眼窩底インプラント修正における補助的ツールとしての神経ナビゲーションと内視鏡:慢性まぶた瘻孔および副鼻腔炎を伴う感染・誤置眼窩底インプラントの外科的管理

眼窩底骨折は顔面外傷の一般的な後遺症であり、機能的および美的にも重大な影響をもたらす可能性があります。本記事では、眼窩底骨折の再手術症例の管理について包括的に概観し、押し出・感染した軌道ハードウェアに関連する合併症に焦点を当てます。さらに、眼窩底インプラントの誤植、インプラントのサイズ調整が不十分、十分な固定不良など、よくあるミスについても議論します。

注目症例は、以前の眼窩底骨折修復による感染した眼窩ハードウェアによる創傷治癒の遅れと、中眼窩皮膚瘻(SOCF)を含みます。議論は術前計画に焦点を当てており、手術的アプローチ(経結膜内側角切りを伴う手術)やインプラント材料の選択が含まれます。新たに挿入された眼窩インプラントの位置を確認するために、術中神経ナビゲーションが補助的に使用されました。このケースは、この手術の予防可能な合併症、手術アプローチの微妙な違い、そして顔面外傷修復を行う提供者が直面する稀な課題について貴重な洞察を提供します。

眼窩骨折;軌道底;結膜経アプローチ;ハードウェア感染;眼窩インプラント;メドポール;ポリエチレン、チタン;まぶた瘻孔。

気胸は眼窩腔内の空気を含み、しばしば眼窩外傷後の洞と眼窩の接続に由来します。このようなケースは通常、骨折修復後に自然治癒しますが、持続的な瘻孔は根本的な問題を示しています。症例報告では、非自家眼窩外傷インプラントによる中眼窩皮膚瘻(SOCF)が強調されています。^1–3 この場合、上顎骨体複合体へのハードウェアの誤置により副鼻腔閉塞が続き、感染したハードウェアによって弱体化した下まぶたの皮膚への異常な通路が形成されました。この困難な状況に対処することは、正常な骨の解剖学的構造を回復させ、将来同様の合併症を防ぐために非常に重要です。

34歳の男性は、7年前の暴行による右眼窩骨折による右眼窩破裂による慢性的な再発性ドレク腫で最初に治療を受けました。骨折は当初、別の施設で開放整復術と内固定術で修復されました。それ以来、右鼻腔からの断続的な膿性排出と下まぶた瘻孔を経験しています。また、鼻をかむ際に前切開部の空気の流れや眼内遅延複視の出現も確認しました。初期手術後、患者は複数の抗生物質治療を受け、症状の増減が見られました。

身体検査では、眼窩下縁に3cmの皮膚裂けがあり、触診時にかさぶたと膿性排出が見られました。瘻孔部位の右眼下縁の皮膚に軽度の紅斑が認められました。患者は右V2感覚の軽度の低下を報告しました。複視は一次眼と方向性の両方で観察され、眼外運動は視力も維持されていました。鼻内視鏡検査で右中間尿道から膿性排出が見つかりました。

コンピュータ断層撮影(CT)顎顔面画像では、右眼窩底に先に置き換わった金器が確認されました(図1–3)。右上顎洞は完全な不透明化を示し、慢性上顎副鼻腔炎および骨肌複合体閉塞が推定されました。内側眼窩壁および眼窩底に持続的な骨の欠損が認められました。矢状面では、インプラントが上顎洞にずれており、後眼窩底欠損を再建できなかった。軸方向の図では、眼窩底インプラントが眼窩下縁を越えて伸びており、ネジの周りに空気のポケットがあり、感染によるハードウェア故障を示唆しました。

図1。術前造影なし冠状CTスキャン。 CT画像では、眼窩底インプラントの内側側の下位変位と副鼻腔と眼窩腔の連結が示されました。 

図2。術前造影剤なし矢状体CTスキャン。 CT画像では、眼窩底インプラントが上顎洞に下位移位していること、および残存眼窩底の後方座席不足が示されました。

図3。術前非造影軸方向CTスキャン。 CT画像では、眼窩リムの側スクリューに隣接する自由空気が確認されています。

眼窩外傷の検査では、外部変形に焦点を当てた徹底的な身体検査と、包括的な眼科および神経学的検査が必要です。術前画像検査と細かい非造影CTスキャンは、術中の意思決定を助けます。神経ナビゲーションと統合することで、CTは特に歪んだ解剖学的領域におけるランドマークの識別を助けます。

最優先事項は、侵害されたハードウェアを除去して継続的な感染源を排除することでした。次に、持続性複視に対処するために、前回軌道体積を回復することが重要でした。第三の優先事項は、持続性上顎洞の排液経路の閉塞を解決することに焦点を当てました。最終目標は瘻孔によるまぶたの傷の改善と美容改善でした。

術後1か月を超えてハードウェア感染が続いている患者、特に複数回の抗生物質治療に失敗した患者は、バイオフィルム形成の可能性からハードウェアを完全に除去することが一般的に有益です。⁴ 上級著者(TL、DS)の助言に従い、1〜3か月以上続く持続的な複視および眼球体錯位の患者には外科的介入が推奨されることが多いです。

手術後1か月以内に抗生物質に反応し、バイオフィルム形成前にハードウェア感染が反応する場合は、眼窩修正手術が不要な場合があります。円錐内出血や網膜剥離などの重度の眼窩外傷の場合、球体縮退によるさらなる術中眼窩損傷のリスクを最小限に抑えるため、手術は禁忌とされています。

本症患者は1) 後鼻中隔・経結膜アプローチおよび外側眼角切開による眼窩ハードウェア除去、2) Medpor-titaniumインプラントを用いた眼窩底インプラント置換術(ニューロナビゲーション付き)、3) 保存的上顎肛門造影術と組織除去、4) 眼瞼瘻孔切除術と局所組織前進閉鎖。

患者の顔面部分は対側眼窩を露出させて左右対称性を確認しました。リドカインとエピネフリンを注射し、止血および組織面の水圧剥離、特に瘻孔周囲のテザーリングが起きた眼窩縁の組織面の水圧剥離を行った。上級著者(TL)は好みにより角膜シールドで動作します。その後、露出を増やし下まぶたを動員するために外側角切り術が行われました。

眼窩底骨折は一般的に結膜経結膜法または経皮的アプローチで治療されます。経皮切開、例えば眼窩下足骨、足骨下、眼窩縁のアプローチは術後の外翻リスクが高いです。^5–8 これに対し、経結膜法は外部切開を避け、外側外側筋の神経支配を維持しつつ、外側外側縮発や後退の発生率を低く抑えられるため好まれます。^9、10

上級著者(TL、DS)は、中隔後平面から眼窩縁まで結膜切開を推奨しています。この解剖面はより単純と考えられていますが、内翻率、外反率、異物感覚、瘢痕形成率に統計的に有意な差はありません。⁹ 経結膜アプローチでは、足骨板の保存が極めて重要です。切開は眼窩下縁付近で行い、下まぶたはデスマレスリトラクターで引き戻します。切開が点の内側にある場合は、管や涙系の損傷を防ぐために注意が必要です。カランクルの近くに留まるか、経錐冠切開に移行することで、損傷のリスクを軽減できます。

この場合、経結膜切開から骨膜下組織面を特定することは、前回の感染による眼窩下縁の癒着のため困難でした。これに対処するため、外側眼窩切開部位を用いて、最初に外側眼窩壁に沿った骨膜下組織面を特定し、それを中央から結膜切開部へ運びました。より深い中隔面では、イェーガー蓋と可塑性リトラクターが、解剖中に眼窩脂肪を後方から眼窩下縁まで引き戻すことを容易にしました。眼窩底インプラントは上顎洞内で発見され、#9の骨膜エレベーターを用いて、変位したインプラントのすぐ表層を解剖して眼窩内容物を持ち上げました。この操作により、可塑性の者がヘルニア状眼窩の内容物を上方に掃き、安定した末梢眼窩骨を特定することができました。上顎洞からの骨片のデブリードメントは、眼窩下神経と眼外筋を保護するために慎重に行われました。

鼻内視鏡検査では、鉤状突起の内側に金器突出が認められ、鼻腔、上顎洞、眼窩腔を結ぶ異常な瘻孔が形成されました。同側上顎巨大肛門造開術の検討は議論されましたが、眼窩-鼻咽コミュニケーションの増加やインプラントへの曝露の懸念から延期されました。代わりに、自然な上顎洞開口部を下側に延長して再循環を防ぐ保存的上顎硬膜切開術が行われ、副鼻腔炎が再発した場合の最終的な副鼻腔手術に備えた連続CT画像検査の計画が立てられました。

前回のインプラント除去後、眼窩底から副鼻腔への眼窩内容物の著しいヘルニアと内側眼窩壁欠損が認められました。新たな眼窩底インプラントが挿入され、神経ナビゲーションで後方および内側の骨の硬い縁を特定して安定化しました。

裸のチタンによる眼窩周囲瘢痕攣縮を避けるため、ポリエチレンコーティング(Medpor)チタンインプラントが選ばれました。インプラントはベタジンに浸され、自然な軌道曲線に合わせて輪郭を整え、内側眼窩の縁を超えないように安定性を保つようにトリムされていた。コロナビューでの神経ナビゲーションにより、適切な位置取りが保証されました。スクリューとインプラントは眼窩下リムの後ろに設置され、通常は1本のネジで十分で、眼窩底インプラントに固定されました。ほぼ完全な眼窩底欠損のため、インプラントから伸びた爪がインプラントの固定に使われました。安定した眼窩底が不十分な場合、スクリューは鼻側壁や外側眼窩縁など、皮膚が厚い部分に設置すべきです。再移植後の鼻内視鏡検査で正しい位置が確認され、上顎洞排出経路を塞いでいた初期の内側移位が解消されました。

閉鎖前に、皮膚まぶた瘻の境界を切除し、局所的な組織の進展により眼瞼瘢痕収縮が眼窩下縁から持ち去られました。外側カンタル腱は4-0クリアナイロンでウィットナル結節に再近似されました。

内反リスクを減らすために、主任著者(TL)は経結膜切開閉鎖に吸収性縫合(この場合は5-0速吸収性腸)を使用しましたが、これは外科医の好みによります。

患者は一晩観察され、翌日退院しました。術後即時のCT画像診断(図4–6)により、適切な眼窩ハードウェアの位置が確認されました。鼻をかむこと、押し付けること、胸腔内圧の上昇を避けるなどの副鼻腔対策が推奨され、意図せず眼窩空気が閉じ込められて血管や視覚障害が生じる可能性を防いでおり、オーグメンチンは7日間処方されました。既存の鼻眼窩瘻のため、副鼻腔洗浄は延期されました。

8か月後の追跡調査では、複視の有意な改善が報告され、眼外運動は無事でまぶた瘻や副鼻腔炎の再発はありませんでした。臨床経過は、上顎副鼻腔炎の再発の可能性を防いで連続CT副鼻腔画像検査でモニタリングされます。

図4。術後1日目の冠状造影なしCTスキャン。 CT画像は右上顎洞に早期持続性不透明化の存在を示しました。

図5。術後1日目の軸流非造影CTスキャン。 新しい眼窩底インプラントを示すCT画像で、これは眼窩下縁を越えては伸びていません。

図6。術後すぐ1日目の矢状体非造影CTスキャン。 CT画像では、後部が安定した後方眼窩骨の縁の上に位置し、適切な眼窩底インプラントの位置を示しています。

この症例では、ハードウェアの位置の誤りによる遅延SOCFが見られ、感染したハードウェアの除去、自然な解剖学的復元、複視の矯正が必要でした。

眼窩底修復の外科的適応には、1) 眼心反射の有無にかかわらず眼外筋の閉鎖、2) 持続的な複視を伴う異常な眼球、3) 眼窩欠損を伴う複視(2–^3cm以上 、少なくとも3mmの変位)およびそれに伴う眼外または眼窩底の50%以上の骨折、4) 眼窩ハードウェアの押し出または感染、 5) 保守的な経営で解決しない持続的なSOCF。^11–15

創傷治癒の遅れ、線維化、瘢痕攣縮などによる眼窩手術の遅期合併症は、しばしば再手術を必要とする多様な問題を含みます。これらの合併症には、外翻、内翻、ハードウェア機能不全、慢性感染症、瘻孔形成、持続性感覚異常、眼下垂症が含まれます。さまざまな外科的アプローチによる瘢痕拘縮やラメラ短縮は、外側外側や内翻を引き起こすことがあります。¹⁶ 経結膜アプローチは、陰性ベクターの患者に好まれ、外側外側形成のリスクを低減します。

持続性複視は、術後数週間にわたり8〜52%の症例で発生し、術前浮腫、内因性線維症、筋虚血、炎症、インプラントの誤植によって眼外筋インピンジメントが悪化します。^5,7,17 画像診断は複視の原因を特定するのに役立ちます。術後の眼窩容積が正常であれば、観察により中枢神経系の補償が期待できます。この場合、持続性複視はインプラントの挿入、形状、サイズの不適切なため、眼窩容積の不足が原因でした。球体の位置異常とは異なり、脳神経や眼外筋への外傷も斜視を伴う長期的な複視を引き起こすことがあります。適切な眼窩容積と眼球位置を回復した後、斜視専門医がこれらの損傷による複視の評価と治療に不可欠です。

もう一つの後期合併症には、遅れた眼内出血(術後の7〜27%で発症)や、過去の脱血管や虚血による組織欠損により徐々に出現する眼球低下があります。^5,12,18 しかし、このケースで観察されたより一般的な原因は、インプラントの変位や不適切なサイズによる眼窩腔の異常な膨張です。遅期眼の効果的な治療には課題があり、適切な眼窩容積を回復するためにインプラントの置換や増強が必要になることがあります。⁵

最近の研究では、選択的3Dプリントによって作成された個別化されたインプラントの利点が強調されており、手術中のニューロナビゲーションと同等の治療結果と低修正率が期待されています。^19,20 欠点にはコスト増加や数週間の製造遅延が含まれます。²⁰ 個別化インプラントと非個別化インプラントのどちらかの決定は、個別化されるべきです。シニア著者(TL)は通常、複雑な頬骨上顎骨折と同時に扁平化の矯正が必要な眼窩底骨折の患者に対して、カスタマイズされた眼窩底インプラントを予約します。

眼窩合併症を防ぐためには、初回手術でよくあるミスを避けることが重要です。この患者に見られる合併症に寄与した可能性のある要因について簡単に説明します。この患者には不十分な曝露が大きな要因となった可能性があります。眼窩インプラントは理想的には安定した後方および/または外側眼窩底と、安定した内側眼窩壁に位置するべきです。患者の後方に広がる重大な内側眼窩壁欠損は、適切に露出していなかった可能性が高いです。このような場合、鼻管の後方に経結膜アプローチを加えた経結膜切開が必要となることがあります。慎重な骨膜下骨膜下解離は、内側眼窩壁に沿った上郭解時の損傷を最小限に抑えます。この際、前篩骨骨や後篩骨骨などの動脈の特定が重要です。また、眼窩内剥離時に下腹斜筋のような構造を保護するためにも、骨膜下平面に留まることが重要です。

同様に、亀裂は眼窩底に沿って後方にかなり広範囲に広がっており、この領域は十分に露出していなかった可能性が高いです。これはインプラントが上顎洞に下位していることから明らかです。眼窩頂端に重要な脳神経や眼外筋が存在することから、この部位の解離には自然なためらいや不安が伴います。特に修正症においてニューロナビゲーションの使用は、特に解剖学的に大きく変わった場合に、さらなる安心感と確実性の層を加えます。骨折の露出不足は不完全な復位や合併症を引き起こし、インプラントが副鼻腔内に押し込まれ、眼球異常や眼窩組織の閉鎖を引き起こす可能性があります。これにより、眼外筋の連結により眼外運動性が制限されることがあります。

インプラント形状を設計する際は、矢状面で見ると自然眼窩底の緩やかなS字曲線に注意することが重要です。床は縁のすぐ後方で下降し、その後軌道頂点に近づくにつれて緩やかに上昇します。内眼窩底に沿って、内側眼窩壁への緩やかな移行があります。残念ながら、元の眼窩底インプラントはこれらの輪郭に沿っていなかったようで、内側眼窩壁成分を含まない眼窩底の一部が再建されました。これは、眼窩インプラントの内側部分が自然な骨肌複合体を妨害し、上顎洞の適切な排液を可能にするために慢性副鼻腔炎やまぶた瘻の形成にさらに寄与したと考えられます。慢性副鼻腔炎が発症すると、インプラントの眼窩側に細菌の定着が進み、眼窩周囲感染症の継続に寄与しました。

インプラントのサイズについては、下まぶたを通じたハードウェアの侵食を防ぐために、インプラントが眼窩下縁の後方に位置するように形状を整えることが重要です。インプラントの触覚性、望ましくない瘢痕、またはこの患者に見られるようなハードウェア曝露を防ぐために、眼窩下縁の前方表面に過度に装着するのを避けるのが最善です。眼窩底インプラントの前後寸法に関しては、インプラントは後方に位置する安定した骨に届くのに十分な長さを持ち、眼窩頂端の内容物を圧迫しないように注意する必要があります。インプラントのサイズ測定や形状の過程で、ニューロナビゲーションは安定した内側、後方、外側の眼窩骨を特定して埋め込みに役立てます。新しい眼窩底インプラントの埋め込み後、ニューロナビゲーションプローブを用いて新しい眼窩床ハードウェアの輪郭をたどり、術中の適切な形状、位置、安定性を確保できます。術中のニューロナビゲーションの使用は、このような複雑な眼窩再修正症例や、同時進行する副鼻腔や頭蓋底の問題患者に特に有益となることがあります。

より費用のかかる選択肢としては、眼窩底インプラントを挿入しスキャンし、インプラントの位置を確認する術中のCTスキャンがあります。これにより、手術室への追加の移動を必要とせずに即座に調整が可能となります。多くの研究で対側眼と手術結果が比較されているにもかかわらず、両眼窩に必ずしも正確な3D対称性があるとは限らないことに注意が必要です。²¹

ハードウェアの移行遅延を防ぐためには、眼窩底インプラントの固定が不可欠です。理想的には、固定スクリューがインプラントを貫通し、安定した眼窩底のセグメントに固定されるべきです。ほぼ全ての眼窩底欠陥がある場合、ハードウェアは眼窩下縁の安定した骨に固定できます。最適なスクリューの配置は、眼窩の内側または外側の極端な位置にあり、その上覆い皮膚が厚い(鼻の皮膚や外側頭角部)です。この場合、元のハードウェアの余剰チタンが、下まぶたの薄い皮膚の下にある眼窩下縁の中央セグメントに沿って配置され、ハードウェア故障の原因となっています。

上級著者(TL、DS)は、異常な瘢痕、軟部組織の増殖、瘢痕攣縮を最小限に抑えるために、多孔質ポリエチレン(Medpor)またはMedpor-チタンハイブリッドインプラントを推奨しています。メドポル・チタニウムインプラントはCTスキャンで容易に識別できる放射不透過性を持ち、単独のメドポアとは異なります。研究では、Medporインプラントの方が裸のチタンプレートに比べて眼窩準拠症の発生率が低いことが一貫して示されています。^22–25 ポリエチレンコーティングは、複視の再修正症例において重要な瘢痕性結びつきなしに線維血管の内生を促進します。^17、23

感染が持続した場合に元のハードウェアを除去した後、再度眼窩底インプラントを挿入するかどうかは、球体の位置を維持できるかどうかに依存します。この患者では、眼窩容積の増加と眼窩底および内側壁の支持不足により、重度の低球体および眼内膜が予想されていました。粗悪な膿性感染がなく、周囲組織も健康であることを確認し、直ちに異種形成眼窩底再建術が行われました。活動性感染の場合は、デブリードメントや血管性自家移植材の使用が検討されることがあります。シニア著者(TL)が成功裏に用いてきた選択肢の一つは、頭蓋骨の血管形成された頭蓋弁に巻かれた腸骨移植です(図7)。鼻腔汚染や長引体の感染の可能性がある場合は、骨移植片全体を頭蓋弁で包むことが骨移植の全失敗を防ぐために不可欠です。

図7。内側および眼窩底欠損の再建に用いられた腸骨移植片。これは骨骨移植片(左側および中央部)が血管化した頭蓋弁で包まれた手術中の写真です。眼窩底(右)を再建するために使用できます。この患者は感染した眼窩底インプラントを受けており、過去に放射線治療の既往があります。放射線皮膚がメドポル眼窩インプラントを耐えられない懸念から、患者の眼窩は腸骨移植で再建されました。この種の非血管化骨再建は、鼻鼻通路や感染の可能性がある場合は血管性頭蓋弁で包むべきです。

結論として、再手術眼窩底骨折症例は、成功する治療のために複数の要因を考慮しなければならない独特の合併症を伴うことがあります。術中神経ナビゲーションや鼻内視鏡などの補助的ツールを組み合わせて用いることで、併発副鼻腔炎を伴う複雑な眼窩骨折症例の管理に役立つ可能性があります。手術アプローチや軌道用ハードウェアの材料を慎重に検討することも、手術の長期的な成功に寄与する可能性があります。

• メドトロニック・ステルスステーション・ニューロナビゲーション。
• ストライカー・メドポール-チタン軌道インプラント。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。