Neuronavigation et endoscopie en tant qu’outils d’appoint dans la révision des implants du plancher orbitaire : prise en charge chirurgicale d’un implant de plancher orbitaire infecté et mal placé avec fistule chronique des paupières et sinusite

CHAPITRE 1

Je m’appelle Thomas Lee. Je travaille à Virginia Commonwealth University dans le département d’oto-rhino-laryngologie. Et aujourd’hui, je vais discuter d’un cas, Et ce cas en est un bon exemple pour ceux qui effectuent un traumatisme orbital. Ce patient avait donc un implant orbitaire qui a été placé il y a environ deux ans, Et malheureusement, il y a beaucoup de choses qui ont été faites à l’époque où il s’agit de l’une des complications les plus courantes que je vois quand ces implants s’infectent. Ainsi, lors de l’examen de la tomodensitométrie de ce patient, Nous avons remarqué que le patient a un implant orbitaire droit qui n’est pas correctement placé le long de l’orbite médiane, où il va en fait dans le sinus. Et par conséquent, chaque fois que le patient se mouche, l’air s’échappe par sa paupière, où il draine la purulence au cours des dernières années. C’est donc un cas intéressant dans le sens où Il vous indique ce qu’il faut éviter lorsque vous effectuez une réparation primaire afin que vous puissiez éviter ces complications à l’avenir. Et pour ceux qui font des chirurgies de révision pour quelque chose comme ça - J’espère que ce serait un bon exemple de savoir comment aborder quelque chose comme ça. Les étapes clés de l’opération, Les étapes que nous allons commencer sont les suivantes nous aurons le patient configuré pour la neuronavigation, ce qui serait critique pour le cas chirurgical. Nous allons donc commencer par la configuration de la neuronavigation. Nous regarderons à l’intérieur du sinus, parce qu’en regardant le scanner, J’ai l’impression que l’implant est peut-être visible. Nous allons donc commencer à examiner le sinus et voir si nous pouvons voir un implant orbital passer. Et puis, ensuite, procédez à l’exposition de l’implant. Nous allons donc faire une approche transconjonctivale et s’approcher de l’implant, et liftez toute contracture cicatricielle de paupière présente. Et une fois que nous arrivons sur le plancher orbital, Ensuite, nous effectuerons une dissection sous-périostée pour exposer l’ensemble de l’implant. Et une fois que l’implant est entièrement exposé, Nous procéderons ensuite au retrait du matériel et retirer l’implant orbitaire proprement dit. Maintenant, une fois l’implant orbitaire retiré, L’étape suivante consiste à décider, Allons-nous poser un nouvel implant ? Et si nous décidons de poser un nouvel implant, Nous procéderons ensuite à la pose d’un nouvel implant dans la forme correcte une fois que toute l’orbite a été correctement exposée pour le placement. Une fois que tout est correctement exposé, Nous plierons l’implant orbitaire dans la bonne position et le fixer, et le positionner dans le défaut, ce que nous confirmerons ensuite par la neuronavigation pour s’assurer qu’il est bien placé, ce qui serait critique, Surtout dans une situation comme celle-ci lorsque l’anatomie est grossièrement modifiée. Et nous procéderons ensuite à la fixation de l’implant, s’assurer que l’implant n’extrude pas au-delà du bord infraorbitaire. Fixez-le avec une vis. Et puis, soit nous déciderons pour continuer avec la chirurgie des sinus, si nous allons le faire, ou se concentrer sur la fermeture de la peau. Et dans cette situation, le patient a une cicatrice de la paupière. Nous allons donc nous concentrer sur la recherche d’un moyen enlever le site où la fistule était présente, et trouver un moyen de restaurer les deux peaux et le support musculaire qui se trouve derrière lui, muscle orbiculaire, et fermez-le de manière à minimiser risque de formation d’ectropion après la chirurgie.

CHAPITRE 2

Donc, ce monsieur en particulier un traumatisme à l’œil droit, et malheureusement, a commencé à avoir une infection impliquant l’implant, où il a commencé à remarquer un drainage à cet endroit. Et, quand il se mouche actuellement, l’air commencera à s’échapper à travers le plancher de l’œil. Et cette zone a été drainée. Donnez-moi de la gaze. Notre plan est de retirer l’ancien implant C’est évidemment infecté. Nous le remplacerons également éventuellement s’il n’y a aucun signe d’infection majeure. S’il y a une infection importante et l’orbite semble assez bien soutenue, Nous pourrions mettre en scène la reconstruction comme... Oui, si le matériel est actuellement infecté, Nous ne voulons pas mettre un nouveau matériel là-dedans. Oui, nous en aurons besoin dans une seconde. Vous avez des irrigations ? C’est très encombré. Oui, prenons un engagement. Peut-être - oui, d’accord, pouvons-nous en avoir un de plus. D’accord, je suppose que nous allons commencer par l’œil.

Il y a donc un site de fistule juste là. Toujours en train de s’épuiser. Palpation pour sentir le bord infraorbitaire. Donc, normalement, ce tissu ne sera pas coincé là, Mais dans ce cas, c’est le cas. Injectons la zone latérale du canthus. Avons-nous un conseil Colorado ? Oui. Pouvez-vous réduire le Bovie à 15 ? 15, oui. C’est bloqué. Voulez-vous le Bovie ? C’est vraiment coincé. Donc, je vais m’inquiéter de... Il ne va pas disséquer correctement ici. Merci. Très bien, voici ce retour. Donner 1 % avec lido avec epi pour le local là-bas. Avez-vous un enrouleur Desmarres ? L’autre ? L’autre, oui. Et avons-nous la protection oculaire par hasard ? Comme un bouclier cornéen ? oui. S’il vous plaît. Tenez ça. oui. Le problème est donc le suivant : normalement, lorsque vous tirez cela vers le bas comme ceci, Il n’y a pas de choses entre les deux. Mais parce qu’il y a des choses entre les deux, si je fais ça, Je vais passer à travers la peau ici. Vous allez donc devoir pousser un peu hors norme. Donc, normalement, vous feriez quelque chose comme ça. Oui, avez-vous un numéro 9 ? Oui. Donc, la façon dont nous procédons normalement est la suivante Je vais balayer tout ce truc, et lorsque je fais cela, cette partie expose le bord infra-orbitaire. Mais parce que c’est marqué, je ne peux pas le faire de cette façon. Sortez comme ça. Je pense que je vois une fistule qui s’ouvre juste là.

CHAPITRE 3

Faisons celui-ci. Attendez, s’il vous plaît ? D’accord, donc je vais faire une cangotomie. Revenez tout de suite. Ensuite, je vais réduire. Commencez à relâcher la paupière inférieure ici, le couvercle inférieur. Maintenant, avec cela, nous allons commencer à ouvrir ce couvercle. Pouvez-vous aspirer ici ?

Un peu d’irrigation, s’il vous plaît. Bon. D’accord, vous avez un conseil Colorado, là ? D’accord, donc une incision un peu inhabituelle. Donc, il y a du tarse ici, Et ce que vous ne voulez pas faire, c’est couper sur le tarse. Nous voulons donc y laisser au moins 5 mm, puis couper, descendre. D’accord, c’est ce que nous allons faire. Je vais d’abord faire cette incision. Encore une fois, l’autre problème est, Où est-ce que c’est les gars ? Le puctum est juste là, Donc, vous ne voulez pas aller dans le punctum. Restez donc latéral au punctum, et rester à au moins 5 mm de profondeur pour préserver le tarse. Nous allons le relier à cette incision. Donc, normalement, ce serait beaucoup plus rapide que cela Parce que ce tissu ne sera pas tout attaché comme ça. Commencez à le relâcher latéralement. D’accord, venez avec ça une seconde. C’est très marqué. Et de tomber. Avez-vous des crochets à double griffe ? Je pense que c’est sur l’implant c’est ce à quoi cela ressemble pour moi. Je pense que c’est l’implant que nous examinons. D’accord, je vais juste palper et voir ce que nous faisions. D’accord, vous avez l’apparence d’une planche de surf ? Oui, c’est tout. D’accord, je vais commencer à le récupérer. Bien sûr, sa graisse orbitaire est juste là. Laissez-moi obtenir un... Vous voulez que je prenne le Bovie ? Sûr. Puis-je avoir le Bovie, s’il vous plaît ? Succion. Avez-vous une malléable ? Allez-y une seconde. Alors je m’y mets. Je vais reprendre l’écarteur Desmarres. Avez-vous le malléable plus large ensuite ? Tout cela est encore attaché. Je pense que tout est marqué. Je veux m’assurer de ne pas couper dans la graisse orbitale. Vous pouvez voir qu’il y a de la graisse orbitaire. Oui. Laissez-moi voir une serviette bleue, s’il vous plaît. Un peu plus. Qu’est-ce que c’est que tout cela ici ? Je vais juste me mettre au sol. Normalement, il y aura un bord infra-orbitaire que nous pouvons simplement réduire. Dans ce cas, tout est marqué. Dans ce cas, mon objectif est de trouver l’os. Je vais juste suivre ça. Sortez une seconde. Une seconde, sortez. Vous voyez le canthus latéral complètement détaché maintenant, mais la peau, être attaché, nous tient en l’air. Vous avez un numéro 9, s’il vous plaît ? Idéalement, préserver la peau, et si je ne peux pas le préserver, Je dois éliminer cela et ensuite nous faisons tout cela. Vous avez un malléable, encore une fois, de taille moyenne ? D’accord, vous avez encore un écarteur Desmarres ? Oui, ça descend là-bas. Avez-vous un écarteur Senn, en fait ? Je ne veux pas réduire, et puis traverser la peau. Ce serait contre-productif. Je pense que la peau se soulève où je peux commencer à descendre. Mais je pense que c’est l’implant que nous examinons. J’ai donc besoin d’au moins soulever la peau, pour que je puisse descendre dans le bon avion. Mm-hmm, aspiration. Alors je ressens quelque chose de dur. Et il y a un peu de poche de pus, ou quoi que ce soit, drainage, tissu de granulation en plein milieu là-bas. Il s’agit probablement d’une infection liée aux sinus. Notre principale priorité est donc de au moins retirez-le du sinus. C’est l’implant juste là. Ce qui est intéressant ici, c’est que je ressens un écart, auquel je ne m’attendrais pas. Avez-vous l’astuce du Colorado, s’il vous plaît ? Et il y a deux vis qui le maintiennent. Donc, en ce moment, quand je fais cela, je peux sentir quelque chose de très ferme. Donc, soit il y a un implant, soit il y a de l’os. Je vais commencer à me déprimer sur le plan du tissu sous-périosté. Il y a quelque chose de difficile là-bas. Avez-vous un numéro 9, s’il vous plaît ? Sharp revient vers vous. Nous allons le sortir ici. Voilà. C’est de l’os. Il y a une sorte de trou de plaque. Ensuite, mon objectif est... Quand j’élève cela, Vous voyez comme il y a de l’os nu ? Nous voulons nous assurer... Désolé, remettez-le en place. Lemme voir le numéro 9 en arrière. Je veux m’assurer que j’élève le périorbitaire avec cela. Et normalement, dans un cas comme celui-ci là où une fracture du plancher orbitaire s’est produite, le sinus - L’orbite ira dans le sinus maxillaire. Et c’est comme le... Avez-vous une pince à baïonnette ? Donc, ce truc n’a pas l’air normal. Ce truc juste ici. Pouvez-vous l’envoyer comme spécimen ? Appelez cela le contenu du plancher orbital de droite. Contenu du plancher orbital droit. oui. Il y en a pas mal là-bas, je vois. Passons simplement à autre chose. Donc, latéralement, nous sommes un peu en train de monter. Allons-y. Puis-je avoir un peu d’irrigation, s’il vous plaît ? Oui, où se trouve l’implant ? Je vais juste suivre ce genre de choses. Parce que- J’espère commencer à voir du Medpore Parce que si c’est juste du titane pur, Il va être très difficile d’en sortir. C’est pourquoi je n’utilise pas... pour la reconstruction du plancher orbital, Je n’utilise pas seulement des implants en titane. Et j’ai bien peur qu’il s’agisse d’un implant en titane uniquement. C’est donc quelque chose que je voudrais fortement déconseillé d’utiliser. D’accord, cette... Ce n’est pas bon, sous-optimal. Tenez ça, s’il vous plaît. Ay ay ay. C’est très marqué ici. Et le titane a en fait commencé à... Oui, il faut que cela se sache. Il pourrait s’agir de la muqueuse nasale ici que je veux sortir. Pince à baïonnette. Je pense que c’est le sinus maxillaire nasal. Avons-nous l’aspiration de la neuronavigation par hasard ? Cette substance blanche. Je pense que c’est peut-être ça. Oui, c’est bien. Ce petit, voir ce soupçon de truc blanc et granuleux ? Je pense que c’est le Medpor. D’accord, ça le rend beaucoup plus facile à enlever. D’accord, aspiration rétractable, Il suffit de le brancher. D’accord, donc je pense que la clé est... Sortez ces vis. L’autre chose que j’essaie de faire quand je visse cet implant c’est pour... J’essaie de le mettre le long du plancher orbital si je peux au lieu de contourner le virage. Très bien, revenons à cela. Nous allons retirer les vis de ce côté à côté. Tenez ça, s’il vous plaît. Vous avez le conseil du Colorado, s’il vous plaît ? Vous commencez donc à voir un morceau d’os, de sorte que nous ne laissons pas les vis à l’intérieur. Numéro 9. L’aspiration juste là. Et voilà. J’ai cru voir une vis ici. D’accord, allons-y, glissons dans cette direction. Maintenant, c’est bien, il y a une vis. Je pense que c’est une. Je pense qu’il y a deux vis à cela, d’après ce que je peux dire. D’accord. Tenez ça, s’il vous plaît. Un peu, médialement. Donc, l’autre erreur courante que je vois ici - Voyez-vous comment est la plaque s’étendant au-delà du bord infraorbitaire ? oui. C’est l’autre erreur courante que nous constatons. Et cela conduira à - un, cela peut être palpable, Et deuxièmement, il peut extruder comme ça d’une manière ou d’une autre. Tenez ça, s’il vous plaît. Pour que vous ne vouliez pas que les implants dépassent Parce que premièrement, il peut le faire où il laisse des cicatrices et maintenant il pourrait extruder, et deux... L’aspiration juste là. C’est aussi tout simplement palpable. Coupez maintenant à droite sur le trou de vis de la plaque. Nous voulons redevenir subpériostés. Beaucoup de tissu cicatriciel dans cette zone. Ce que nous voyons, c’est... L’extension de, probablement l’implant Medpor - avec composant en titane. Cette vis est desserrée. Oui, c’est là que la fistule était présente plus tôt. Mais vous pouvez voir que c’est juste là où se trouve la vis. C’est le cas, oui. C’est pourquoi je ne veux pas... Oui, donc cela correspond à cela. La peau se lifte. Il ne se lève pas en douceur, mais il s’en vient. Vraiment minimiser... Création d’un nouveau défaut de fistule. Avez-vous un moustique ? La vis est déjà sortie. Pouvez-vous voir cela là-dedans ? J’ai vu, oui, la plus médiane était déjà... C’est complètement lâche. C’est plus difficile un échec là-bas, évidemment. Voici votre vis. Il y a une vis là-dedans. Et puis il y a une autre vis. Vous n’avez pas besoin d’autant de vis, vous n’en avez besoin que d’une. Il y a une autre vis qui a échoué. On pouvait voir les os bouger de l’os. Voilà. Retournez cette partie d’extension. Malheureusement, il est complètement cicatrisé dans la peau ici. Il y a la fistule que nous avons vue auparavant. Et cela s’est collé sur ce trou de vis. D’accord. La principale raison pour laquelle je voulais l’utiliser est de l’utiliser pour déterminer où se trouvent toutes les vis. Je pense qu’il y en avait un ici. Il y en a un là-bas. Je pense qu’il y a trois vis ; un, deux et trois. oui. C’est peut-être le dernier. D’accord, laisse-moi voir l’aspiration flexible une fois de plus, l’aspiration de navigation. Génial. Je pense qu’il y a... Il y en a un. Il y a une vis, il y en a deux, il y a... Je pense que c’est l’autre vis que j’ai sortie. Et puis celui-ci ici, nous devons... Nous aurons besoin d’un tournevis pour cela. Avez-vous un tournevis en l’air, s’il vous plaît ? Et cette partie... Vous le voulez ? Oui, une seconde, s’il vous plaît. Tenez ça, s’il vous plaît. Et le problème, c’est qu’il y a beaucoup de tissu cicatriciel. Vous pouvez voir qu’il est toujours attaché à la peau. Vous pouvez recommencer de cette façon, oui. C’est là que le lien se produit. Vous voyez cette bande cicatricielle, juste là ? Et voilà. Recommencez, oui. Et voilà. Voilà, d’accord. C’est donc la partie la plus difficile ici. Je ne pense pas qu’il y ait quelque chose de plus médial. Je ne sais pas vraiment pourquoi tout est tordu. Ce n’est pas comme ça que ça devrait être. Idéalement, il serait profilé jusqu’à l’os. D’accord, est-ce que je vois un tournevis ? Retirez la vis. Revisser. Numéro 9, s’il vous plaît. Et je devrais être capable de balayer en dessous. Y a-t-il encore une sinuscope branchée ? Oui. Oui, jetons un coup d’œil là-dedans. Je veux juste voir si je peux vraiment Voyez-le du côté nasal. C’est donc le sinus là-bas, je crois. D’accord? Je pense donc qu’il s’agit en fait de la membrane des sinus, juste là. Pouvez-vous aspirer là-dedans ? N’y allez pas, mais oui, juste là. Il y a le sinus. Il y a probablement le toit du sinus maxillaire. Donc, normalement, vous verrez une carie là-dedans, mais parce que c’est... Allez-y une seconde, oui. Oui, nous sommes juste en haut du toit là-bas. Alors laissez-moi voir ce que le... Voyons avec la lunette. Je parie que vous pourriez voir l’assiette là-dedans s’il y a suffisamment de décongestion qui s’est produite Puisque nous avons attendu. Maintenant, la peau est presque libérée, un peu plus attaché médialement, sur lequel nous allons travailler. Oui, je me demande si ce tissu cicatriciel est en train de sortir. oui. Poussez ensuite le cornet moyen vers le milieu. Oui, enfoncez-le, puis poussez-le vers l’extérieur. D’accord, il y a votre oncinate, juste derrière. Et je vous parie que c’est ce que nous sommes... C’est l’implant. Si je me tortille... C’est une partie du tissu de granulation que vous voyez. Vous semble-t-il ferme ? Oui, pour que vous puissiez le voir. Je pense que c’est en fait cette partie de l’implant. Oui, vous pouvez le voir bouger. C’est donc l’implant de l’autre côté de cela, ce qui n’est pas comme ça que ça devrait être. D’accord. Pouvez-vous également obtenir un... Apportez un Medpor titanium, Implant de plancher orbitaire droit. Mais ne l’ouvrez pas encore. Implant orbitaire droit, côté droit. Mais ne l’ouvrez pas. Il suffit de l’apporter dans la pièce. Il y en a un de 1 mm d’épaisseur, et il y en a 0,5. Avez-vous des irrigations, s’il vous plaît ? Voyez-vous l’implant là-bas, Kevin ? Voyez-vous cela ? La caméra est là-haut, mais je la vois. Oui, c’est donc l’implant. L’irrigation, s’il vous plaît. Juste régulier, c’est bien. Jetez-le là-dedans, s’il vous plaît. Oui, vous pouviez voir l’implant juste là. Juste là. Vous voyez ce petit soupçon de plastique ? C’est pourquoi il a ce qu’il a. Oui, c’est tout là. D’accord, super. D’accord, nous reviendrons tout de suite. Génial. Pouvons-nous envoyer ceci en tant que contenu permanent sur les sinus ? J’écris juste sinus droit, nasal... Oui, il suffit d’écrire nasal con... Contenu du sinus droit. C’est votre implant de plancher orbitaire qui ne devrait pas faire ça. L’autre problème est... Il est plus sujet à une infection des sinus, Mais ce n’est pas son ouverture naturelle. L’ouverture naturelle va être ici. Donc, être là pose d’autres problèmes. Vous pourriez donc voir son changement de neuronavigation est complètement opacifié parce que c’est bloquant là où le sinus s’écoulerait normalement. Donc, Kevin, je pense que nous devrions faire une antrostomie maxillaire. Maintenant, que ce soit méga ou non... est discutable. Mais enlevez définitivement l’onciné. Nous devons au moins le connecter ici. Vous voulez le faire avant de sortir le... C’est ce dont je débats. Parce que je pense que ce pont doit être enlevé pour que cela ne se reproduise pas. Maintenant, la seule autre question est, En étant ici, cela mettrait-il le contenu orbital en danger ? Dans ce cas, il serait peut-être préférable de disséquer tout cela ? Parce que ce sera juste de l’autre côté de cela. Oui, faisons d’abord les trucs orbitaux. D’accord, oui, faisons d’abord les trucs orbitaux. Donc, normalement, vous voulez connecter tout cela, mais parce que tout est déplacé inférieurement, si nous passons par là avec le rasoir, il y a un potentiel pour les objets orbitaux, que vous ne voulez pas raser. Normalement, ce n’est pas si évident où ça ressort, Mais dans ce cas, c’est très... C’est en fait visible là où l’implant a été... Vous pouvez presque le voir sur le pré-op. Oui, vous pouvez certainement le voir là-bas. Mais la plupart du temps, vous pouviez voir une sorte de muqueuse le couvrir, mais je pense que parce que c’est tellement exposé, c’est très visible. Pouvez-vous tenir cela ? Pensez-vous que c’était un placement inapproprié ou la migration après ? oui. Il n’a pas migré parce que le mauvais placement dès le début. Et je pense que ce qui s’est passé, c’est qu’ils ont raté l’orbite médiane. Alors, c’est maintenant sous l’orbite médiane, Et c’est là que le problème s’est produit. Cette pièce en titane est toute pliée. Alors navigation, Ce trou juste là, c’est le nerf infra-orbitaire qui sort. Et encore une fois, si le problème est le poids médial, et complètement, position incorrecte. Ma première priorité est donc d’exposer ce matériel et sortez ça. Parce qu’il est tellement marqué que J’ai beaucoup de mal à le disséquer. Puis-je avoir des irrigations ? Normalement, cela devrait se décoller. Oui, nous pouvons aller de l’avant et irriguer. D’accord, il suffit de l’avoir dans la pièce. Ne l’ouvrez pas encore, s’il vous plaît. Whoa, un gros vaisseau juste là. Ouais, sans blague. Vous voyez ça là-dedans, Brooke ? C’est vraiment un gros problème. La prévention des saignements est un acte bipolaire préventif, le clin d’œil. Je pense que c’est peut-être en voyageant avec le... C’est sous le plancher. D’accord, attendez une seconde, et il y a un... Je vois un fragment d’os sur le sol. Un fragment d’os, juste là. Dr Lee, est-ce un sinus ? Sinonasal, celui-ci. Et ce trou là-dedans va au sinus... Cette partie a été soulevée. Il y a beaucoup de cicatrices. Ma première question est donc... Il suffit de se détendre là où je peux simplement le sortir. Puis-je obtenir un numéro... Je pense que c’est assez vague. Sortez ça. C’est donc l’implant. Il s’agit du titane Medpor. Ça n’a pas l’air bien coloré, probablement une infection et des choses qui se passent. C’est très large. J’en aurais coupé beaucoup. J’en aurais coupé beaucoup. Et comme ces aléatoires, ce fil est dans le sinus. Je pense que cette partie était une partie... Je pense que c’était ce coin qui ressortait, probablement. Très bien, voici votre... Pouvons-nous prendre une photo de cela, si cela ne vous dérange pas. Il suffit de le mettre de côté, comme un spécimen. D’accord, laissez-moi voir le malléable.

CHAPITRE 4

Voilà, j’ai compris. Merci. Merci. Alors maintenant, la première question est, quel est ce récipient ? Nous sommes sous l’orbite, Il n’y a donc rien de vraiment dangereux là-bas. La jambe postérieure est au-delà. Nous sommes donc en fait assez proches. Alors peut-être que je pourrais le laisser, mais c’est en fait sur mon chemin. D’accord, je suis sur le rebord là-bas. Malheureusement, je pense... Laissez-moi voir que bipolaire, s’il vous plaît. L’orange. C’est donc devant le... L’aspiration est sur mon - le rebord de l’affiche. C’est juste - le vaisseau est en fait bloquant où je dois être pour réduire cela. Buzz-le. Je ne suis pas près de la... Oui, je pense que c’est près du nerf infra-orbitaire, Il peut donc s’agir d’un navire voyageant avec. Il peut être sacrifié en toute sécurité. D’accord, buzzez-le. D’accord, permettez-moi d’aller chercher Metz dans une seconde. Donnez-moi une minute. Pouvons-nous le faire une fois de plus ? Buzz-le. D’accord. Buzz-le. D’accord, c’est bien. Nous le voyons mieux maintenant. Puis-je y mettre votre lunette ? Je peux en fait le voir probablement de ce côté. Ce que je veux éviter, c’est laissant la muqueuse nasale à l’intérieur Parce qu’alors tout sera à nouveau infecté. Alors c’est juste ici est le sinus. Oui, je pouvais vraiment voir l’autre côté de cela, c’est le sinus. Si vous avez quelque chose, je pourrais simplement en gratter un peu. Vous avez le numéro 9, s’il vous plaît ? Je penche vers... Hmm. J’essaie juste de voir si ça vaut la peine y mettre un nouveau plus dur ou non. Pas près de la paroi médiane. Je dois descendre sur le mur médial maintenant Parce qu’évidemment, Je ne veux pas répéter la même erreur qui a été commise. Tout ce tissu de granulation ici. Je pense. Parce que ça va être... Ça n’a pas l’air si mal. L’autre préoccupation est que si cette orbite descend aussi bas, Il va avoir un hypoglobus important. Je pense, malheureusement... Eh bien, s’il était gravement infecté, je ne le ferais pas, mais je pense que dans ce cas... Désolé? Meilleur? Parce qu’une partie de moi se demande un peu... Si vous aimez simplement mettre l’implant, Juste être comme si vous le faisiez pour la première fois Et laissons-le guérir. Oui, parce que je suis d’accord. Il se peut que... Une préoccupation est que si vous aimez la méga-antrotomie, Il se pourrait en fait... Exposer davantage l’implant ? Oui, ça, et élargir la fistule. Oh, d’accord. Et je veux dire comme... ouverture vers la fistule plus large. Donc, si vous l’avez soufflé assez fort, Il pourrait encore faire ce qu’il a fait auparavant. Vous allez nous chercher de l’irrigation, s’il vous plaît ? Je ne sais pas. Juste pour que vous le sachiez, je ne sais pas si j’ai assez de contenu nasal primaire pour qu’ils voient vraiment quoi que ce soit. C’est bon, c’est bien. Ils n’ont pas vraiment besoin de voir quoi que ce soit. Je balaie tout ce tissu de granulation, ou le contenu des sinus - Il est difficile de dire s’il s’agit d’une muqueuse sinusale ou non à ce stade, inférieurement, de sorte qu’elle ne touche pas l’orbite. J’ai l’impression d’avoir une bonne exposition latérale. D’accord, tout en bas, vous pouvez voir une cicatrice ici. Pouvez-vous voir là-dedans ? C’est la paroi postérieure. Retour. Besoin de traverser toute cette partie, quand je vais dans cette direction, c’est tout marqué. Normalement, il y aurait un plan naturel là-bas Mais dans ce cas, c’est marqué. Je suis juste en train de l’éplucher doucement jusqu’à ce qui ressemble à une corniche osseuse. Je ressens quelque chose là-bas. Ça devrait être génial. Oui, il y a de l’os. Mais c’est l’os là-bas. Peut-on regarder avec les endoscopes là-bas ? Donc, je pense que c’est un rebord postérieur stable. Donc, en termes d’orientation, c’est le... C’est l’os postérieur ici. Si vous regardez de cette façon médialement, ici se trouve votre sinus, Et de cette façon... puis-je obtenir l’irrigation à nouveau ? Je pense que c’est... Oui, c’est le début de la... Juste là, nous commençons l’orbite médiane ici. J’ai donc besoin d’exposer cela un peu plus afin que je puisse placer correctement le matériel.

D’accord, je peux voir les choses un peu mieux. Vous avez une malléable plus mince ? Donc, en gros, libérez toute cette bande cicatricielle de la ligne médiane jusqu’à cette façon. Et je pense que c’est l’orbite médiane que nous devrions attraper. oui. Je suis presque sûr que c’est ce que c’est. Très bien, laissez-moi voir ceci pour confirmer Au moins, au début. Là, oui, alors... Je sais que je ne suis pas dans le sinus, mais quand même, On dirait qu’il y a quelque chose. Qu’est-ce que c est? Cela me fait donc me poser des questions si je suis vraiment dans le sinus ou pas Parce que cette navigation pourrait être un peu décalée. Oui, c’est éteint. Vous voyez, sur axial, nous sommes partis. Oui, quelques millimètres. oui. Alors, est-ce que c’est - nous sommes plus à gauche. Oui, nous sommes à gauche d’environ 3 mm. Cela me dit donc que c’est le bon bas. oui... Alors laissez-moi revoir le numéro 9, s’il vous plaît. Vous vous souvenez d’avoir vu ça ? Il y a un trou juste là. C’est peut-être le sinus. C’est peut-être aussi comme l’os naturel, je ne suis pas sûr. Je pense qu’il y a comme une bande horizontale. Nous devrons peut-être aller encore plus loin que cela. Oui, je pense que c’est... L’y mettre ? Je suis presque sûr que c’est un sinus. Et c’est flou. Probablement se détendre là-dessus. C’est ne rien faire. Toi bien vous bien? Irrigation. C’est comme s’il y avait un trou juste là. Irriguer. Mm-hmm, c’est bien. Alors juste là... Je pense que c’est... Je pense qu’il y a le sinus. Je pense que je dois aller au-delà de ça, Mais cela commence à l’orbite médiane. La question est de savoir à quel point cela pourrait être élevé. Pouvez-vous simplement venir... C’est... Pourriez-vous simplement le rendre moins large, et que ça se termine là Donc ça ne dépasse pas ? Je veux être au-dessus d’elle pour que cela soit en dessous de moi. C’est un peu ce que je pense dans ma tête. Ça s’arrête ici, alors je me demande s’il n’y a pas une fracture importante. Venez une seconde. Cela signifie que toute l’orbite médiane pourrait être endommagée, de sorte que... Permettez-moi d’obtenir une malléable plus large. Je devrais m’approcher de l’artère ethmoïdale antérieure. Ça pourrait aller. Je ne vois pas vraiment une bonne orbite médiane à attraper. Aspiration, s’il vous plaît. Je vois un soupçon de l’orbite médiane. Vous pouvez voir cet os fracturé juste là, Je suis presque sûr que c’est une orbite médiane que je dois attraper. Mais idéalement, je devrais avoir une ossature un peu plus ferme de s’y ancrer ou de s’appuyer dessus au moins médialement. Avez-vous un moustique ? Voilà votre os. Il y a juste de l’os qui est sorti. C’est de la. Avez-vous de nouveau la navigation ? Où en sommes-nous ? C’est donc l’orbite médiane, d’accord. Maintenant, le problème, c’est que je vois un trou au-dessus. Il s’agit donc en fait d’entrer dans le sinus. En fait, ce n’est peut-être pas mal. Voyons bien : quelle est notre taille en termes de navigation ? En fait, ce n’est pas mal là-bas. Je ne sais pas pourquoi le... D’accord, donc la ligne médiane est assez précise. L’irrigation, s’il vous plaît. Nous pouvons l’irriguer. D’accord, c’est... Je suppose que ce avec quoi j’ai du mal - juste au-dessus de ce trou. C’est ce que j’ai pensé c’est là que je voulais ancrer l’orbite médiane pour commencer, Mais juste au-dessus, il y a un défaut de l’os. Alors je me demande si je dois y aller même plus haut que cet endroit. J’ai du mal. Ce n’est pas mal, il n’y a pas mal. J’ai du mal à trouver un os stable. Hmm, voilà. C’est bien là-bas. Oui, c’est - oui, et l’axial semble ne pas être dans le sinus, Le coronal a l’air bien aussi. Nous allons donc nous ancrer à ce point. Pouvez-vous voir là-dedans ? Et c’est vraiment difficile de voir quoi que ce soit, mais c’est le trou qui m’inquiétait. Ici, il s’agit d’une orbite médiane. Postérieurement. En regardant le coronal, Vous pouvez voir à quel point le contenu orbital a chuté. Comme juste là, lâché d’un centimètre. Vous pouvez voir juste à côté de moi à la, au moins à ce balayage est le droit inférieur, donc Je pense qu’il faut le corriger. Alors numéro 9, s’il vous plaît. Très bien, allez-y et ouvrez l’implant, L’implant orbitaire, s’il vous plaît. Et trempons-le dans de la peinture. Dr Lee. oui. J’ai un 41 par 42 par 0,5 et un 41 par 42 par 1,0. Faisons 0.5. C’est le côté droit, non ? Côté droit. Œil droit ? D’accord, super. Oui, l’œil droit est... Je pense que je suis assez en arrière. Antérieurement postérieure. Et je pense qu’il faut aller un peu plus loin. C’est vrai, oui. - [Dr Lee] Oui. Il semble que cela nous soit très utile. C’est utile. Maintenant, le problème est que c’est fait avant l’opération, n’est-ce pas ? Exactement. Cela pourrait être différent. Donc c’est complètement éteint, mais je l’utilise juste comme ça. Je l’utilise pour refléter l’autre côté. C’est pourquoi je l’utilise pour cette raison. D’accord, alors ici, cet os ressemble en fait à l’os stable, c’est-à-dire ceci... Oui, pour que vous puissiez voir où c’est. Vous voulez y mettre une lunette ? En fait, vous pouvez voir assez bien en ce moment. Le plus délicat, c’est que tout cet os, en dessous, est déplacé. Et c’est comme ça que ça a fusionné. Mais c’est là où se trouve mon aspiration. Juste au-dessus de moi, c’est là que je veux être dans ce rebord. C’est le rebord que je veux attraper. Mais inférieur à cela, Tout cet os n’est pas au bon endroit. Cet os n’est pas au bon endroit. oui. Donc, si je l’ancre, si je l’utilise comme référence, Ensuite, tout va s’éteindre. J’ai besoin d’être là-haut. Cela me semble correct de manière supérieure. Oui, vous avez pu voir que sur le sifflet sagittal, C’est le bon rebord postérieur à attraper. Et vous pouviez voir le sol suivait - l’implant suivait le sol était incorrect, et Ils n’ont malheureusement pas corrigé cela. J’ai besoin d’attraper ce rebord arrière, Et puis faire tout le tour de cette façon. Permettez-moi de disséquer un peu plus. J’ai l’impression que nous sommes pas assez exposé. J’ai du mal à voir cette bordure médiane. Avez-vous une malléable plus mince ? Médialement, cette... Notre objectif est de mettre tout cela à l’épreuve à l’endroit où nous allons ancrer l’os. Je pense qu’il lui manque juste un os là où je regarde. Mm-hmm, tout cela manque ici. C’est là que je dois être. On s’arrête là. Avoir du mal. C’est la paroi médiane. Ça se termine tout simplement. J’ai besoin d’être plus haut, c’est le problème. Tenez ça. J’ai l’impression qu’il n’est pas suffisamment exposé médialement. Aspirateur avec malléables. C’est un bon os là-haut. Ou c’est, où est tout cela au milieu. Il n’y a pas d’os ici. Il devrait y avoir un os, c’est ce qui me rend confus. D’accord, je pense que son canal lacrymal n’est pas préservé. Ne pas avoir un... Voyons juste un peu où cela est censé être.

Je l’utilise comme un guide. Celui-ci repose sur le rebord postérieur là-bas. Je vois en quelque sorte cet endroit où nous allons l’ancrer. Donc, à peu près aussi long. Vous avez l’implant, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 5

Alors, voici votre implant. C’est presque toute la longueur. L’autre pièce avait juste ceci, Mais nous allons également créer une orbite médiane. Il s’agit de la composante de l’orbite médiane. Donc, le sinus devrait être assis dans cette zone. Vous avez donc des ciseaux lourds ? Et je pourrais en utiliser un ou deux. Je ne veux certainement pas ancrer quoi que ce soit ici. Je vais courber cela, arrondir cela, et puis aussi... Ensuite, nous allons... C’est un peu la bonne forme que nous voulons. de s’asseoir comme ça. D’accord. Nous n’avons pas besoin de tous ces classeurs. Puis-je avoir un moustique, s’il vous plaît ? Assurez-vous qu’il ne s’étend pas au-delà du bord infraorbitaire. D’accord. L’un des défis lorsque vous commencez à le faire est le L’angle de la chose est quelque chose qui est un peu difficile à comprendre. Oui, donc tout cet os ici est essentiellement très trompeur. C’est donc au bon moment ici. C’est le bon étage et il pourrait donner suite. Oui, c’est plutôt correct. Assurez-vous que nous sommes bons médialement. Sur plus malléable. Et faire un peu comme un entrecroisement. Donc, l’un sort médialement, l’autre sort latéralement. D’accord. Donc c’est bien. Je pense, médialement, que c’est... Si j’arrive à ce point, c’est bien. Très bien, vous voulez jeter un coup d’œil à la portée Et puis mettons l’implant. Maintenant, l’autre question est, Cela vaut-il la peine d’enlever tout cet os ? Probablement pas parce qu’il va commencer à suinter comme un fou, mais au moins pour un scanner postopératoire, Ce sera plus beau si cet os, Tout cela s’affiche, mais ce n’est pas là. C’est donc un os qui n’a pas sa place. Vous devez attraper l’os ici. C’est le rebord que vous allez attraper par l’arrière. Tout ce qui se trouve en dessous de cette ligne est... Tout cela est un os anormal ici. D’accord, laissez-moi voir l’implant, s’il vous plaît. Laissez-moi voir l’implant. Maintenant, la perspective à laquelle vous voulez vous habituer est cet angle. Avez-vous un Ragnell ? Cela ne fonctionne pas tout à fait. L’écarteur Senn que vous m’avez donné tout à l’heure ? Donc, comme cette pente, vous devez vous habituer à... Cet angle ? Oui, oui, parce qu’il semble... Les gens l’ont juste mis comme ça. Il doit être comme cet angle où il s’incline. Ramassage, récupérez notre ramassage. Nous avons donc perdu tout cela, malheureusement. Et avons-nous le forage TPS en place ? Nous l’avons mis en place, tout est prêt. Nous le faisons ? Charmant. D’accord, laissez-moi voir l’implant. Alors mettez-le comme ça. Assurez-vous que ce n’est pas trop long. Je pense que c’est trop long, c’est mon impression. Beaucoup trop long. Vous voyez, nous sommes bien au-delà... L’implant y est tout simplement trop grand. Et je vais réviser cela, évidemment. Avez-vous de nouveau les ciseaux lourds ? Merci. Merci. Je l’ai raccourci Parce qu’il dépassait beaucoup trop loin. Antérieur au bord infra-orbitaire, ce que vous voulez toujours éviter. Maintenant, pour les sutures, pouvez-vous obtenir des nylons transparents 4-0, 4-0 Vicryl, et 5-0 rapide. 4-0 Vicryl ? Oui. D’accord, ça me semble un peu correct. Puis-je me procurer un écarteur Desmarres ? La première question est de savoir si cela reste trop long. Voilà votre bord infraorbitaire. Ça n’a pas l’air mal. C’est à peu près juste ce qu’il faut. Ça n’a pas l’air mal. Je ne veux donc pas que cette jante dépasse de cela Parce que cela pose toujours des problèmes. Et la question secondaire est, Est-ce correctement incliné ? Montez la pente. Permettez-moi d’en voir un plus mince. Je me débarrasse de ces extensions. Laissez-moi voir un malléable. Pas malléable, numéro 9, s’il vous plaît. Je vais juste vérifier l’angle avec l’implant.

Assurez-vous qu’il va à l’arrière. Toujours haut de ce côté. C’est médialement ce que nous faisons. C’est mieux. Je suis donc à l’intérieur de l’implant, à l’intérieur du sol. Il s’agit de la marge médiale du mur. Nous voulons un mur qui s’effondre comme ça. On dirait qu’il est bien installé. Ça a l’air correct. J’aime juste tout courir sur le sol pour voir si ça va dans le bon avion. Ouais, voyez-vous, c’est là qu’il se passe. D’accord, donc c’est bien. C’est ce que je voudrais. D’accord, en suivant cet étage vers le haut. Il va jusqu’à ce que nous le fassions. Puis-je avoir le bon angle ? Et nous nous assurons que nous ne sommes pas dans le... C’est juste le médial, Oui, c’est bien. Vous êtes sur le côté droit de l’orbite à cet endroit. Il s’agit plutôt d’une paroi orbitaire médiale postérieure reconstruite. C’est plus postérieur le long de l’orbite médiane. Il s’agit donc de suivre l’endroit où vous voulez remplir, le défaut osseux. Oui et c’est là que nous sommes sur le rebord arrière. Ouais, je pense que ça va être bien. Nous voulons cet angle là-bas. Refroidir. Ça a l’air bien, Kevin ? Ouais, ça a l’air plutôt bien. D’accord.

Alors maintenant, je veux sécuriser cela. La question est de savoir comment. Nous avons beaucoup d’options ici. Mettons une vis juste là. Vous avez une vis autoperceuse ? Oui. Laissez-moi voir cela, s’il vous plaît. Cinq? Oui. Ces... Sûr. Auto-forage. Nous pouvons en mettre un ici - Ouais, je ne pense pas que j’aime ça. Je ne veux tout simplement pas que cela bouge. C’est un peu le concept dans son ensemble. Ce n’est pas un bon os là-bas. Moustique de retour. D’accord, encore une vis. Auto-forage ? Sûr. Vous souhaitez réutiliser celui-ci ? Désolé? Oui, c’est bien. Vous pouvez l’utiliser à nouveau. Avez-vous une perceuse ? Mm-hmm. Je n’aime pas la façon dont cela pousse sur tout. J’ai vu l’implant bouger. Numéro 9 pendant une seconde. Moustique pendant une seconde. Donc, l’autre chose dont je dois m’inquiéter est l’incision cutanée. Forer. Je veux m’assurer que peu importe où je le mets... Vous souhaitez utiliser le même ? Vous souhaitez faire un non-self drilling ? Ouais, mm-hmm. D’accord. Vous avez des irrigations ? Injectez-y un peu juste pour le refroidir, oui. Bon. C’est mieux. D’accord, d’accord, laissez-moi prendre un Mosquito. Et permettez-moi d’obtenir un... Avons-nous un coupe-plaque in situ, sinon des ciseaux lourds ? J’ai eu cette petite pince nerveuse. Oui, c’est parfait. D’accord, numéro 9. Et un malléable, s’il vous plaît. Donc, évidemment, comme si tu ne voulais pas tenir le coup comme ça, alors... L’autre chose qui rend la plaque vraiment belle sur le scan c’est juste en quelque sorte de s’assurer que vous le moulez à l’os environnant. C’est généralement ce que nous voulons. Permettez-moi de confirmer - je viens de le voir changer, donc je veux m’assurer qu’il ne l’a pas fait tomber hors de sa place. C’est bien, c’est là que ça commence. C’est bien là-bas. Bien. C’est plutôt bien. oui. Bien. D’accord, d’accord, je pense que c’est bien. Numéro 9 à nouveau.

CHAPITRE 6

Très bien, et puis regardons le sinus, Et ensuite, nous devons décider si nous devons résoudre cela ou non. Arrêtons-y une seconde. Laissez-moi obtenir un... Avez-vous des crochets en peau de cloche ? Juste un, juste un est bon. Avez-vous un Metz, bébé Metz ? Encore une fois, le matériel n’est pas directement au-dessus... C’est bien ici. Je veux libérer tout cela. Il est toujours attaché. Toujours attaché. Je pense que c’est son nerf infraorbitaire ici ne fonctionne pas en préopératoire, mais le nerf infra-orbitaire est juste là, Vous devez donc en être conscient. Et voilà. C’était la libération que je cherchais. Il y a encore pas mal de bandes cicatricielles. Donc, mon objectif est que si nous pouvons sauver la peau, ce serait bien, mais je suis prêt à exciser. Avez-vous un écarteur Ragnell ou Senn ? Crochet en arrière. Irrigation. Envoyez-moi bipolaire. Bipolaire. Regardons donc dans le sinus avant de fermer ceci. Donc, à ce stade, nous ne devrions pas être en mesure de voir l’implant que nous voyions auparavant. D’accord, et je vais prendre des irrigations. Donc, cette partie semble meilleure. Il y a moins de choses sur le chemin. Qu’est-ce que je regarde ? Est-ce le... Oui, c’est là que se trouvait l’implant avant. Cela semble beaucoup plus ouvert, comme il se doit. Faut-il s’en mêler ? Devrions-nous le faire ? La question est de savoir si nous l’ouvrons ou non. L’inconvénient de l’ouvrir sera plus de chances que des trucs aériens y pénètrent. Jetez-moi un coup d’œil rapide. Se demander si cela vaut la peine d’être ouvert ou non. Il serait préférable que l’implant ne soit pas infecté à nouveau. Puis-je obtenir un - oh oui, beaucoup mieux. Oui, vous voyez, c’est là où c’était avant. Se sent doux. Il y a... Idéalement, ceci et cela devraient être ouverts pour que celui-ci s’égoutte correctement. Avez-vous une aspiration incurvée ? Vous savez, comme celui avec la petite courbure à 90 degrés dessus ? Voyons si je peux l’utiliser. Si c’est plein de pus - Je vais... Vous voyez que je suis là-dedans, Et la navigation vous dit que nous sommes à l’intérieur du sinus. Je ne vois pas vraiment beaucoup de pus là-dedans. C’est bien. Oui, donc c’est ouvert. Ce n’est certainement pas rempli de choses aujourd’hui. Je ne vois pas de pus sortir. Ce n’est pas le bon endroit. Si j’ouvre ceci et que je vois du matériel, alors c’est mauvais. Nous ne voulons pas voir de matériel parce qu’alors je ne fais qu’exposer davantage cela. J’ai l’impression que - vous montez là-dedans et rincez le sinus ? Au cas où il y aurait du mal là-dedans ? oui. Je suppose que ce qui m’inquiète, c’est Y aura-t-il une obstruction retardée des sinus ? Alors, maintenant, il sera rempli de mucus là-dedans, qui frappera ensuite l’implant orbitaire que nous mettons en place et pourrait être infecté à nouveau. Une autre option consiste donc à Créez une ouverture non naturelle d’ici à ici. Ce qu’on appelle comme une méga-antrostomie, afin qu’il ne puisse pas être exposé... Ou il ne peut rien y accumuler. Une autre option est de le laisser faire. Laissez-le muqueuse, espérons-le. Nous voulons que cela scelle là-haut. Permettez-moi de le faire basculer pour que, espérons-le, cela puisse coller. Une fois qu’il est scellé, je peux faire beaucoup plus avec ce que je devrais être capable de faire. Oui, cette navigation ne fonctionne pas. Ouais, j’ai peur que si vous faites un maxillaire complet, nous allons commencer à voir l’implant, ce que je préfère ne pas voir ici. Je ne veux pas qu’il soit exposé au contenu nasal. Avez-vous des idées ? Devrions-nous l’ouvrir, pas l’ouvrir ? Laissez-le être. Oui, c’est ce que je pense. S’il doit subir une antrostomie maxillaire à l’avenir, C’est comme une chose à petite échelle, Mais s’il doit faire remplacer à nouveau son implant au sol, c’est nul. Oui, ce serait pire. J’ai juste envie d’essayer de l’optimiser pour l’implant. Oui, je pense... Ce serait moins de problèmes. Oui, peut-être que vous pouvez faire un scanner Comme dans un mois environ, un scanner post-opératoire. S’il est toujours obstrué, revenez et ouvrez-le. J’ai l’impression que tu ne brûles pas vraiment tous les ponts de cette façon. Non, parce que le vrai problème est juste, C’était juste le fait d’arriver ici qui était le vrai problème et obstruant tout, et il n’y a rien à l’intérieur que je puisse voir. Alors oui, ne faisons pas la partie sinus aujourd’hui. Nous envisagerons de le faire comme une mise en scène en fonction des scanners postopératoires, peut-être dans deux, trois mois. S’il est encore opacifié puis, deux, trois mois plus tard, Il effectuera une chirurgie des sinus pour l’ouvrir.

CHAPITRE 7

Alors, concentrons-nous simplement sur la fermeture de l’œil. Un peu d’irrigation, s’il vous plaît. Et laissez-moi voir les micros Adson. Nous sommes comme si nous terminions, probablement 20 minutes je pense, peut-être moins. Donc, une pensée que j’ai est, Avez-vous un... Oui, celui-là. Permettez-moi d’aspirer, s’il vous plaît. L’idéal serait que je puisse y mettre quelque chose. Avez-vous de l’iode ? Vous pouvez voir que l’implant ne s’étend pas au-delà du bord infraorbitaire. C’était une partie du premier numéro. Maintenant, je veux, S’il y a un moyen de draper cela avec quelque chose, C’est ce que j’aimerais faire. Oui, j’y pensais plus tôt. - [Dr Lee] Oui, peut-être comme ce tissu, J’ai l’impression que cela n’a pas grand-chose à donner. Ce n’est pas le cas, oui. J’ai pensé comme, oh envisageriez-vous jamais de faire comme gros, Mais vous ne voulez pas quelque chose qui va s’infecter ? Injection de graisse vous voulez dire ? oui. Oui, pas aujourd’hui. Ce que je - il y a ce petit peu de muscle ou je ne suis pas vraiment sûr, tissu cicatriciel ici. Pouvez-vous lever la tête, s’il vous plaît ? Oui. Vous voulez attendre ça, s’il vous plaît ? Je vais voir - d’accord, Il y a un peu de... Un peu plus, s’il vous plaît. Bien Merci. Qu’est-ce que c’est que ce matériel ici ? Je pense que c’est là que tout cela s’est passé. Tout le tissu cicatriciel. J’essaie de voir s’il y a un moyen de... Il serait bénéfique de draper cela. Je veux dire, heureusement, il n’y a pas de matériel assis sous cette panne de peau. Nous allons simplement laisser faire. C’est juste. Je ne veux pas trop tirer, puis l’avoir ne pas pouvoir fermer. Proche, oui. Il pourrait s’agir d’un problème d’ectropion. Très bien. Pouvez-vous tenir cela ? Je pense que j’ai besoin d’un bipolaire. Bipolaire, s’il vous plaît. Attendez. Oui, bien sûr. Bipolaire. Buzz, oui. D’accord, bien. D’accord. Très bien, concentrons-nous d’abord sur cela. Je pense que je devrais en supprimer une partie. Vous avez 15 lames, s’il vous plaît ? En fait, ça n’a pas l’air si terrible. Oui, ce n’est pas le cas, oui. Pas aussi mal que je le pensais. Moi aussi, je pensais que ça aurait l’air bien pire. Cela va rafraîchir les bords. Oui, en fait, ce n’est pas si mal. Mais j’en exciserais un peu pour qu’au moins les bords soient propres. Qu’est-ce que c est? Comme des trucs d’oreille interne ? Non, c’est juste externe. D’accord, d’accord. Tout ce qui est extérieur. Je vais juste coudre. Sortir quelques-unes des bandes cicatricielles ici. La peau est... D’accord, avez-vous un Vicryl 4-0 ? Donc, si j’avais du matériel, je draperais quelque chose sur le dessus. Mais dans ce cas, tout est intraorbitaire, donc heureusement, je n’ai pas à m’en soucier. Est-ce que cette aiguille va bien ? Oui, c’est bien. Je vais remonter ça. Il s’agit probablement d’orbicularis Cela a laissé des cicatrices jusqu’au matériel. Il s’agit de restaurer la structure antérieure et la structure médiane. D’accord. Je veux donc qu’il passe un scanner post-opératoire. Peut-être simplement obtenir un sinus CT sans contraste. D’accord. Avec la neuronavigation. Faites simplement de l’espace pour le cou ou faites-leur prendre tout le visage ? Est-ce qu’il attrape les sinus ? Oui, ça devrait. Nous pouvons simplement leur dire que cela devrait remonter jusqu’au bout. D’accord, oui, nous pouvons le faire. Avez-vous un jeûne ? Et antibiotique ? oui. Voulez-vous qu’il fasse des trucs d’irrigation nasale, ou des sprays nasaux, ou simplement laisser faire ? Laissez-le être. Nous n’avons vraiment rien fait au nez, alors je le laisserais faire. J’ai l’impression que s’il souffle assez fort, ça va... Oui, précautions contre les sinus... Montez par ici. oui. Ça a l’air mieux. Il n’est pas cicatrisé jusqu’au bord comme il l’était auparavant. Il devrait réviser. Je me demande si je devrais réviser cette cicatrice. Ouais, j’y ai pensé parce que comme on ne veut pas... Nous ne voulons pas le blesser, mais aussi Ça n’a pas l’air génial. Ouais, ça a l’air bizarre. Je pourrais simplement mobiliser juste la peau. Vous avez une lame de 15 ? Voici votre... Je vais reprendre ça - aiguille dans une seconde. Il ne va pas là-dedans. Puis-je avoir une aspiration. La peau qui y pousse. Peau qui pousse à l’intérieur. Ce n’est pas là qu’il devrait... La peau ne doit pas être sous la peau. Hmm, la surface inférieure de la peau a l’air bizarre. Comme si cette zone me faisait me demander s’il y avait de la peau là-bas. Oui, il y a peut-être encore de la peau là-bas. Je vais juste enlever - la peau anormale. Hmm, il y a de la peau là-bas. Oui, vous voyez, il y a de la peau. Heureusement que nous l’avons trouvé. Était-ce leur approche ? Désolé? Est-ce leur approche ? Non, je pense que c’est là que le matériel est arrivé, et puis la peau a commencé à pousser autour de lui, Et puis il a fini par rouler et guérir de cette façon. Avez-vous un Vicryl 4-0 pour nous ? Et puis je prendrai ça ensuite. Qu’est-ce que c est? Vérifions très rapidement. Ouais, je pense que nous en avons fini avec le sinuscope. Laissez-moi voir le 4-0 Vicryl. Ça a l’air mieux. Et plus important encore, cette peau qui était enterrée a maintenant disparu. D’accord, l’aspiration là-bas. Rétablissez le muscle. Voilà. Puis-je voir une lame de 15 en arrière, alors je prendrai le 5-0. Et nous aurons besoin d’un 5-0, ou pas de 5-0, nous avons besoin d’un Dermabond à la fin de l’affaire. Permettez-moi de voir un 5-0 rapide. Dos de couteau. D’accord. Un peu redondant. Je vais juste le garder pour que je puisse... Je peux toujours réviser cela. Je ne veux pas provoquer d’ectropion. Il va se contracter de toute façon. C’est bien d’avoir un peu plus. Puis-je avoir ce nylon transparent 4-0 ensuite, s’il vous plaît. En fait, vous savez quoi ? Avant cela, permettez-moi juste... Oui, ayez juste celui-là prêt. Je vais utiliser ce 5-0 rapidement une fois de plus. Avez-vous le - pourrais-je avoir l’accroche - l’accroche à nouveau. Avez-vous un crochet de peau ?

Juste un peu d’espace. Alors attendez, s’il vous plaît. D’accord, l’irrigation. Vous avez des irrigations ? Donc, je sais que tout le monde ne ferme pas, Mais c’est parti. Revenons une seconde. J’ai eu un patient qui avait un conj qui ne guérissait pas correctement, et provoqué l’entropion, alors j’ai juste Je placerai quelques sutures pour aligner les choses. Vous avez rapidement obtenu le 5-0 ? J’en aurai peut-être besoin d’un de plus rapidement si c’est tout ce qu’il nous reste. Oui, juste un de plus serait bien. Et l’aspiration. Mm-hmm, juste là. D’accord, maintenant sortez avec ça. Allez-y. D’accord, permettez-moi d’obtenir un autre 5-0 rapidement, et puis je prendrai également le nylon transparent 4-0 ensuite. D’accord, lequel voulez-vous ensuite ? 5-0 rapide.

Je vais donc le placer en premier. Pour que cette forme triangulaire le long du canthus latéral est présent encore une fois que nous l’aurons sécurisé. Sûr. Qu’est-ce que c est? Est-ce que c’est des cheveux ? Nous faisons juste la partie cutanée du canthus latéral et laissez-le attaché pour l’instant. D’accord.

Faites-moi savoir quand vous l’aurez. Prêt. Sympa, parfait. C’est parfait. Obtenez-vous des crédits pour le travail sur le campus, Ou cela fait-il simplement partie de l’approche ? Je pense que cela fait partie de l’approche. Si nous aimions le décapage et tout ça, alors peut-être que vous pourriez réparer, ils pourraient l’appeler réparation d’ectropion, mais je pense que cela fait partie de l’approche c’est ce que j’ai compris. Avez-vous un écarteur Senn ? Tout est gonflé par tout ce qui est libéré. A-t-il reçu des stéroïdes ? Je vais vérifier - pendant que nous faisons cela, nous allons vérifier... Il n’a pas l’air piégé. Succion. Voyez toute la tête bouger. C’est un peu déroutant. D’accord, alors voyons ça. Bon. Sûr. Et avant de le couper, je vais faire une autre suture. Je vais être médial au bord orbitaire latéral. Attrapez le tubercule de Whitnall. Permettez-moi d’obtenir un tourne-aiguille vide. Merci. Donc, encore une fois, juste en faisant cela, cela devrait être rattaché. Je vais faire plus court. Donc, ce point, en gros, a recréé le triangle là-bas, Et puis c’est la zone des pattes d’oie, je vais juste l’aligner. Ils vont continuer à fermer ici. Devrait bien cacher la zone des pattes d’oie. Permettez-moi d’obtenir un - vous avez un Dermabond prêt ? Oui. Génial. Pouvons-nous obtenir un tube NG de votre part ? Ou plutôt du tube OG. Puis-je avoir des irrigations ? Vous voulez faire plus local ? Non, mais merci. Je pense que c’est - il est arrivé avec ça, je pense. Aspirer son estomac. Faites-le une fois de plus. D’accord. Faites-le une fois de plus. Je pense que je ne suis pas vraiment dans l’œsophage. D’accord, ça se passe dans le bon sens. D’accord, une fois de plus. D’accord. Permettez-moi de prendre un Dermabond, s’il vous plaît. Vous voyez, c’était déjà - c’était bloqué avant, donc je pense que ceci... Espérons qu’il y a plus de chances que cette guérison maintenant qu’il n’est pas infecté au niveau du bord infraorbitaire.

CHAPITRE 8

Dans cette situation Nous n’avons pas pu voir le matériel orbital tout de suite parce qu’il y avait beaucoup de monde. Nous avons donc commencé par la congestion nasale Utilisation d’une décongestion nasale pour décongestionner le nez. Et pendant que cela se passe, Nous avons commencé par l’approche orbitale droite en utilisant l’approche transconjonctivale. Nous avons pratiqué une canthatomie latérale pour balancer la paupière inférieure vers le bas. La difficulté est parce que la paupière a des cicatrices sur le bord infraorbitaire, Nous ne pouvions pas faire le traditionnel Approche postseptale de l’os parce qu’alors nous passerions par la paupière, ce qui ne devrait pas être ce que nous voulons faire. Dans ce cas, nous voulions sauver toute la peau de la paupière et le muscle orbiculaire. Nous avons donc dû : au lieu de couper jusqu’au bord infraorbitaire, ce qui était généralement fait dans le cas primaire, J’ai dû faire une incision à travers la transconjonctive tout en préservant la hauteur de la parcelle, donc au moins 5 mm loin du bord de la paupière postérieure, et traverser la conjonctive et passer jusqu’à ce que nous puissions trouver une sorte de structure osseuse. Et j’ai commencé ça en commençant le long de la paroi orbitaire latérale droite parce que cette zone avait une contracture cicatricielle minime par rapport à d’autres domaines. Une fois que j’ai trouvé l’os, Je l’ai connecté par l’incision de la paupière, Et une fois que nous avons fait cela, Nous avons pu descendre jusqu’à l’implant du plancher orbitaire. Il avait une extension en titane où les vis sont fixées. C’était beaucoup plus que ce que je laisserais habituellement derrière moi, Parce qu’il y avait tellement de titane et de trous de vis exposés. Beaucoup de contractures cicatricielles se passait en fait juste au-dessus des vis où se trouvait le matériel. Et à ce stade, Nous avons procédé à l’exposition de l’implant du plancher orbitaire se mettre en orbite. À ce stade, nous avons pu identifier la zone où il y a une connexion sinusale. Nous avons également procédé à ce stade, retirer le serment nasal pour voir ce qui se passe à l’intérieur du sinus. Et nous avons pu voir, une fois que tout s’est décongestionné, L’implant orbitaire traversant la paroi nasale latérale inférieur à l’uncinate. Ainsi, dans un endroit non naturel et non anatomique, et cela contribuait probablement à la question de la purulence, du contenu nasal, et l’air s’échappant du nez vers la paupière. C’est donc à ce moment-là que nous avons décidé de retirer le matériel. Une fois que le matériel a été removed, L’objectif était alors d’exposer l’ensemble du défaut du plancher orbital où l’os avait cédé un soutien. Et nous l’avons exposé assez facilement par voie postérieure. Médialement, il manquait beaucoup d’os, Nous avons donc eu quelques difficultés à identifier où l’os stable commence le long de l’orbite médiane. Nous utilisons la navigation pour confirmer que nous sommes à l’intérieur de la paroi orbitaire médiane. Et une fois que cela a été fait en termes d’exposition de tout le défaut osseux orbitaire qui a besoin d’être reconstruite, nous avons ensuite procédé à la mise en forme de l’implant en titane Medpor inclure à la fois l’orbite médiane ainsi qu’un composant de sol. Pliez-le pour qu’il prenne la forme appropriée. Nous mesurons ensuite la distance par rapport à la face postérieure à la bordure infraorbitaire, et coupez l’implant à la bonne taille. Et nous avons ensuite inséré l’implant dans l’orbite et confirmé un bon positionnement et également corriger l’angle d’insertion à l’aide de la neuronavigation. Et c’était essentiel simplement parce que l’anatomie existante a été grossièrement déformée parce que le plancher orbitaire a réellement guéri d’une manière qui était plus déplacée que ce qu’il devrait être. Donc, une fois que c’était terminé avec l’implant en place, et nous avons confirmé la bonne position avec la neuronavigation, Nous avons utilisé une vis pour le fixer en place. Et une fois que tout cela a été fait, nous regardons à l’intérieur du sinus, et nous réfléchissions si nous devrions ouvrir davantage le sinus maxillaire ou le laisser derrière vous. L’avantage de l’ouvrir minimiserait le risque de sinus maxillaire futur. L’inconvénient est que nous pouvons maintenant avoir une perte de couverture muqueuse, ce qui conduirait alors à l’implant orbitaire étant à nouveau exposé du côté nasal. Ainsi, en conséquence, nous avons décidé de ne pas procéder à l’opération des sinus, ce qui est différent de ce que nous avions initialement pensé au départ. Au lieu de cela, nous avons décidé d’obtenir tomodensitométrie postopératoire à l’avenir pour voir si les sinus s’opacifient, auquel cas nous envisagerons une chirurgie précoce des sinus pour s’assurer que le sinus maxillaire guérissait. Mais j’espère que d’ici là, L’implant orbitaire sera couvert et ne pas être exposé à nouveau. Et une fois que nous avons décidé de ne pas procéder à l’opération des sinus, Nous nous sommes concentrés sur la clôture. Dans ce cas, nous avons excisé la cicatrice de la paupière qui avait cicatrisé sur le bord infraorbitaire et le matériel. Nous avons remarqué que la peau ne cicatrisait pas correctement de la fistule, et la peau était en fait enfouie sous la peau, ce qui entraînerait évidemment un problème d’infection plus tard. Et à ce stade, nous avons excisé la cicatrice le long de la paupière. Nous avons également libéré une contracture cicatricielle le long de l’orbiculaire. Le muscle orbicularis a été suturé ensemble. La peau, la paupière, la peau de la paupière inférieure ont été suturées ensemble, Ensuite, nous avons remis en suspension le canthus latéral l’utilisation de nylons transparents 4-0 pour remettre en suspension le canthus latéral, Et nous avons fermé la peau avec des sutures intestinales à absorption rapide 5-0. Et c’était la procédure. Voici une tomodensitométrie postopératoire dans une vue coronale. Ici, vous pouvez voir le début de l’implant du plancher orbitaire qui a été placé, composant de la paroi médiale et composant du sol montrant la symétrie avec le côté opposé. Et surtout, Ce composant de la paroi médiale n’est pas assis ici, qui était la précédente, et il provoquait une opacification du sinus maxillaire de l’incapacité du sinus à se drainer correctement. Vous pourriez donc le voir plus postérieurement. Vous pouviez voir l’intégralité de la L’implant se trouve sous le muscle et le contenu orbitaire. Maintenant, cet os est assis ici en raison de l’implant précédent l’a fait fusionner à cet endroit. Nous n’avons pas décidé de fracturer cela, et potentiellement provoquer une irritation du nerf infra-orbitaire pire dans le processus. Nous l’avons donc laissé là où il est et l’a fixé à un endroit stable, et l’a remodelé de sorte que la paroi orbitaire médiale est maintenant dans une meilleure position. Et même si ce n’est que environ 1 semaine après la scintigraphie postopératoire, Vous pouvez voir le sinus maxillaire commence déjà à s’aérer correctement. Ici, nous examinons la tomodensitométrie postopératoire dans la vue axiale. Voici votre implant de plancher orbitaire qui a été placé. Et vous pouvez voir qu’il n’y a pas de matériel Cela s’étend au-delà du bord infraorbitaire. Et cette vis particulière est en fait placé du côté du plancher orbital pour qu’il y ait un minimum de matériel extrudant au-delà du bord infraorbitaire. Là encore, en remontant, voir l’implant du plancher orbitaire et la paroi médiale est relativement bien conservé dans cet implant de plancher orbitaire nouvellement posé. Et enfin, le sinus maxillaire commence déjà à s’aérer, ce qui constitue une amélioration significative de l’état préopératoire précédent.