Neuronavegação e Endoscopia como Ferramentas Adjuvantes na Revisão do Implante do Assoalho Orbital: Tratamento Cirúrgico do Implante do Assoalho Orbital Infectado e Mal Colocado com Fístula Palpebral Crônica e Sinusite

CAPÍTULO 1

Eu sou o Dr. Thomas Lee. Eu trabalho na Virginia Commonwealth University no Departamento de Otorrinolaringologia. E hoje vou discutir um caso, e este caso é um bom exemplo para aqueles que realizam trauma orbital. Portanto, esse paciente tinha um implante de assoalho orbital que foi colocado há cerca de dois anos, E, infelizmente, há muitas coisas que foram feitos na época onde é uma das complicações comumente observadas que vejo quando esses implantes infeccionam. Portanto, ao revisar a tomografia computadorizada deste paciente, Observamos que o paciente tem um implante de assoalho orbital direito que não está colocado corretamente ao longo da órbita medial, onde está realmente indo para o seio. E como resultado, sempre que o paciente assoa o nariz, o ar escapa por sua pálpebra, onde está drenando purulência nos últimos anos. Portanto, é um caso interessante no sentido de que Ele informa o que evitar quando você está fazendo o reparo primário para que você possa evitar essas complicações no futuro. E para aqueles que fazem cirurgias de revisão para algo assim - Esperançosamente, este seria um bom exemplo saber como lidar com algo assim. As principais etapas para a cirurgia, As etapas que vamos começar são teremos o paciente configurado para neuronavegação, o que seria crítico para o caso cirúrgico. Então, vamos começar com a configuração da neuronavegação. Vamos olhar dentro do seio, porque olhando para a tomografia computadorizada, Tenho a sensação de que o implante pode ser visível. Então, vamos começar a olhar para o seio da face e ver se podemos ver algum implante orbital chegando. E então, em seguida, prossiga com a exposição do implante. Então, vamos fazer uma abordagem transconjuntival e se aproximar do implante, e levante qualquer contratura da cicatriz da pálpebra que esteja presente. E uma vez que chegamos ao andar orbital, Em seguida, realizaremos a dissecção subperiosteal para expor todo o implante. E uma vez que o implante esteja totalmente exposto, Em seguida, prosseguiremos com a remoção do hardware e remova o implante orbital real. Agora, uma vez que o implante orbital é removido, O próximo passo é decidir, Vamos colocar um novo implante? E se decidirmos colocar um novo implante, Em seguida, prosseguiremos com a colocação de um novo implante na forma correta uma vez que toda a órbita tenha sido devidamente exposta para colocação. Uma vez que tudo esteja exposto corretamente, Vamos dobrar o implante orbital na posição correta e fixá-lo e posicioná-lo no defeito, que confirmaremos mais tarde com a neuronavegação para garantir que ele esteja no local adequado, o que seria crítico, especialmente, em uma situação como essa quando a anatomia é grosseiramente alterada. E então prosseguiremos com a fixação do implante, certificando-se de que o implante não extrude além da borda infraorbital. Prenda-o com um parafuso. E então, nós decidiremos para continuar com a cirurgia sinusal, se vamos fazer isso, ou concentre-se em fechar a pele. E nessa situação, o paciente tem uma cicatriz palpebral. Então, vamos nos concentrar em descobrir uma maneira remover o local onde a fístula estava presente, e descobrir uma maneira de restaurar a pele e o suporte muscular que fica atrás dele, músculo orbicular, e fechá-lo de uma forma que minimizasse chance de formação de ectrópio após a cirurgia.

CAPÍTULO 2

Então, este cavalheiro em particular teve um trauma no olho direito, e, infelizmente, começou a ter infecção envolvendo o implante, onde ele começou a notar drenagem neste local. E, quando ele assoa o nariz, o ar começará a escapar através do assoalho da área dos olhos. E esta área tem sido drenada. Dê-me um pouco de gaze. Nosso plano é remover o implante antigo isso está obviamente infectado. Também possivelmente o substituiremos se não houver sinais de infecção grave. Se houver infecção significativa e a órbita parece bastante bem suportada, podemos encenar a reconstrução como ... Sim, se o hardware estiver infectado no momento, Não queremos colocar um novo hardware lá. Sim, precisaremos disso em um segundo. Você tem algumas irrigações? Isso está muito congestionado. Sim, vamos fazer uma promessa. Talvez - sim, ok, podemos conseguir mais um. Tudo bem, acho que vamos começar com o olho.

Portanto, há um local de fístula bem ali. Ainda drenando. Palpação para sentir a borda infraorbital. Então, normalmente, esse tecido não ficará preso ali, mas neste caso, é. Vamos injetar a área do canto lateral. Temos uma dica do Colorado? Sim. Você pode colocar o Bovie em 15? 15, sim. Isso está preso. Você quer o Bovie? Está realmente preso. Então, vou me preocupar com... Não vai dissecar adequadamente aqui. Obrigado. Tudo bem, aqui está isso de volta. Dando 1% com lido com epi para o local lá. Você tem um afastador Desmarres? O outro? O outro, sim. E temos o protetor ocular por acaso? Como um escudo de córnea? Sim. Por favor. Segure isso. Sim. Portanto, o problema é, Normalmente, quando você puxa isso para baixo assim, não há coisas no meio. Mas porque há coisas no meio, se eu fizer isso, Eu vou passar direto pela pele aqui. Então você vai ter que empurrar isso um pouco fora da norma. Então, normalmente, você estaria fazendo algo assim. Sim, você tem um número 9? Sim. Então, a maneira como normalmente fazemos isso é Vou varrer todas essas coisas de volta e quando faço isso, essa parte expõe a borda infraorbital. Mas porque está com cicatrizes, não posso fazer assim. Venha assim. Acho que vejo uma fístula ali se abrindo.

CAPÍTULO 3

Vamos fazer este. Segure isso, por favor? Tudo bem, então vou fazer uma cantotomia. Vá direto para trás. Então eu vou cortar. Comece a soltar a tampa inferior aqui, a tampa inferior. Agora, com isso, vamos começar a abrir essa tampa. Você pode aspirar aqui?

Um pouco de irrigação, por favor. Bom. Tudo bem, você tem uma dica do Colorado, aí? Tudo bem, então uma incisão um pouco incomum. Então - há tarso aqui, E o que você não quer fazer é cortar o tarso. Então, queremos deixar pelo menos 5 mm lá, e depois cortar, mais abaixo. Tudo bem, é isso que vamos fazer. Vou fazer essa incisão primeiro. Agora, novamente, a outra questão é, onde estão esses pessoal? O puctum está bem ali, Então você não quer entrar no punctum. Portanto, fique lateral ao punctum, e fique pelo menos 5 mm para baixo para preservar o tarso. Vamos conectá-lo a essa incisão. Então, normalmente, seria muito mais rápido do que isso porque esse tecido não ficará todo preso assim. Comece a soltá-lo lateralmente. Ok, venha com isso por um segundo. Isso está muito marcado. E se depare. Você tem ganchos de pele de pino duplo? Eu acho que está no implante é o que parece para mim. Acho que este é o implante que estamos olhando. Ok, eu só vou apalpar e ver o que temos acontecendo. Tudo bem, você tem a coisa que parece uma prancha de surf? Sim, é isso. Tudo bem, vou começar a pegar isso de volta. Claro, sua gordura orbital está bem ali. Deixe-me obter um... Quer que eu pegue o Bovie? Certo. Posso ficar com o Bovie, por favor? Sucção. Você tem um maleável? Venha com isso por um segundo. Então eu estou chegando lá. Vou levar o afastador Desmarres de volta. Você tem o maleável mais largo a seguir? Isso ainda está tudo amarrado. Acho que tudo está marcado. Quero ter certeza de não cortar a gordura orbital. Você pode ver que há gordura orbital. Sim. Deixe-me ver uma toalha azul, por favor. Um pouco mais. O que é tudo isso aqui? Eu só vou descer até o chão. Normalmente, haverá borda infraorbital que podemos simplesmente cortar. Nesse caso, tudo está marcado. Nesse caso, meu objetivo é encontrar o osso. Só vou seguir isso. Venha um segundo. Um segundo, venha. Você vê o canto lateral completamente destacado agora, mas a pele, estar amarrado, está nos segurando. Você tem um número 9, por favor? Idealmente, preserve a pele, e se eu não puder preservá-lo, Eu tenho que extirpar isso e então fazemos tudo isso. Você tem um maleável, novamente, o tamanho médio? Ok, você tem um afastador Desmarres de novo? Sim, está chegando lá embaixo. Você tem um afastador Senn, na verdade? Eu não quero cortar, e então atravessar a pele. Isso seria contraproducente. Eu acho que a pele está levantando onde eu posso começar a descer. Mas acho que este é o implante que estamos vendo. Então eu preciso pelo menos levantar a pele, para que eu possa descer para o plano certo. Mm-hmm, sucção. Então eu sinto algo difícil. E há um pouco de bolso de pus, ou o que quer que seja, drenagem, tecido de granulação bem no meio. Provavelmente é uma infecção relacionada aos seios da face. Portanto, nossa principal prioridade é pelo menos remova isso do seio. Esse é o implante ali. Interessante aqui, sinto uma lacuna, o que eu não esperaria. Você tem a dica do Colorado, por favor? E há dois parafusos segurando isso. Então, agora, quando faço isso, posso sentir algo muito firme. Então, ou há implante ou há osso. Eu vou começar a descer no plano do tecido subperiosteal. Há algo difícil aí. Você tem um número 9, por favor? Sharp voltando para você. Vamos tirar isso daqui. Aí está. Isso é osso. Há algum tipo de orifício na placa. Então meu objetivo é... Quando estou elevando isso, Você vê como há ossos nus? Queremos ter certeza ... Desculpe, apenas coloque isso de volta. Deixe-me ver o número 9 de volta. Quero ter certeza de que estou elevando o periorbital com isso. E normalmente, em um caso como este onde ocorreu a fratura do assoalho orbital, o seio - A órbita irá para o seio maxilar. E isso é como o... Você tem uma pinça de baioneta? Então, essas coisas ali não parecem normais. Essas coisas aqui. Você pode enviar isso como amostra? Chame isso de conteúdo do piso orbital certo. Conteúdo do assoalho orbital direito. Sim. Há uma boa quantidade disso lá embaixo, eu vejo. Vamos passar por aqui. Então, lateralmente, estamos meio que chegando. Vamos direto lá. Posso ter um pouco de irrigação, por favor? Sim, onde está o implante? Vou apenas seguir essas coisas. Porque- Espero começar a ver alguns Medpore porque se for apenas titânio puro, Vai ser muito difícil sair. É por isso que eu não uso - para reconstrução do assoalho orbital, Eu não uso apenas implantes apenas de titânio. E temo que seja um implante apenas de titânio. Então isso é algo que eu gostaria Recomendo fortemente contra o uso. Tudo bem, isso - Isso não é bom, abaixo do ideal. Segure isso, por favor. Ay sim ay. Está muito marcado aqui. E o titânio realmente começou a ... Sim, isso precisa sair. Isso pode ser o revestimento da mucosa nasal aqui que eu quero tirar. Pinça de baioneta. Acho que este é o seio maxilar nasal. Temos a sucção da neuronavegação por acaso? Essa coisa branca. Eu acho que pode ser isso. Sim, isso é bom. Aquele pouco, vê aquela pitada de coisas brancas e arenosas? Eu acho que é o Medpor. Tudo bem, isso torna muito mais fácil de remover. Tudo bem, sucção retrátil, você só precisa conectá-lo. Tudo bem, então acho que a chave é - Retire esses parafusos. A outra coisa que eu tento fazer quando eu parafusar este implante é para... Tento colocá-lo ao longo do assoalho orbital, se puder em vez de fazer a curva. Tudo bem, vamos voltar a isso. Vamos tirar os parafusos deste lado para o outro. Segure isso, por favor. Você tem a dica do Colorado, por favor? Então você começa a ver um pedaço de osso, para que não deixemos os parafusos dentro. Número 9. Sucção ali mesmo. Aí está. Eu pensei ter visto um parafuso aqui. Ok, vamos - deslize por aqui. Agora, bom, há um parafuso. Eu acho que é um parafuso. Acho que há dois parafusos nisso, pelo que posso dizer. Okey. Segure isso, por favor. Um pouco, medialmente. Então, o outro erro comum que vejo aqui - você vê como é o prato estendendo-se além da borda infraorbital? Sim. Esse é o outro erro comum que vemos. E isso levará a - um, pode ser palpável, e dois, ele pode extrudar assim de alguma forma. Segure isso, por favor. Para que você não queira implantes saindo além dele porque um, ele pode fazer isso onde cicatrizes e agora pode extrudar, e dois... Sucção ali mesmo. Também é apenas palpável. Agora corte para baixo no orifício do parafuso da placa. Queremos ir subperiosteal novamente. Muito tecido cicatricial nesta área. O que estamos vendo é ... A extensão de, provavelmente o implante Medpor - com componente de titânio. Este parafuso está solto. Sim, é onde a fístula estava presente antes. Mas você pode ver que é exatamente onde está o parafuso. É, sim. É por isso que eu não quero... Sim, então isso corresponde a isso. A pele está se levantando. Não está subindo suavemente, mas está subindo. Realmente minimize... Criando um novo defeito de fístula. Você tem um mosquito? O parafuso já saiu. Você pode ver isso lá? Eu vi, sim, o mais medial já estava ... Está completamente solto. É mais difícil falhar lá, obviamente. Aqui está o seu parafuso de volta. Há um parafuso lá. E então há outro parafuso. Você não precisa de tantos parafusos, você só precisa de um. Há outro parafuso que falhou. Você podia ver os ossos se movendo do osso. Aqui está. Vire esta parte de extensão. Infelizmente, está completamente marcado na pele aqui. Há a fístula que vimos antes. E isso ficou preso nesse orifício do parafuso. Okey. A principal razão pela qual eu queria usá-lo é usar isso para descobrir onde estão todos os parafusos. Acho que havia um aqui. Há um lá. Acho que há três parafusos; um, dois e três. Sim. Então esse pode ser o último. Tudo bem, deixe-me ver a sucção flexível mais uma vez, a sucção de navegação. Legal. Eu acho que há... Há um. Há um parafuso, há dois, há... Acho que esse é o outro parafuso que tirei. E então este aqui, precisamos... Vamos precisar de uma chave de fenda para isso. Você tem uma chave de fenda, por favor? E essa parte... Você quer isso? Sim, um segundo, por favor. Segure isso, por favor. E o problema é que é muito tecido cicatricial. Você pode ver que ainda está preso à pele. Você pode começar de novo assim, sim. É aqui que o tethering está acontecendo. Você vê aquela faixa de cicatriz, bem ali? Lá vamos nós. Comece de novo, sim. Lá vamos nós. Aí está, ok. Então essa é a parte mais difícil aqui. Eu não acho que haja nada mais medialmente. Não sei ao certo por que está tudo distorcido. Não é assim que deveria ser. Idealmente, seria contornado até o osso. Tudo bem, posso ver uma chave de fenda? Remova o parafuso. Aparafuse de volta. Número 9, por favor. E eu deveria ser capaz de varrer para baixo. Ainda existe um sinuscópio conectado? Sim. Sim, vamos dar uma olhada lá. Eu só quero ver se eu posso realmente veja do lado nasal. Então esse é o seio lá embaixo, eu acredito. Okey? Então eu acho que na verdade é a membrana sinusal, bem ali. Você pode aspirar lá? Não entre nele, mas sim, bem ali. Aí está o seio. Provavelmente há o teto do seio maxilar. Então, normalmente, você verá uma cavidade lá, mas porque é... Venha com isso por um segundo, sim. Sim, estamos bem no topo do telhado lá. Então deixe-me ver o que o... Vamos ver com o escopo. Aposto que você pode ver o prato lá dentro se houver descongestionamento suficiente que aconteceu já que esperamos. Agora, a pele está quase liberada, um pouco ligado mais medialmente, no qual vamos trabalhar. Sim, eu me pergunto se esse tecido cicatricial está saindo. Sim. Em seguida, empurre o corneto médio medialmente. Sim, serpenteie-o e empurre-o para fora medialmente. Certo, aí está o seu uncinado, logo atrás dele. E eu aposto que é isso que somos... Este é o implante. Se eu mexer... É parte do tecido de granulação que você vê. Parece firme para você? Sim, então você pode ver. Eu acho que é realmente essa parte do implante. Sim, você pode vê-lo se movendo. Então esse é o implante do outro lado disso, o que não é como deveria ser. Okey. Você também pode obter um... Traga um titânio Medpor, implante de assoalho orbital do lado direito. Mas não abra ainda. Implante de assoalho orbital direito, lado direito. Mas não abra. Basta trazê-lo para a sala. Há um que tem 1 mm de espessura e 0,5. Você tem irrigações, por favor? Você vê o implante lá, Kevin? Você vê isso? A câmera está lá em cima, mas eu vejo. Sim, então esse é o implante. Irrigação, por favor. Apenas regular, tudo bem. Apenas esguiche lá, por favor. Sim, você podia ver o implante ali mesmo. Bem ali. Vê aquele pequeno indício de plástico? É por isso que ele tem o que tem. Sim, é isso aí. Tudo bem, ótimo. Tudo bem, já voltamos. Legal. Podemos enviar isso como um conteúdo sinusal permanente? Eu só escrevo sinusite do lado direito, nasal... Sim, basta escrever con nasal ... Conteúdo do seio direito. Esse é o seu implante de assoalho orbital isso não deveria estar fazendo isso. A outra questão é... Ele é mais propenso a ter infecção sinusal, mas esta não é sua abertura natural. A abertura natural vai ser aqui em cima. Portanto, estar lá causa outros problemas. Então você pode ver sua mudança de neuronavegação é completamente opacificado porque está bloqueando onde o seio normalmente drenaria. Então, Kevin, acho que devemos fazer antrostomia maxilar. Agora, se isso é mega ou não - é discutível. Mas definitivamente derrube o uncinado. Temos que pelo menos conectá-lo aqui. Você quer fazer isso antes de tirar o... É isso que estou debatendo. Porque eu acho que essa ponte tem que ser removida para que isso não se repita. Agora, a única outra questão é: por estar aqui, colocaria em risco o conteúdo orbital? Nesse caso, pode ser melhor dissecar tudo isso? Porque vai estar bem do outro lado disso. Sim, vamos fazer as coisas orbitais primeiro. Ok, sim, vamos fazer as coisas orbitais primeiro. Então, normalmente, você quer conectar tudo isso, mas porque tudo é deslocado inferiormente, Se passarmos por lá com o barbeador, há um potencial para coisas orbitais, que você não quer barbear. Normalmente, não é tão óbvio onde ele se destaca, Mas, neste caso, é muito... Na verdade, é visível onde o implante esteve... Você quase pode ver isso no pré-operatório. Sim, você definitivamente pode ver isso lá. Mas muitas vezes você podia ver como uma espécie de mucosa cobrindo-o, mas acho que por estar tão exposto, é muito visível. Você pode segurar isso? Você acha que isso foi uma colocação imprópria ou migração depois? Sim. Ele não é migrado porque a colocação inadequada desde o início. E acho que o que aconteceu, eles perderam a órbita medial. Então, agora está sob a órbita medial, E é aí que o problema aconteceu. Esta peça de titânio é toda dobrada. Então, navegação, Esse buraco ali é o nervo infraorbital saindo. E, novamente, se o problema for o peso medialmente, e completamente, posição incorreta. Portanto, minha primeira prioridade é expor esse hardware e tire isso. Porque está tão marcado que Estou tendo muita dificuldade em dissecá-lo. Posso fazer algumas irrigações? Normalmente, isso deve descascar. Sim, podemos ir em frente e irrigar. Ok, apenas tenha isso na sala. Não abra ainda, por favor. Uau, grande embarcação ali. Sim, sem brincadeira. Vê isso aí, Brooke? Esse é realmente um grande problema. A prevenção do sangramento é preventivamente um ato bipolar, o aceno. Acho que pode estar viajando com o... Está embaixo do chão. Ok, espere um segundo, e há um - Vejo um fragmento de osso no chão. Um fragmento de osso, bem ali. Dr. Lee, é sinusite? Sinonasal, este. E esse buraco lá dentro está indo para o seio... Essa parte foi levantada. Há muitas cicatrizes acontecendo. Então, minha primeira pergunta é... Apenas relaxe onde eu possa simplesmente puxar isso para fora. Posso obter um número... Eu acho que está solto o suficiente. Tire isso. Então esse é o implante. É titânio Medpor. Isso não parece uma boa cor, provavelmente infecção e coisas acontecendo. É muito amplo. Eu teria cortado muitos desses. Eu teria cortado muitos desses. E como esses aleatórios, esse fio está no seio. Acho que essa parte foi uma parte ... Acho que esse canto era a parte que estava se destacando, provavelmente. Tudo bem, aqui está o seu... Podemos tirar uma foto disso, se você não se importar. Basta colocá-lo de lado, como um espécime. Tudo bem, deixe-me ver o maleável.

CAPÍTULO 4

Pronto, entendi. Obrigado. Obrigado. Então, agora, a primeira pergunta é: o que é esse recipiente? Estamos sob a órbita, então não há nada realmente perigoso lá. A perna posterior está além disso. Então, na verdade, estamos bem próximos. Então, talvez eu possa deixá-lo, mas na verdade está no meu caminho. Tudo bem, estou na borda lá. Infelizmente, eu acho que... Deixe-me ver isso bipolar, por favor. O laranja. Então isso está na frente do... A sucção está na minha - a borda do pôster. Isso é apenas - o navio está realmente bloqueando onde eu preciso estar para reduzir isso. Buzz isso. Eu não estou perto do... Sim, acho que está perto do nervo infraorbital, então pode ser um navio viajando com ele. Pode ser sacrificado com segurança. Tudo bem, buzz it. Ok, deixe-me pegar Metz em um segundo. Dê-me um minuto. Podemos fazer isso mais uma vez? Buzz isso. Okey. Buzz isso. Ok, isso é bom. Vemos isso melhor agora. Posso colocar seu escopo lá? Na verdade, posso ver isso provavelmente deste lado. O que eu quero evitar é deixando o revestimento da mucosa nasal lá dentro porque então tudo vai ser infectado novamente. Então isso aqui é o seio. Sim, eu pude realmente ver que o outro lado disso é o seio. Se você tem uma coisa, eu poderia simplesmente raspar um pouco disso. Você tem o número 9, por favor? Estou inclinado para... Hmm. Só estou tentando ver se vale a pena colocando um novo mais duro lá ou não. Não perto da parede medial. Eu tenho que descer para a parede medial agora porque, obviamente, Não quero repetir o mesmo erro que foi cometido. Todo esse tecido de granulação aqui. Eu acho que sim. Porque vai ser... Não parece tão ruim assim. A outra preocupação é se essa órbita descer tão longe, ele vai ter um hipoglobus significativo acontecendo. Eu acho que, infelizmente ... Bem, se estivesse gravemente infectado, eu não faria isso, mas acho que neste caso... Desculpa? Melhor? Porque parte de mim está meio que se perguntando... Se você apenas gosta de colocar o implante, apenas seja como fazer isso pela primeira vez e apenas deixe-o curar. Sim, porque eu concordo. Pode apenas... Uma preocupação é se você gosta de mega-antrostomia, pode realmente ... Expor mais o implante? Sim, isso, e tornar a fístula mais larga. Oh, tudo bem. E eu quero dizer como - abertura para a fístula mais larga. Então, se você estragou tudo com força suficiente, ainda pode fazer o que fez antes. Você vai nos dar um pouco de irrigação, por favor? Eu não sei. Só para você saber, não sei se tenho conteúdo nasal primário direito suficiente para eles realmente verem qualquer coisa. Está tudo bem, tudo bem. Eles não precisam ver nada realmente. Estou varrendo todo esse tecido de granulação, ou conteúdo sinusal - é difícil dizer se é revestimento sinusal ou não neste momento, inferiormente, para que não toque a órbita. Sinto que tenho uma boa exposição lateral. Ok, lá embaixo, você pode ver uma cicatriz aqui. Vocês podem ver lá? Essa é a parede posterior. Voltando. Precisa percorrer todo o caminho através desta parte quando eu estou indo por este caminho é todo marcado Normalmente, haveria um plano natural lá mas neste caso está com cicatrizes. Estou apenas descascando suavemente até o que parece ser uma saliência óssea. Eu sinto algo lá. Deve ser ótimo. Sim, há osso. Mas esse é o osso aí. Podemos olhar com os endoscópios lá? Então, eu acho que é uma borda posterior estável. Então, em termos de orientação, este é o ... É o osso posterior aqui. Se você olhar para este lado medialmente, aqui está o seu seio, e desta forma - posso obter a irrigação mais uma vez? Eu acho que isso é... Sim, este é o começo do... Bem ali, estamos começando a órbita medial aqui. Então eu preciso expor isso um pouco mais para que eu possa colocar o hardware corretamente.

Ok, eu posso ver as coisas um pouco melhor. Você tem um maleável mais magro? Então, basicamente, libere toda essa faixa de cicatriz da linha média até aqui. E acho que esta é a órbita medial que devemos pegar. Sim. Tenho certeza de que é isso. Tudo bem, deixe-me ver isso para confirmar Começo, pelo menos. Pronto, sim, então... Eu sei que não estou no seio, mas ainda assim, Parece que há algo. O que é isto? Então isso me faz pensar se estou realmente no seio ou não porque essa navegação pode estar um pouco errada. Sim, está desligado. Veja no axial que estamos fora. Sim, alguns milímetros. Sim. Então, é isso - estamos mais à esquerda. Sim, estamos à esquerda cerca de 3 mm. Então isso me diz que este é o ponto certo. Sim... Então, deixe-me ver o número 9 de volta, por favor. Lembra de ter visto isso? Há um buraco bem ali. Isso pode ser o seio. Isso também pode ser como o sistema operacional natural, não tenho certeza. Eu acho que há como uma faixa horizontal. Portanto, talvez tenhamos que ir ainda mais alto do que isso. Sim, eu acho que é ... Colocá-lo lá? Tenho certeza de que é sinusite. E está fora de foco. Provavelmente relaxe nisso. Isso não está fazendo nada. Você é bom? Irrigação. É como se houvesse um buraco bem ali. Irrigar. Mm-hmm, isso é bom. Então, bem ali... Eu acho que é ... Eu acho que há o seio. Eu acho que preciso ir além disso, mas isso está começando na órbita medial. A questão é quão alto poderia ser. Você pode simplesmente vir... Isso é... Você poderia simplesmente torná-lo não tão largo e apenas termine ali então não está se destacando? Eu quero estar acima disso para que isso esteja abaixo de mim. Isso é o que estou pensando em minha mente. Termina aqui, então eu me pergunto se há uma fratura significativa. Venha por um segundo. Ou seja, toda a órbita medial pode ser danificada, de modo que... Deixe-me obter um maleável mais amplo. Eu deveria estar chegando perto da artéria etmoidal anterior. Pode estar tudo bem. Eu realmente não estou vendo uma boa órbita medial para pegar. Sucção, por favor. Vejo uma sugestão da órbita medial. Você pode ver esse osso fraturado bem ali, Tenho certeza de que é uma órbita medial que preciso pegar. Mas, idealmente, eu deveria ter um osso um pouco mais firme ancorar ou apoiar-se nele pelo menos medialmente. Você tem um mosquito? Aí está o seu osso. Tem apenas osso que saiu. Isso é lixo. Você tem a navegação novamente? Onde estamos aqui? Então essa é a órbita medial, ok. Agora o problema é que vejo um buraco acima disso. Então, isso está realmente indo para o seio lá. Na verdade, pode não ser ruim. Deixe-me ver - qual é a altura da navegação? Na verdade, não é ruim lá. Não sei por que o... Ok, então a linha média é bastante precisa. Irrigação, por favor. Podemos irrigar isso. Ok, então isso é ... Eu acho que estou tendo dificuldades com - logo acima deste buraco. Então eu pensei é aí que eu queria ancorar a órbita medial para começar, mas logo acima disso há um defeito do osso. Então eu me pergunto se eu preciso ir ainda mais alto do que esse local. Estou passando por um momento difícil. Isso não é ruim, na verdade não é ruim. Estou tendo dificuldade em encontrar ossos estáveis. Hmm, aí está. Isso é bom lá. Sim, isso é - sim, e o axial parece que não estamos no seio, coronal também parece bom. Então, vamos ancorar neste ponto. Vocês podem ver lá? E é muito difícil ver qualquer coisa, mas esse é o buraco com o qual eu estava preocupado. Tudo isso é órbita medial aqui. Posteriormente. Olhando para o coronal, Você pode ver o quanto o conteúdo orbital caiu. Como ali, caiu um centímetro. Você pode ver bem ao meu lado no, pelo menos nessa varredura é reto inferior, então Acho que tem que ser corrigido. Então, número 9, por favor. Tudo bem, vá em frente e abra o implante, o implante orbital, por favor. E vamos mergulhá-lo na tinta. Dr. Lee. Sim. Eu tenho um 41 por 42 por 0,5 e um 41 por 42 por 1,0. Vamos fazer 0,5. Esse é o lado certo, certo? Lado direito. Olho direito? Ok, ótimo. Sim, o olho direito é... Acho que sou posterior o suficiente. Anterior posteriormente. E acho que vamos fazer um pouco mais longe. É verdade, sim. - [Dr. Lee] Sim. Parece que isso é muito útil para nós. Isso é útil. Agora o problema é - é feito no pré-operatório, certo? Sim, exatamente. Poderia ser diferente. Então está completamente desligado, mas estou usando assim. Estou usando para espelhar o outro lado. É por isso que eu o uso por esse motivo. Tudo bem, então aqui esse osso realmente se parece com o osso estável, significando isso... Sim, então você pode ver onde está. Você quer obter um escopo lá? Você pode realmente ver muito bem agora. A parte complicada é que todo esse osso, inferiormente, é deslocado, e é fundido dessa maneira. Mas é exatamente aqui que minha sucção está ali. Logo acima de mim é onde eu quero estar nesta borda. Esta é a borda que eu quero pegar. Mas inferior a isso, Todo aquele osso não está no lugar certo. Este osso não está no lugar certo. Sim. Então, se eu ancorá-lo, se eu usar isso como referência, então tudo vai estar desligado. Eu preciso estar aqui em cima. Isso para mim parece correto superiormente. Sim, você pode ver isso na varredura sagital, essa é a borda posterior correta para pegar. E você podia ver o piso estava seguindo - o implante estava seguindo o piso incorreto, e Eles não corrigiram isso, infelizmente. Eu preciso pegar essa borda traseira e então dar a volta por aqui. Deixe-me dissecar um pouco mais. Eu sinto que estamos não o suficiente exposto. Estou tendo dificuldade em ver essa borda medial. Você tem um maleável mais fino? Medialmente, isso... Nosso objetivo é expor tudo isso para onde vamos ancorar o osso. Acho que ele está faltando osso exatamente onde estou olhando. Mm-hmm, tudo isso está faltando aqui. É aí que eu preciso estar. Vamos parar por aí. Passando por momentos difíceis. Esta é a parede medial. Simplesmente termina. Eu preciso estar mais alto é o problema. Segure isso. Eu sinto que não está adequadamente exposto medialmente. Sucção com maleáveis. Isso é um bom osso lá em cima. Ou isto é, onde está tudo isso no meio. Não há osso aqui. Deve haver um osso é o que me deixa confuso. Ok, acho que seu ducto lacrimal não está preservado. Não ter um... Vamos ver onde isso deveria estar.

Eu uso isso como um guia. Isso está descansando na borda posterior lá. Eu meio que vejo esse ponto onde vamos ancorá-lo. Então, por tanto tempo. Você tem o implante, por favor?

CAPÍTULO 5

Então, aqui está o seu implante. É quase toda a extensão dele. A outra peça tinha isso, Mas vamos criar uma órbita medial também. Este é o componente da órbita medial. Portanto, o seio deve estar sentado nesta área. Então você tem uma tesoura pesada? E eu poderia usar um ou dois desses. Definitivamente, não quero ancorar nada aqui. Eu vou curvar isso, arredondar isso e também ... Então vamos... é meio que a forma certa que queremos. para sentar assim. Okey. Não precisamos de todos esses fichários. Posso pegar um mosquito, por favor? Certifique-se de que não se estenda além da borda infraorbital. Está bem. Um dos desafios quando você começa a fazer isso é o ângulo disso é algo meio difícil de descobrir. Sim, então todo esse osso aqui é essencialmente muito enganoso. Então, este está no ponto certo aqui. Este é o andar certo e pode dar seguimento. Sim, isso é bastante decente. Certifique-se de que estamos bem medialmente. Em mais maleável. E meio que fazer como um cruzamento. Então um está saindo Medialmente, um está saindo lateralmente. Okey. Então isso é bom. Eu acho que, medialmente, isso é ... Se eu conseguir chegar a esse ponto, é bom. Tudo bem, você quer dar uma olhada no escopo E então vamos colocar o implante. Agora, a outra pergunta é: Vale a pena tirar todo esse osso? Provavelmente não porque vai começar a escorrer como um louco, mas pelo menos para um exame pós-operatório, vai ficar melhor se este osso, tudo isso é exibido, simplesmente não está lá. Portanto, este é um osso que não pertence. Você precisa pegar o osso aqui. Esta é a saliência que você vai pegar posteriormente. Tudo abaixo desta linha é - tudo isso é um osso anormal aqui. Ok, deixe-me ver o implante, por favor. Deixe-me ver o implante. Agora, a perspectiva com a qual você quer se acostumar é esse ângulo. Você tem um Ragnell? Isso não está funcionando bem. O afastador Senn que você me deu antes? Então, como esta ladeira, você tem que se acostumar com... Este ângulo? Sim, sim, porque parece - as pessoas simplesmente colocam assim. Precisa ser como esse ângulo em que se inclina para cima. Pickup, pegue nossa pickup. Então, perdemos tudo isso, infelizmente. E temos o TPS perfurado? Nós o levantamos, está tudo pronto. Nós fazemos? Adorável. Ok, deixe-me ver o implante. Então coloque assim. Certifique-se de que não seja muito longo. Acho que é muito longo, é minha impressão. Muito tempo. Veja, estamos muito além - o implante lá é muito grande. E vou revisar isso, obviamente. Você tem a tesoura pesada de novo? Obrigado. Obrigado. Eu encurtei porque estava saindo longe demais. Anterior à borda infraorbital, que você sempre quer evitar. Agora, para suturas, vocês podem obter nylons transparentes 4-0, 4-0 Vicryl e 5-0 rápido. 4-0 Vicryl? Sim. Ok, parece correto para mim. Posso obter um afastador Desmarres? A primeira pergunta é: isso é muito longo de novo? Aí está sua borda infraorbital. Não parece ruim. É quase certo. Não parece ruim. Então eu não quero que esse aro fique além disso porque isso sempre causa problemas. E a questão secundária é: Isso está inclinado corretamente? Suba a encosta. Deixe-me ver um mais magro. Eu me livro dessas extensões. Deixe-me ver um maleável. Não maleável, número 9, por favor. Vou apenas verificar o ângulo com o implante.

Certifique-se de que está indo para trás. Ainda alto deste lado. Isso é medialmente o que estamos fazendo. Isso é melhor. Então eu estou dentro do implante, dentro do chão. Esta é a margem medial da parede. Queremos um muro que caia assim. Parece que está encaixado corretamente. Isso parece bom. Eu só gosto de correr tudo no chão para ver se está indo no plano certo. Sim, veja que é onde está indo. Ok, então isso é bom. Isso é o que eu gostaria. Tudo bem, seguindo aquele andar para cima. Ele vai até onde queremos. Posso ter o ângulo certo? E nos certificamos de que não estamos no... Isso é apenas o medial, Sim, isso é bom. Você está no lado direito da órbita lá. É mais parede orbital medial posterior reconstruída. Isso é mais posterior ao longo da órbita medial. Então, está seguindo onde você deseja preencher, o defeito ósseo. Sim, e é aí que estamos na borda de trás. Sim, acho que vai ser bom. Queremos esse ângulo lá. Fresco. Parece bom, Kevin? Sim, isso parece muito bom. Okey.

Então, agora, eu quero garantir isso. A questão é como. Temos muitas opções aqui. Vamos colocar um parafuso bem ali. Você tem parafusos autoperfurantes? Sim. Deixe-me ver isso, por favor. Cinco? Sim. Aqueles... Certo. Autoperfuração. Podemos colocar um aqui - Sim, acho que não gosto disso. Eu só não quero que isso se mova. É meio que todo o conceito. Não é um bom osso lá. Mosquito de volta. Tudo bem, mais um parafuso. Autoperfuração? Certo. Você quer reutilizar este? Desculpa? Sim, tudo bem. Você pode usar isso novamente. Você tem uma furadeira? Mm-hmm. Eu não gosto de como isso está empurrando tudo. Eu vi o implante se mover. Número 9 por um segundo. Mosquito por um segundo. Então, a outra coisa com que preciso me preocupar é a incisão na pele. Broca. Quero ter certeza de que onde quer que eu coloque... Você quer usar o mesmo? Você quer fazer uma perfuração não automática? Sim, mm-hmm. Okey. Você tem algumas irrigações? Esguiche um pouco só para esfriar, sim. Bom. Isso é melhor. Ok, tudo bem, deixe-me pegar um Mosquito. E deixe-me obter um... Temos um cortador de chapas in situ, se não uma tesoura pesada? Eu tenho essa pequena pinça nippy. Sim, isso é perfeito. Ok, número 9. E um maleável, por favor. Então isso, obviamente, como se você não quisesse ficar assim, então... A outra coisa que faz com que a placa pareça muito boa na varredura é apenas uma espécie de certifique-se de moldá-lo ao osso circundante. Isso geralmente é o que queremos. Deixe-me apenas confirmar - eu só vi isso mudar então eu quero ter certeza de que não o derrubou. Isso é bom, onde começa. Isso é bom lá. Isso é bom. Isso é muito bom. Sim. Isso é bom. Ok, tudo bem, acho isso bom. Número 9 novamente.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, e então vamos olhar para o seio, E então precisamos decidir se precisamos consertar isso ou não. Vamos sair por um segundo. Deixe-me obter um... Você tem ganchos de pele de pino de sino? Apenas um, apenas um é bom. Você tem um Metz, baby Metz? Então, novamente, o hardware não está diretamente sobre - é muito aqui. Eu quero liberar tudo isso. Ainda está amarrado. Ainda amarrado. Acho que seu nervo infraorbital aqui não está funcionando no pré-operatório, mas o nervo infraorbital está bem ali, Então você tem que estar atento a isso. Lá vamos nós. Esse era o lançamento que eu estava procurando. Ainda há uma boa quantidade de faixas de cicatrizes. Então, meu objetivo é se pudermos salvar a pele, seria bom, mas estou preparado para extirpar. Você tem afastadores Ragnell ou Senn? Gancho para trás. Irrigação. Envie-me bipolar. Bipolar. Então, vamos dar uma olhada no seio antes de fecharmos isso. Portanto, neste ponto, não devemos ser capazes de ver o implante que estávamos vendo antes. Ok, e eu vou fazer irrigações. Então essa parte parece melhor. Há menos coisas no caminho. O que estou olhando? É isso o... Sim, é aqui que o implante estava antes. Isso parece muito mais aberto como deveria. Devemos mexer com isso? Devemos fazer? A questão é: abrimos isso ou não? A desvantagem de abri-lo será maior chance de coisas de ar entrarem lá. Me dê uma olhada rápida. Debatendo se vale a pena abrir ou não. Seria melhor que o implante não fosse infectado novamente. Posso obter um - oh sim, muito melhor. Sim, veja que é onde estava antes. Sente-se macio. Há... Idealmente, isso e isso devem ser abertos para que isso drene adequadamente. Você tem uma sucção curva? Você sabe, como aquele com a pequena curva de 90 graus? Vamos ver se consigo usar isso. Se isso está cheio de puss - Eu vou... Você vê que eu estou lá E a navegação diz que estamos dentro do seio. Eu realmente não vejo muito pus lá. Isso é bom. Sim, então está aberto. Definitivamente não está cheio de coisas hoje. Eu não vejo pus saindo. Não é o local certo. Se eu abrir isso e vir hardware, isso é ruim. Não queremos ver hardware porque então estou apenas expondo mais disso. Eu sinto que - você sobe lá e lava o seio para fora? Caso haja alguma maldade aí? Sim. Eu acho que o que me preocupa é Haverá obstrução sinusal tardia? Então, agora ele estará cheio de muco lá dentro, que então atingirá o implante orbital que colocamos e pode ser infectado novamente. Então, outra opção é Crie uma abertura não natural daqui para cá. O que chamamos de mega-antrostomia, para que não possa ser exposto - ou não pode acumular nada lá. Outra opção é deixar estar. Deixe mucosar, espero. Queremos que isso seja fechado lá em cima. Deixe-me apenas balançar para que espero que isso possa ficar para baixo. Uma vez que ele sela, então eu posso fazer muito mais com o que eu deveria ser capaz de fazer. Sim, essa navegação não funciona. Sim, temo que se você fizer um maxilar completo, vamos começar a ver o implante, o que eu prefiro não ver. Não quero que seja exposto ao conteúdo nasal. Vocês têm alguma ideia? Devemos abri-lo, não abri-lo? Apenas deixe estar. Sim, é isso que estou pensando. Se ele tiver que fazer uma antrostomia maxilar no futuro, isso é como uma coisa de pequena escala, Mas se ele tiver que substituir seu implante de piso novamente, isso é uma. Sim, isso seria pior. Sinto vontade de apenas tentar otimizá-lo para o implante. Sim, eu acho... Isso seria menos problemático. Sim, talvez você possa fazer uma tomografia computadorizada como em um mês ou mais, uma varredura pós-operatória. Se ainda estiver obstruído, volte e abra-o. Eu sinto que você não está realmente queimando qualquer ponte dessa maneira. Não, porque a verdadeira questão é apenas, estava apenas entrando aqui era o verdadeiro problema e obstruindo tudo, e não há nada dentro dele que eu possa ver. Então, sim, não vamos fazer a parte dos seios da face hoje. Vamos considerar fazê-lo como uma forma encenada dependendo dos exames pós-operatórios, talvez dois, três meses depois. Se ainda estiver opacificado então, dois, três meses fora, ele realizará uma cirurgia sinusal para abri-lo.

CAPÍTULO 7

Então, vamos nos concentrar apenas em fechar os olhos. Um pouco de irrigação, por favor. E deixe-me ver os captadores Adson. Estamos como encerrar, provavelmente 20 minutos, eu acho, talvez menos. Então, um pensamento que tenho é, Você tem um - Sim, aquele. Deixe-me aspirar, por favor. Seria ideal se eu pudesse colocar algo lá. Você tem iodo? Você pode ver que o implante não está se estendendo além da borda infraorbital. Isso fazia parte da primeira edição. Agora eu quero, se houver uma maneira de cobrir isso com alguma coisa, Eu gostaria de fazer isso. Sim, eu estava pensando nisso antes. - [Dr. Lee] Sim, como talvez este tecido, Eu sinto que isso não tem muito a dar. Não, sim. Eu pensei sobre como, oh você consideraria fazer como gordura mas você não quer algo que vai infeccionar? Injeção de gordura, você quer dizer? Sim. Sim, hoje não. O que eu - há esse pouco de músculo ou eu não tenho certeza, tecido cicatricial aqui. Você pode levantar a cabeça, por favor? Sim. Você quer segurar isso, por favor? Eu vou ver - tudo bem, Há um pouco de... Um pouco mais, por favor. Isso é bom Obrigado. O que é esse material aqui? Acho que foi aí que todas essas coisas aconteceram. Todo o tecido cicatricial. Estou tentando ver se há uma maneira de... Seria benéfico armar isso. Quero dizer, felizmente, não há hardware sentado sob esse colapso da pele. Vamos apenas deixar estar. Está correto. Não quero puxar muito e depois tê-lo não ser capaz de fechar. Perto, sim. Pode ser um problema de ectrópio. Muito bom. Você pode segurar isso? Acho que preciso de um bipolar. Bipolar, por favor. Esperar. Sim, claro. Bipolar. Buzz, sim. Ok, bom. Tudo bem. Tudo bem, vamos nos concentrar nisso primeiro. Acho que devo extirpar um pouco. Você tem 15 lâminas, por favor? Na verdade, não parece tão terrível. Sim, não, sim. Não tão ruim quanto eu pensava que seria. Eu também, pensei que ficaria muito pior. Vai refrescar as bordas. Sim, na verdade não é tão ruim assim. Mas eu extirparia alguns para que pelo menos as bordas fiquem limpas. O que é aquilo? Como coisas de ouvido interno? Não, é apenas externo. Ok, ok. Tudo externo. Eu só vou costurar. Liberando algumas das bandas de cicatriz aqui. A pele é... Ok, você tem um Vicryl 4-0? Então, se eu tivesse hardware, colocaria algo em cima. Mas, neste caso, tudo é intraorbital, então, felizmente, não preciso me preocupar com isso. Essa agulha está bem? Sim, tudo bem. Vou juntar isso de volta. Isso provavelmente é orbicular Isso marcou até o hardware. Está restaurando a estrutura anterior e média. Okey. Então, eu quero que ele faça uma tomografia computadorizada pós-operatória. Talvez apenas faça uma tomografia computadorizada sem contraste. Okey. Com neuronavegação. Basta fazer espaço no pescoço ou fazer com que eles fiquem com o rosto inteiro? Mas ele pega sinusite? Sim, deveria. Podemos simplesmente dizer a eles que isso deve voltar atrás. Ok, sim, podemos fazer isso. Você tem um jejum? E antibiótico? Sim. Você quer que ele faça alguma coisa de irrigação nasal, ou sprays nasais, ou apenas deixe estar? Apenas deixe estar. Nós realmente não fizemos nada no nariz, então eu apenas deixaria estar. Eu sinto que se ele soprar forte o suficiente, vai... Sim, precauções sinusais ... Suba por aqui. Sim. Isso parece melhor. Não está marcado até a borda como era antes. Deve ser revisado. Estou debatendo se devo revisar essa cicatriz. Sim, eu pensei sobre isso porque como nós não queremos - não queremos machucá-lo, mas também não parece ótimo. Sim, parece estranho. Eu poderia apenas mobilizar apenas a pele. Você tem uma lâmina de 15? Aqui está o seu... Vou retirar isso - agulha em um segundo. Não está indo para lá. Posso ter sucção. Pele crescendo lá. Pele crescendo por dentro. Não é onde deveria - A pele não deve estar sob a pele. Hmm, a superfície inferior da pele parece estranha. Como se essa área me fizesse pensar se há pele lá. Sim, pode haver alguma pele lá ainda. Eu só vou remover - a pele anormal. Hmm, há pele lá. Sim, veja, há pele. Ainda bem que o encontramos. Foi essa a abordagem deles? Desculpa? É essa a abordagem deles? Não, acho que foi aí que o hardware veio, e então a pele começou a crescer ao redor dele, E então acabou rolando e curando dessa maneira. Você tem um Vicryl 4-0 para nós? E então eu vou pegar isso a seguir. O que é aquilo? Vamos verificar bem rápido. Sim, acho que terminamos com o sinuscope. Deixe-me ver o 4-0 Vicryl. Isso parece melhor. E o mais importante, aquela pele que foi enterrada agora se foi. Ok, sucção lá. Restabeleça o músculo. Aqui está. Posso ver uma lâmina de 15 de volta, então vou pegar o 5-0. E precisaremos de um 5-0, ou não 5-0, precisamos de um Dermabond no final do caso. Deixe-me ver um jejum de 5-0. Faca de volta. Okey. Um pouco redundante. Eu só vou mantê-lo para que eu vou - Eu sempre posso revisar isso. Eu não quero causar um ectrópio. Vai se contrair de qualquer maneira. É bom ter um pouco de mais. Posso ter aquele nylon transparente 4-0 a seguir, por favor. Na verdade, você sabe o que? Antes disso, deixe-me apenas... Sim, basta ter esse pronto. Vou usar esse jejum de 5-0 mais uma vez. Você tem o - eu poderia pegar o gancho - o gancho novamente. Você tem ganchos de pele?

Só um pouco de espaço. Então segure isso, por favor. Ok, irrigação. Você tem algumas irrigações? Então eu sei que nem todo mundo fecha Mas aqui vamos nós. Aqui está isso de volta por um segundo. Eu tive um paciente que teve conj que não cicatrizou adequadamente, e causou entrópio, então eu apenas colocará algumas suturas para alinhar as coisas. Você conseguiu o 5-0 rápido? Eu posso precisar de mais um rápido se isso é tudo o que nos resta. Sim, apenas mais um seria bom. E sucção. Mm-hmm, bem ali. Ok, agora saia com isso. Venha com isso. Ok, deixe-me obter mais um 5-0 rápido e então eu também vou pegar o nylon transparente 4-0 em seguida. Ok, qual você quer a seguir? 5-0 rápido.

Então, vou colocar isso primeiro. Para que esta forma de triângulo ao longo do canto lateral está presente ainda assim, uma vez que o protegemos. Certo. O que é aquilo? Isso é cabelo? Nós apenas fazemos a parte da pele do canto lateral e deixe-o anexado por enquanto. Okey.

Avise-me quando você o tiver. Pronto. Bom, perfeito. Isso é perfeito. Você recebe crédito pelo trabalho no campus, Ou é apenas parte da abordagem? Acho que faz parte da abordagem. Se gostássemos de decapagem e outras coisas, talvez você pudesse consertar, eles poderiam chamá-lo de reparo de ectrópio, mas acho que é apenas parte da abordagem é o meu entendimento. Você tem um afastador Senn? Está tudo inchado de tudo isso sendo lançado. Ele recebeu esteróides? Vou verificar - enquanto fazemos isso, vamos verificar ... Não parece preso. Sucção. Veja o tipo de movimento de toda a cabeça. Este é um pouco confuso. Ok, então vamos ver isso. Bom. Seguro. E antes de cortarmos, farei mais uma sutura. Vou ficar medial à borda orbital lateral. Pegue o tubérculo de Whitnall. Deixe-me pegar um driver de agulha vazio. Obrigado. Então, novamente, apenas fazendo isso, isso deve ser recolocado. Vou encurtar isso. Então aquele ponto, basicamente, recriou o triângulo lá, E então esta é a área dos pés de galinha, só vou alinhá-la. Eles vão continuar fechando aqui. Deve esconder bem a área dos pés de galinha. Deixe-me pegar um - vocês têm um Dermabond pronto? Sim. Legal. Podemos obter um tubo NG de vocês? Ou tubo OG, melhor. Posso fazer algumas irrigações? Você quer fazer mais local? Não, mas obrigado. Eu acho que isso é - ele veio com isso, eu acho. Sugue seu estômago. Faça isso mais uma vez. Okey. Faça isso mais uma vez. Acho que não estou realmente no esôfago. Ok, está indo no caminho certo. Ok, mais uma vez. Okey. Deixe-me pegar um Dermabond, por favor. Você vê que isso já estava - isso estava preso antes, então eu acho que isso - Esperançosamente, há uma chance maior dessa cura agora que não está infectado na borda infraorbital.

CAPÍTULO 8

Nesta situação não conseguimos ver o hardware orbital imediatamente porque estava muito congestionado. Então começamos com a congestão nasal usando um descongestionamento nasal para descongestionar o nariz. E enquanto isso está acontecendo, Prosseguimos com o início da abordagem orbital correta usando abordagem transconjuntival. Realizamos cantotomia lateral para balançar a pálpebra inferior para baixo. A dificuldade é porque a pálpebra cicatrizou na borda infraorbital, não poderíamos fazer o tradicional abordagem pós-septal do osso porque então passaríamos pela pálpebra, o que não deveria ser o que queremos fazer. Neste caso, queríamos salvar toda a pele da pálpebra e músculo orbicular. Então tivemos que em vez de cortar direto para a borda infraorbital, o que normalmente foi feito no caso principal, Tive que fazer incisão através da transconjuntiva preservando a altura da parcela, então pelo menos 5 mm afastado da margem posterior da pálpebra, e passar pela conjuntiva e passar até que pudéssemos encontrar algum tipo de estrutura óssea. E eu comecei isso começando ao longo da parede orbital lateral direita porque essa área tinha contratura cicatricial mínima em comparação com outras áreas. Uma vez que eu encontrei o osso, Eu o conectei através da incisão da pálpebra, E uma vez que fizemos isso, Conseguimos descer até o implante do assoalho orbital. Tinha extensão de titânio onde os parafusos são presos. Era muito mais do que eu normalmente deixaria para trás, porque havia muito titânio e orifícios de parafusos expostos. Muitas das contraturas cicatriciais estava realmente acontecendo bem sobre os parafusos onde o hardware estava localizado. E neste ponto, procedeu-se à exposição do implante do assoalho orbitário entrando em órbita. Neste ponto, conseguimos identificar a área onde há uma conexão sinusal. Prosseguimos também, neste ponto, remover o penhor nasal para ver o que está acontecendo dentro do seio. E pudemos realmente ver, uma vez que tudo descongestionado, O implante do assoalho orbital vindo pela parede nasal lateral inferior ao uncinado. Então, em um local não natural e não anatômico, e isso provavelmente estava contribuindo à questão da purulência, conteúdo nasal, e ar escapando do nariz para a pálpebra. Então, neste ponto, decidimos remover o hardware. Uma vez que o hardware foi removed, O foco era então expor todo o defeito do assoalho orbital onde o osso havia dado suporte. E nós o expusemos com relativa facilidade posteriormente. Medialmente, havia muito osso faltando, então tivemos alguma dificuldade em identificar onde o osso estável começa ao longo da órbita medial. Usamos navegação para confirmar que estamos dentro da parede orbital medial. E uma vez que isso foi concluído em termos de exposição de todo o defeito ósseo orbital que precisa ser reconstruída, em seguida, procedemos à modelagem do implante de titânio Medpor em incluir tanto a órbita medial bem como um componente de piso. Dobre-o para a forma adequada. Em seguida, medimos a distância do aspecto posterior à borda infraorbital, e corte o implante no tamanho adequado. E então inserimos o implante na órbita e confirmou o posicionamento adequado e também corrigir o ângulo de inserção usando neuronavegação. E isso foi crítico só porque a anatomia existente estava grosseiramente distorcida porque o assoalho orbital realmente cicatrizou de uma forma que foi deslocada mais inferiormente do que deveria ser. Então, uma vez que isso foi concluído com o implante no lugar, e confirmamos a posição adequada com a neuronavegação, Usamos um parafuso para prendê-lo no lugar. E uma vez que tudo isso foi feito, então olhamos para dentro do seio, e nós estávamos contemplando se devemos abrir ainda mais o seio maxilar ou deixá-lo para trás. A vantagem de abri-lo minimizaria o risco de seio maxilar futuro. A desvantagem é que agora podemos ter perda de cobertura mucosa, o que levaria a o implante orbital sendo exposto novamente pelo lado nasal. Então, como resultado, decidimos não prosseguir com a cirurgia sinusal, o que é diferente do que havíamos pensado inicialmente em entrar. Em vez disso, decidimos obter tomografias computadorizadas pós-operatórias no futuro para ver se os seios da face se opacificam, nesse caso, consideraremos a cirurgia sinusal precoce para garantir que o seio maxilar cicatrizasse. Mas espero que até lá, O implante do assoalho orbital será coberto e não ser exposto novamente. E uma vez que decidimos não prosseguir com a cirurgia sinusal, Nós nos concentramos em fechar. Neste caso, extirpamos a cicatriz da pálpebra que havia cicatrizado na borda infraorbital e no hardware. Percebemos que a pele não cicatrizou adequadamente da fístula, e a pele foi realmente enterrada sob a pele, o que obviamente causaria problemas com infecção na estrada. E neste ponto, extirpamos a cicatriz ao longo da pálpebra. Também liberamos contratura cicatricial ao longo do orbicular. O músculo orbicular foi suturado. A pele, pálpebra, pele da pálpebra inferior foi suturada junta, Em seguida, ressuspendemos o canto lateral usando nylons transparentes 4-0 para ressuspender o canto lateral, e fechamos a pele com suturas intestinais de absorção rápida 5-0. E esse foi o procedimento. Aqui está uma tomografia computadorizada pós-operatória em uma visão coronal. Aqui, você pode ver o início do implante do assoalho orbital que foi colocado, componente da parede medial e o componente do piso mostrando a simetria com o lado oposto. E o mais importante, este componente da parede medial não está sentado aqui, qual foi o anterior, e estava causando opacificação do seio maxilar da incapacidade do seio de drenar adequadamente. Então você pode vê-lo mais posteriormente. Você podia ver todo o implante está localizado abaixo do músculo e do conteúdo orbital. Agora este osso está sentado aqui por causa do implante anterior fez com que ele se fundisse naquele local. Nós não decidimos fraturar isso, e potencialmente causar irritação do nervo infraorbital pior no processo. Então nós o deixamos onde está e segurou-o em um local estável, e recontornaram-no de modo que a parede orbital medial agora está sentado em uma posição melhor. E mesmo que isso seja apenas cerca de 1 semana de TC pós-operatório, você pode ver o seio maxilar já começando a arejar adequadamente. Aqui estamos analisando a tomografia computadorizada pós-operatória na vista axial. Aqui está o seu implante de assoalho orbital que foi colocado. E você pode ver que não há hardware que se estende além da borda infraorbital. E este parafuso em particular é realmente colocado do lado do assoalho orbital para que haja hardware mínimo extrusão além da borda infraorbital. Aqui, novamente, voltando, ver o implante do assoalho orbital e a parede medial está relativamente bem preservado neste implante de assoalho orbital recém-colocado. E, por último, o seio maxilar já está começando a arejar, o que é uma melhoria significativa da condição pré-operatória anterior.