Orbital Taban İmplantı Revizyonunda Yardımcı Araçlar Olarak Nöronavigasyon ve Endoskopi: Kronik Göz Kapağı Fistül ve Sinüziti ile Enfekte, Yanlış Yerleştirilmiş Orbital Taban İmplantının Cerrahi Yönetimi

Orbital taban kırıkları, önemli fonksiyonel ve estetik sonuçlara yol açabilen fasiyal travmaların sık görülen sekellerini temsil eder. Bu makale, ekstrüde edilmiş, enfekte orbital donanımla ilgili komplikasyonlara odaklanarak, orbital taban kırığı içeren bir revizyon vakasının yönetimine kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır. Ek olarak, orbital taban implantının yanlış yerleştirilmesi, kötü implant boyutu ve yeterli implant fiksasyonunun olmaması gibi yaygın hatalar tartışılmıştır.

Özellikli olgu, gecikmiş yara iyileşmesi ve daha önceki bir orbital taban kırığı onarımından enfekte orbital donanıma bağlı sino-orbital kutanöz fistül (SOCF) içerir. Tartışma, cerrahi yaklaşım seçimi (lateral kantotomi ile transkonjonktival) ve implant materyali dahil olmak üzere ameliyat öncesi planlamaya odaklanmaktadır. İntraoperatif nöronavigasyon, yeni yerleştirilen orbital implantın pozisyonunu doğrulamak için yardımcı bir araç olarak kullanıldı. Bu vaka, bu prosedür için önlenebilir komplikasyonlar, cerrahi yaklaşımdaki nüanslar ve operatif yüz travması onarımı yapan sağlayıcıların karşılaştığı nadir zorluklar hakkında değerli bilgiler sağlar.

Orbita kırığı; yörünge tabanı; transkonjonktival yaklaşım; donanım enfeksiyonu; orbital implant; Medpor; polietilen; titanyum; göz kapağı fistülü.

Orbital boşlukta havayı tutan pnömo-orbit, genellikle orbital travma sonrası sinüs-orbit bağlantılarından kaynaklanır. Bu tür vakalar tipik olarak kırık onarımı sonrası kendiliğinden iyileşirken, kalıcı fistüller altta yatan sorunları gösterir. Olgu sunumları, otolog olmayan orbital travma implantlarından kaynaklanan sino-orbital kutanöz fistül (SOCF) vurgulamaktadır. ^1-3 Bu durumda, maksiller osteomeatal komplekse donanımın yanlış yerleştirilmesi, devam eden sinüs tıkanıklığına yol açarak, enfekte donanım tarafından zayıflamış alt göz kapağı derisine anormal bir geçiş oluşturur. Bu zorlu senaryoyu ele almak, normal kemik anatomisini eski haline getirmek ve gelecekte benzer komplikasyonları önlemek için çok önemlidir.

34 yaşında bir erkek, ilk olarak sağ gözünün altında, yedi yıl önce saldırı nedeniyle sağ orbital patlama kırığından kaynaklanan kronik tekrarlayan drenaj için bakım istedi. Kırık ilk olarak başka bir kurumda açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile onarıldı. O zamandan beri, sağ burun boşluğundan aralıklı pürülan drenaj ve alt göz kapağı fistül yaşadı. Ayrıca, burnunu üflerken önceki insizyon bölgesinden hava hareketi ve enoftalmi ile gecikmiş başlangıçlı diplopi kaydetti. İlk ameliyattan sonra, hastaya ağda ve azalan semptom iyileşmesi ile birden fazla antibiyotik kürü uygulandı.

Fizik muayenede infraorbital kenarda 3 cm'lik deri ayrışması, palpasyon sonrası kabuklanma ve pürülan drenaj saptandı. Fistül bölgesinde sağ infraorbital kenarın derisi boyunca hafif eritem kaydedildi. Hasta sağ V2 hissinde hafif azalma olduğunu bildirdi. Hem primer hem de yönlü bakışlarda diplopi gözlendi ve görme keskinliği korunmuş olarak ekstraoküler hareketler sağlamdı. Nazal endoskopide sağ orta meatustan pürülan drenaj saptandı.

Bilgisayarlı tomografi (BT) maksillofasiyal görüntülemede sağ orbital taban boyunca yer değiştirmiş önceki donanımlar görüldü (Şekil 1-3). Sağ maksiller sinüs, varsayılan kronik maksiller sinüzit ve osteomeatal kompleks obstrüksiyonunu gösteren tam opaklaşma sergiledi. Medial orbital duvarda ve orbital tabanda persistan kemik defektleri kaydedildi. Sagital görünümde, implant maksiller sinüs içine yer değiştirdi ve posterior orbital taban defektini yeniden yapılandıramadı. Eksenel görünüm, orbital taban implantının infraorbital kenarın ötesine uzandığını, bir vidanın etrafında bir hava cebi olduğunu gösterdi ve bu da enfeksiyonla birlikte donanım arızasını düşündürdü.

Şekil 1. Preoperatif kontrastsız koronal BT taraması. Orbital taban implantının medial yüzünün inferior yer değiştirmesini ve paranazal sinüsler ile orbital kavite arasındaki bağlantıyı gösteren BT görüntüsü. 

Şekil 2. Preoperatif kontrastsız sagital BT taraması. Orbital taban implantının maksiller sinüs içine inferior yer değiştirmesini ve rezidüel orbital tabanda yetersiz posterior oturmayı gösteren BT görüntüsü.

Şekil 3. Preoperatif kontrastsız aksiyel BT taraması. Yörünge kenarındaki yan vidaya bitişik serbest havayı gösteren CT görüntüsü.

Orbital travma muayenesi, kapsamlı bir oftalmik ve nörolojik muayenenin yanı sıra dış deformitelere odaklanan kapsamlı bir fizik muayene gerektirir. İnce kontrastsız BT taramaları ile ameliyat öncesi görüntüleme, intraoperatif karar vermeye yardımcı olur. Nöronavigasyon ile entegre edildiğinde, BT, özellikle çarpık anatomide yer işaretlerinin ayırt edilmesine yardımcı olur.

En önemli öncelik, güvenliği ihlal edilmiş donanımı kaldırarak devam eden enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmaktı. Daha sonra, premorbid orbital hacmi eski haline getirerek kalıcı diplopiyi ele almak çok önemliydi. Üçüncü öncelik, kalıcı maksiller sinüzite yol açan maksiller sinüs drenaj yolunun tıkanıklığını çözmeye odaklandı. Nihai hedef, fistülden kaynaklanan göz kapağı yara izini ele almayı ve kozmetiği iyileştirmeyi kapsıyordu.

Ameliyat sonrası bir aydan daha uzun süre donanım enfeksiyonları ile başvuran hastalar, özellikle birden fazla antibiyotik kürü başarısız olanlar, tipik olarak potansiyel biyofilm oluşumu nedeniyle donanımın tamamen çıkarılmasından fayda görür. ⁴ Cerrahi girişim, kıdemli yazarların (TL, DS) önerdiği gibi, 1-3 aydan uzun süren kalıcı diplopi ve glob malpozisyonu olan hastalar için sıklıkla önerilir.

Donanım enfeksiyonu ameliyattan sonraki ilk ay içinde, biyofilm oluşumundan önce antibiyotiklere yanıt verirse, revizyon orbital cerrahi gerekli olmayabilir. İntrakonal kanama veya retina dekolmanı gibi ciddi orbital travma vakalarında, glob retraksiyonundan kaynaklanan daha fazla intraoperatif orbital yaralanma riskini en aza indirmek için cerrahi kontrendikedir.

Bu olgudaki hastaya 1) postseptal, transkonjonktival yaklaşım ve lateral kantotomi ile orbital donanımın çıkarılması, 2) nöronavigasyon ile Medpor-titanyum implant kullanılarak orbital taban implantı replasmanı, 3) doku çıkarılarak konservatif maksiller antrostomi ve 4) lokal doku ilerletme kapama ile göz kapağı fistül eksizyonu uygulandı.

Hastanın yüz bölgesi, simetriyi değerlendirmek için kontralateral orbita maruz kalacak şekilde örtüldü. Lidokain ve epinefrin, doku düzlemlerinin hemostazı ve hidrodiseksiyonu için, özellikle fistül etrafında bağlanmanın meydana geldiği orbital kenarda enjekte edildi. Kıdemli yazar (TL), tercih meselesi olarak, kornea kalkanı ile çalışır. Daha sonra, maruziyeti artırmak ve alt kapağı mobilize etmek için lateral bir kantotomi yapıldı.

Orbital taban kırıklarına genellikle transkonjonktival veya transkutanöz yaklaşımlarla yaklaşılır. Subsilyer, subtarsal ve orbital rim yaklaşımları gibi transkutanöz insizyonlar, postoperatif ektropion riski daha yüksektir. ^5-8 Buna karşılık, transkonjonktival yaklaşım, dış insizyonlardan kaçınması ve orbikülaris kasının innervasyonunu korurken daha düşük ektropion veya retraksiyon oranları ile sonuçlanması nedeniyle tercih edilir. ^{9, 10}

Kıdemli yazarlar (TL, DS) postseptal düzlemde orbital kenara kadar transkonjonktival insizyonu desteklemektedir. Bu diseksiyon düzlemi daha basit kabul edilmekle birlikte, entropion, ektropion, yabancı cisim hissi ve skar oluşumu oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur. ⁹ Transkonjonktival yaklaşımda tarsal plağın korunması çok önemlidir. Kesi, alt göz kapağı bir Desmarres ekartörü kullanılarak geri çekilecek şekilde infraorbital kenarın yakınında yapılmalıdır. İnsizyon punktuma medial ise, kanalikül ve lakrimal sistemin yaralanmasını önlemek için dikkatli olunmalıdır. Karonküle yakın kalmak veya transkarunküler bir insizyona geçmek, hasar riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Bu durumda, transkonjonktival insizyon yoluyla subperiosteal doku düzleminin tanımlanması, fibroz ve infraorbital kenar boyunca önceki enfeksiyondan kaynaklanan adezyonlar nedeniyle zordu. Bunu ele almak için, lateral kantotomi bölgesi başlangıçta lateral orbital duvar boyunca subperiosteal doku düzlemini tanımlamak için kullanıldı ve daha sonra merkezi olarak transkonjonktival insizyona taşındı. Postseptal düzlemin daha derinlerinde, Jaeger kapağı ve dövülebilir ekartörler, diseksiyon sırasında orbital yağın infraorbital kenara kadar posteriordan geri çekilmesini kolaylaştırdı. Orbital taban implantı, maksiller sinüs içinde keşfedildi ve yer değiştiren implanta hemen yüzeysel diseke yaparak orbital içeriği kaldırmak için bir # 9 periosteal asansör kullanıldı. Bu manevra, stabil periferik orbital kemiği tanımlarken, dövülebilir bir fıtıklaşmış orbital içeriği üstün bir şekilde taramasına izin verdi. Maksiller sinüsten kemik parçalarının debridmanı, infraorbital sinir ve ekstraoküler kasları korumak için özenle yapıldı.

Nazal endoskopide unsinat prosesin altında medial olarak donekspirasyon tespit edildi ve burun, maksiller sinüs ve orbital boşlukları birbirine bağlayan anormal bir fistül oluşturdu. İpsilateral maksiller mega-antrostominin değerlendirilmesi tartışıldı, ancak artmış orbit-nazal iletişim ve implant maruziyeti ile ilgili endişeler nedeniyle ertelendi. Bunun yerine, sinüzit tekrarlarsa gelecekteki olası kesin sinüs cerrahisi için seri BT görüntüleme planları ile dolaşımı önlemek için doğal maksiller sinüs açıklığı inferior olarak genişletilerek konservatif bir maksiller sinüzotomi yapıldı.

Önceki implantın çıkarılmasını takiben, orbital tabandan sinüs içine orbital içeriğin belirgin herniasyonu ve medial orbital duvar defekti kaydedildi. Yeni bir orbital taban implantı yerleştirildi, nöronavigasyon ile solid posterior ve medial kemik çıkıntıları belirlenerek stabilize edildi.

Çıplak titanyum ile ilişkili periorbital skar kontraktürünü önlemek için polietilen kaplı (Medpor) bir titanyum implant seçildi. İmplant Betadine ile ıslatıldı, doğal yörünge eğriliğine uyacak şekilde şekillendirildi ve infraorbital kenarın ötesine uzanmadan stabilite için kesildi. Koronal görünümde nöronavigasyon uygun konumlandırmayı sağladı. Vidalar ve implant, infraorbital kenarın arkasına yerleştirildi, tipik olarak yeterli bir vida orbital taban implantı boyunca ankrajlandı. Totale yakın orbital taban defekti nedeniyle, implantı sabitlemek için implanttan uzanan bir çatal kullanıldı. Yetersiz stabil orbital taban vakalarında, vidalar nazal yan duvar veya lateral orbital kenar gibi daha kalın derili bölgelere yerleştirilmelidir. Reimplantasyon sonrası nazal endoskopi, maksiller sinüs drenaj yolunu tıkayan ilk medial yer değiştirmeyi çözerek uygun pozisyonu doğruladı.

Kapatılmadan önce kutanöz göz kapağı fistül sınırları eksize edildi ve lokal doku ilerlemesi göz kapağı skar kontraktürünü infraorbital kenardan kaldırdı. Lateral kantal tendon 4-0 şeffaf naylon ile Whitnall tüberkülüne yeniden yaklaştırıldı.

Entropion riskini azaltmak için, cerrahın tercihine bağlı bir konu olan transkonjonktival insizyon kapatılması için kıdemli yazar (TL) tarafından emilebilir sütür (bu durumda 5-0 hızlı emilebilir bağırsak) kullanıldı.

Hasta gece boyunca gözlem altında tutuldu ve ertesi gün taburcu edildi. Ameliyat sonrası hemen BT görüntüleme (Şekil 4-6) orbital donanım pozisyonunun uygun olduğunu doğruladı. İstemsiz olarak sıkışan orbital hava nedeniyle olası vasküler ve görsel uzlaşmayı önlemek için sinüs önlemleri (burun sümkürme, aşağı çekme veya intratorasik basıncı artırmaktan kaçınmak) önerildi ve 7 gün boyunca Augmentin reçete edildi. Önceden var olan nazal-orbital fistül nedeniyle sinüs irrigasyonları ertelendi.

8 aylık takipte hasta, sağlam göz dışı hareketler ve göz kapağı fistül veya sinüzit nüksü ile önemli diplopi iyileşmesi bildirdi. Potansiyel maksiller sinüzit nüksü için seri BT sinüs görüntüleme ile klinik ilerleme izlenecektir.

Şekil 4. Ameliyattan hemen sonraki 1. gün koronal kontrastsız BT taraması. Sağ maksiller sinüste erken persistan opaklaşma varlığını gösteren BT görüntüsü.

Şekil 5. Ameliyattan hemen sonraki 1. gün eksenel kontrastsız BT taraması. İnfraorbital kenarın ötesine uzanmayan yeni orbital taban implantını gösteren BT görüntüsü.

Şekil 6. Ameliyattan hemen sonraki 1. gün sagital kontrastsız BT taraması. Arka kısım posterior orbital kemiğin stabil bir çıkıntısının üzerinde dururken uygun orbital taban implant pozisyonunu gösteren BT görüntüsü.

Bu olgu, donanımın yanlış konumlandırılmasından kaynaklanan, enfekte donanımın çıkarılmasını, doğal anatominin restorasyonunu ve diplopinin düzeltilmesini gerektiren gecikmiş bir SOCF sundu.

Orbital taban onarımı için cerrahi endikasyonlar şunları içerir: 1) okülokardiyak refleks olsun veya olmasın ekstraoküler kas sıkışması, 2) kalıcı diplopi ile yanlış konumlandırılmış küre, 3) orbital defektli diplopi (en az 3 mm yer değiştirme ile^{2-3 cm2'den} büyük) ve bunun sonucunda ortaya çıkan enoftalmi veya orbital tabanın %50'sinden fazlasını içeren bir kırık, 4) ekstrüde veya enfekte orbital donanım, ve 5) muhafazakar yönetimle çözülmeyen kalıcı bir SOCF. ^11–15

Orbita cerrahisinin gecikmiş yara iyileşmesi, fibrozis ve skar kontraktüründen kaynaklanan geç komplikasyonları, sıklıkla revizyon cerrahisi gerektiren bir dizi sorunu kapsar. Bu komplikasyonlar arasında ektropion, entropion, donanım yetmezliği, kronik enfeksiyonlar, fistül oluşumu, kalıcı parestezi ve lagoftalmi bulunur. Çeşitli cerrahi yaklaşımlardan kaynaklanan skar kontraktürü ve lameller kısalma ektropion ve entropiona yol açabilir. ¹⁶ Transkonjonktival yaklaşım, tarsusu koruyarak, negatif vektörü olan hastalar için tercih edilir ve ektropion oluşumu riskini azaltır.

Ameliyat sonrası haftalar boyunca vakaların %8-52'sinde ortaya çıkan kalıcı diplopi, ameliyat öncesi ödem, intrinsik fibrozis, kas iskemisi, inflamasyon ve ekstraoküler kas sıkışmasına neden olan yanlış implant yerleştirilmesi ile şiddetlenir. ^{5,7,17 Görüntüleme,} diplopi nedenlerini belirlemeye yardımcı olur. Postoperatif orbital hacim normalse, gözlem potansiyel merkezi sinir sistemi kompanzasyonuna izin verir. Bu durumda, kalıcı diplopi, implantın yanlış yerleştirilmesi, şekli ve boyutundan kaynaklanarak yetersiz orbital hacme neden olur. Glob malpozisyonundan farklı olarak, kraniyal sinirlere veya ekstraoküler kaslara yönelik travmatik yaralanmalar da şaşılık ile uzun süreli diplopiye neden olabilir. Uygun orbital hacmi ve küre pozisyonunu geri kazandıktan sonra, bu yaralanmalardan kaynaklanan diplopiyi değerlendirmek ve tedavi etmek için bir şaşılık uzmanı gereklidir.

Diğer bir geç komplikasyon, gecikmiş enoftalmi (postoperatif vakaların% 7-27'sinde görülür) ve önceki devaskülarizasyon ve iskemiden kaynaklanan doku eksiklikleri nedeniyle yavaş yavaş ortaya çıkabilen hipoglobüsü içerir. ^5,12,18 Bununla birlikte, bu durumda gözlemlendiği gibi daha yaygın bir neden, implantın yer değiştirmesi veya yanlış boyutlandırma ile orbital boşluğun anormal genişlemesidir. Geç enoftalminin etkili bir şekilde ele alınması zorluklar doğurur ve uygun orbital hacmi eski haline getirmek için implant replasmanı veya büyütme gerektirebilir. ⁵

Son çalışmalar, seçici 3D baskı yoluyla oluşturulan bireyselleştirilmiş implantların, intraoperatif nöronavigasyon ile karşılaştırılabilir daha iyi sonuçlar ve daha düşük revizyon oranları ile avantajlarını vurgulamaktadır. ^19,20 Dezavantajları, artan maliyet ve birkaç haftalık üretim gecikmelerini içerir. ²⁰ Bireyselleştirilmiş ve kişiselleştirilmemiş implantlar arasındaki karar özel olarak verilmelidir. Kıdemli yazar (TL) tipik olarak, karmaşık zigomatikomaksiller kırıkları ve malar düzleşmesinin eşzamanlı olarak düzeltilmesini gerektiren eşzamanlı orbital taban kırıkları olan hastalar için özelleştirilmiş orbital taban implantlarını rezerve eder.

Orbital komplikasyonları önlemek için, ilk ameliyat sırasında yaygın hatalardan kaçınmak çok önemlidir. Bu hastada görülen komplikasyonlara katkıda bulunmuş olabilecek potansiyel faktörleri kısaca açıklayacağız. Yetersiz maruziyet bu hasta için önemli bir rol oynamış olabilir. Orbital implant ideal olarak stabil posterior ve/veya lateral orbital tabana ve stabil bir medial orbital duvara dayanmalıdır. Hastamızın posterior olarak uzanan önemli medial orbital duvar defekti muhtemelen düzgün pozlanmamıştı. Bu gibi durumlarda, uygun medial orbital duvar maruziyeti için transkonjonktival yaklaşıma ek olarak nazolakrimal kanalın arkasından bir transkarunküler insizyon gerekli olabilir. Dikkatli subperiosteal diseksiyon, anterior etmoidal ve posterior etmoidal gibi arterlerin tanımlanmasının çok önemli olduğu medial orbital duvar boyunca superior diseksiyon sırasında yaralanmayı en aza indirir. Subperiosteal düzlemde kalmak, intraorbital diseksiyon sırasında inferior oblik kas gibi yapıları korumanın da anahtarıdır.

Benzer şekilde, kırık orbital taban boyunca arkaya doğru oldukça geniş bir şekilde uzanır ve bu bölge muhtemelen yetersiz bir şekilde açıkta kalmıştır. Bu, implantın maksiller sinüs içine inferior yer değiştirmesinden belirgindir. Orbital apekste önemli kraniyal sinirlerin ve ekstraoküler kasların varlığı göz önüne alındığında, bu bölgede diseksiyon ile ilişkili doğal bir tereddüt ve endişe vardır. Nöronavigasyonun kullanımı, özellikle revizyon vakalarında, özellikle önemli ölçüde değişmiş anatomi ile uğraşırken, ek bir güvence ve kesinlik katmanı ekler. Kırığın yetersiz maruz kalması, eksik redüksiyona ve sinüs içine yer değiştiren implantlar da dahil olmak üzere potansiyel komplikasyonlara yol açar, bu da küre malpozisyonu veya orbital dokunun sıkışması ile sonuçlanır. Bu da, ekstraoküler kasların bağlanması nedeniyle ekstraoküler motilitede sınırlamalara yol açabilir.

İmplant şeklini tasarlarken, sagital bir düzlemde bakıldığında doğal orbital tabanın yumuşak S-eğrisine dikkat etmek önemlidir. Zemin, jantın hemen arkasına iner ve daha sonra yörünge tepesine daha yakın bir şekilde yavaşça yukarı doğru tırmanır. Medial orbital taban boyunca, medial orbital duvara hafif bir geçiş vardır. Ne yazık ki, orijinal orbital taban implantının bu konturları takip etmediği ve orbital taban defektinin bir kısmının medial orbital duvar bileşeni olmadan rekonstrüksiyonu ile sonuçlandığı görülmektedir. Bu muhtemelen orbital implantın medial bileşeninin uygun maksiller sinüs drenajına izin veren doğal osteomeatal kompleksi tıkamasından sonra kronik sinüzit ve göz kapağı fistül oluşumuna daha fazla katkıda bulundu. Kronik sinüzit geliştikten sonra, implantın orbital yönü boyunca bakteriyel kolonizasyon gelişti ve devam eden periorbital enfeksiyona daha fazla katkıda bulundu.

İmplant boyutlandırma ile ilgili olarak, donanımın alt göz kapağından aşınmasını önlemek için implantın infraorbital kenarın arkasına oturacak şekilde şekillendirilmesi önemlidir. Bu özel hastada görüldüğü gibi implant palpe edilebilirliğini, istenmeyen yara izini ve/veya donanım maruziyetini önlemek için infraorbital kenarın ön yüzeyi boyunca aşırı donanım yerleşiminden kaçınmak en iyisidir. Orbital taban implantının ön ve arka boyutları ile ilgili olarak, implant, orbital apeks içeriğini etkilemekten kaçınmak için dikkatli olunmalı, arkada bulunan stabil kemiğe ulaşmak için yeterince uzun olmalıdır. İmplant boyutlandırma ve şekillendirme işlemi sırasında nöronavigasyon, implantasyon için stabil medial, posterior ve lateral orbital kemiğin belirlenmesine yardımcı olabilir. Yeni bir orbital taban implantının yerleştirilmesinden sonra, intraoperatif olarak uygun şekil, konumlandırma ve stabiliteyi sağlamak için yeni orbital taban donanımının ana hatlarını izlemek için bir nöronavigasyon probu kullanılabilir. Nöronavigasyonun intraoperatif kullanımı, bunun gibi karmaşık bir orbital revizyon durumunda veya eşzamanlı sinüs veya kafa tabanı sorunları olan hastalarda özellikle faydalı olabilir.

Daha maliyetli bir seçenek, orbital taban implantının yerleştirildiği ve implant pozisyonunu doğrulamak için tarandığı intraoperatif BT taramasıdır. Bu, ameliyathaneye ek ziyaretler yapmaya gerek kalmadan anında ayarlamalara izin verir. Cerrahi sonuçları karşı gözle karşılaştıran birçok çalışmaya rağmen, her iki yörüngede de her zaman kesin bir 3D simetri olmayabileceğini belirtmek önemlidir. ²¹

Gecikmiş donanım göçünü önlemek için, orbital taban implantının sabitlenmesi çok önemlidir. İdeal olarak, sabitleme vidası implantın içinden geçmeli ve onu orbital tabanın stabil bir segmentine sabitlemelidir. Tama yakın orbital taban defekti olan vakalarda, infraorbital kenar boyunca sabit kemiğe donanım sabitlenebilir. Optimal vida yerleşimi, üstteki cildin daha kalın olduğu (burun derisi veya lateral kantal bölgeler) orbitanın medial veya lateral uç noktaları boyuncadır. Bu durumda, orijinal donanımın fazla titanyumu, ince alt göz kapağı derisinin altında yatan infraorbital kenarın merkezi segmenti boyunca yerleştirildi ve bu da donanım arızası sorununa katkıda bulundu.

Kıdemli yazarlar (TL, DS), anormal yara izini, yumuşak doku büyümesini ve skar kontraktürünü en aza indirmek için gözenekli polietilen (Medpor) veya Medpor-titanyum hibrit implantları önermektedir. Medpor-titanyum implantlar, tek başına radyolüsent Medpor'un aksine, BT taramalarında kolay tanımlama için radyoopasiteye sahiptir. Çalışmalar, çıplak titanyum plakalara kıyasla Medpor implantları ile sürekli olarak daha düşük orbital aderans sendromu oranlarını göstermektedir. ^22-25 Polietilen kaplama, diplopi için revizyon vakalarında çok önemli olan sikatrisyel tethering olmadan fibrovasküler büyümeyi destekler. ^17,23

Kalıcı enfeksiyon durumunda orijinal donanımı çıkardıktan sonra, başka bir orbital taban implantı yerleştirme kararı, küre pozisyonunu koruma yeteneğine bağlıdır. Bu hastada, artmış orbital hacim ve orbital taban ve medial duvar boyunca destek eksikliği nedeniyle ciddi hipoglobus ve enoftalmi bekleniyordu. Brüt pürülan enfeksiyon olmadığı ve sağlıklı çevre doku olduğu göz önüne alındığında, hemen bir alloplastik orbital taban rekonstrüksiyonu yapıldı. Aktif enfeksiyon durumlarında debridman ve vaskülarize otojen greftleme materyali kullanımı düşünülebilir. Kıdemli yazar (TL) tarafından başarılı bir şekilde kullanılan bir seçenek, kraniyal tonozdan vaskülarize perikraniyal flep içine sarılmış bir iliak kemik greftidir (Şekil 7). Herhangi bir sinonazal kontaminasyon veya kalıcı enfeksiyon potansiyeli varsa, toplam kemik grefti başarısızlığını önlemek için tüm kemik greftinin perikraniyal bir flep ile sarılması esastır.

Şekil 7. İliak kemik grefti, medial ve orbital taban defektini yeniden yapılandırmak için kullanılır. Bu, kraniyal tonozdan vaskülarize perikraniyal flep içine sarılmış bir iliak kemik greftinin (sol ve merkezi) intraoperatif bir fotoğrafıdır; orbital tabanı (sağda) yeniden yapılandırmak için kullanılabilir. Bu özel hastada, daha önce radyasyon öyküsü olan enfekte bir orbital taban implantı vardı. Yayılan derinin Medpor orbital implantı tolere edemediği endişesi nedeniyle hastanın orbitası iliak kemik grefti ile yeniden yapılandırıldı. Bu tip vaskülarize olmayan kemik rekonstrüksiyonu, sinonazal iletişim veya enfeksiyon potansiyeli varsa vaskülarize perikraniyal flep ile sarılmalıdır.

Sonuç olarak, revizyon orbital taban kırığı olguları, başarılı bir tedavi için birden fazla faktörün göz önünde bulundurulmasını gerektiren benzersiz bir dizi komplikasyonla ortaya çıkabilir. İntraoperatif nöronavigasyon ve nazal endoskopi gibi yardımcı araçların bir kombinasyonunun kullanılması, eşzamanlı sinüzitli karmaşık bir orbita kırığı vakasının tedavisinde yardımcı olabilir. Cerrahi yaklaşım ve orbital donanım materyali için dikkatli bir değerlendirme de cerrahinin uzun dönem başarısına katkıda bulunabilir.

• Medtronic StealthStation Nöronavigasyon.
• Stryker Medpor-Titanyum Orbital implant.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.