tut şunu, lütfen? Pekala, o zaman bir kantotomi yapacağım. Doğruca geri dön. Sonra keseceğim. Alt kapağı burada, alt kapağı serbest bırakmaya başlayın. Şimdi, bununla, bu kapağı dışarı sallamaya başlayacağız. Burayı emebilir misin?

Biraz sulama lütfen. İyi. Pekala, bir Colorado ipucunuz var, değil mi? Pekala, biraz alışılmadık bir kesi. Yani - burada tarsus var, Ve bunu yapmak istemediğiniz şey Tarsus'u keser. Bu yüzden orada en az 5 mm bırakmak istiyoruz, ve sonra kesin, indirin. Pekala, yapacağımız şey bu. Önce bu kesiyi yapacağım. Şimdi yine, diğer konu şu: Nerede beyler? Puctum tam orada, Yani punktuma girmek istemezsin. Bu yüzden punktuma lateral kalın, ve en az 5 mm aşağıda kalın Tarsus'u korumak için. Onu bu kesiye bağlayacağız. Yani normalde, bundan çok daha hızlı olurdu Çünkü bu dokunun hepsi bu şekilde bağlanmayacak. Yanlamasına serbest bırakmaya başlayın. Tamam, bir saniyeliğine bununla çık. Bu çok yaralı. Ve rastlamak. Çift uçlu cilt kancalarınız var mı? Sanırım bu implantın üzerinde bana öyle geliyor. Sanırım baktığımız implant bu. Tamam, sadece palpe edeceğim ve neler olduğunu görün. Pekala, sörf tahtası görünümlü şeyi anladın mı? Evet, bu kadar. Pekala, bunu geri almaya başlayacağım. Tabii ki, orbital yağı tam orada. Lemme bir... Bovie'yi almamı ister misin? Emin. Bovie'yi alabilir miyim lütfen? Emme. Dövülebilir bir özelliğiniz var mı? Bir saniyeliğine bununla çık. Ben de oraya iniyorum. Desmarres ekartörünü geri alacağım. Sırada daha geniş dövülebilir olanı var mı? Hepsi hala bağlı. Bence her şey yaralı. Orbital yağı kesmediğimden emin olmak istiyorum. Orbital yağ olduğunu görebilirsiniz. Evet. Mavi bir havlu görmeme izin ver lütfen. Biraz daha. Bütün bunlar burada ne? Sadece yere ineceğim. Normalde, infraorbital jant olacaktır bunu hemen kesebiliriz. Bu durumda, her şey yaralanır. Bu durumda amacım kemiği bulmak. Sadece bunu takip edeceğim. Hadi bir saniye dışarı. Bir saniye, dışarı çık. Yan kantusun şimdi tamamen ayrıldığını görüyorsunuz, ama cilt, Bağlı olmak bizi ayakta tutuyor. 9 numaran var lütfen? İdeal olarak, cildi koruyun, ve eğer onu koruyamazsam, Bunu kesmem gerekiyor ve sonra hepsini yapıyoruz. Yine orta boyda dövülebilir bir bedeniniz var mı? Tamam, yine bir Desmarres ekartörünüz var mı? Evet, oraya iniyor. Gerçekten bir Senn ekartörünüz var mı? Kesmek istemiyorum, ve sonra doğrudan deriden gelir. Bu ters etki yapar. Sanırım cilt yukarı kalkıyor aşağı inmeye başlayabileceğim yer. Ama sanırım baktığımız implant bu. Bu yüzden en azından cildi yukarı kaldırmam gerekiyor. böylece doğru düzleme inebilirim. Mm-hmm, emme. Bu yüzden zor bir şey hissediyorum. Ve biraz irin cebi var, ya da her neyse, drenaj, granülasyon dokusu tam ortada. Bu muhtemelen sinüsle ilgili bir enfeksiyondur. Bu yüzden ana önceliğimiz En azından bunu sinüsten çıkarın. İşte tam da oradaki implant. Burada ilginç, beklemediğim bir boşluk hissediyorum. Colorado ipucunuz var mı lütfen? Ve bunu tutan iki vida var. Yani şu anda bunu yaptığımda, çok sağlam bir şey hissedebiliyorum. Yani ya implant var ya da kemik var. Aşağı inmeye başlayacağım subperiosteal doku düzlemine. Orada zor bir şey var. 9 numaranız var mı lütfen? Sharp size geri dönüyor. Bunu burada çıkaracağız. İşte burada. Bu kemik. Bir çeşit plaka deliği var. O zaman hedefim... Bunu yükseltirken, Görüyor musun nasıl çıplak kemik var? Emin olmak istiyoruz... Üzgünüm, sadece onu geri koy. Arkada 9 numaraya bakayım. Bununla periorbitali yükselttiğimden emin olmak istiyorum. Ve normalde, böyle bir durumda orbital taban kırığının meydana geldiği yerde, sinüs - Yörünge maksiller sinüse girecektir. Ve bu şunun gibi... Süngü forsepsiniz var mı? Yani oradaki bu şeyler normal görünmüyor. Bu şeyler tam burada. Bunu örnek olarak gönderebilir misiniz? Buna doğru yörünge tabanı içeriği deyin. Sağ yörünge kat içeriği. evet. Anladığım kadarıyla, aşağıda bundan oldukça fazla var. Sadece bu tarafa sallanalım. Yani yanal olarak, biraz yukarı çıkıyoruz. Hemen oraya gidelim. Biraz sulama yapabilir miyim lütfen? Evet, implant nerede? Ben sadece bu şeyleri takip edeceğim. Çünkü- Biraz Medpore görmeye başlamayı umuyorum çünkü eğer sadece düz titanyum ise, Dışarı çıkmak çok zor olacak. Bu yüzden kullanmıyorum - yörünge tabanı rekonstrüksiyonu için, Sadece titanyum implantları kullanmıyorum. Ve korkarım ki bu sadece titanyum içeren bir implant. Yani bu benim yapacağım bir şey Kullanmamanızı şiddetle tavsiye ederim. Pekala, bu - Bu iyi değil, yetersiz bir durum. Tutun bunu, lütfen. Ay ay ay. Burası çok yaralı. Ve titanyum aslında ... Evet, bunun ortaya çıkması gerekiyor. Burada burun mukozal astarı olabilir çıkarmak istediğimi. Süngü forseps. Sanırım bu nazal maksiller sinüs. Nöronavigasyon emme şansımız var mı? Bu beyaz şey. Bence bu olabilir. Evet, bu iyi. O küçük, şu beyaz, kumlu şeyi görüyor musun? Bence bu Medpor. Pekala, bu çıkarmayı çok daha kolay hale getirir. Tamam, geri çekilebilir emiş, Sadece fişe takmalısın. Pekala, bence anahtar şu - Bu vidaları çıkarın. Yapmaya çalıştığım diğer şey bu implantı vidaladığımda... Yapabilirsem onu yörünge tabanı boyunca geçirmeye çalışıyorum virajı dönmek yerine. Pekala, buna geri dönelim. Bu yana vidaları çıkaracağız. Tutun bunu, lütfen. Colorado ipucunu aldın, lütfen? Böylece bir kemik parçası görmeye başlarsınız, böylece vidaları içeride bırakmayız. 9 numara. Emiş tam orada. Buyrun. Burada bir vida gördüğümü sandım. Tamam, hadi gelelim - bu tarafa kaydırın. Şimdi, güzel, bir vida var. Bence bu bir vida. Söyleyebileceğim kadarıyla bu konuda iki vida olduğunu düşünüyorum. Tamam. Tutun bunu, lütfen. Biraz, mediale. Yani burada gördüğüm diğer yaygın hata - plakanın nasıl olduğunu görüyor musun infraorbital kenarın ötesine mi uzanıyor? evet. Gördüğümüz diğer yaygın hata budur. Ve bu şuna yol açacaktır - bir, elle tutulur olabilir, Ve ikincisi, bir şekilde bu şekilde ekstrüzyon yapabilir. Tutun bunu, lütfen. Böylece implantların bunun ötesine yapışmasını istemezsiniz çünkü bir, bunu yapabilir yara izi bıraktığı ve şimdi dışarı çıkabileceği yerde, ve iki... Emiş tam orada. Aynı zamanda sadece aşikar. Şimdi plakanın vida deliğine doğru kesin. Tekrar subperiosteal'e gitmek istiyoruz. Bu bölgede çok fazla yara dokusu var. Gördüğümüz şey... Muhtemelen Medpor implantının uzantısı - titanyum bileşeni ile. Bu vida gevşek. Evet, fistülün daha önce bulunduğu yer orasıydı. Ama vidanın tam olduğu yerde olduğunu görebilirsiniz. Öyle, evet. Bu yüzden istemiyorum... Evet, yani bu buna karşılık geliyor. Cilt yukarı kalkıyor. Düzgün bir şekilde yükselmiyor, ama yükseliyor. Gerçekten en aza indirin... Yeni bir fistül defekti oluşturmak. Sivrisinek var mı? Vida zaten çıktı. Bunu orada görebiliyor musun? Gördüm, evet, daha medial olan zaten... Tamamen gevşek. Açıkçası orada başarısız olmak daha zor. İşte vida sırtın. Orada bir vida var. Ve sonra başka bir vida var. Bu kadar çok vidaya ihtiyacınız yok, sadece bir tanesine ihtiyacınız var. Başarısız olan başka bir vida daha var. Kemiklerin kemikten hareket ettiğini görebiliyordunuz. Hadi bakalım. Bu uzantı parçasını çevirin. Ne yazık ki, burada cilt içinde tamamen yara izi var. Daha önce gördüğümüz fistül var. Ve bu vida deliğine yapıştı. Tamam. Kullanmak istememin ana nedeni bunu tüm vidaların nerede olduğunu bulmak için kullanmaktır. Sanırım burada bir tane vardı. Orada bir tane var. Bence üç vida var; bir, iki ve üç. evet. Yani bu sonuncusu olabilir. Pekala, esnek emişi bir kez daha göreyim, navigasyon emme. Büyük. Sanırım var... Bir tane var. Bir vida var, iki tane var, var... Sanırım çıkardığım diğer vida bu. Ve sonra bu burada, yapmamız gereken... Bunun için bir tornavidaya ihtiyacımız olacak. Bir tornavidanız var mı lütfen? Ve bu kısım... Onu istiyor musun? Evet, bir saniye lütfen. Tutun bunu, lütfen. Ve sorun şu ki, çok fazla yara dokusu var. Hala cilde bağlı olduğunu görebilirsiniz. Bu şekilde baştan başlayabilirsiniz, evet. Tethering'in gerçekleştiği yer burasıdır. O yara bandını görüyor musun, tam orada? İşte başlıyoruz. Baştan başla, evet. İşte başlıyoruz. İşte burada, tamam. Yani buradaki daha zor kısım bu. Daha medial bir şey olduğunu sanmıyorum. Neden her şeyin çarpık olduğundan gerçekten emin değilim. Olması gereken bu değil. İdeal olarak, kemiğe kadar şekillendirilir. Pekala, bir tornavida görebilir miyim? Vidayı çıkarın. Vidala geri dön. 9 numara lütfen. Ve altını süpürebilmeliyim. Hala bağlı bir sinüskop var mı? Evet. Evet, oraya bir göz atalım. Sadece gerçekten yapıp yapamayacağımı görmek istiyorum Burun tarafından görün. İşte oradaki sinüs bu, sanırım. Tamam? Bence bu aslında sinüs zarı, tam orada. Oraya emebilir misin? İçine girmeyin, ama evet, tam orada. Sinüs var. Muhtemelen maksiller sinüsün çatısı vardır. Yani normalde, orada bir boşluk görürsünüz, Ama öyle olduğu için... Bir saniyeliğine bununla çık, evet. Evet, orada çatının tam tepesindeyiz. Öyleyse ne olduğunu görmeme izin ver... Kapsamla görelim. Bahse girerim, oradaki plakayı görebilirsin Yeterince tıkanıklık giderme varsa, bu oldu beklediğimizden beri. Şimdi, cilt neredeyse serbest bırakıldı, biraz daha medial olarak bağlı, Üzerinde çalışacağız. Evet, acaba oradaki yara dokusu çıkıyor mu? evet. Ardından orta konkayı medial olarak itin. Evet, içeri sarayın ve sonra medial olarak dışarı itin. Doğru, işte senin uncins, hemen arkasında. Ve bahse girerim biz buyuz... Bu implanttır. Eğer kıpırdamasım... Gördüğünüz granülasyon dokusunun bir parçasıdır. Sana sağlam geliyor mu? Evet, böylece görebilirsiniz. Sanırım aslında implantın bu kısmı. Evet, hareket ettiğini görebilirsiniz. İşte bu diğer taraftaki implant, Olması gereken bu değil. Tamam. Siz de alabilir misiniz? Bir Medpor titanyum getirin, Sağ taraflı orbital taban implantı. Ama henüz açmayın. Sağ orbital taban implantı, sağ taraflı. Ama açmayın. Sadece odaya getir. 1 mm kalınlığında bir tane var ve 0,5 tane var. Sulamalarınız var mı lütfen? Oradaki implantı görüyor musun Kevin? Bunu görüyor musun? Kamera orada, ama ben onu görüyorum. Evet, işte implant budur. Sulama lütfen. Sadece normal, sorun değil. Sadece oraya fışkırtın lütfen. Evet, implantı tam orada görebiliyordunuz. Tam orada. Şu küçük plastik ipucunu görüyor musun? Bu yüzden sahip olduğu şeye sahip. Evet, işte bu kadar. Tamam, harika. Tamam, hemen geri döneceğiz. Büyük. Bunu kalıcı sinüs içeriği olarak gönderebilir miyiz? Sadece sinüs sağ taraflı, burunlu yazıyorum... Evet, sadece burun con yazın... Doğru sinüs içeriği. İşte size orbital taban implantı Bunu yapmamalı. Diğer konu ise... Sinüs enfeksiyonuna yakalanmaya daha yatkındır, Ama bu onun doğal açılımı değil. Doğal açılım burada olacak. Dolayısıyla orada olmak başka sorunlara neden olur. Böylece nöronavigasyonunun değiştiğini görebiliyordunuz tamamen opaklaşır çünkü engelliyor sinüsün normalde dışarı akacağı yer. Bu yüzden Kevin, bence maksiller antrostomi yapmalıyız. Şimdi, bu mega olsun ya da olmasın - tartışmalıdır. Ama kesinlikle unsinate'i indirin. En azından buraya bağlamalıyız. Çıkarmadan önce bunu yapmak istiyorsun... Ben de bunu tartışıyorum. Çünkü bu köprünün kaldırılması gerektiğini düşünüyorum bunun tekrarlanmaması için. Şimdi, diğer tek soru şu: Bunun burada olmasıyla, yörünge içeriğini riske atar mı? Bu durumda, tüm bunları incelemek daha iyi olabilir? Çünkü bunun tam diğer tarafında olacak. Evet, önce yörünge işlerini yapalım. Tamam, evet, önce yörünge işlerini yapalım. Yani normalde, tüm bunları birbirine bağlamak istersiniz, ama sadece her şey aşağılık bir şekilde yer değiştirdiği için, Eğer oradan sadece tıraş makinesiyle gelirsek, yörüngesel şeyler için bir potansiyel var, tıraş olmak istemezsiniz. Normalde, nereye çıktığı o kadar açık değildir, Ama bu durumda, çok... Aslında implantın nerede olduğu görülebilir... Neredeyse pre-op'ta görebilirsiniz. Evet, kesinlikle orada görebilirsiniz. Ama çoğu zaman onu kaplayan bir mukoza gibi görebilirsiniz, ama bence çok açıkta olduğu için çok görünür. Bunu tutabilir misin? Bunun uygunsuz bir yerleştirme olduğunu düşünüyor musunuz? ya da sonra göç? evet. Geçirilmedi çünkü baştan yanlış yerleştirme. Ve sanırım ne oldu, medial yörüngeyi kaçırdılar. Öyleyse, şimdi medial yörüngenin altında, Ve sorun burada ortaya çıktı. Bu titanyum parçası tamamen bükülmüş. Yani navigasyon, Şuradaki delik infraorbital sinirin dışarı çıkması. Ve yine, eğer sorun medial olarak kilo ise, ve tamamen, yanlış pozisyon. Bu yüzden ilk önceliğim bu donanımı ortaya çıkarmak Ve bunu çıkar. Çünkü o kadar yaralı ki Onu incelemekte çok zorlanıyorum. Biraz sulama yaptırabilir miyim? Normalde, bu soyulmalıdır. Evet, devam edip sulama yapabiliriz. Tamam, sadece odada olsun. Henüz açmayın lütfen. Vay canına, büyük gemi tam orada. Evet, şaka yapmıyorum. Orada onu görüyor musun, Brooke? Bu gerçekten büyük bir şey. Kanamanın önlenmesi önleyici olarak bipolar bir eylemdir, başını sallar. Sanırım ile seyahat ediyor olabilir... Yerin altında. Tamam, bir saniye bekleyin ve bir - Yerde bir kemik parçası görüyorum. Tam orada bir kemik parçası. Dr. Lee, sinüs mü? Sinonasal, bu. Ve oradaki bu delik sinüse gidiyor... O kısım kaldırıldı. Çok fazla yara izi var. Bu yüzden ilk sorum şu... Sadece bunu çıkarabileceğim bir yerde gevşetin. Bir numara alabilir miyim... Bence yeterince gevşek. Bunu çıkar. İşte implant budur. Medpor titanyumdur. Bu iyi bir renk gibi görünmüyor Muhtemelen enfeksiyon ve bir şeyler oluyor. Çok geniş. Bunlardan çok keserdim. Bunlardan çok keserdim. Ve bunlar gibi, bu da sinüsün içindedir. Sanırım bu kısım da bir kısımdı... Sanırım bu köşe öne çıkan kısımdı. muhtemelen. Pekala, işte sizin... Sakıncası yoksa bunun bir fotoğrafını çekebilir miyiz? Sadece bir örnek gibi bir kenara koyun. Pekala, dövülebilir olanı görmeme izin ver.

4. BÖLÜM

İşte, anladım. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Şimdi, ilk soru, bu gemi nedir? Yörüngenin altındayız Yani orada gerçekten tehlikeli bir şey yok. Arka bacak bunun ötesindedir. Yani aslında oldukça yakınız. Belki bırakabilirim, ama aslında bu benim yolumda. Pekala, oradaki çıkıntıdayım. Ne yazık ki, düşünüyorum da... Şu bipolar görmeme izin ver lütfen. Turuncu olanı. Yani bu önünde... Emme benim - poster çıkıntısı. Bu sadece - gemi aslında tıkanıyor bunu azaltmak için olmam gereken yerde. Vızıldayın. Yakınında değilim... Evet, sanırım infraorbital sinire yakın, Yani onunla seyahat eden bir gemi olabilir. Güvenle feda edilebilir. Pekala, vızıldayın. Tamam, birazdan Metz'i alayım. Bana bir dakika ver. Bunu bir kez daha yapabilir miyiz? Vızıldayın. Tamam. Vızıldayın. Tamam, bu iyi. Bunu şimdi daha iyi görüyoruz. Dürbününüzü oraya alabilir miyim? Aslında bunu muhtemelen bu taraftan görebiliyorum. Kaçınmak istediğim şey şu ki burun mukozasını orada bırakarak Çünkü o zaman her şey tekrar enfekte olacak. Yani bu tam burada sinüs dir. Evet, aslında bunun diğer tarafının sinüs olduğunu görebiliyordum. Eğer bir şeyin varsa, bunun bir kısmını kazıyabilirim. 9 numaran var lütfen? Ona doğru eğiliyorum... Hmm. Sadece buna değip değmediğini görmeye çalışıyorum oraya yeni bir sert koymak ya da koymamak. Medial duvarın yakınında değil. Şimdi medial duvara inmeliyim çünkü açıkçası, Yapılan aynı hatayı tekrarlamak istemiyorum. Bütün o granülasyon dokusu burada. Sanırım öyle. Çünkü öyle olacak... O kadar da kötü görünmüyor. Diğer endişe ise, eğer bu yörünge bu kadar aşağıya inerse, Önemli bir hipoglobüs olacak. Bence, ne yazık ki... Eh, eğer fena halde enfekte olsaydı, bunu yapmazdım. ama bence bu durumda... Üzgünüm? En iyi? Çünkü bir yanım merak ediyor gibi... Eğer sadece implantı yerleştirmeyi seviyorsanız, Tıpkı ilk kez yapıyormuş gibi olun Ve sadece iyileşmesine izin ver. Evet, çünkü katılıyorum. Sadece... Bir endişe, mega-antrostomiyi seviyorsanız, Aslında olabilir... İmplantı daha fazla açığa çıkarmak mı? Evet, bu ve fistülü genişletin. Oh, tamam. Ve demek istediğim - fistül yönüne doğru daha geniş açılır. Yani eğer yeterince sert patlatırsan, Daha önce bir kez yaptığı şeyi hala yapabilir. Bize biraz sulama getirecek misin lütfen? Bilmiyorum. Bil diye söylüyorum, yeterince doğru birincil burun içeriğine sahip olup olmadığımı bilmiyorum aslında bir şey görmeleri için. Sorun değil, sorun değil. Gerçekten hiçbir şey görmelerine gerek yok. Tüm bu granülasyon dokusunu veya sinüs içeriğini süpürüyorum - Bu noktada sinüs astarı olup olmadığını söylemek zor, aşağılık, böylece yörüngeye dokunmaz. Yanal olarak iyi bir pozlama elde ettiğimi hissediyorum. Tamam, çok aşağıda, burada bir yara izi görebilirsiniz. Siz orayı görebiliyor musunuz? Bu arka duvar. Geri dönüyorum. Bu kısma kadar gelmem gerekiyor, Bu tarafa gittiğimde her şey yaralı. Normalde, orada doğal bir düzlem olurdu Ama bu durumda yaralı. Sadece nazikçe soyuyorum kemikli bir çıkıntı gibi hissettirene kadar. Orada bir şey hissediyorum. Harika olmalı. Evet, kemik var. Ama oradaki kemik bu. Oradaki endoskoplarla bakabilir miyiz? Yani, bence, stabil bir arka çıkıntı. Yani oryantasyon açısından, bu... Burası arka kemik. Eğer medial olarak bu şekilde bakarsanız, işte sizin sinüsünüz, Ve bu şekilde - sulamayı bir kez daha alabilir miyim? Bence bu... Evet, bu her şeyin başlangıcı... Tam orada, burada medial yörüngenin başlangıcındayız. Bu yüzden bunu biraz daha açığa çıkarmam gerekiyor böylece donanımı düzgün bir şekilde yerleştirebilirim.

Tamam, her şeyi biraz daha iyi görebiliyorum. Daha sıska, dövülebilir bir tane var mı? Yani temelde, tüm o yara bandını serbest bırakın Orta çizgiden bu tarafa kadar. Ve bence bu yakalamamız gereken medial yörünge. evet. Eminim ki budur. Pekala, onaylamak için bunu görmeme izin verin En azından başlangıç. İşte, evet, yani... Sinüsün içinde olmadığımı biliyorum ama yine de Görünüşe göre bir şey var. Bu nedir? Bu beni meraklandırıyor gerçekten sinüsün içinde olup olmadığım Çünkü bu navigasyon biraz kapalı olabilir. Evet, kapalı. Eksenel olarak bakın, biz kapalıyız. Evet, birkaç milimetre. evet. Yani, bu mu - daha sola gidiyoruz. Evet, yaklaşık 3 mm sola gidiyoruz. Bu da bana bunun doğru olduğunu söylüyor. evet... Bu yüzden 9 numarayı tekrar göreyim lütfen. Bunu gördüğünüzü hatırlıyor musunuz? Tam orada bir delik var. Bu sinüs olabilir. Bu aynı zamanda doğal işletim sistemi gibi de olabilir, emin değilim. Sanırım yatay bir şerit gibi bir şey var. Bu yüzden bundan daha da yükseğe çıkmamız gerekebilir. Evet, bence bu... Onu oraya koymak mı? Bunun sinüs olduğundan oldukça eminim. Ve odak dışı. Muhtemelen bu konuda rahatlayın. Bu hiçbir şey yapmıyor. İyisin? Sulama. Sanki orada bir delik varmış gibi. Sula. Mm-hmm, bu iyi. İşte tam orada... Bence bu... Sanırım sinüs var. Sanırım bunun üzerine çıkmam gerekiyor Ancak bu medial yörüngede başlıyor. Soru, ne kadar yüksek olabileceğidir. Sadece gelebilir misin... Bu... O kadar geniş yapamaz mısın? Ve sadece orada bitmesini sağla Yani dışarı çıkmıyor mu? Onun üstünde olmak istiyorum ki bu benim altımda olsun. Aklımda böyle düşünüyorum. Burada bitiyor, bu yüzden önemli bir kırık olup olmadığını merak ediyorum. Bir saniyeliğine dışarı çık. Yani, tüm medial yörünge hasar görebilir, böylece... Daha geniş bir dövülebilir hale getireyim. Anterior etmoidal artere yaklaşıyor olmalıyım. Tamam olabilir. Gerçekten yakalamak için iyi bir medial yörünge görmüyorum. Emme, lütfen. Medial orbitanın bir ipucunu görüyorum. Orada bu kırık kemiği görebilirsiniz. Bunun yakalamam gereken bir medial yörünge olduğundan oldukça eminim. Ama ideal olarak, biraz daha sıkı bir kemiğe sahip olmalıyım en azından medial olarak ona tutunmak veya üzerine yaslanmak. Sivrisineğin var mı? İşte senin kemiğin. Sadece çıkan kemik var. Bu çöp. Navigasyonunuz tekrar var mı? Neredeyiz? İşte bu medial yörünge, tamam. Şimdi sorun şu ki, bunun üzerinde bir delik görüyorum. Yani bu aslında oradaki sinüsün içine gidiyor. Aslında fena olmayabilir. Bir bakayım - navigasyon açısından ne kadar uzunuz? Aslında orası fena değil. Neden bilmiyorum ... Tamam, orta çizgi oldukça doğru. Sulama lütfen. Bunu sulayabiliriz. Tamam, işte bu... Sanırım zorlandığım şey - bu deliğin hemen üstünde. Ben de düşündüm ki başlamak için medial yörüngeyi sabitlemek istediğim yer orasıydı, Ama bunun hemen üstünde kemikte bir kusur var. O zaman acaba gitmem gerekip gerekmediğini merak ediyorum o konumdan bile daha yüksek. Zor zamanlar geçiriyorum. Bu kötü değil, aslında kötü değil. Sabit kemik bulmakta zorlanıyorum. Hmm, işte gidiyorsun. Orası iyi. Evet, bu - evet ve eksen sinüste değilmişiz gibi görünüyor, Koronal da iyi görünüyor. Bu yüzden bu noktaya demir atacağız. Siz orayı görebiliyor musunuz? Ve bir şey görmek gerçekten zor ama endişelendiğim delik buydu. Bunların hepsi burada medial yörünge. Posteriora. Koronal'e baktığımızda, Yörünge içeriğinin ne kadar düştüğünü görebilirsiniz. Oradaki gibi, bir santimetre düştü. Hemen yanımda gördüğünüz gibi, en azından bu taramada inferior rektus, yani Bence düzeltilmesi gerekiyor. Öyleyse 9 numara lütfen. Tamam, devam edin ve implantı açın, orbital implant lütfen. Ve hadi boyaya batıralım. Dr. Lee. evet. 41'e 42'ye 0.5'e sahibim ve 41'e 42'ye 1.0. 0.5 yapalım. Bu doğru taraf, değil mi? Sağ taraf. Sağ göz? Tamam, harika. Evet, sağ göz... Sanırım yeterince gerideyim. Anterior posterior. Ve sanırım biraz daha ileri gidelim. Doğru, evet. - [Dr. Lee] Evet. Görünüşe göre bu bizim için oldukça faydalı. Bu yardımcı olur. Şimdi sorun şu ki - ameliyat öncesi yapılıyor, değil mi? Evet kesinlikle. Farklı olabilirdi. Yani tamamen kapalı, ama ben sadece bu şekilde kullanıyorum. Diğer tarafı yansıtmak için kullanıyorum. İşte bu yüzden bu nedenle kullanıyorum. Pekala, işte burada, bu kemik aslında sabit kemiğe benziyor, Bu demek istiyor ki... Evet, yani bunun nerede olduğunu görebilirsiniz. Orada bir dürbün almak ister misin? Aslında şu anda oldukça iyi görebilirsiniz. İşin zor yanı, tüm bu kemik, aşağılık bir şekilde, yer değiştirmiş, Ve bu şekilde kaynaşır. Ama burası tam da benim emişimin olduğu yer. Tam üstümde, bu çıkıntıda olmak istediğim yer. Yakalamak istediğim çıkıntı bu. Ama bundan daha aşağı, Bütün bu kemik doğru yerde değil. Bu kemik doğru yerde değil. evet. Bu yüzden onu sabitlersem, bunu referans olarak kullanırsam, o zaman her şey kapanacak. Burada olmam gerekiyor. Bu bana göre üstün olarak doğru görünüyor. Evet, bunu sagital taramada görebilirsiniz, Yakalamak için doğru arka çıkıntı budur. Ve görebiliyordun zemin takip ediyordu - implant zeminin yanlış olduğunu takip ediyordu ve Ne yazık ki bunu düzeltmediler. O arka çıkıntıyı yakalamam gerekiyor Ve sonra bu tarafa kadar gel. Biraz daha inceleyeyim. Öyle hissediyorum ki yeterince maruz kalmadı. O medial sınırı görmekte zorlanıyorum. Daha zayıf, dövülebilir bir eliniz var mı? Medyada, bu... Amacımız tüm bunları açığa çıkarmak Kemiği tutturacağımız yere. Sanırım tam baktığım yerde kemiği eksik. Mm-hmm, bunların hepsi burada eksik kemik. Olmam gereken yer orası. Orada duracağız. Zor zamanlar geçiriyorum. Bu medial duvardır. Sadece biter. Daha yukarıda olmam gerekiyor mesele bu. Tut şunu. Medial olarak yeterince maruz kalmadığını hissediyorum. Dövülebilir malzemelerle bir tane emdirin. Orada iyi bir kemik var. Ya da bu, tüm bunların ortada olduğu yerde. Burada kemik yok. Kafamın karıştığı şey bir kemik olmalı. Tamam, sanırım gözyaşı kanalı korunmamış. Sahip olmamak... Bunun nerede olması gerektiğini görelim.

Bu tür bir rehber olarak kullanıyorum. Bu, oradaki arka çıkıntıda duruyor. Onu demirleyeceğimiz bu noktayı bir nevi görüyorum. Yani bu kadar uzun. İmplantı aldınız lütfen?

5. BÖLÜM

İşte implantınız. Neredeyse tam uzunluğunda. Diğer parçada sadece bu vardı, Ama aynı zamanda bir medial yörünge de oluşturacağız. Bu medial orbit bileşenidir. Yani sinüs bu bölgede oturuyor olmalıdır. Yani ağır bir makasın var mı? Ve bunlardan bir veya iki tanesini kullanabilirim. Kesinlikle burada hiçbir şey demirlemek istemiyorum. Bunu kıvıracağım, yuvarlayacağım, Ve sonra da... O zaman gidiyoruz... Bu bir nevi doğru şekil bunu istiyoruz. böyle oturmak için. Tamam. Tüm bu bağlayıcılara ihtiyacımız yok. Bir Sivrisinek alabilir miyim lütfen? Uzamadığından emin olun infraorbital kenarın ötesinde. Anlaşıldı. Bunu yapmaya başladığınızdaki zorluklardan biri, Bunun açısı, anlaşılması biraz zor olan bir şey. Evet, yani buradaki tüm bu kemik aslında çok aldatıcı. Yani bu doğru noktada. Bu doğru kat ve takip edebilir. Evet, bu oldukça iyi. Medyanın iyi olduğundan emin ol. Daha dövülebilir. Ve bir nevi çapraz geçiş gibi yapın. Yani biri medial olarak dışarı çıkıyor, biri yanlamasına çıkıyor. Tamam. Yani bu iyi. Bence, mediale, bu... Eğer o noktaya gelebilirsem, bu iyi olur. Pekala, kapsama bir göz atmak istiyorsunuz Ve sonra implantı yerleştirelim. Şimdi diğer soru şu, Bütün bu kemiği çıkarmaya değer mi? Muhtemelen deli gibi sızmaya başlayacağı için değil, ama en azından ameliyat sonrası bir tarama için, Bu kemik daha güzel görünecek Bunların hepsi gösteriyor, sadece orada değil. Yani bu ait olmayan bir kemik. Burada kemiği yakalamanız gerekiyor. Bu, arkada yakalayacağınız çıkıntıdır. Bu çizginin altındaki her şey - Bunların hepsi burada anormal kemik. Tamam, implantı görelim lütfen. İmplantı görelim. Artık alışmak istediğiniz perspektif bu açıdır. Ragnell'iniz var mı? Bu pek işe yaramıyor. Bana daha önce verdiğin Senn ekartörü mü? Yani bu eğim gibi, alışmanız gerekiyor... Bu açı? Evet, evet, çünkü öyle görünüyor - İnsanlar bunu böyle koydular. Yukarı eğimli olduğu yerde bu açı gibi olması gerekir. Teslim alın, teslim almamızı alın. Ne yazık ki bunların hepsini kaybettik. Ve TPS detayına sahip miyiz? Kaldırdık, her şey hazır. Yaparız? Güzel. Tamam, implantı göreyim. Bu yüzden bu şekilde koyun. Bunun çok uzun olmadığından emin olun. Sanırım çok uzun, benim izlenimim. Çok uzun. Bakın, çok ötesindeyiz - Oradaki implant çok büyük. Ve tabii ki bunu revize edeceğim. Yine ağır makas sende mi? Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. kısalttım çünkü çok fazla dışarı çıkıyordu. İnfraorbital kenarın önünde, her zaman kaçınmak istediğiniz. Şimdi dikişler için, 4-0 şeffaf naylon alabilir misiniz, 4-0 Vicryl ve 5-0 hızlı. 4-0 Vicryl? Evet. Tamam, bana biraz doğru geliyor. Desmarres ekartör alabilir miyim? İlk soru, bu yine çok mu uzun? İşte sizin infraorbital jantınız. Fena görünmüyor. Hemen hemen doğru. Fena görünmüyor. Bu yüzden bu jantın bunun ötesine yapışmasını istemiyorum Çünkü bu her zaman sorunlara neden olur. Ve ikincil soru şu: Bu doğru açılı mı? Eğimi yukarı çıkarın. Daha zayıf bir tane göreyim. Bu uzantılardan kurtuluyorum. Dövülebilir bir şey göreyim. Dövülebilir değil, 9 numara lütfen. Sadece implant ile açıyı kontrol edeceğim.

Arkaya gittiğinden emin olun. Bu tarafta hala yüksek. Biz de tam olarak bunu yapıyoruz. Bu daha iyi. Yani implantın içindeyim, zeminin içindeyim. Bu duvarın medial kenarıdır. Bu şekilde yıkılan bir duvar istiyoruz. Düzgün oturmuş gibi görünüyor. Bu iyi görünüyor. Hepsini yerde çalıştırmayı seviyorum bir nevi doğru düzlemde gidip gitmediğini görmek için. Evet, bakın yaptığı yer burası. Tamam, bu iyi. İstediğim şey bu. Pekala, o katı takip edin. İstediğimiz yere kadar gidiyor. Doğru açıyı alabilir miyim? Ve içinde olmadığımızdan emin oluruz... Bu sadece medyal, Evet, bu iyi. Oradaki yörüngenin sağ tarafındasınız. Daha posterior medial orbital duvar yeniden yapılandırılmıştır. Bu, medial orbit boyunca daha arkada. Yani doldurmak istediğiniz yeri takip ediyor, kemik defekti. Evet ve işte bu noktada arka çıkıntıdayız. Evet, bence bu iyi olacak. Orada bu açıyı istiyoruz. Serin. İyi görünüyor Kevin? Evet, bu oldukça iyi görünüyor. Tamam.

Şimdi, bunu güvence altına almak istiyorum. Soru nasıl. Burada çok fazla seçeneğimiz var. Oraya bir vida koyalım. Matkap uçlu vidalarınız var mı? Evet. Bunu görmeme izin ver lütfen. Beş? Evet. Bu... Emin. Kendi kendine delme. Buraya bir tane koyabiliriz - Evet, bundan hoşlandığımı sanmıyorum. Sadece bunun hareket etmesini istemiyorum. Bu bir nevi bütün konsept. Orası iyi bir kemik değil. Sivrisinek geri. Pekala, bir vida daha. Kendi kendine delme? Emin. Bunu yeniden kullanmak ister misin? Üzgünüm? Evet, sorun değil. Bunu tekrar kullanabilirsiniz. Matkabınız var mı? Hı-hı. Bunun her şeyi zorlamasından hoşlanmıyorum. İmplantın hareket ettiğini gördüm. Bir saniyeliğine 9 numara. Bir saniye sivrisinek. Bu yüzden endişelenmem gereken diğer şey cilt kesisidir. Alıştırma. Nereye koyarsam koyayım emin olmak istiyorum... Aynısını kullanmak ister misin? Kendi kendine delme işlemi mi yapmak istiyorsunuz? Evet, hı-hı. Tamam. Bazı sulamalarınız var mı? Sadece soğutmak için oraya biraz fışkırtın, evet. İyi. Bu daha iyi. Tamam, tamam, bir Sivrisinek alayım. Ve bir... Ağır makas değilse, yerinde bir plaka kesicimiz var mı? Bu küçük kıskaçlı kerpeteni aldım. Evet, bu mükemmel. Tamam, 9 numara. Ve dövülebilir, lütfen. Yani bu, açıkçası, Sanki böyle dışarı çıkmak istemiyormuşsun gibi, yani... Plakanın taramada gerçekten iyi görünmesini sağlayan diğer şey sadece onu kalıpladığınızdan emin olun çevreleyen kemiğe. Genelde istediğimiz şey budur. Sadece onaylayayım - sadece kaydığını gördüm, bu yüzden onu bir yere düşürmediğinden emin olmak istiyorum. Bu iyi, başladığı yer. Orası iyi. Bu çok iyi. Bu oldukça iyi. evet. Bu çok iyi. Tamam, tamam, bence bu iyi. Yine 9 numara.

6. BÖLÜM

Pekala, sonra sinüse bakalım, Ve sonra bunu düzeltmemiz gerekip gerekmediğine karar vermemiz gerekiyor. Bir saniyeliğine dışarı çıkalım. Lemme bir... Çan çatallı cilt kancalarınız var mı? Sadece bir tane, sadece bir tane iyi. Metz'in var mı, bebek Metz? Yani yine, donanım doğrudan oturmuyor - Burası çok yukarıda. Bütün bunları serbest bırakmak istiyorum. Hala bağlı. Hala bağlı. Sanırım burada onun infraorbital siniri ameliyat öncesi çalışmıyorsa, ama infraorbital sinir tam orada, Bu yüzden buna dikkat etmelisin. İşte başlıyoruz. Aradığım sürüm buydu. Hala makul miktarda yara bandı var. Yani amacım, eğer cildi kurtarabilirsek güzel olur. ama tüketim vergisine hazırım. Ragnell veya Senn ekartörleriniz var mı? Geri asın. Sulama. Bana bipolar gönder. Bipolar. Bu yüzden bunu kapatmadan önce sinüsün içine bakalım. Yani bu noktada implantı görememeliyiz bunu daha önce görüyorduk. Tamam, ben sulama yapacağım. Yani o kısım daha iyi görünüyor. Yolda daha az malzeme var. Neye bakıyorum? Bu mu... Evet, burası implantın daha önce olduğu yerdi. Bu, olması gerektiği gibi çok daha açık görünüyor. Onunla uğraşmalı mıyız? Yapmalı mıyız? Soru şu ki, bunu açıyor muyuz, açmıyor muyuz? Açmanın dezavantajı şu olacaktır hava maddelerinin oraya girme şansı daha yüksek. Bana hızlıca bir göz at. Açmaya değer olup olmadığını tartışmak. İmplantın tekrar enfekte olmaması daha iyi olacaktır. Bir tane alabilir miyim - oh evet, çok daha iyi. Evet, bakın daha önce olduğu yer orasıydı. Yumuşak hissettiriyor. Var... İdeal olarak, bu ve bu açılmalıdır Bunun düzgün bir şekilde boşalması için. Kavisli bir emişiniz var mı? Biliyor musun, üzerinde 90 derecelik küçük bir kıvrım olan gibi? Bakalım bunu kullanabilecek miyim? Eğer bu kedi doluysa - Gidiyorum... Görüyorsun, ben oradayım Ve navigasyon size sinüsün içinde olduğumuzu söylüyor. Yine de orada çok fazla irin görmüyorum. Güzel. Evet, bu yüzden açık. Bugün kesinlikle bir şeylerle dolu değil. İrin çıktığını görmüyorum. Burası doğru yer değil. Bunu açarsam ve donanım görürsem, bu kötüdür. Donanım görmek istemiyoruz çünkü o zaman sadece daha fazlasını açığa çıkarıyorum. Sanki hissediyorum - oraya kalkıp sinüsü dışarı atıyor musun? Orada herhangi bir kötülük var mı? evet. Sanırım endişelendiğim şey şu Gecikmiş sinüs tıkanıklığı olur mu? Sonra, şimdi orası mukusla dolacak, bu daha sonra yerleştirdiğimiz orbital implanta çarpacak ve tekrar enfekte olabilir. Öyleyse başka bir seçenek Buradan buraya doğal olmayan bir açılış yaratın. Mega-antrostomi dediğimiz şey, böylece açığa çıkmasın - ya da orada hiçbir şey biriktiremez. Başka bir seçenek de olmasına izin vermektir. Umarım mukozalize olmasına izin verin. Bunun orada mühürlenmesini istiyoruz. Sadece sallayayım ki umarım bu yapışabilir. Bir kez mühürlendiğinde, çok daha fazlasını yapabilirim yapabilmem gerekenlerle. Evet, bu navigasyon çalışmıyor. Evet, korkarım tam bir üst çene yaparsan, İmplantı görmeye başlayacağız, ki ben onu görmüyorum. Burun içeriğine maruz kalmasını istemiyorum. Sizin bir fikriniz var mı? Açmalı mıyız, açmamalı mıyız? Sadece olmasına izin ver. Evet, ben de öyle düşünüyorum. İleride maksiller antrostomi geçirmesi gerekiyorsa, Bu küçük ölçekli bir şey gibi, Ancak zemin implantını tekrar değiştirmesi gerekiyorsa, bu berbat bir durum. Evet, bu daha kötü olurdu. Sadece implant için optimize etmeye çalışıyor gibi hissediyorum. Evet, bence... Bu daha az sorun olurdu. Evet, belki bir CT taraması yapabilirsiniz Bir ay kadar bir süre içinde, ameliyat sonrası tarama gibi. Hala tıkalıysa, geri dönün ve açın. Gerçekten yanmıyormuşsun gibi hissediyorum herhangi bir köprü bu şekilde. Hayır, çünkü asıl mesele sadece, Asıl sorun buraya geliyor olmasıydı ve her şeyi engellemek, ve içinde görebildiğim hiçbir şey yok. Yani evet, bugün sadece sinüs kısmını yapmayalım. Bunu sahnelenmiş bir moda olarak yapmayı düşüneceğiz Ameliyat sonrası taramalara bağlı olarak, Belki iki, üç ay sonra. Hala opaklaşmışsa Sonra, iki, üç ay sonra, Açmak için sinüs cerrahisi yapacaktır.

7. BÖLÜM

Öyleyse sadece gözü kapatmaya odaklanalım. Biraz sulama lütfen. Ve Adson manyetiklerini görmeme izin verin. Toparlanıyor gibiyiz, muhtemelen 20 dakika gibi sanırım, belki daha az. Bu yüzden sahip olduğum bir düşünce, Var mı - Evet, o. Emmeme izin ver lütfen. Oraya bir şey koyabilirsem ideal olur. İyotunuz var mı? İmplantın uzamadığını görebilirsiniz infraorbital kenarın ötesinde. Bu, ilk sayının bir parçasıydı. Şimdi istiyorum ki, Bunu bir şeyle örtmenin bir yolu varsa, Bunu yapmak isterim. Evet, bunu daha önce düşünüyordum. - [Dr. Lee] Evet, belki bu doku gibi, Bunun verecek pek bir şeyi yokmuş gibi hissediyorum. Değil, evet. Şöyle düşündüm, Oh, hiç şişman gibi yapmayı düşünür müydün? Ama enfekte olacak bir şey istemiyor musun? Yağ enjeksiyonu mu demek istiyorsun? evet. Evet, bugün değil. Ne - biraz kas var ya da gerçekten emin değilim burada yara dokusu var. Başınızı kaldırabilir misiniz lütfen? Evet. Bunu sürdürmek istiyorsun, lütfen? Göreceğim - tamam, Biraz... Biraz daha fazla lütfen. Bu çok iyi Teşekkür ederim. Buradaki bu malzeme nedir? Sanırım tüm bu şeyler burada oldu. Tüm yara dokusu. Bunun bir yolu olup olmadığını görmeye çalışıyorum... Bunun örtülmesinde fayda var. Yani, çok şükür donanım yok Bu cilt bozulmasının altında oturmak. Sadece olmasına izin vereceğiz. Doğru. Çok fazla çekmek istemiyorum ve sonra sahip olmak istemiyorum kapatamıyor olmak. Kapat, evet. Bir ektropion sorunu olabilir. Çok iyi. Bunu tutabilir misin? Sanırım bipolara ihtiyacım var. Bipolar lütfen. Bekleyin. Evet elbette. Bipolar. Vızıltı, evet. Tamam, güzel. Tamam. Pekala, önce buna odaklanalım. Sanırım bir kısmını çıkarmam gerekiyor. 15 bıçağınız var lütfen? Aslında o kadar da korkunç görünmüyor. Evet, değil, evet. Düşündüğüm kadar kötü değil. Ben de çok daha kötü görüneceğini düşündüm. Kenarları tazeleyecek. Evet, aslında o kadar da kötü değil. Ama bazılarını çıkarırdım Böylece en azından kenarlar temiz olur. Bu nedir? İç kulak malzemelerini sever misiniz? Hayır, sadece harici. Tamam, tamam. Her şey dışsal. Sadece dikiş dikeceğim. Bazı yara bantlarını burada serbest bırakıyoruz. Cilt... Tamam, 4-0 Vicryl'iniz var mı? Yani donanımım olsaydı üstüne bir şey asardım. Ancak bu durumda, her şey intraorbitaldir, bu yüzden şükürler olsun ki bunun için endişelenmeme gerek yok. Bu iğne tamam mı? Evet, sorun değil. Bunu tekrar bir araya getireceğim. Bu muhtemelen orbicularis bu donanıma kadar yara açmıştır. Ön ve orta yapıyı restore ediyor. Tamam. Bu yüzden ameliyat sonrası BT taraması yaptırmasını istiyorum. Belki sadece kontrast olmadan CT sinüs alın. Tamam. Nöronavigasyon ile. Sadece boyun boşluğu mu yapın yoksa tüm yüzü almalarını mı sağlayın? Yine de sinüsü yakalar mı? Evet olmalı. Onlara sadece sonuna kadar gitmesi gerektiğini söyleyebiliriz. Tamam, evet, bunu yapabiliriz. Oruç tutuyor musun? Ve antibiyotik? evet. Herhangi bir nazal irrigasyon işi yapmasını ister misin? Ya da burun spreyleri, ya da sadece olsun? Sadece olmasına izin ver. Burnumuza gerçekten bir şey yapmadık. bu yüzden olmasına izin verirdim. Yeterince sert üflerse, öyle olacak gibi hissediyorum... Evet, sinüs önlemleri... Bu tarafa gel. evet. Bu daha iyi görünüyor. Daha önce olduğu gibi janta kadar yara izi yok. Gözden geçirmeli. O yara izini revize etmeli miyim diye tartışıyorum. Evet, bunu düşündüm çünkü sanki istemiyoruz gibi - Ona zarar vermek istemiyoruz, aynı zamanda Harika görünmüyor. Evet, garip görünüyor. Sadece cildi harekete geçirebilirim. 15 bıçağın var mı? İşte sizin... Bunu geri alacağım - bir saniyede iğne. Oraya girmiyor. Emme yaptırabilir miyim? Orada büyüyen cilt. İçinde büyüyen cilt. Olması gereken yer burası değil - Cilt, cildin altında olmamalıdır. Hmm, cildin alt yüzeyi tuhaf görünüyor. Mesela bu bölge, orada deri olup olmadığını merak etmeme neden oluyor. Evet, orada hala biraz deri olabilir. Sadece kaldıracağım - anormal cilt. Hmm, orada deri var. Evet, bakın cilt var. İyi ki bulmuşuz. Yaklaşımları bu muydu? Üzgünüm? Onların yaklaşımı bu mu? Hayır, sanırım donanımın ortaya çıktığı yer burası, ve sonra cilt etrafında büyümeye başladı, Ve sonra aslında bu şekilde yuvarlandı ve iyileşti. Bizim için 4-0'lık bir Vicryl'iniz var mı? Ve sonra bunu bir sonraki adıma alacağım. Bu nedir? Çok hızlı bir şekilde kontrol edelim. Evet, sanırım sinüs ile işimiz bitti. 4-0'lık Vicryl'i görmeme izin ver. Bu daha iyi görünüyor. Ve daha da önemlisi, gömülü olan o deri artık yok. Tamam, orada emme. Kası yeniden kurun. Hadi bakalım. 15'lik bir bıçağı geri görebilir miyim, o zaman 5-0'ı alacağım. Ve 5-0'a ihtiyacımız olacak, ya da 5-0'a değil, Davanın sonunda bir Dermabond'a ihtiyacımız var. Hızlı bir 5-0 göreyim. Bıçak sırtı. Tamam. Biraz gereksiz. Sadece onu saklayacağım ki - Bunu her zaman revize edebilirim. Ektropiona neden olmak istemiyorum. Ne olursa olsun daralacak. Biraz daha fazlasına sahip olmak güzel. Sıradaki 4-0 şeffaf naylonu alabilir miyim lütfen. Aslında, biliyor musun? Ondan önce, izin verin sadece... Evet, sadece onu hazır bulundurun. Bu 5-0'lık hızlı durumu bir kez daha kullanacağım. Sende var mı - kancayı alabilir miyim - kancayı tekrar. Cilt kancalarınız var mı?

Sadece biraz boşluk. Bu yüzden bunu tutun lütfen. Tamam, sulama. Biraz sulamalarınız var mı? Bu yüzden herkesin kapanmadığını biliyorum Ama işte başlıyoruz. İşte bu bir saniyeliğine geri döndü. Düzgün iyileşmeyen konju olan bir hastam vardı. ve entropiyona neden oldu, bu yüzden sadece işleri hizalamak için birkaç dikiş yerleştirecek. 5-0'ı hızlı yakaladın mı? Hızlı bir şekilde bir tane daha ihtiyacım olabilir Eğer elimizde kalan her şey buysa. Evet, sadece bir tane daha iyi olurdu. Ve emme. Mm-hmm, tam orada. Tamam, şimdi bununla çık. Hadi bununla çık. Tamam, hızlı bir şekilde 5-0 daha alayım, ve sonra bir sonraki 4-0 şeffaf naylonu da alacağım. Tamam, sıradaki hangisini istiyorsun? 5-0 hızlı.

Bu yüzden, bunu ilk sıraya koyacağım. Böylece bu üçgen şekli yanal kantus boyunca mevcuttur Yine de bir kez güvence altına alıyoruz. Emin. Bu nedir? Bu saç mı? Biz sadece lateral kantusun deri kısmını yapıyoruz ve şimdilik ekli bırakın. Tamam.

Elinize geçtiğinde bana haber ver. Hazır. Güzel, mükemmel. Bu mükemmel. Kampüs çalışmaları için kredi alıyor musunuz, Yoksa bu sadece yaklaşımın bir parçası mı? Bence bu yaklaşımın bir parçası. Sıyırma falan yapmayı sevseydik, o zaman belki tamir edebilirsin. buna ektropion onarımı diyebilirler, ama bence bu sadece yaklaşımın bir parçası benim anlayışım. Senn ekartörünüz var mı? Serbest bırakılan her şeyden her şey şişmiş. Steroid aldı mı? Kontrol edeceğim - bunu yaparken, kontrol edeceğiz... Kapana kısılmış gibi görünmüyor. Emme. Bütün kafanın hareket ettiğini görün. Bu biraz kafa karıştırıcı. Tamam, hadi bunu görelim. İyi. Güvenli. Ve kesmeden önce, bir dikiş daha yapacağım. Lateral orbital kenarın medial olacağım. Whitnall'ın tüberkülünü yakalayın. Boş bir iğne sürücüsü alayım. Teşekkür ederim. Yani yine, sadece bunu yaparak, bu yeniden bağlanmalıdır. Bunu daha kısa keseceğim. Yani bu dikiş, temelde, oradaki üçgeni yeniden yarattı, Ve sonra bu kaz ayağı bölgesi, sadece onu hizaya getireceğim. Burayı kapatmaya devam edecekler. Kaz ayağı bölgesini güzelce gizlemelidir. Bir tane alayım - siz bir Dermabond hazır mısınız? Evet. Büyük. Sizden bir NG tüpü alabilir miyiz? Veya daha doğrusu OG tüpü. Biraz sulama yaptırabilir miyim? Daha fazla yerel yapmak ister misin? Hayır, ama teşekkürler. Sanırım bu - sanırım bununla geldi. Midesini em. Bir kez daha yap. Tamam. Bir kez daha yap. Sanırım gerçekten yemek borusunda değilim. Tamam, doğru yolda ilerliyor. Tamam, bir kez daha. Tamam. Bir Dermabond alayım lütfen. Görüyorsunuz, bu zaten - bu daha önce takılıp kalmıştı, bu yüzden bence bu - Umarım, bu iyileşme şansı daha yüksektir Artık infraorbital kenarda enfekte olmadığına göre.

8. BÖLÜM

Bu durumda Yörünge donanımını hemen göremedik Çünkü çok sıkışıktı. Sonra burun tıkanıklığı ile başladık Burun tıkanıklığını gidermek için burun tıkanıklığı giderme kullanmak. Ve bu devam ederken, Doğru yörünge yaklaşımıyla başlayarak ilerledik transkonjonktival yaklaşım kullanarak. Lateral kantotomi uyguladık alt göz kapağını aşağı doğru sallamak için. Zorluk şu ki çünkü göz kapağı aşağısında yara izi bırakmıştır infraorbital jant üzerine, Geleneksel olanı yapamadık Kemiğe postseptal yaklaşım çünkü o zaman göz kapağından gelirdik, Yapmak istediğimiz şey bu olmamalı. Bu durumda tüm göz kapağı derisini kurtarmak istedik ve orbikülaris kası. Bu yüzden yapmak zorunda kaldık, infraorbital kenarı kesmek yerine, tipik olarak birincil durumda yapılan, Transkonjonktivadan insizyon yapmak zorunda kaldım parsel yüksekliğini korurken, yani en az 5 mm arka kapak kenarından uzakta, ve konjonktivadan gel ve bulana kadar devam edin bir çeşit kemikli yapı. Ve buna başladım sağ lateral orbital duvar boyunca başlayarak Bu bölgede minimal skar olması nedeniyle kontraktür oluştu diğer alanlarla karşılaştırıldığında. Kemiği bulduğumda, Göz kapağı kesisinden bağladım, Ve bunu bir kez yaptığımızda, Orbital taban implantına kadar inmeyi başardık. Vidaların sabitlendiği yerde titanyum uzantısı vardı. Normalde geride bıraktığımdan çok daha fazlasıydı. Çünkü açıkta çok fazla titanyum ve vida deliği vardı. Skar kontraktürlerinin çoğu aslında vidaların tam üzerinde oluyordu donanımın bulunduğu yer. Ve bu noktada, Orbital taban implantını ortaya çıkarmaya devam ettik yörüngeye girmek. Bu noktada alanı tespit edebildik sinüs bağlantısının olduğu yer. Bu noktada da burun pledgetini çıkarmaya devam ettik sinüsün içinde neler olup bittiğini görmek için. Ve aslında görebiliyorduk, her şey tıkanıklık giderildiğinde, Orbital Taban İmplantı Yan burun duvarından geliyor uncinate'den daha aşağı. Yani doğal olmayan, anatomik olmayan bir yerde, Ve bu muhtemelen katkıda bulunuyordu cerahat, burun içeriği konusuna, ve burundan göz kapağına kaçan hava. Bu yüzden bu noktada donanımı kaldırmaya karar verdik. Donanım rem olduktan sonraoved, Odak noktası daha sonra tüm yörünge tabanı kusurunu ortaya çıkarmaktı kemiğin destek verdiği yer. Ve bunu oldukça nispeten kolay bir şekilde posteriorda ortaya çıkardık. Medikal olarak çok fazla kemik eksikti, Bu yüzden tanımlamada biraz zorluk çektik stabil kemiğin medial orbit boyunca başladığı yer. Navigasyonu kullanıyoruz medial orbital duvarın içinde olduğumuzu doğrulamak için. Ve bu tamamlandığında tüm orbital kemik defektini ortaya çıkarması açısından yeniden inşa edilmesi gereken, daha sonra Medpor titanyum implantı şekillendirmeye geçtik içine hem medial orbiti içerir yanı sıra bir zemin bileşeni. Uygun şekle bükün. Daha sonra arka yönden olan mesafeyi ölçüyoruz infraorbital kenara, ve implantı uygun boyutta kesin. Daha sonra implantı yörüngeye yerleştirdik ve uygun konumlandırmayı onayladı ve ayrıca nöronavigasyon kullanarak doğru yerleştirme açısı. Ve bu kritikti Sırf mevcut anatomi fena halde çarpıtılmış olduğu için çünkü orbital taban aslında iyileşti daha aşağı bir şekilde yerinden edilmiş bir şekilde olması gerekenden daha fazla. Yani implant yerindeyken bu tamamlandıktan sonra, ve nöronavigasyon ile uygun pozisyonu onayladık, Yerine sabitlemek için bir vida kullandık. Ve tüm bunlar yapıldıktan sonra, sinüsün içine bakarız. Ve biz düşünüyorduk Maksiller sinüsü daha da açmamız gerekirse ya da geride bırakın. Açmanın iyi tarafı gelecekteki maksiller sinüs riskini en aza indirir. Dezavantajı ise artık mukozal kapsama kaybı yaşayabilmemiz, bu da daha sonra şuna yol açacaktır: orbital implantın burun tarafından tekrar açığa çıkması. Sonuç olarak, Sinüs cerrahisine devam etmemeye karar verdik, Bu, başlangıçta girmeyi düşündüğümüzden farklı. Bunun yerine, elde etmeye karar verdik Gelecekte ameliyat sonrası BT taramaları Sinüslerin opaklaşıp opaklaşmadığını görmek için, Bu durumda erken sinüs cerrahisini düşüneceğiz maksiller sinüsün iyileştiğinden emin olmak için. Ama umarım o zamana kadar, Orbital taban implantının üzeri kapatılacaktır ve bir daha maruz kalmayın. Ve bir kez sinüs cerrahisine devam etmemeye karar verdiğimizde, Kapanışa odaklandık. Bu durumda göz kapağı izini eksize ediyoruz Bu, infraorbital jant ve donanım üzerinde iyileşmişti. Cildin düzgün bir şekilde iyileşmediğini fark ettik fistülden, ve deri aslında derinin altına gömüldü, bu da açıkça enfeksiyonla ilgili soruna neden olur yolun aşağısında. Ve bu noktada yara izini göz kapağı boyunca eksize ettik. Ayrıca orbikülaris boyunca skar kontraktürünü de serbest bıraktık. Orbikülaris kası birlikte dikildi. Cilt, göz kapağı, alt göz kapağı cildi birbirine dikildi, Sonra yanal kantusu yeniden askıya aldık Lateral kantusu yeniden süspanse etmek için 4-0 şeffaf naylon kullanarak, Ve cildi 5-0 hızlı emilen bağırsak dikişleri ile kapattık. Ve prosedür buydu. İşte ameliyat sonrası BT taraması koronal bir görünümde. Burada orbita tabanı implantının başlangıcını görebilirsiniz yerleştirildi, medial duvar bileşeni ve zemin bileşeni karşı tarafla simetriyi gösteriyor. Ve en önemlisi, bu medial duvar bileşeni burada oturmuyor, ki bir önceki, Ve maksiller sinüs opaklaşmasına neden oluyordu sinüsün düzgün bir şekilde boşalamamasından kaynaklanıyor. Böylece daha arkadan görebilirdiniz. Tamamını görebilirsin İmplant kasın altında oturuyor ve orbita içeriği. Şimdi bu kemik burada oturuyor önceki implant nedeniyle o yerde kaynaşmasına neden oldu. Bunu kırmaya karar vermedik, ve potansiyel olarak infraorbital sinir tahrişine neden olur süreçte daha da kötüsü. Bu yüzden onu olduğu yerde bıraktık ve sabit bir yere sabitledi, ve medial orbital duvar olacak şekilde yeniden şekillendirdi şimdi daha iyi bir pozisyonda oturuyor. Ve bu sadece olsa bile ameliyat sonrası yaklaşık 1 haftalık bir T taraması, Maksiller sinüsü görebilirsiniz zaten düzgün bir şekilde havalanmaya başladı. Burada ameliyat sonrası BT taramasına bakıyoruz eksenel görünümde. İşte yerleştirilen orbital taban implantınız. Ve gördüğünüz gibi hiçbir donanım yok Bu, infraorbital kenarın ötesine uzanıyor. Ve bu özel vida aslında yörünge tabanı tarafından yerleştirilir Böylece minimum donanım var infraorbital kenarın ötesine ekstrüzyon. Yine burada, geri geliyorum, Orbital taban implantı ve medial duvarın görülmesi nispeten iyi korunmuştur Bu yeni yerleştirilen orbital taban implantında. Ve son olarak, maksiller sinüs zaten havalanmaya başlıyor, Bu önemli bir gelişme önceki preoperatif durumdan.