Neuronavigation und Endoskopie als ergänzende Werkzeuge bei Orbitalbodenimplantaten Revision: Chirurgische Behandlung von infizierten, fehlplatzierten Orbitabodenimplantaten mit chronischer Augenlidfistel und Sinusitis

Orbitabodenfrakturen sind häufige Folgeerscheinungen von Gesichtstraumata, die erhebliche funktionelle und ästhetische Folgen nach sich ziehen können. Dieser Artikel gibt einen umfassenden Überblick über die Behandlung eines Revisionsfalls mit einer Orbitabodenfraktur, wobei der Schwerpunkt auf Komplikationen im Zusammenhang mit extrudierter, infizierter Orbitalhardware liegt. Darüber hinaus werden häufige Fehler diskutiert, die eine unsachgemäße Platzierung des Orbitabodenimplantats, eine schlechte Implantatdimensionierung und das Fehlen einer angemessenen Implantatfixierung beinhalten.

Der vorgestellte Fall beinhaltet eine verzögerte Wundheilung und eine sino-orbitale kutane Fistel (SOCF) aufgrund einer infizierten Orbita-Hardware aus einer früheren Reparatur einer Orbitalbodenfraktur. Im Mittelpunkt der Diskussion steht die präoperative Planung, einschließlich der Wahl des chirurgischen Ansatzes (transkonjunktival mit lateraler Kanthotomie) und des Implantatmaterials. Die intraoperative Neuronavigation wurde als ergänzendes Werkzeug eingesetzt, um die Position des neu platzierten Orbitaimplantats zu bestätigen. Dieser Fall bietet wertvolle Einblicke in vermeidbare Komplikationen bei diesem Verfahren, Nuancen im chirurgischen Ansatz und ungewöhnliche Herausforderungen, mit denen Anbieter konfrontiert sind, die eine operative Reparatur von Gesichtstraumata durchführen.

Orbitafraktur; orbitaler Boden; transkonjunktivaler Ansatz; Hardware-Infektion; orbitales Implantat; Medpor; Polyäthylen; Titan; Augenlid-Fistel.

Der Pneumoorbita, bei dem Luft in der Orbitahöhle vorhanden ist, stammt oft von Sinus-Orbita-Verbindungen nach einem Orbitatrauma. Während solche Fälle in der Regel spontan nach der Frakturreparatur abheilen, deuten persistierende Fisteln auf zugrunde liegende Probleme hin. Fallberichte beleuchten die sinoorbitale kutane Fistel (SOCF) von nicht-autologen orbitalen Traumaimplantaten. ^1–3 In diesem Fall führte eine Fehlplatzierung der Hardware in den osteomeatalen Komplex des Oberkiefers zu einer anhaltenden Sinusobstruktion, die einen anomalen Durchgang zur Haut des unteren Augenlids verursachte, der durch infizierte Hardware geschwächt wurde. Die Bewältigung dieses herausfordernden Szenarios ist entscheidend für die Wiederherstellung der normalen Knochenanatomie und die Vermeidung ähnlicher Komplikationen in der Zukunft.

Ein 34-jähriger Mann suchte zunächst Behandlung wegen chronisch wiederkehrender Drainagen unter seinem rechten Auge, die von einer Blowout-Fraktur der rechten Augenhöhle vor sieben Jahren aufgrund eines Übergriffs herrührten. Die Fraktur wurde zunächst mit offener Reposition und interner Fixation in einer anderen Institution repariert. Seitdem hat er eine intermittierende eitrige Drainage aus der rechten Nasenhöhle und eine Unterlidfistel erlebt. Er bemerkte auch eine Luftbewegung durch die vorherige Inzisionsstelle beim Naseputzen und eine verzögert einsetzende Diplopie mit Enophthalmus. Nach der ersten Operation wurde der Patient mehreren Antibiotikakuren unterzogen, wobei die Symptome zunahmen und nachließen.

Die körperliche Untersuchung ergab eine 3 cm große Hautdehiszenz am infraorbitalen Rand mit Krustenbildung und eitriger Drainage beim Abtasten. Ein leichtes Erythem wurde entlang der Haut des rechten infraorbitalen Randes an der Fistelstelle festgestellt. Der Patient berichtete über eine leicht verminderte Empfindung des rechten V2. Diplopie wurde sowohl beim primären als auch beim gerichteten Blick beobachtet, und die extraokulären Bewegungen waren intakt und die Sehschärfe blieb erhalten. Die Nasenendoskopie ergab einen eitrigen Abfluss aus dem rechten mittleren Meatus.

Die Kiefer- und Gesichtsbildgebung der Computertomographie (CT) zeigte eine verschobene vorherige Hardware entlang des rechten Orbitabodens (Abbildung 1–3). Die rechte Kieferhöhle zeigte eine vollständige Trübung, was auf eine vermutete chronische Kieferhöhlenentzündung und eine Obstruktion des osteomeatalen Komplexes hindeutet. Persistierende knöcherne Defekte wurden in der medialen Orbitawand und im Orbitaboden festgestellt. In sagittaler Sicht wurde das Implantat in die Kieferhöhle verlagert, ohne dass der Defekt des hinteren Orbitabodens rekonstruiert werden konnte. Die axiale Ansicht zeigte, dass das Orbitalbodenimplantat über den infraorbitalen Rand hinausragte, mit einer Lufttasche um eine Schraube, was auf ein Hardwareversagen mit Infektion hindeutet.

Abbildung 1. Präoperativer koronaler CT-Scan ohne Kontrastmittel. CT-Bild, das eine untergeordnete Verschiebung des medialen Aspekts des Orbitabodenimplantats und die Verbindung zwischen den Nasennebenhöhlen und der Augenhöhle zeigt. 

Abbildung 2. Präoperativer sagittaler CT-Scan ohne Kontrastmittel. CT-Bild, das eine untergeordnete Verschiebung des Orbitabodenimplantats in die Kieferhöhle sowie eine unzureichende posteriore Sitzposition auf dem verbleibenden Orbitaboden zeigt.

Abbildung 3. Präoperativer axialer CT-Scan ohne Kontrastmittel. CT-Bild, das freie Luft neben der seitlichen Schraube im Orbitalrand zeigt.

Die Abklärung eines Orbitatraumas erfordert eine gründliche körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf äußeren Deformitäten sowie eine umfassende ophthalmologische und neurologische Untersuchung. Die präoperative Bildgebung mit feingeschnittenen, kontrastlosen CT-Scans hilft bei der intraoperativen Entscheidungsfindung. Wenn die CT in die Neuronavigation integriert ist, hilft sie bei der Unterscheidung von Orientierungspunkten, insbesondere bei verzerrter Anatomie.

Die oberste Priorität bestand darin, die Quelle der laufenden Infektion durch die Entfernung kompromittierter Hardware zu beseitigen. Als nächstes war die Behandlung der persistierenden Diplopie durch Wiederherstellung des prämorbiden Orbitalvolumens von entscheidender Bedeutung. Die dritte Priorität konzentrierte sich auf die Beseitigung der Verstopfung des Abflusses der Kieferhöhle, die zu einer anhaltenden Kieferhöhlenentzündung führt. Das Endziel umfasste die Behandlung der von der Fistel verursachten Augenlidnarbe und die Verbesserung der Kosmetik.

Patienten, bei denen Hardware-Infektionen länger als einen Monat postoperativ auftreten, insbesondere solche, bei denen mehrere Antibiotika-Zyklen fehlgeschlagen sind, profitieren in der Regel von einer vollständigen Hardware-Entfernung aufgrund einer möglichen Biofilmbildung. ⁴ Bei Patienten mit anhaltender Diplopie und Globusfehlstellung, die länger als 1–3 Monate andauern, wird häufig ein chirurgischer Eingriff empfohlen, wie von Seniorautoren (TL, DS) empfohlen.

Eine Revisionsorbitaoperation ist möglicherweise nicht erforderlich, wenn die Hardwareinfektion innerhalb des ersten Monats nach der Operation vor der Biofilmbildung auf Antibiotika anspricht. Bei schweren Orbitatraumata, wie intrakonaler Blutung oder Netzhautablösung, ist eine Operation kontraindiziert, um das Risiko einer weiteren intraoperativen Orbitaverletzung durch Globusretraktion zu minimieren.

Der Patient wurde in diesem Fall 1) einer orbitalen Hardwareentfernung mit einem postseptalen, transkonjunktivalen Zugang und lateraler Kanthotomie, 2) einem orbitalen Bodenimplantatersatz mit einem Medpor-Titan-Implantat mit Neuronavigation, 3) einer konservativen Oberkiefer-Antrostomie mit Gewebeentfernung und 4) einer Augenlidfistelentfernung mit lokalem Gewebevorschubverschluss unterzogen.

Die Gesichtsregion des Patienten wurde mit der kontralateralen Orbita bedeckt, um die Symmetrie zu beurteilen. Lidocain und Adrenalin wurden zur Blutstillung und Hydrodissektion von Gewebeebenen injiziert, insbesondere am Orbitalrand, wo eine Tethering um die Fistel stattgefunden hatte. Der Senior-Autor (TL) arbeitet bevorzugt mit einem Hornhautschild. Anschließend wurde eine laterale Kanthotomie durchgeführt, um die Exposition zu erhöhen und das Unterlid zu mobilisieren.

Orbitabodenfrakturen werden in der Regel durch transkonjunktivale oder transkutane Zugänge behandelt. Transkutane Inzisionen, wie z. B. der subziläre, subtarsale und orbitale Randzugang, stellen ein höheres Risiko für ein postoperatives Ektropium dar. ^5–8 Im Gegensatz dazu wird der transkonjunktivale Ansatz bevorzugt, da er äußere Inzisionen vermeidet, was zu niedrigeren Ektropium- oder Retraktionsraten führt, während die Innervation des Musculus orbicularis erhalten bleibt. ^{9, 10}

Die Seniorautoren (TL, DS) favorisieren einen transkonjunktivalen Schnitt in einer postseptalen Ebene bis zum Orbitalrand. Obwohl diese Präparierebene als einfacher gilt, gibt es keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Raten von Entropium, Ektropium, Fremdkörpergefühl und Narbenbildung. ⁹ Beim transkonjunktivalen Zugang ist der Erhalt der Tarsalplatte entscheidend. Der Schnitt sollte in der Nähe des infraorbitalen Randes erfolgen, wobei das untere Augenlid mit einem Desmarres-Retraktor zurückgezogen werden sollte. Wenn der Schnitt medial des Punctum erfolgt, ist Vorsicht geboten, um Verletzungen des Kanals und des Tränensystems zu vermeiden. Wenn Sie in der Nähe des Karnkulars bleiben oder zu einem transkarunkulären Schnitt übergehen, kann dies dazu beitragen, das Risiko einer Schädigung zu verringern.

In diesem Fall war die Identifizierung der subperiostalen Gewebeebene durch den transkonjunktivalen Schnitt aufgrund von Fibrose und Adhäsionen aus der vorangegangenen Infektion entlang des infraorbitalen Randes schwierig. Um dies zu beheben, wurde die laterale Kanthotomiestelle verwendet, um zunächst die subperiostale Gewebeebene entlang der lateralen Orbitalwand zu identifizieren, die dann zentral zum transkonjunktivalen Schnitt getragen wurde. Tiefer in der postseptalen Ebene erleichterten der Jaeger-Deckel und formbare Retraktoren die Retraktion des Orbitalfetts nach posterior während der Dissektion bis zum infraorbitalen Rand. Das Orbitabodenimplantat wurde in der Kieferhöhle entdeckt, und ein Periostlift #9 wurde verwendet, um den Orbitainhalt anzuheben, indem unmittelbar oberflächlich des verschobenen Implantats präpariert wurde. Dieses Manöver ermöglichte es einem Formbaren, den herniierten Orbitainhalt überlegen zu fegen und gleichzeitig stabilen peripheren Orbitalknochen zu identifizieren. Das Debridement von knöchernen Fragmenten aus der Kieferhöhle wurde mit Sorgfalt durchgeführt, um den Nervus infraorbitalis und die extraokulare Muskulatur zu erhalten.

Die Nasenendoskopie zeigte eine Hardware-Extrusion medial unterhalb des Processus uncinatus, die eine abnormale Fistel bildete, die Nase, Kieferhöhle und Orbitalhöhlen verbindet. Die Berücksichtigung einer ipsilateralen Mega-Antrostomie im Oberkiefer wurde diskutiert, aber aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer erhöhten orbita-nasalen Kommunikation und der Implantatfreilegung verschoben. Stattdessen wurde eine konservative Sinusotomie im Oberkiefer durchgeführt, bei der die natürliche Öffnung der Kieferhöhle nach unten verlängert wurde, um eine Rezirkulation zu verhindern, mit Plänen für eine serielle CT-Bildgebung für eine mögliche zukünftige definitive Sinuschirurgie im Falle eines erneuten Auftretens der Sinusitis.

Nach der Entfernung des vorherigen Implantats wurde ein signifikanter Hernius des Orbitainhalts in den Sinus aus dem Orbitalboden und ein Defekt der medialen Orbitawand festgestellt. Es wurde ein neues orbitales Bodenimplantat eingesetzt, das durch die Identifizierung solider posteriorer und medialer Knochenleisten mittels Neuronavigation stabilisiert wurde.

Es wurde ein mit Polyethylen beschichtetes (Medpor) Titanimplantat gewählt, um eine periorbitale Narbenkontraktur zu vermeiden, die mit blankem Titan verbunden ist. Das Implantat wurde mit Betadin getränkt, konturiert, um sich der natürlichen Orbitakrümmung anzupassen, und auf Stabilität getrimmt, ohne über den infraorbitalen Rand hinauszuragen. Die Neuronavigation in der koronalen Ansicht sorgte für eine korrekte Positionierung. Die Schrauben und das Implantat wurden hinter dem infraorbitalen Rand platziert, wobei in der Regel eine Schraube ausreichte, die durch das Orbitabodenimplantat verankert wurde. Aufgrund eines nahezu vollständigen Orbitabodendefekts wurde ein Zacken verwendet, der vom Implantat ausgeht, um das Implantat zu sichern. Bei unzureichend stabilem Orbitaboden sollten Schrauben in Bereichen mit dickerer Haut platziert werden, z. B. entlang der Nasenseitenwand oder des lateralen Orbitalrands. Die Nasenendoskopie nach der Reimplantation bestätigte die korrekte Positionierung und löste die anfängliche mediale Verschiebung, die den Drainageweg der Kieferhöhle blockierte.

Vor dem Verschluss wurden die Ränder der Hautlidfisteln exzidiert, und ein lokaler Gewebevorschub hob die Kontraktur der Augenlidnarbe vom infraorbitalen Rand ab. Die laterale Canthalsehne wurde mit 4-0 klarem Nylon wieder an den Whitnall-Tuberkel angenähert.

Um das Entropiumsrisiko zu verringern, wurde vom Seniorautor (TL) für den transkonjunktivalen Inzisionsverschluss resorbierbares Nahtmaterial (in diesem Fall 5-0 schnell resorbierbarer Darm) verwendet, was eine Frage der Präferenz des Chirurgen ist.

Der Patient wurde über Nacht beobachtet und am nächsten Tag entlassen. Die unmittelbare postoperative CT-Bildgebung (Abbildungen 4–6) bestätigte die korrekte Positionierung der Orbitalhardware. Vorsichtsmaßnahmen für die Nasennebenhöhlen (Vermeidung von Nasenblasen, Niederdrücken oder Erhöhung des intrathorakalen Drucks) wurden empfohlen, um eine mögliche vaskuläre und visuelle Beeinträchtigung aufgrund unbeabsichtigt eingeschlossener Orbitalluft zu verhindern, und Augmentin wurde für 7 Tage verschrieben. Aufgrund der bereits bestehenden Nasen-Orbita-Fistel wurden Nasennebenhöhlenspülungen verschoben.

Bei der 8-monatigen Nachbeobachtung berichtete der Patient über eine signifikante Verbesserung der Diplopie, mit intakten extraokulären Bewegungen und ohne Wiederauftreten von Augenlidfisteln oder Sinusitis. Der klinische Fortschritt wird mit einer seriellen CT-Sinusbildgebung auf ein mögliches Wiederauftreten der Kieferhöhlenentzündung überwacht.

Abbildung 4. Unmittelbar postoperativer Tag 1: koronaler CT-Scan ohne Kontrastmittel. CT-Bild, das das Vorliegen einer frühen persistierenden Trübung in der rechten Kieferhöhle zeigt.

Abbildung 5. Sofortiger postoperativer CT-Scan am Tag 1 ohne Kontrastmittel. CT-Bild, das das neue Orbitalbodenimplantat zeigt, das nicht über den infraorbitalen Rand hinausragt.

Abbildung 6. Unmittelbar postoperativer Tag 1: sagittaler CT-Scan ohne Kontrastmittel. CT-Bild, das die korrekte Positionierung des Orbitabodenimplantats zeigt, wobei der hintere Teil über einer stabilen Kante aus hinterem Orbitalknochen ruht.

In diesem Fall kam es zu einer verzögerten SOCF, die auf eine Hardware-Fehlpositionierung zurückzuführen war und die Entfernung infizierter Hardware, die Wiederherstellung der nativen Anatomie und die Korrektur der Diplopie erforderte.

Zu den chirurgischen Indikationen für die Reparatur des Orbitabodens gehören: 1) eine Einklemmung des extraokularen Muskels mit oder ohne okulokardialer Reflex, 2) eine Fehlstellung des Globus mit anhaltender Diplopie, 3) eine Diplopie mit einem Orbitadefekt (größer als 2–3 cm² mit einer Verschiebung von mindestens 3 mm) und einem daraus resultierenden Enophthalmus oder einer Fraktur, die mehr als 50 % des Orbitabodens betrifft, 4) extrudierte oder infizierte Orbitahardware, und 5) eine persistente SOCF, die sich nicht mit konservativem Management auflöst. ^11–15 Uhr

Spätkomplikationen der Orbitachirurgie, die sich aus verzögerter Wundheilung, Fibrose und Narbenkontraktur ergeben, umfassen ein Spektrum von Problemen, die häufig eine Revisionsoperation erfordern. Zu diesen Komplikationen gehören Ektropium, Entropium, Hardwareversagen, chronische Infektionen, Fistelbildung, anhaltende Parästhesien und Lagophthalmus. Narbenkontrakturen und lamelläre Verkürzungen durch verschiedene chirurgische Ansätze können zu Ektropium und Entropium führen. ¹⁶ Der transkonjunktivale Ansatz, bei dem die Tarsus erhalten bleibt, wird bei Patienten mit einem negativen Vektor bevorzugt, wodurch das Risiko der Ektropiumbildung verringert wird.

Persistierende Diplopie, die in 8-52% der Fälle wochenlang postoperativ auftritt, wird durch präoperative Ödeme, intrinsische Fibrose, muskuläre Ischämie, Entzündungen und unsachgemäße Implantatplatzierung verschlimmert, die zu einem extraokularen Muskelimpingement führen. ^5,7,17 Bildgebende Verfahren helfen bei der Identifizierung von Ursachen für Diplopie. Wenn das postoperative Orbitavolumen normal ist, ermöglicht die Beobachtung eine mögliche Kompensation des Zentralnervensystems. In diesem Fall resultierte eine anhaltende Diplopie aus einer unsachgemäßen Implantatplatzierung, -form und -größe, was zu einem unzureichenden Orbitavolumen führte. Im Gegensatz zur Kugelfehlstellung können auch traumatische Verletzungen der Hirnnerven oder der extraokularen Muskeln eine anhaltende Diplopie mit Schielen verursachen. Nach der Wiederherstellung des korrekten Orbitavolumens und der Position des Globus ist ein Schielspezialist für die Beurteilung und Behandlung der Diplopie nach diesen Verletzungen unerlässlich.

Eine weitere Spätkomplikation ist der verzögerte Enophthalmus (der in 7–27 % der Fälle postoperativ auftritt) und der Hypoglobus, der aufgrund von Gewebedefiziten durch vorherige Devaskularisation und Ischämie allmählich auftreten kann. ^5,12,18 Eine häufigere Ursache, wie in diesem Fall beobachtet, ist jedoch die abnormale Ausdehnung der Orbitahöhle mit Implantatverschiebung oder falscher Dimensionierung. Die effektive Behandlung des späten Enophthalmus stellt eine Herausforderung dar und kann einen Implantatwechsel oder eine Augmentation erforderlich machen, um das richtige Orbitavolumen wiederherzustellen. ⁵

Neuere Studien betonen die Vorteile von individualisierten Implantaten, die durch selektiven 3D-Druck hergestellt werden, mit verbesserten Ergebnissen und niedrigeren Revisionsraten, vergleichbar mit der intraoperativen Neuronavigation. ^19,20 Zu den Nachteilen zählen erhöhte Kosten und Fertigungsverzögerungen von einigen Wochen. ²⁰ Die Entscheidung zwischen individualisierten und nicht-individualisierten Implantaten sollte individuell getroffen werden. Der Seniorautor (TL) reserviert in der Regel maßgeschneiderte Orbitabodenimplantate für Patienten mit komplexen Jochbeinkieferfrakturen und gleichzeitigen Orbitabodenfrakturen, die eine gleichzeitige Korrektur der Malarabflachung erfordern.

Um Komplikationen bei der Augenhöhle zu vermeiden, ist es wichtig, häufige Fehler bei der ersten Operation zu vermeiden. Wir werden kurz mögliche Faktoren beschreiben, die zu den bei diesem Patienten beobachteten Komplikationen beigetragen haben könnten. Eine unzureichende Exposition könnte bei diesem Patienten eine wichtige Rolle gespielt haben. Das Orbitaimplantat sollte idealerweise auf dem stabilen hinteren und/oder lateralen Orbitaboden und einer stabilen medialen Orbitawand aufliegen. Der signifikante Defekt der medialen Orbitawand unseres Patienten, der sich nach hinten erstreckte, war wahrscheinlich nicht richtig freigelegt. In solchen Fällen kann ein transkarunkulärer Schnitt hinter dem Ductus nasolacrimalis zusätzlich zu einem transkonjunktivalen Zugang erforderlich sein, um eine korrekte Exposition der medialen Orbitawand zu gewährleisten. Die vorsichtige subperiostale Dissektion minimiert die Verletzung während der oberen Dissektion entlang der medialen Orbitalwand, wobei die Identifizierung von Arterien wie dem vorderen Siebbal und dem hinteren Siebbal entscheidend ist. Der Verbleib in der subperiostalen Ebene ist auch der Schlüssel zum Erhalt von Strukturen wie dem Musculus obliquus inferior während der intraorbitalen Dissektion.

In ähnlicher Weise erstreckt sich die Fraktur recht großflächig nach posterior entlang des Orbitabodens, und diese Region blieb wahrscheinlich unzureichend exponiert. Dies zeigt sich an der inferioren Verschiebung des Implantats in die Kieferhöhle. Angesichts des Vorhandenseins wichtiger Hirnnerven und extraokulärer Muskeln an der Orbitaspitze gibt es ein natürliches Zögern und eine Angst, die mit dem Präparieren in diesem Bereich verbunden sind. Der Einsatz von Neuronavigation, insbesondere bei Revisionsfällen, fügt eine zusätzliche Ebene der Beruhigung und Sicherheit hinzu, insbesondere wenn es sich um eine stark veränderte Anatomie handelt. Eine unzureichende Freilegung der Fraktur führt zu einer unvollständigen Reposition und möglichen Komplikationen, einschließlich der Verlagerung von Implantaten in den Sinus, was zu einer Fehlstellung der Kugel oder zum Einklemmen von Orbitagewebe führt. Dies wiederum kann aufgrund der Anbindung der extraokulären Muskeln zu Einschränkungen der extraokulären Motilität führen.

Bei der Gestaltung der Implantatform ist es wichtig, die sanfte S-Kurve des natürlichen Augenhöhlenbodens zu berücksichtigen, wenn er in einer sagittalen Ebene betrachtet wird. Der Boden senkt sich unmittelbar hinter dem Rand ab und steigt dann sanft nach oben, näher an der Orbitalspitze. Entlang des medialen Orbitalbodens findet ein sanfter Übergang zur medialen Orbitalwand statt. Leider scheint es, dass das ursprüngliche Orbitabodenimplantat diesen Konturen nicht folgte, was zu einer Rekonstruktion eines Teils des Orbitabodendefekts ohne die Komponente der medialen Orbitawand führte. Dies trug wahrscheinlich weiter zur chronischen Sinusitis und zur Bildung von Augenlidfisteln bei, nachdem die mediale Komponente des Orbitaimplantats den natürlichen osteomeatalen Komplex blockiert hatte, der eine ordnungsgemäße Drainage der Kieferhöhlen ermöglicht. Sobald sich eine chronische Sinusitis entwickelte, entwickelte sich eine bakterielle Besiedlung entlang der orbitalen Seite des Implantats und trug weiter zu einer anhaltenden periorbitalen Infektion bei.

Bei der Dimensionierung des Implantats ist es wichtig, es so zu formen, dass das Implantat hinter dem infraorbitalen Rand sitzt, um eine Erosion der Hardware durch das untere Augenlid zu verhindern. Es ist am besten, eine übermäßige Platzierung der Hardware entlang der vorderen Oberfläche des infraorbitalen Randes zu vermeiden, um eine Tastbarkeit des Implantats, unerwünschte Narbenbildung und/oder Hardware-Exposition zu vermeiden, wie sie bei diesem speziellen Patienten zu beobachten ist. In Bezug auf die vorderen und hinteren Abmessungen des Orbitabodenimplantats sollte das Implantat lang genug sein, um den stabilen Knochen nach hinten zu erreichen, wobei darauf zu achten ist, dass der Inhalt der Orbitaspitze nicht berührt wird. Während des Prozesses der Implantatdimensionierung und -formung kann die Neuronavigation dabei helfen, stabilen medialen, hinteren und lateralen Augenhöhlenknochen für die Implantation zu identifizieren. Nach dem Einsetzen eines neuen Orbitabodenimplantats kann eine Neuronavigationssonde verwendet werden, um den Umriss der neuen Orbitabodenhardware zu verfolgen, um die richtige Form, Positionierung und Stabilität intraoperativ zu gewährleisten. Der intraoperative Einsatz der Neuronavigation kann bei einer komplexen orbitalen Revision wie diesem oder bei Patienten mit gleichzeitigen Problemen der Nasennebenhöhle oder der Schädelbasis von besonderem Nutzen sein.

Eine kostspieligere Option ist die intraoperative CT-Untersuchung, bei der das Orbitabodenimplantat platziert und gescannt wird, um die Positionierung des Implantats zu bestätigen. Dies ermöglicht sofortige Anpassungen, ohne dass zusätzliche Fahrten in den Operationssaal erforderlich sind. Es ist wichtig zu beachten, dass trotz vieler Studien, die die chirurgischen Ergebnisse mit denen des kontralateralen Auges vergleichen, nicht immer eine exakte 3D-Symmetrie in beiden Augenhöhlen vorhanden ist. ²¹

Um eine verzögerte Hardwaremigration zu verhindern, ist die Fixierung des Orbitalbodenimplantats entscheidend. Idealerweise sollte die Fixationsschraube durch das Implantat geführt werden und es an einem stabilen Segment des Augenhöhlenbodens befestigen. In Fällen mit einem nahezu vollständigen Orbitabodendefekt kann die Hardware an einem stabilen Knochen entlang des infraorbitalen Randes befestigt werden. Die optimale Platzierung der Schrauben erfolgt entlang der medialen oder lateralen Enden der Orbita, wo die darüber liegende Haut dicker ist (Nasenhaut oder laterale Canthalregionen). In diesem Fall wurde das überschüssige Titan der ursprünglichen Hardware entlang des zentralen Segments des infraorbitalen Randes platziert, der unter der dünnen unteren Augenlidhaut liegt, was zum Problem des Hardwarefehlers beitrug.

Die Seniorautoren (TL, DS) empfehlen Hybridimplantate aus porösem Polyethylen (Medpor) oder Medpor-Titan, um abnormale Narbenbildung, Einwachsen von Weichgewebe und Narbenkontraktur zu minimieren. Medpor-Titan-Implantate verfügen im Gegensatz zu röntgendurchlässigen Medpor-Implantaten allein über eine Röntgensichtbarkeit zur einfachen Identifizierung auf CT-Scans. Studien zeigen durchweg niedrigere Raten des orbitalen Adhärenzsyndroms bei Medpor-Implantaten im Vergleich zu blanken Titanplatten. ^22–25 Die Polyethylenbeschichtung fördert das fibrovaskuläre Einwachsen ohne Narbenbindung, was bei Revisionsfällen bei Diplopie von entscheidender Bedeutung ist. ^17,23 kg

Nach dem Entfernen der ursprünglichen Hardware im Falle einer anhaltenden Infektion hängt die Entscheidung, ein weiteres Orbitabodenimplantat zu platzieren, von der Fähigkeit ab, die Position des Globus beizubehalten. Bei diesem Patienten wurden schwerer Hypoglobus und Enophthalmus aufgrund eines erhöhten Orbitavolumens und einer fehlenden Unterstützung entlang des Orbitabodens und der medialen Wand erwartet. Unter der Voraussetzung, dass es keine grobe eitrige Infektion gab und gesundes umgebendes Gewebe vorhanden war, wurde eine sofortige alloplastische Orbitabodenrekonstruktion durchgeführt. Bei aktiver Infektion können ein Debridement und die Verwendung von vaskularisiertem autogenem Transplantatmaterial in Betracht gezogen werden. Eine Option, die vom Seniorautor (TL) erfolgreich eingesetzt wurde, ist ein Beckenknochentransplantat, das mit einem vaskularisierten perikranialen Lappen aus dem Schädelgewölbe umwickelt ist (Abbildung 7). Wenn die Gefahr einer sinonasalen Kontamination oder einer anhaltenden Infektion besteht, ist es wichtig, das gesamte Knochentransplantat mit einem perikraniellen Lappen zu umwickeln, um ein vollständiges Versagen des Knochentransplantats zu vermeiden.

Abbildung 7. Beckenknochentransplantat zur Rekonstruktion eines medialen und orbitalen Bodendefekts. Dies ist eine intraoperative Aufnahme eines Beckenknochentransplantats (links und Mitte), das in einen vaskularisierten perikranialen Lappen aus dem Schädelgewölbe gehüllt ist und zur Rekonstruktion des Orbitabodens (rechts) verwendet werden kann. Dieser Patient hatte ein infiziertes Orbitabodenimplantat mit einer Vorbelastung in der Vorgeschichte. Aufgrund von Bedenken, dass bestrahlte Haut das Medpor-Orbitalimplantat nicht vertragen würde, wurde die Orbita des Patienten mit einem Beckenknochentransplantat rekonstruiert. Diese Art der nicht-vaskularisierten Knochenrekonstruktion sollte in einen vaskularisierten perikranialen Lappen gewickelt werden, wenn das Potenzial für eine sinonasale Kommunikation oder Infektion besteht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Fälle von Revisions-Orbitabodenfrakturen mit einer einzigartigen Reihe von Komplikationen einhergehen können, die mehrere Faktoren erfordern, um eine erfolgreiche Behandlung zu gewährleisten. Die Verwendung einer Kombination von ergänzenden Instrumenten wie intraoperativer Neuronavigation und Nasenendoskopie kann bei der Behandlung eines komplexen Orbitafrakturfalls mit gleichzeitiger Sinusitis hilfreich sein. Eine sorgfältige Abwägung des chirurgischen Zugangs und des orbitalen Hardwarematerials kann ebenfalls zum langfristigen Erfolg der Operation beitragen.

• Medtronic StealthStation Neuronavigation.
• Stryker Medpor-Titan Orbitalimplantat.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.