眼窩底インプラント修正における補助的ツールとしての神経ナビゲーションと内視鏡:慢性まぶた瘻孔および副鼻腔炎を伴う感染・誤置眼窩底インプラントの外科的管理

第1章

私はトーマス・リー医師です。 私はバージニア・コモンウェルス大学で働いています 耳鼻咽喉科に所属しています。 そして今日は、ある事件について話します。 このケースは良い例です 眼窩外傷を行う方へ。 この患者さんは眼窩底インプラントを受けていました それは約2年前に設置されました。 残念ながら、多くの問題があります 当時行われていたもの ここで、これはよく見られる合併症の一つです これらのインプラントが感染したときに私が見るものだ。 この患者のCTスキャンを確認すると、 患者さんに右眼窩底インプラントがあることに気づきました 内側眼窩に正しく配置されていないもの、 実際に副鼻腔に入っている場所です。 その結果、患者が鼻をかむたびに、 まぶたから空気が抜けていく。 膿を排出している場所です ここ数年。 ですから、これは興味深いケースです 一次修理の際に避けるべきことを教えてくれます そうすることで、将来こうした合併症を避けることができます。 そして、再手術を行う人たちのために このようなものについては―― これが良い例になることを願っています こういうことにどう対処すればいいのか知りたいです。 手術の重要なステップは、 これから始めるステップは 患者をニューロナビゲーションにセットアップします。 これは手術のケースにとって非常に重要なことだ。 では、まずニューロナビゲーションのセットアップから始めましょう。 副鼻腔の中を調べよう、 なぜならCTスキャンを見ると、 インプラントが見えるかもしれない気がします。 では、副鼻腔の検査を始めましょう そして、眼窩インプラントが通っているか確認してみろ。 そして次に、インプラントの露出を進めます。 では結膜経アプローチを行います そしてインプラントに近づき、 そして、存在するまぶたの瘢痕拘縮も持ち上げてください。 そして軌道床に着いたら、 それから骨膜下剥離を行います インプラント全体を露出させるために。 そしてインプラントが完全に露出したら、 その後、ハードウェアの取り外しに進みます そして実際の眼窩インプラントを除去します。 さて、眼窩インプラントが取り除かれたら、 次のステップは、 新しいインプラントを入れるのか? もし新しいインプラントを入れることになったら、 その後、新しいインプラントを入れます 正しい形に変えた 軌道全体が適切に露出された時点で 配置のために。 すべてがきちんと露出したら、 眼窩インプラントを正しい位置に曲げます それを固定し、欠陥に位置付け、 その後、Neuronavigationで確認します 正しい場所に置かれていることを確実にするために、 これは非常に重要なことです。 特に、こんな状況では 解剖学的に大きく変わったとき。 そしてインプラントの固定作業に進みます。 インプラントが押し出されないようにすること 内外軌道リムの向こう側。 ネジで固定してください。 そして、私たちが決めるか 副鼻腔手術を続けるなら、 あるいは皮膚を閉じることに集中する。 そしてこの状況では、患者にはまぶたの傷跡があります。 だから、私たちは方法を見つけることに集中します 瘻孔があった部位を除去するために、 両方の肌を回復させる方法を見つける そしてその背後に座る筋肉質な支え、 円輪輪筋、 そして最小限に抑える形で閉じる 手術後に外胚が形成される可能性。

第2章

それで、この特定の紳士 右目に外傷を負った。 そして残念ながら、感染症が始まりました インプラントに関わるもの、 この場所で排水に気づき始めた。 そして、今鼻をかんでいるとき、 空気が抜け始める 眼の底を貫通します。 このエリアは排水が進んでいます。 ガーゼをくれ。 私たちの計画は古いインプラントを取り除くことです 明らかに感染している。 場合によっては交換する可能性もあります 大きな感染の兆候がなければ。 もし重大な感染があれば 軌道はかなりしっかりと支えられているように見えます。 再建を... はい、もしハードウェアが現在感染しているなら、 新しいハードウェアを入れたくありません。 はい、すぐに必要になります。 灌漑はある? とても詰まっていますね。 そう、プレッジットを買おう。 もしかしたら――はい、もう一枚撮ってもいいですか。 よし、まずは目から始めよう。

そこに瘻孔の場所があります。 まだ消耗しています。 眼窩下縁を触診して触診。 通常、この組織はそこに固定されません。 しかし今回は、そうです。 外眼根の部分を注射しよう。 コロラドからの情報はありますか?そうですね。 ボービーを15まで下げられる? 15歳、そうだ。 これは固定されてる。 ボービーが欲しい? 本当にしっかり詰まってる。 だから、僕は... ここではうまく分析できません。 ありがとうございます。 はい、これが裏側です。 現地のリドリンとエピネフリンで1%を提示しています。 デスマレスのリトラクターはありますか? もう一人?もう一つ、そうだね。 それと、もしかしてアイシールドは持ってる? 角膜シールドのようなものですか?はい。 お願いします。それを持ってて。 はい。 問題はこうです。 普通はこうやって引き下ろすと、 中間のものはありません。 でも、その間にあるので、もしそうするなら、 ここは皮膚を貫通して入る。 だから、少し押さないといけない 普通とは違う。 だから普通ならこういうことをするはずです。 はい、9番はありますか? そうですね。 通常、私たちが行う方法はこうです 全部掃き戻すよ、 そしてこれをすると、この部分が眼窩下縁を露出させます。 でも傷があるから、そういう形はできない。 そんなふうに出てきて。 あそこにうやみ孔が開いているのが見える気がする。

第3章

これにしよう。 それ、持っててくれない? よし、これからカントトミーをやるよ。 まっすぐ戻れ。 それから減らすつもりだ。 ここから下まぶた、下まぶたを離し始めてください。 さて、この蓋を開け始めましょう。 ここで吸引できますか?

灌漑をお願いします。 よし。 さて、コロラドからの情報提供があるのか? さて、少し変わった切開ですね。 ここに跗骨がある、 そして、これを切って足骨に貼り付けてはいけません。 だから少なくとも5mmは残したいです。 そして、さらに下に、もっと深く。 よし、こうしよう。 まずこの切開をします。 もう一つの問題は、 どこだ、みんな? プクタムはすぐそこにある。 だから、ポイントに入らない方がいいですね。 だから、鼻点の横側に留まって、 そして最低でも5mmは下に置いてください 足骨を守るために。 この切開部に繋げる。 だから普通なら、これよりずっと早いはずです この組織はこんなふうに全部くっついていられないから。 横方向にリリースし始めましょう。 ちょっと言ってみてよ。 かなり傷だらけだ。 そして、渡ってくれ。 ダブルプロングスキンフックはありますか? それはインプラントの上にあると思います 私にはそう見えます。 これが私たちが見ているインプラントだと思います。 わかった、触診するよ それに、何が起きているか見てみよう。 よし、サーフボードみたいなやつ持ってる? そう、それだ。 よし、これをすくい戻し始めるよ。 もちろん、彼の眼窩脂肪はすぐそこにあります。 ちょっと... ボービーを取ってこようか? もちろん。 ボービーをもらえますか? 吸引。 可塑性はある? ちょっとそれを言ってみてよ。 だから、そこへ向かう。 デスマレスのリトラクターは返すよ。 次は幅広の可塑性の方を選びますか? それらはすべてまだ繋がれている。 すべてが傷ついていると思います。 眼窩脂肪を減らさないようにしたいんだ。 眼窩脂肪が見える。 はい。 青いタオルを見せてください。 もう少しだけ。 これは一体何だ? 私は床に降りるよ。 通常は内側軌道縁があります そのまま削り込めるんだ。 この場合、すべてが傷ついている。 この場合、私の目標は骨を見つけることです。 その内容を追ってみます。 ちょっと出てきて。 ちょっと待って、出てきて。 側角が完全に剥離しているのが見えます。 しかし皮膚は、 繋がれているのが、私たちを支えている。 9番をお願いします。 理想的には、皮膚を保存し、 もしそれを守れなければ、 これを切り取って、あれを全部やらなきゃいけない。 また、中サイズの可塑性があるのですか? またデスマレスのリトラクターを手に入れたのか? はい、そこまで下がってきています。 実はセンリトラクター持っていますか? 私は減らしたくない、 そして皮膚を貫通して出てきます。 それは逆効果です。 皮膚が浮き上がっていると思います そこから落ち着き始められる。 でも、これが私たちが見ているインプラントだと思います。 だから少なくとも皮膚を持ち上げる必要がある。 正しい平面に降りるために。 うん、吸引。 だから何か硬いものを感じた。 それに少し膿のポケットか何かがある、 その真ん中に排液や肉芽組織があります。 それはおそらく副鼻腔関連の感染症でしょう。 ですから、私たちの最優先事項は 少なくとも副鼻腔からこれを取り除くべきです。 あれがインプラントだ。 興味深いことに、予想外のギャップを感じます。 コロラドのチップはありますか? そしてこれを固定しているネジが2本あります。 だから今、そうするととても確かなものを感じます。 つまり、インプラントか骨のどちらかです。 そろそろ降り始めるよ 骨膜下組織面に。 そこに硬いものがある。 9番の番号はありますか? シャープが戻ってきてるよ。 ここから出してやる。 それがそこにありました。 それは骨だ。 何かプレートの穴がある。 それなら、私の目標は... これを高めているとき、 骨だけが見えるか? 私たちは確かめたい... ごめん、それを戻して。 9番を戻させてくれ。 これで眼窩周りをちゃんと上げているか確認したいです。 そして、通常、こういう場合は 眼窩底骨折が起きた箇所では、副鼻腔が- 眼窩は上顎洞に入ります。 そしてこれは... バヨネット鉗子は持っていますか? だから、この状況は普通に見えません。 この物だ。 それを標本として送ってもらえますか? 右軌道床内容と呼べばいい。 右軌道床の内容。 はい。 そこにはかなりの量があるようですね。 ちょっとこっちに来よう。 横方向では、少しずつ上がってきています。 さあ、すぐにそこへ行こう。 灌漑をいただけますか? はい、インプラントはどこですか? この件を追ってみます。 というのは- Medporeの診察を始めればいいなと思っています もし純粋なチタンなら、 ここから抜け出すのは非常に難しいでしょう。 だから私は使わないのです - 軌道床再構築のために、 チタンのみのインプラントは使いません。 残念ながら、それはチタンのみのインプラントです。 だから、これは私が考えることです 使用は強くおすすめしません。 さて、これは― それは良くない、最適とは言えない。 ちょっと待ってて。 アイ。ここはとても傷だらけだ。 そしてチタンは実際に... はい、それは取り除く必要があります。 ここは鼻粘膜かもしれません それを取り除きたい。 バヨネット鉗子。 これは鼻上顎洞だと思います。 もしかしてニューロナビゲーション吸引はあるかな? この白いもの。 それが原因かもしれません。 はい、それは良いことです。 あの小さな、白くてざらついたもののほのかな感じが見える? あれはメドポールだと思う。よし、それは 取り除きがずっと楽になります。 よし、引き込み式吸引、 ただ電源を入れるだけです。 さて、重要なのは― このネジを外せ。 もう一つ、私がやろうとしていること このインプラントをやるときは... 可能なら軌道底に沿って置くようにしています 曲がり角を曲がるのではなく。 よし、戻ろう。 ここから左右にネジを外す。 ちょっと待ってて。 コロラドの情報はもらえますか? だから骨の塊が見え始めて、ネジを残さないようにするんだ。9番。 そこに吸引がある。 さあ行こう。 ここにネジが見えた気がした。 さあ、こっちに来て、こっちに滑って。 よし、ネジがある。 あれはネジだと思います。 私の見る限り、ネジが2本あると思います。 大丈夫です。ちょっと待ってて。少し、内側で。 ここでよく見られるもう一つのミスは― プレートがどうなっているか見えるか? 外軌道縁を越えて広がるのか?はい。 これがもう一つのよくある誤りです。 そしてそれは――一つ目は、肌で感じられることがある。 そして二つ目は、何らかの方法で押し出できることです。 ちょっと待ってて。 インプラントがその外側に飛び出したくないようにするためです まず一つ、これができるからです 傷跡が広がり、今や突き出そうとする場所、 そして二つ目は... そこに吸引がある。 しかも、それは本当に肌で感じられる。 次に、プレートのネジ穴にまっすぐ切り込んでください。 また骨膜下ステルにしたいです。 この部分にはたくさんの瘢痕組織があります。 私たちが見ているのは... おそらくメドポールのインプラントからの延長―― チタン成分を含んでいます。 このネジが緩んでいる。 はい、その先ほどは瘻孔がそこにありました。 でも、ネジがちょうどそこにあるのがわかるでしょう。 そうですね。 だから私は... はい、これがそれに対応しています。 皮膚が持ち上がってる。 スムーズに持ち上がってはいないけど、上がってきている。 本当に最小限に... 新たな瘻孔欠損ができています。 蚊はいますか? ネジはもう外れてる。 あそこに見える? 見たよ、はい。 より内側の方はすでに... 完全に緩んでいます。 そちらは明らかに失敗が難しいです。 ネジを返すよ。 ネジがついてる。 そしてもう一つネジがあります。 ネジの数は必要ない、1本だけで十分です。 また一つ壊れたネジがあります。 骨が骨から動いているのが見えました。 はいどうぞ。 この延長部分を裏返してください。 残念ながら、ここは完全に皮膚に刻み込まれています。 さっき見た瘻孔がある。 そしてこれがこのネジ穴にくっついたんだ。 大丈夫です。 使いたかった主な理由 これを使ってネジの位置を特定することです。 ここにいたと思う。 あそこに一つある。 ネジは3本あると思います。いち、に、さん。 はい。 だからこれが最後の一本かもしれません。 よし、柔軟な吸引装置をもう一度見せてくれ。 ナビゲーション吸引。 すごい。 たぶん... あそこにある。ネジは一つ、二つ、あそこに... たぶん、もう一つ外したネジだと思います。 それからこっちの子は、私たちは... ドライバーが必要だな。 ドライバー持ってる? そしてこの部分は... 欲しい? はい、少々お待ちください。 ちょっと待ってて。 問題は瘢痕組織がたくさんあることです。 まだ皮膚に付いているのがわかる。 この方法でやり直すことは可能です。 ここでテザーリングが行われています。 あの傷跡の帯が見えるか? さあ行こう。 やり直し、そうですね。 さあ行こう。 あった、わかった。 ここが難しい部分です。 内側でこれ以上問題はないと思います。 なぜ全部歪んでいるのか、正直よくわかりません。 それはあるべき姿ではありません。 理想的には骨まで輪郭が整っているのが理想です。 よし、ドライバーを見せてくれる? ネジを外してください。 ねじれ。 9番です。 そして私はその下を掃くことができるはずです。 まだ正弦鏡はつながっていますか? そうですね。 はい、中を見てみよう。 本当にできるかどうか試してみたいだけです 鼻から見てください。 だから、あそこが副鼻腔だと思います。大丈夫です。 だから、実はあれが副鼻腔の膜だと思います。 そこに吸引できますか? そこには入らないでくださいが、はい、まさにそこにあります。 あれが副鼻腔だ。 おそらく上顎洞の屋根があるでしょう。 普通は虫歯が見えるはずだ。 でも、それは... ちょっとだけはっきり言ってみて、はい。 はい、私たちは屋根の真上にいます。 じゃあ、何が... スコープで見てみましょう。 きっと中にプレートが見えるだろう 十分な鼻づまりの解消が行われているかどうか 待ってからだ。 今、皮膚はほぼ解放される。 少しだけ内側に付着し、 これからも取り組みます。 はい、あの瘢痕組織が出てきているのか気になります。 はい。次に中下鼻甲介を内側に押します。 はい、スネームで挿入してから内側から押し出します。 そうだ、あそこにお前のアンシナテがある、すぐ後ろだ。 そして、きっとそれが私たちの... これがインプラントだ。 もし動いたら... これは肉芽組織の一部です。 硬く感じますか? はい、それが見えます。 実はこのインプラントの部分が原因だと思います。 はい、動いているのが見えます。 これがその向こう側にあるインプラントです。 でも、本来はそうあるべきではありません。 大丈夫です。 それから... メドポル・チタニウムを連れてこい。 右側眼窩底インプラント。 でもまだ開けないで。 右側眼窩底インプラント、右側。 でも開けないで。 部屋に持ってきて。 1mmの厚さのものと0.5mmの厚さがあります。 灌漑用具はありますか? そこにインプラント見えるか、ケビン? 見えるか?カメラはあそこにあるけど、見える。 はい、それがインプラントです。 灌漑をお願いします。 普通なら大丈夫です。 ただそこに吹き込んでくれ。 はい、そこにインプラントが見えました。 ちょうどそこに。 あのプラスチックの小さな痕跡が見える? だからこそ、彼は今の状況を持っているのです。 そう、まさにそれです。 よし、いいね。 わかった、すぐ戻る。すごい。 これを恒久的な副鼻腔内分泌物として送ることはできますか? 私はただ鼻音を右側、鼻にかけて書くだけです... はい、単に鼻音と書けば... 右副鼻腔の内容です。 それが眼窩底インプラントです あれはそういうはずじゃない。 もう一つの問題は... 副鼻腔炎になりやすいです。 しかし、これは彼の自然な出番ではない。 自然開口部はここにあります。 そのため、そこにいると他の問題も生じます。 だから彼の神経ナビゲーションの変化が見て取れた は完全に不透明です だって、それが妨げてるから 通常は副鼻腔が排水される場所です。 だからケビン、上顎人工吻合術をすべきだと思う。 それが本当に大変かどうかは別として― 議論の余地があります。 でも、必ず連環は外してください。 少なくともここと繋がらなきゃ。 それをやってから... それが私が議論していることです。 この橋は撤去しなければならないと思うからだ これが再発しないように。 さて、もう一つの質問は、 ここにいることで軌道上のコンテンツが危険にさらされるのでしょうか? その場合は、それらをすべて解剖して消し去った方が良いかもしれませんね? なぜなら、それはこの先のすぐ向こう側にあるからです。 はい、まずは軌道の話をしましょう。 よし、まずは軌道の話をしよう。 通常はそれらをつなげたいものです。 すべてが劣って置き去りにされているから、 もしシェーバーを持ってそこを通り抜ければ、 軌道上のものの可能性もあります。 剃りたくないでしょ。 普通は、どこが目立っているのかはあまり分かりません。 でも今回は、とても... インプラントがあった場所は実際に見える... 術前の検査でほとんど見て取れそうです。 はい、確かにそこにそれが見られます。 しかし多くの場合、粘膜がそれを覆っているように見えました。 でも、それがとても露出しているから、とても目立つと思います。 それ持ってくれる? これは配置の誤りだと思いますか? それともその後の移動?はい。 移行されていません 最初から配置が間違っていたからです。 そして、実際には内側眼窩を見逃したと思います。 つまり、今は内側眼窩の下にあります。 そして問題はそこから起きているのです。 このチタンの部品は全部曲がってる。 ナビゲーション、 あの穴は眼窩下神経が出ているんだ。 そして繰り返しますが、もし問題が内側の体重であれば、 そして完全に、 位置が誤りです。 ですので、まずはこのハードウェアを公開することが最優先事項です そしてこれを出して。 だって、すごく傷だらけだから それを分析するのがとても難しいです。 灌漑してもらえますか? 通常は剥がれるはずです。 はい、灌漑を始めてもいいですよ。 わかった、部屋に置いておいて。 まだ開けないでくれ、お願いだ。 おお、大きな船だな。 そう、本当です。 あそこに見えるか、ブルック? それは本当に大きな問題ですね。 出血予防は先手を打つ行為であり、うなずき。 たぶん、あの... 床の下にある。 ちょっと待って、そこには― 床に骨の破片が見えた。 骨の破片が、そこにある。 リー先生、副鼻腔ですか? シノサル、これだ。 そしてこの穴は副鼻腔に通じている... その部分は持ち上げられました。傷跡がたくさん残っています。 そこで最初の質問は... ちょっとリラックスして、これを引き抜けるようにして。 番号を教えてもらえますか... 十分に緩いと思います。 これを出して。 それがインプラントです。 それはメドポル・チタニウムだ。 色が良くないな。 おそらく感染症などが起きているのでしょう。 とても広いです。 たくさん切っただろう。 たくさんカットしたと思います。 そしてこれらのランダムなワイヤーは副鼻腔にあります。 この部分は... この角が一番目立っていた部分だと思います。 たしか。 はい、これがあなたの... もしよければ、その写真を撮ってもいいですか? 標本のように脇に置いておけ。 よし、可塑性を見せてくれ。

第4章

はい、できたよ。 ありがとうございます。ありがとうございます。 さて、最初の疑問は、その器とは何かということです。 軌道下にいる。 だから本当に危険なものは何もない。 後脚はこの先にいます。 だから実はかなり近いんだ。 だから、もしかしたら置いておくこともできるかもしれませんが、実は邪魔になっています。 よし、あそこは縁にいる。 残念ながら、私は... その双極性障害を見せてください。 オレンジ色のやつ。 つまり、これは... 吸引は私のポスターの縁にあります。 これは単に、実際に器が詰まっているだけです この問題を減らすために必要な場所です。 ブザーを鳴らして。 近くにいない... はい、眼窩下神経の近くだと思います。 だから、それは船と一緒に移動しているのかもしれません。 それは安全に犠牲にすることができます。 よし、ブザーを鳴らして。 わかった、すぐにメッツを呼ぶよ。 ちょっと待って。 もう一度やってもいい? ブザーを鳴らして。 大丈夫です。 ブザーを鳴らして。 よし、それでいい。 今はそれがよりよく見えます。 スコープを入れてもいい? 実際、こちら側から見ればそれが見えます。 避けたいのは 鼻粘膜が残っています そうするとまた感染してしまうからです。 だからこそ、まさにこれだ 洞病房です。 はい、その反対側が副鼻腔だと実は見えます。 もし何かあれば、これをこそげ落とすだけでいいよ。 9番をお願いします。 私は... んん。 価値があるかどうか見てみたいだけです 新しいハードを入れるかどうかは別として。 内側の壁の近くではありません。 今すぐ内側の壁まで行かないと なぜなら、明らかに、 同じ過ちを繰り返したくありません。 ここにある肉芽組織がたくさんある。 そう思います。 だって、これから... そんなに悪くは見えない。 もう一つの懸念は、この軌道がここまで下がったら、 彼はかなりの低血糖現象が起きるでしょう。 残念ながら... もしひどく感染していたら、私はやらないよ。 でも今回は... ごめんなさい。最高? だって、心のどこかでちょっと気になってるんだ... もしインプラントを入れるだけで、 まるで初めてやるみたいに感じるんだ そして、ただ彼を癒すのを待ってあげてください。 はい、私も同意します。 もしかしたら... 一つの懸念は、もしメガ人工吻合が好きなら、 実は... インプラントをもっと露出させるべきでしょうか? そう、それと瘻孔をもっと広げること。 ああ、そうなんだ。 つまり、つまり― 瘻孔に向かってより大きく開きます。 だから、もし十分に激しく吹き飛ばせば、 以前と同じように、まだ動くかもしれません。 灌漑用具を持ってきてくれる? わからない。 ちなみに、私の右の一次鼻の内容量が十分かどうかはわかりません 彼らが実際に何かを見るために。 大丈夫、それでいいよ。 彼らは本当に何も見る必要はありません。 この肉芽組織や副鼻腔の内容物を全部掃いています。 現時点で副鼻腔の粘膜かどうか判断が難しいです。 軌道に触れないように下向きに。 横方向に良い露出があると感じています。 さて、かなり下に傷跡が見えます。 中が見える? あれが後壁だ。 戻る。 この辺りまで来ないと、 この道を進むときは、傷だらけだ。 通常なら自然の平面があるはずだ しかし今回は傷ついている。 ただ優しく剥がしているだけです 骨ばった崖のような感覚が現れるまで。 何かを感じる。 きっと素晴らしいはずです。 はい、骨があります。 でも、それが問題なんだ。 内視鏡でそこを調べてもいいですか? だから、安定した後方の縁だと思います。 つまり、方向性としては、これは... ここは後方の骨だ。 内側を見ると、こちらが副鼻腔です。 そしてこうして―― もう一度灌漑をしてもらえますか? これは... そう、これが... ここが内側眼窩の始まりです。 だから、もう少しこの点をさらけ出す必要があります ハードウェアを正しく配置できるように。

なるほど、少しは物事がよく見えてきました。 もっと細身の可塑性のあるやつある? つまり、その傷跡帯をすべて解放するということです 中線からこっちまで。 そして、これが私たちが捉えるべき内側眼窩だと思います。 はい。たぶんそれが原因だと思います。 よし、確認のためにこれを見せて 少なくとも、その始まりは。 はい、そうですね... 副鼻腔にはいないと分かっているけど、それでも、 何かあるみたいだ。 これは、何ですか。だから気になります 本当に副鼻腔にいるのかどうか このナビゲーションが少しずれているかもしれないから。 はい、オフです。 軸方向でずれてる。 はい、数ミリです。はい。 つまり、私たちはより左寄りに進んでいます。 はい、左に約3mmの位置にいます。 つまり、これが正しいダウンだということです。 はい。。。 だから9番を戻してくれ。 あれ見た覚えてる? あそこに穴がある。 それは副鼻腔のせいかもしれません。 それも自然なOSと同じかもしれませんが、確信はありません。 横の帯みたいなものがあると思う。 だから、それ以上に高く設定しなければならないかもしれません。 そう、それは... そこに入れたの? それは副鼻腔だと思います。 しかもピントが合っていません。 その点はあまり気にしないほうがいいでしょう。 それじゃ何も効果がない。 上手ですね。 灌漑。 まるで穴が開いてるみたいだ。灌漑。 うん、それはいいね。 だから、まさにその...それは... 副鼻腔だと思う。 これ以上進む必要があると思います。 ただし、これは内側眼窩から始まります。 問題は、どのくらいの高さになるかということです。 ちょっと来てくれないか...これは。。。 幅を少しだけ下げてくれないか? そしてそこで終わらせてくれ じゃあ、突き出てないの? 私はその上にいて、これが自分の下にあるようにしたいのです。 それが私の頭の中で考えていることです。 ここで終わります。 だから、かなりの骨折があるのかもしれない。 ちょっと出てきて。 つまり、内側の眼窩全体が損傷しているかもしれないから... もっと広い可塑性を取らせてください。 前篩骨動脈に近づくはずだ。 大丈夫かもしれない。 正直、良い内側眼窩が見当たりません。 吸引をお願いします。 内側眼窩の兆候が見えます。 ここにこの骨折が見えますよ。 それは内側の眼窩だと思います。 でも理想的には、もう少し骨が硬くなっていうのがいいです 少なくとも内側はそれに支えたり寄りかかったりする。 モスキートは持っていますか? これが骨だ。 骨だけが出た。 それはクソだ。 またナビゲーションはある? ここはどこだ? これが内側眼窩です、わかりました。 問題は、その上に穴が見えることです。 つまり、それは実際に副鼻腔の中に入っているのです。 実際、悪くないかもしれません。 ちょっと見てみよう――ナビゲーションの高さはどれくらい? 実は悪くないです。 なぜ... さて、正中線はかなり正確です。 灌漑をお願いします。 ここを灌漑で排出できる。 なるほど、それは...私が苦労しているのは— この穴の真上だ。 そう思ったんだ まずはここから内側の眼窩を固定したいと思いました。 しかしそのすぐ上に骨の欠損があります。 それで、私が行くべきかどうか考える その場所よりもさらに高い位置に。 私は大変な状況です。 悪くない、実際悪くない。 安定した骨を見つけるのに苦労しています。 うーん、そういうことだ。 それはいいことだ。 はい、そうですね、そして軸は洞の中にいないように見えます。 コロナも良さそうです。 ここで話を進めましょう。 中が見える? そして本当に何も見えにくいです。 でも、それが私が心配していた穴です。 ここはすべて内側眼窩の話です。後ろから。 コロナを見ながら、 軌道の含有量がどれだけ減少したかがわかります。 ほんの少しだけ落としている。 私のすぐ隣に見えるのは、 少なくともそのスキャンでは下直筋なので、 修正しなければならないと思います。 だから9番をお願いします。 よし、インプラントを開けてくれ。 眼窩インプラントをお願いします。 そしてペンキに浸しましょう。 リー先生。はい。 私は41×42×0.5のカメラを持っています 41×42×1.0の寸法です。 0.5をやってみましょう。 それが右側ですよね? 右側だ。右目?よし、いいね。 そう、右目は... 私は十分に後方にいると思います。 前方、後方。 もう少し外側から話しましょう。 確かにそうです。 - 【リー先生】はい。 これは私たちにとってかなり役立つようです。 参考になります。 問題は、手術は術前で行われるということですよね? はい、その通りです。 違うかもしれない。 だから完全におかしいです。 でも私はこうやって使っているだけです。 私はこれを反対側をミラーリングするために使っています。 だからこそ、その理由で使っているのです。 さて、これです。 その骨は実際に厩舎の骨に似ています。 つまり、こういうことだ... はい、それがどこにあるかがわかります。 スコープを入れたいか? 今はかなりよく見えるよ。 難しいのは、この骨が下位にずれていることです。 そしてそれはそうやって融合している。 でも、ここがちょうど吸引部の位置です。 私の真上、この崖の中にいたい場所です。 ここが私が掴みたい崖です。 しかしそれに劣るものは、 骨が正しい場所にないんだ。 この骨は正しい場所にありません。 はい。 だからアンカーすると、 それを参考にすると、 そうなればすべてがうまくいかなくなる。 ここにいなきゃいけないんだ。 私にはこれが優れているように見えます。 はい、矢状面スキャンでそれがわかります。 それが正しい後方の崖です。 そしてあなたは見ることができた 床が床に沿っていていたのです――インプラントが床に沿っていることが正しくなく、 残念ながら、それは修正されませんでした。 あの裏の足場に乗らなきゃ、 そしてこっちに回ってくるんだ。 もう少し詳しく説明させてください。僕たちは まだ十分に露出していない。 その内側の境界が見えにくいです。 もっと細身の可塑性のものはありますか? 内側から見ると、これは... 私たちの目標は、これらすべてを暴くことです 骨を固定する場所へ。 彼は私が見ているところの骨が欠けているだけだと思います。 うん、ここは全部骨が抜けてるんだ。 そこにいるべき場所だ。 ここで止めましょう。 大変な時期に過ごしています。 これが内側の壁です。ただ終わるだけだ。 問題はもっと上にいる必要があるということです。 それを持ってて。 内側が十分に露出していない気がします。 可塑性のある吸引器を吸い込んで。 あそこはいい骨だ。 あるいは、この真ん中はどこにあるのか。 ここに骨はない。 骨があるはずなのに、それが混乱しています。 わかりました、彼の涙管は保存されていないと思います。 ... ここがどこにあるのか、ちょっと見てみましょう。

私はこれをガイドとして使っています。 これは後方の縁に乗っています。 このアンカーを固定する場所がなんとなく見えます。 だいたいこのくらいの長さです。 インプラントは入れていますか?

第5章

これがあなたのインプラントです。 ほぼ全長です。 もう一つのピースにはこれだけありました。 しかし、内側の眼窩も作り出します。 これが内側眼窩成分です。 だから副鼻腔はこのあたりにあるはずです。 重いハサミを持ってるの? そして、そのうちの1つか2つを使うかもしれません。 ここで何かを固定したくはありません。 これを外に曲げて、丸くします。 そして... それから... 形はちょうどいい感じです 私たちが望むもの。 こんなふうに座っている感じ。 大丈夫です。 こんなにバインダーは必要ない。 モスキートを一つください。 外に伸びないように注意してください 内外軌道リムの向こう側。 大丈夫です。 これを始めるときの課題の一つは その角度はなかなか判断が難しいです。 はい、ここにある骨の説明は非常に誤解を招くものです。 ここがまさにそのポイントです。 ここが正しいフロアで、追跡可能かもしれません。 はい、それはかなり良いですね。 内側が問題ないか確認してください。 もっと柔軟に。そして、交差しているような感じです。 つまり、一方は内側に外側に、もう一方は横方向に外れている。 大丈夫です。 それは良いことです。 内側から見ると、それは... もしその段階に到達できれば、それは良いことです。 よし、スコープを見たいんだ それからインプラントを入れよう。 さて、もう一つの質問は、 あの骨を全部取り除く価値はあるのでしょうか? たぶん、すぐに大量に滲み出そうだからだ。 でも少なくとも術後のスキャンでは、 この骨が、 これらはすべて表示されているのに、ただ存在しないだけです。 つまり、これは本来の骨ではないということです。 ここで骨を捕まえないと。 ここが後ろから引っかかる足場です。 この線より下は— ここは全部異常な骨だ。 はい、インプラントを見せてください。 インプラントを見せて。 慣れたい視点はこの角度です。 ラグネルはいますか? これはうまくいっていません。 さっきくれたセンリトラクター? だからこの斜面みたいに、慣れなきゃ... この角度? そう、そう、だって見た目は―― みんなこうやって入れてるんだよ。 この角度で上に傾斜している必要があります。 ピックアップ、ピックアップを頼む。 残念ながら、私たちはそれらすべてを失いました。 TPSのドリルは準備できていますか? 準備はできてる。 あるよ。素敵だね。 よし、インプラントを見せてくれ。 こうやって入れて。 長くなりすぎないように気をつけて。 長すぎると思う、という印象です。 あまりにも長すぎた。 ほら、もうとっくに―― そこにあるインプラントは単純に大きすぎます。 もちろん、それを修正します。 また重いハサミ持ってるの? ありがとうございます。ありがとうございます。 短縮しました あまりにも突き出すぎていたからだ。 眼窩下縁の前方、 それはいつも避けたいものです。 縫合糸については、4-0のクリアナイロンを手に入れてもらえますか? 4-0のヴィクリル、そして5-0のファスト。 4-0 ヴィクリル?そうですね。 うーん、なんとなく正しい気がする。 デスマレスのリトラクターを手に入れられますか? 最初の質問は、また長すぎないかということです。 これがあなたの眼窩下縁です。 悪くは見えない。 ちょうどいい感じです。 悪くはなさそうだ。 だから、このリムがそれ以上に突き出るのは避けたいです それはいつも問題を引き起こすからです。 そして二次的な質問は、 この角度は合っていますか? 斜面を上げろ。 もっと細いのを見せて。 そのエクステンションは外します。 可塑性のあるものを見せてくれ。 可塑性はない、9番をお願いします。 インプラントの角度を確認してみます。

必ず後ろに行ってくれ。 こっち側はまだ高い位置だ。 それが私たちの中向きの対応です。 そのほうがいいです。 つまり、私はインプラントの中、床の中にいます。 ここが壁の内側の縁です。 私たちは、こうやって落ちるような壁を望んでいます。 ちゃんと座っているみたいだね。 それは大丈夫そうだ。 私はただ、すべてを床で走らせるのが好きなだけです 正しい平面に入っているかどうかを確認するために。 そう、それが起きているところです。 なるほど、それは良いことです。 それが私の望みです。 よし、その階を上に進めてみよう。 望む場所に上げられます。 正しい角度を教えてもらえますか? そして、私たちが... これはあくまで内側の話です。 はい、それは良いことです。 あなたは軌道の右側にいます。 これは後方内側眼窩壁の再建です。 それは内側眼窩の後方に位置しています。 つまり、埋めたい場所を追っているのです。 骨の欠陥だ。 そう、そして今は裏の縁にいるんだ。 はい、それは良いことになりそうです。 その角度をそこに見せたいんだ。 いいね。大丈夫そうか、ケビン? はい、それはかなり良さそうです。大丈夫です。

だから今、これを確実にしたい。 問題はどうやってかだ。 ここには選択肢がたくさんあります。 そこにネジを一本差し込もう。 セルフドリルネジはありますか? そうですね。 それを見せてください。 5。はい。 あの... もちろん。セルフドリル。 ここに一つ入れられる― はい、それはあまり好きではありません。 ただ、これを動かしたくないだけなんだ。 それが全体のコンセプトなんです。 そこは良い骨じゃない。 蚊が戻ってきました。 よし、もう一本ネジだ。 セルフドリル? もちろん。 これを使い直したいの? ごめんなさい。 はい、それで構いません。また使っていいよ。 ドリルはある? うん。 それがすべてを押し付けているのは好きではありません。 インプラントが動くのを見た。 ちょっと9番。 ちょっとモスキート。 もう一つ気をつけなければならないことがあります 皮膚の切開です。ドリル。 どこに置いても... 同じものを使う?自己掘削をしない方法をやりたいですか? はい、うん。 大丈夫です。 灌漑はある? 少しだけ入れて冷ますように、はい。 よし。 そのほうがいいです。 わかった、モスキートを買ってくるよ。 それと、ちょっと... 重いハサミでなければ、現地でプレートカッターはありますか? この小さなキビリを手に入れたんだ。 はい、それで完璧です。 よし、9番だ。 それと、可塑性のあるものをお願いします。 だから、これは当然のことだ。 そんなふうに耐えたくないみたいに、だから... もう一つ、スキャンでプレートがとても良く見える理由です とにかく形を作ってみることが大事です 周囲の骨に。 それが通常私たちが望むものです。 確認させてください――さっき動くのを見ました。 だから、それが崩れないようにしたいんです。 それは良いことです。どこから始まるか。 それはいいことだ。 それはいいですね。 なかなかいいね。 はい。 それはいいですね。 よし、これでいいと思う。 また9番。

第6章

では副鼻腔を見てみましょう。 そして、それを直す必要があるかどうかを決めなければなりません。 ちょっと外に出てみよう。 ちょっと... ベルプロングのスキンフックはありますか? 一つだけでいい。 メッツは持ってる?ベイビーメッツ? つまり、ハードウェアは直接上にあるわけではありません。 こっちの方だよ。 これらすべてを解放したい。 まだ繋がっている。 まだ繋がれている。 眼窩下神経だと思う 術前には機能していない、 でも眼窩下神経はすぐそこにある。 だからその点には気をつけないといけない。 さあ行こう。 それが私が求めていた解放感でした。 まだかなりの傷跡帯が残っています。 だから、もし皮膚を守れればいいのですが、 でも、私は切る覚悟はできている。 ラグネルやセネンのリトラクターはありますか? フックバック。灌漑。 双極性障害を送ってください。 双極性障害。 じゃあ、閉める前に副鼻腔を見てみよう。 この時点でインプラントは見えないはずです 以前見ていたものだ。 わかった、灌漑も担当する。 だからその部分は見た目が良くなります。邪魔物が少なくなっています。 何を見ているんだ? あれは... はい、これが以前インプラントがあった場所です。 あれはもっとオープンに見えるはずです。 いじってみるべきでしょうか? やるべきでしょうか? 問題は、これを公開するかどうかです。 開封のデメリットは 空気のものが入る可能性が高まります。 ちょっと見せて。 開ける価値があるかどうか迷っています。 インプラントが再び感染しない方が良いでしょう。 ああ、もっといいやつをもらえますか? はい、それが以前はそうでした。 柔らかい感じ。 あるんだ。。。理想的には、これとこれも開けておくべきです これがきちんと排水されるように。 湾曲吸引はありますか? あの、90度に曲がってるやつ。 これを使えるか試してみよう。 もしこれが臆病者でいっぱいなら― 俺は... ほら、私は中にいるのよ。 ナビゲーションは洞腔の中にいると教えてくれます。 ただ、膿はあまり見かけません。 いいですね。 そう、つまり開いている。 今日は物でいっぱいではありません。 膿が出てきているのが見えません。 場所が合わない。 もしこれを開いてハードウェアが表示されたら、それはまずいことです。 ハードウェアは見たくない そうすると、そういうものをさらにさらけ出してしまうだけだから。 まるで中で副鼻腔を洗い流すような感じですか? 中に何か悪いものがあるかもしれないから? はい。私が心配しているのは、 遅らせて副鼻腔閉塞が起こるのでしょうか? それから、今度は粘液でいっぱいになるだろう。 それが私たちが挿入した眼窩インプラントに当たる また感染するかもしれない。 それなら別の選択肢は ここからここまで不自然な開口部を作りましょう。 いわゆるメガアントロストミーのようなもの、 それが露見しないように― あるいは、そこに何かを蓄積できない。 もう一つの選択肢は、そのままにしておくことです。 粘液が失われるのを許してほしい。 それを封じ込めたい。 ちょっとロックしてみるよ。そうすればしっかり固定できるといいな。 一度密封すれば、もっと多くのことができるようになります 自分ができるはずのこと。 はい、このナビゲーションは機能しません。 はい、もし上顎骨全体をやると、 これからインプラントを見始めるんだ。 むしろ、私はそういうものを見ない方がいいです。 鼻の内容物に触れたくありません。 皆さんは何かご意見はありますか? 開けるべきか、開けない方がいいのか? そのままにしておけ。 はい、それが私の考えです。 もし将来上顎吻合術が必要になったら、 それは小規模なことだよ。 でも、もしまた床のインプラントを交換しなければならないなら、それは残念です。 はい、それはもっと悪いでしょう。 インプラントに合わせて最適化したい気分です。 うん、たぶん... それなら手間が少なくなる。 はい、CTスキャンをしてもいいかもしれません 例えば1か月ほどで、術後のスキャンを。 それでも詰まっているなら、戻って開けてください。 本当に燃えている気がしない あっちに橋があるかどうか。 いいえ、本当の問題はただ、 本当の問題はここに入ってくることだった そしてすべてを妨げ、 中には何も見えない。 だから、今日は副鼻腔の話はやめましょう。 演出的なファッションとして行うことも検討します 術後のスキャンによりますが、 多分2、3ヶ月後には。 もしまだ不透明なままであれば そして、2、3か月前に、 副鼻腔手術を行い、それを開いていきます。

第7章

じゃあ、目を閉じることに集中しよう。 灌漑をお願いします。 それとアドソンのピックアップも見せて。 多分20分くらいで終わろうとしているところだった。 もしかしたらそれより少ないかもしれない。 そこで一つ考えているのは、 何かあるか― そう、あれだ。 吸引器を取らせてください。 何か入れられたら理想的です。 ヨウ素はありますか? インプラントが伸びていないのがわかります 内外軌道リムの向こう側。 それは最初の号の一部でした。 今、私はこうしたいのです。 もしこれを何かで覆う方法があるなら、 そうしたいです。 はい、さっきそのことを考えていました。 - 【リー医師】はい、例えばこのティッシュとか、 これに与えられるものはあまりない気がします。 そうではありません。 私はこう考えました。 ああ、太ったみたいにやってみることはある? でも感染するものは避けたいですよね? 脂肪注射のことですか? はい。 はい、今日は違います。 私が...少し筋肉があるのか、よくわかりませんが、 瘢痕組織です。 頭を持ち上げてくれないか?はい。 これを持ち上げてくれないか? 見に行くよ - わかった、 ちょっと... もう少しだけ。 それはいいですね ありがとうございます。 ここにある資料とは何でしょうか? たぶん、あそこでこんなことが起きたんだと思う。 すべての瘢痕組織。 何か方法がないか探してるんだ... これをドレープで覆うのは有益でしょう。 幸いなことに、ハードウェアはない この皮膚の崩壊の下に座っている。 そのままにしておくことにします。 そうです。 あまり強く引っ張ってから食べたくない 閉鎖できない。近いですね。 外側の問題かもしれません。 非常にいいです。 これ持ってくれる? 双極性障害が必要だと思います。 双極性障害、お願い。 待つ。 はいもちろん。双極性障害。 バズ、そうだね。 ええいいです。 よし。 よし、まずはこれに集中しよう。 一部は切除したほうがいいと思う。 15枚のブレードをお願いします。 実際、そんなにひどくは見えません。 はい、そうではありません。思っていたほどひどくはありませんでした。 私もそう思いました。もっとひどく見えると思っていました。 端を新鮮にする。 はい、実はそんなに悪くありません。 でも、いくつかは切り取ったほうがいいと思います 少なくとも端はきれいにするために。 あれは、何ですか。 内耳のようなものですか? いいえ、それは単なる外部のことです。わかったわかった。 すべて外面的なもの。 俺はただ裁縫するだけだ。 ここでいくつかの傷跡バンドを公開します。 皮膚は... 4-0のビクリルは持ってる? もしハードウェアがあれば、何かをその上に掛けるでしょう。 しかしこの場合、すべては軌道内です。 だから幸い、その点は心配しなくていいです。 その針は大丈夫? はい、それで構いません。 これを元に戻すつもりだ。 これはおそらく円環筋(orbicularis) その傷はハードウェアにまで傷ついています。 前方と中央の構造を回復させるのです。 大丈夫です。 だから術後のCTスキャンを受けてほしい。 造影剤なしでCT副鼻腔検査をしてもいいかもしれません。 大丈夫です。 ニューロナビゲーションで。 首のスペースだけにするか、顔全体を塗ってもらうべきか? でも副鼻腔にかかるのでしょうか? はい、そうあるべきです。 「全部遡って書くべきだ」と伝えればいい。 うん、そうしよう。 断食してるの? 抗生物質は? はい。 鼻洗浄のことをやってほしいですか? それとも点鼻薬を使うか、それともそのままにしておけばいい? そのままにしておけ。 鼻には特に何もしていません。 だから、そのままにしておいた方がいいと思います。 もし彼が強く吹きかけたら、それは... そう、副鼻腔の注意... こっちに来て。 はい。 これの方が良さそうだ。 以前のように縁まで傷がついていない。 修正されるはずです。 その傷跡を修正すべきか迷っています。 そう、それを考えたのは、私たちはそうしたくないからだ。 怪我をしたくないけど、 あまり良く見えません。 はい、見た目が変です。 皮膚だけを動かすかもしれません。 15番のブレードをお持ちですか? はい、あなたの... これを取り消すよ――すぐに針を刺す。 そこには入れない。 吸引器をもらえますか? 皮膚が生えている。 皮膚が内側で成長している。 そこにはないはずだ― 皮膚は皮膚の下にあってはいけません。 うーん、皮膚の下の表面が変に見える。 この部分は皮膚があるのかと思わせる。 はい、まだ皮膚が少し残っているかもしれません。 ちょっと削除しますね — 異常な皮膚。 うーん、皮膚があるな。 そう、見てください、皮膚があります。 見つけられてよかった。 これが彼らのやり方だったのでしょうか? ごめんなさい。 これが彼らのやり方なのでしょうか? いいえ、ここでハードウェアが出てきたと思います。 そしてその周りに皮膚が生え始めた。 そして実際にその下に落ちて治っていったのです。 4-0のVicrylはありますか? それから次にそれを取るよ。 あれは、何ですか。ちょっと確認しよう。 はい、虹膜鏡はもう終わりだと思います。 4-0のビクリルを見せてくれ。 これの方が良さそうだ。 そして何よりも、埋もれていたその皮膚は今や消えてしまった。 よし、そこに吸引して。 筋肉を再構築する。 はいどうぞ。 15番の刃の背中を見せてもらえますか?それから5-0をもらいます。 そして5-0、いや5-0でない人が必要だ。 事件の最後にダーマボンドが必要だ。 5-0の断食を見せてくれ。ナイフを返せ。 大丈夫です。 少し冗長ですね。 私はただ、私が―― いつでも修正できます。外に出てほしくないんです。 それでも収縮は下がるでしょう。 少し余裕があるのはいいことです。 次は4-0のクリアナイロンをお願いします。 実はね、知ってる? その前に、ちょっと... はい、その一つを用意しておいてください。 この5-0ファストをもう一度使うつもりだ。 持ってる?―フックをもらえますか? またフックだ。 スキンフックはありますか?

ちょっとだけスペースが欲しい。 だから、それを持ってて。 よし、灌漑だ。 灌漑はある? だから、誰もが閉店するわけではないと知っています。 さあ、始めましょう。 ちょっとこれを戻します。 私の患者さんは、うまく治らない口部の症状がありました。 そして内翻を引き起こしたので、私はただ 縫合を数本して位置を合わせます。 5-0ファストは手に入れたのか? もう一つ急いでほしいかもしれません もしそれが残された全てなら。 はい、もう一つだけでもいいですね。 吸引も。 うん、ちょうどそこにあるよ。 さあ、それを言ってみて。 さあ、それを言ってみろ。 よし、もう一回5-0を早く撮らせてくれ。 そして次に4-0クリアナイロンも買います。 さて、次はどれがいい? 5-0ファスト。

まずこれを挙げます。 この三角形の形状は 外眼角に沿って存在します まだ確保できれば。もちろん。 あれは、何ですか。あれは髪の毛? 外眼角の皮膚部分だけをやります 今はそのままにしておけ。 大丈夫です。

手に入れたら教えてくれ。 準備はいいか。 いいね、完璧だ。 完璧だ。 キャンパスでの仕事は評価されますか? それとも単なるアプローチの一部なのでしょうか? それもアプローチの一部だと思います。 もし脱ぎとかするなら、修理もできるかもしれない。 それを外の修復と呼べるだろう。 でも、それはアプローチの一部だと思います 私の理解では。 センリトラクターはありますか? 放出されたせいで腫れてしまった。 ステロイドは使われたのか? その間に、ちょっと確認してみるよ... 閉じ込められているようには見えません。 吸引。 頭全体が動いてるんだ。 これは少し混乱を招く部分です。 じゃあ、これを見てみよう。 よし。 安全だ。 切る前にもう一度縫合します。 私は外側眼窩縁の内側に位置します。 ウィットナル結節を捕まえろ。 空の針ドライバーを取ってくるよ。 ありがとうございます。 繰り返しますが、これをやるだけで、これが再接続されるはずです。 短くするね。 そのステッチは基本的に、そこにあった三角形を再現したものです。 そして、ここがカラスの足跡の部分で、ちょっと合わせます。 彼らはここで閉店し続けるだけです。 カラスの足跡の部分をうまく隠せるはずです。 ちょっと取ってくるね、みんなダーマボンドは用意してる? そうですね。すごい。 鼻胃管チューブをもらえますか?いや、むしろオリジナルのチューブです。 灌漑してもらえますか? もっと地元のことをしたい? いや、でもありがとう。 彼はそういう話を持って入ってきたと思います。 彼の胃から吸引して。 もう一度やってみて。 大丈夫です。 もう一度やってみて。 私は実際には食道にいないと思います。 よし、正しい方向に進んでる。 よし、もう一度。 大丈夫です。 ダーマボンドをください。 これはすでに――これは以前から固定されていたので、私はこれが―― 願わくば、この癒しの可能性が高まるでしょう 今は内側眼窩の縁で感染していない。

第8章

この状況で 軌道ハードウェアはすぐには見えませんでした とても混雑していたからです。 それから鼻づまりから始めました 鼻づまりを解消するために鼻づまりを解消する。 そしてその間、 私たちは正しい軌道アプローチから始めました 経結膜アプローチを用いています。 私たちは外側角切り手術を行いました 下まぶたを下に揺らす。 難易度は まぶたに傷がついているからだ 内眼窩リムに、 伝統的なことはできませんでした 骨への中隔後アプローチ なぜなら、その時私たちはまぶたを通り抜けてくるからだ。 それは私たちが望むべきことではありません。 今回はまぶたの皮膚をすべて残したかったのです および円環筋。 だから私たちは、 下眼窩の縁に直接切り込むのではなく、 これは通常、主たる場合に行われました。 結膜を切開しなければなりませんでした 区画の高さを保ちつつ、 少なくとも5mmは必要です 後まぶたの縁から離れ、 結膜を通って来て そして、見つけられるまで進み続けます 何か骨の構造のようなものだった。 そして私がこれを始めた 右側の眼窩壁に沿って始めることで その部位には最小限の瘢痕攣縮が起こりました 他の地域と比べて。 骨を見つけたら、 まぶたの切開部でつなげたんだ。 そしてそれができたとき、 眼窩底インプラントまで行くことができました。 ネジを固定する部分にチタンの延長部分がありました。 普段は置いていくものよりもずっと多かった。 チタンやネジ穴がたくさん露出していたからです。 多くの瘢痕性拘縮 実はネジの真上でできていました ハードウェアが設置されている場所。 そしてこの時点で、 その後、眼窩底インプラントを露出させました 軌道に突入する。 この時点で、私たちはそのエリアを特定することができました 副鼻腔の接続がある場所です。 この時点で鼻栓も取り外しました 副鼻腔の中で何が起きているのかを見るために。 そして、すべてが詰まりが解消された後、実際に見えるようになりました。 眼窩底インプラント 側鼻壁を通って出てきている 聖母より劣った存在。 つまり、不自然で非解剖学的な場所で、 そしてこれがおそらく一因だったのでしょう 膿瘍や鼻腔の問題について、 そして鼻からまぶたへ空気が逃げ出る現象です。 そこでハードウェアを外すことにしました。 一度ハードウェアがREM状態になったとき誓った、 焦点は軌道底欠陥全体を露出させることでした 骨が支えを失った場所。 そして、比較的比較的簡単に後方に露出させました。 内側は骨がかなり欠けていました。 そのため、特定に少し苦労しました 安定骨が内側眼窩に沿って始まる場所です。 ナビゲーションを使っています 内側眼窩壁内にいることを確認するためです。 そしてそれが終わった後 眼窩の骨の欠損をすべて露出させるという点で 再構築が必要です。 その後、メドポル・チタニウムのインプラントを成形しました 内側眼窩の両方を含めること 床の部品も含まれます。 正しい形に曲げて。 次に、後方のアスペクトからの距離を測定します 眼下縁へ、 そしてインプラントを適切なサイズに切り出します。 そしてインプラントを軌道に挿入しました 適切な位置確認 また、ニューロナビゲーションを用いた挿入角度の矯正も行います。 そしてこれは非常に重要でした 既存の解剖学がひどく歪んでいたから なぜなら、軌道底は実際に治癒したからです より劣った形で置き換えられていた 本来あるべき姿よりも。 それが完成し、インプラントが装着されたら、 そしてニューロナビゲーションで正しい位置を確認した。 ネジで固定しました。 それがすべて終わったら、副鼻腔の中を調べます。 そして私たちは考え込んでいました 上顎洞をさらに開いたほうがいいか? あるいは置いていく。開けることの利点 将来の上顎洞のリスクを最小限に抑えることができます。 欠点は、粘膜の被覆が失われることがあることです。 これにより、 鼻側から再び眼窩インプラントが露出している。 だから結局 副鼻腔手術は進めないことに決めました。 これは、私たちが最初に考えていたものとは違います。 代わりに、私たちは次の条件を選びました 術後のCTスキャンの今後 副鼻腔が不透明になるかどうかを調べるために、 その場合は早期副鼻腔手術を検討します 上顎洞が治ることを確認するために。 でも、その頃には、 眼窩底インプラントはカバーされます そして二度と露見しない。 そして副鼻腔手術を進めないことに決めてからは、 私たちはクロージングに集中しました。 今回はまぶたの傷跡を切除しました それは下軌道リムとハードウェアに治癒していた。 皮膚がうまく治らないことに気づきました 瘻孔から、 そして実際には皮膚の下に埋まっていた。 それは明らかに感染の問題を引き起こすでしょう 道の先に。 そしてこの時点で、まぶた沿いの傷跡を切除しました。 また、円眼筋沿いの瘢痕攣縮も解放しました。 円輪筋は縫合されていました。 皮膚、まぶた、下まぶたの皮膚が縫合されました。 次に外頭角を再び吊り下げました 4-0透明ナイロンを使って側角を再懸垂し、 そして、5-0の速吸収腸縫合糸で皮膚を閉じました。 それが手順でした。 こちらが術後のCTスキャンです コロナ視点で。 こちらは眼窩底インプラントの始まりです それは置かれました。 内壁成分と床成分 反対側との対称性を示す。 そして何よりも、 この内側の壁の部品はここにはありません。 前のものは、 そしてそれが上顎洞の混濁を引き起こしていました 副鼻腔の排水がうまくできないことから来ています。 だから、より後方から見ることができた。 全体を見渡せました インプラントは筋肉と眼窩内容物の下に位置しています。 今、この骨はここに置いてある 前のインプラントのせいで その場所で融合させたのです。 私たちはこれを壊すと決めたわけではありません。 そして眼窩下神経の刺激を引き起こす可能性があります その過程でさらに悪化した。 だからそのままにしておいた そして、安定した場所に固定し、 そして内側の眼窩壁を輪郭変更しました 今はより良い位置に座っています。 そしてこれはただのことです 術後約1週間後のTスキャンで、 上顎洞が見えます すでにちゃんとエアレーションが始まっている。 こちらは術後のCTスキャンです 軸方向の視点で。 これがあなたの眼窩底インプラントです。 そして、ハードウェアがないのもわかるでしょう それは外環域の枠を超えて広がっています。 そしてこの特定のネジ 実際には軌道床側から設置されます ハードウェアを最小限に抑えるためです 内側リムを越えて押し出しています。 またここから戻ってきます、 眼窩底インプラントと内側壁の観察 比較的良好に保存されています この新たに埋め込まれた眼窩床インプラントで。 そして最後に、上顎洞はすでに通気を始めています。 これは大きな進歩です 以前の術前の状態から。