Robotik Yardımlı Laparoskopik Paraözofageal Hiatal Herni Onarımı ile Fundoplikasyon ve Özofagogastroduodenoskopi

BÖLÜM 1

Ben Charu Paranjape. Genel Cerrahi ve Akut Bakım Cerrahisi Şefiyim burada Mass General, Brigham'ın Newton-Wellesley Hastanesi'nde. Aynı zamanda Mass General'da cerrahım. Robotik ve laparoskopik minimal invaziv cerrahi yapıyorum seçmeli odak noktam olarak. Bugün, bir paraözofagus fıtığı vakası yapacağız. Bu hastada her iki basınç semptomu da vardı, reflü semptomlarının yanı sıra büyük bir paraözofagus fıtığından. Bu yüzden bir fıtık onarımı yapacağız. olası ağ, bir fundoplikasyon, ve sonra bir endoskopi. Bu nedenle, prosedürün temel adımları, Birincisi, uygun pozlama. İkincisi, gidip incelememiz gerekiyor göğüste bulunan kesenin tamamı. Yani midesinin bir kısmı göğsüne doğru fıtıklaştı. Bu yüzden göğüste tüm kesenin tamamını incelememiz gerekiyor. kesesi tamamen kapatın, ve onu karın içine indirin. Sonra bu noktada, bir nevi tanımlayabiliyoruz Sağ Crus ve Sol Crus. Ve normalde, bildiğimiz gibi, Sağ ve sol crus arasında büyük bir açıklık yok. Ama bu durumlarda, açıkçası büyük bir boşluk var midenin yukarı çıktığı. Yani kesesi küçülttükten sonra defekti kapatıyoruz, Sonra bir fundoplikasyon yapıyoruz. Bu durumda, yapacağız yemek borusu etrafında 360 derecelik bir fundoplikasyon. Ve sonra, son kısım endoskopi yapmak her şeyin iyi göründüğünden emin olmak için. Robotik olarak, kesin Ön bağırsak cerrahisinde önemli avantajlar, özellikle de hastalar obez ise. İkincisi, fıtık keseleri gerçekten büyükse, size daha iyi bir bakış açısı, daha iyi görselleştirme sağlar, ve laparoskopik olarak farklı açılar biraz zor olabilir. Alanın görselleştirilmesi Ve diseksiyon alanı robotik olarak üstündür. Robotik olarak, bilekli aletlerimiz var. Ve böylece, göğüste sonuna kadar gidebilirdik daha küçük alanlardan geçer ve belirli manevralar yapar Tipik olarak olduğumuz bilek hareketi ile Laparoskopik olarak yaptırmayın. Bulduğum en önemli avantajlardan biri Bu durumlarda hastada varsa merkezi obezite veya önemli obezite, bu durumda, Hastanın karın içi belirgin yağlanması var, Robotik görme ve enstrümantasyon, başka bir tür ek avantaj sağlar. Ve son olarak, ama en az değil, robotik olarak, Crura'yı çok daha güçlü bir şekilde kapatabileceğimizi düşünüyorum çünkü her şeyi tanımladıktan sonra derin ısırıklar alabiliyoruz, böylece robotik olarak çok daha güçlü bir onarım olur bazen laparoskopik olarak daha fazla. Endo Stitch ile yaptığımız işlemlerde, Bazen crura'nın kısmi bir ısırığını yaparız. Ve bu biraz daha zayıf bir onarımdan sorumlu olabilir.

2. BÖLÜM

Dediğim gibi, en önemli şeylerden biri Ben her zaman buna bakarım. evet. Eğer 15'ten fazla gibiyse, Robotun avantajı şudur Robotun uzun kolları var, bu yüzden bu bir... İstersem yine de buraya gidebilirsin. Ancak laparoskopik olarak zorlaşır. Bu yüzden yukarı çıkmak zorundasın. Yani tipik olarak, giderdiniz... Demek istediğim, burada 15'e yakın. Yani onu buraya getirebiliriz. Ve tipik olarak, burada bir parmak genişliği istersiniz. Ve sonra, gidiyoruz... Belki biraz bu şekilde hile yapmayı sevmek istersiniz, Yani böyle. Ve sonra, burada, tipik olarak bu mesafeyi bölersiniz. Ve biraz bu şekilde gidin. Burada bir yerde olduğu gibi tamam mı? Ve sonra, bu karaciğer ekartörü için beşimiz olacak. Anlaşıldı? Bıçağı al. Tamam, burada. İki S ekartörü ve birkaç Schnidt alacağım, Lütfen, teşekkür ederim. Kesi. Kesi. 79%. Teşekkür ederim. Büyük. Bıçak aşağı. Al şunu. Ön panoya kadar inebiliriz. İşte ön pano. Temizle şunu, bıçağı alacak. Sadece fasyayı orada kesin, harika. Ve sonra, genellikle bunu ilerletirim. Sana bıçağı verecek. Bunu alabilir miyim? Burada sadece gerginliği serbest bırakıyorum. Evet, bir katman daha var. Başka bir Schnidt alacağım, ya bir Metz ya da... Evet, bir Metz harika olacak. Ve başka bir Schnidt veya... Harika, trokarı alacağım, gaza basacağım. Ters T-215 alabilir miyim lütfen? Bu yüzden içeri girmek için her zaman doğrudan açık Hassan tekniğini severim. Herkesin farklı bir tercihi var ama... Ayaklara doğru kaydırmanız gerekiyor mu daha aşağı inmek için mi, yoksa sen... Evet, bu harika olurdu Önce yanal yapmak istiyorsanız. Evet, belki daha da fazlası. Devam et, yapabilirsin. Ama henüz tam bir pnömoya sahip değiliz. Ve sonra, bunu da yapın. Yani belki biraz daha fazla hile yapın ve evet. Tamam, şimdi içeri girdiğinde, Hedefe doğru yönlendirmelisin... İçeri girdikten sonra, Yani periton bir nevi girintili olduğunda, sonra onu yönlendirmek istersiniz. Hastanın sol omzu. Yani içeri girerken ve şimdi... Doğru, şimdi yönü değiştirirdim, doğru, doğru, doğru. Harika, sadece o siyah çizgiye kadar, evet. Ve bu, aynı şey, evet. Evet, önce dümdüz aşağı. Ve sonra, bir kez başladığında... Evet, şimdi yönü değiştirin. Bu yüzden bu gerilimi devam ettirin ve sonra düzeltin. Sana bunu vereceğim. Onu yanal bağlantı noktasına koyacaksın. Şuna buradan bakın. Tamam. Ve sonra, buraya bakın. Bu senin için iyi mi, tam burada? evet? Tamam, karaciğer ekartörü. Yani, beklediğimize göre, Aralığa yaklaşmanın farklı yolları vardır. Şimdi bahsetmek istediğim iki ana şey. Birincisi, önce doğru tarafı yapmayı seviyorum, Hastanın sağ tarafı. evet. Bu yüzden ben sağ taraftaki bir adamım. Bu yüzden önce hepatogastrik ligamenti açardım. Tamam. Doğru crus'u belirleyin. Ve sonra, sağ crus boyunca tepeye kadar gidin, ve sonra sol crus'tan aşağı, ve sonra sağ sol crus'un kavşağına geri dönün. evet. Bazı insanlar bunu tam tersi şekilde yapar. Sağı kendinize doğru inceleyin ve sonra... Evet, önce doğruyu yapıyorum. evet. evet. Bazı insanlar tam tersini yapar. Önce kısa mideleri yaparlar. Sol crus'u tanımlarlar, Ve sonra yukarı çıkın ve sonra sağa inecekler. Önemli değil, biliyorsun, Sonuçta aynı diseksiyon. Yani bu bir numara. İkincisi, duyduğum en iyi benzetmelerden biri, ve bunu başından beri takip ettiğimi. Ve böylece, bursumda bu benzetmeyi duydum, bu büyük özofagus muydu, ki bu olan, Bu yüzden onları büyük bir şemsiye gibi hayal edin Bu göğüste açık. evet. Tamam? Ve böylece, şemsiyenin konuşmacıları olacak, bilirsiniz, şemsiyenin içinde, böylece işler içeri girecek. Ve eğer gidip sadece konuşmacılara konsantre olursanız, Farklı ve yanlış bir düzlemde olacaksınız. Yani fikir şemsiyenin dışında olmak, göğsün içine gir, şemsiyeyi tamamen kapat, ve onu aşağı indirin. evet. Tamam, yani esasen, TAPP onarımına benzer konsept Aslında bundan sonra yapacağımız şey kesenin tamamen bize doğru olmasıdır. Ve çuval tamamen parçalara ayrıldığı sürece, Biliyorsunuz, kesesi eksize edebilir veya etmeyebilirsiniz. Kese, herhangi bir fıtık onarımının gücü değildir. Evet, bunun altındaki ağı istiyorsun. Evet, bu yüzden onarım olmalı Tamamen diğer tarafta, değil mi? Yani bu durumda, prensip budur. Bu yüzden size burada göstereceğim. Doğru crus'u belirlediğinizde, Çok ince bir uçak var, o da yine, Robotik olarak çok daha iyi görebilirsiniz, yani crus ve kese arasındadır. Yani o düzlemde olmak istiyorsun, sonuna kadar içeriye, Neredeyse yüzmenin göğüs vuruşu gibi. Böyle git, tamamen böyle yap, Ve sonra gel, biliyorsun... Ve bazen çok büyük paraözofaguslarda, Bunu parçalar halinde yapmak zorundasınız. Yani başka bir deyişle, doğru tarafı yapıyorsunuz, Sonra sol tarafa gidersin, o tarafı yap, Sonra ikisini birbirine bağlarsınız. Sonra yemek borusunun arkasına geri dönün, aortu tanımlamak, oradaki her şeyi temizlemek, ve sonra onu aşağı indirin, yani... Robotik olarak kasık fıtığı yaptık. Ve hayal edebiliyorum... Odaklanıyorduk... Şemsiyenin içinde gibiydik, eğer bu mantıklıysa, ve temelde sadece keseyi kesin. Tam. evet. Tam. Yani yapacaksın... Uçağı bul. Doğru. evet. Ve bence bu öğretme noktası tam da bu noktada göreceğiniz, o kadar önemli ki Eğer içerideysen, o zaman dediğin gibi, biliyorsun Tipik olarak kaybolmuş gibisinizdir. Ve sonra, birkaç dakika deniyorsunuz sadece şeylerin nerede olduğunu bulmak için. Yani bunun yerine, olmak istiyorsun... En başından itibaren, Şemsiyenin dışında gibi olmak istiyorsun. Evet, evet. Teknik fark, paraözofagus ve kayma hiatus, Yani dört tip hiatal herni vardır. Kayan bir tip var. İki yazın, yani tip bir ve tip iki arasındaki fark GE kavşağının olduğu yerdir. Yani tipik olarak, saf tipte birde, G bağlantısı diyaframın üzerindedir. Tamam? - [Erkek] Evet. İkinci tip, GE bağlantısı diyaframın altındadır, Ancak midenin bir kısmı diyaframın üzerindedir. Yani GE kavşağı aşağıda, Ancak midenin geri kalanı böyledir. Muhtemelen bunda göreceksiniz, ve çoğu durumda olan, birçok kez, Bu tip üç, her ikisinin de... Bir artı ikinin birleşimi, değil mi? Midenin göğüste o kadar önemli bir kısmı var ki, ve aynı zamanda GE kavşağıdır. Ve sonra dört yazın, Bir tür tip üç gibi düşünüyorsun, Ancak ek karın içeriği vardır. Yani siz, kolonunuz olabilir. Karaciğeriniz, pankreasınız olabilir. Öyleyse nasıl üstesinden geldiğini görün. Demek enstrümanınızın içeri girmesini istiyorsunuz, onu alın, ve sonra altına itin. Doğru, kopuyor, evet. Evet, mükemmel. Güzel, ihtiyacımız olan buydu. Tamam, güzel. Çok büyük, değil mi? Evet, ekartör? evet. Tamam. Tom, sol lobu kaldırıyoruz altında bu ekartör ile karaciğerin yukarı. Bu iyi değil. Lazer çizgisini endoskop portuna sürükleyin.

BÖLÜM 3

Pekala, çok şey var burada büyük omentum parçaları.

4. BÖLÜM

Bu yüzden hepatogastriği açıyorum, Daha sonra bu taraftan küçük keseye girin. Ve öğretilerden biri de şudur Doğru CRAS'ı belirlemek istiyorsunuz. Yani doğru crus var. Doğru crus'u belirledikten sonra... Yani burada kesebilirim, değil mi? Ama hayır, bu doğru ya da ideal uçak olmayacak. Burada olmak istiyorsun. Ve bununla demek istediğim, sen istiyorsun Tam da crus'ta kalmak için, bu yüzden... Bu ekartör mü... Böyle bir şey olabilir mi? Evet, tutacağım. Tamam. Bu yüzden yine, crus'un nerede olduğunu belirlemeye çalışıyorum, ve kalmaya çalışıyorum... Yine, bunu biraz eğebilirseniz... evet. Yani öğretilerden biri, başka bir öğreti, kazda değil, crus'ta kalmaktır. İşte uçak. Bunu görüyor musunuz bilmiyorum. Evet. Aslında fıtık keseciğinin dışında olduğum, ama kesmeden mediastenin içine girmek... Bu da kası kesmeden yapılan diğer şey. Yani bu kas bizim gücümüzdür. Tamir edeceğimiz şey bu. Ve bu yüzden, bunu kesmemelisiniz. Kas kesildiğinde, Açıkçası, tekrarlama olasılığı daha yüksektir, bu gerçek yüzünden. Bu yüzden o mideden bile rahatsız olmuyorum Bu içeri giriyor, değil mi? Gördüğünüz gibi kesenin dışında kalıyorum. Bunu biraz bastırmanız mümkün mü?

5. BÖLÜM

İşte doğru crus, değil mi? Bunu birazcık alacağım, birazcık burada. Bu yüzden bunu tam orada kullanacağım. Şu kesesi görüyor musun? Evet, fıtık... Evet doğru. İşte uçak. Ve tipik olarak... Tipik olarak, bir lipom olacaktır Bu, bunun gibi daha büyük keselerle ilişkilidir. Köfte ister misin? Evet ve ayrıca, bir emişiniz var mı? evet. Emin. Tam bu arada, üzgünüm. Sorun değil. Tekrar geri çekilsin mi? Bu çok iyi. Hayır, sanırım iyiyiz ama ben diğer tarafa geçeceğim. İşte göğüste çok fazla mide var. Evet, eğer yakalayabilirsen... Evet teşekkür ederim. Yani geri dönmek, işte burada duruyoruz, değil mi? Bu yüzden önce zirveye doğru gideceğim. kesenin dışında olduğumdan emin oluyorum. Ve bunu yaparken, sol crus'u görmeye başlayacağım. Çünkü sol Crus orada, tam orada. Bunu gördüğüm gibi, başlayacağım Tekrar aşağı inmek istediğim aynı prensiple Sol Crus'u korumak için, henüz sol crus'u kesmemek bunu sol crus'tan ayırın, böylece araya girebilirim. Teşekkür ederim. Uçağı görmeye başladığınızda mantıklı olacaktır. İşte bu kese, gördüğünüz gibi. Gördün mü? Evet. Ve işte lipom. Bunu çokça, birazcık görün. Kesede mi demek istiyorsun? Evet, genellikle bu kadar belirgindirler. Yani bahsettiğiniz nedenlerden biri Artık tip ikileri görmüyorsunuz çünkü insanların kaybettiğini düşünüyorum üst GI yapma sanatı. Yani çok az yer iyi bir üst GI yapar, biliyor musunuz? Ve böylece, o anatomiyi asla göremezsiniz. Bunu bastırabilirsin. Evet teşekkür ederim. Bunu tutabilirsin, teşekkür ederim. Az önce yaptığım tek şey, Biraz sonra öğrendim. Çok fazla kavrama, çok fazla kavrama yapmalısın, böylece elleriniz rahat eder. Aksi takdirde omuzlarınız ağrımaya başlar. Yani yine, temellere geri dönelim, değil mi? Bu sol crus. Yani tanımlamaya devam etmek istiyorsun sol crus kesmeden. Diğer elimin nerede olduğuna bir bakayım. İşte burada. Biraz daha ters T'nin yardımcı olacağını mı düşünüyorsunuz? Evet elbette. 18 derece ters T'ye sahip olabilir miyim? evet. Teşekkür ederim. Masa hareketine hazır. İşte crus'un olduğu yer burası, hepsi bu - Bunların hepsi kısa mideler. Yani yapabilirsiniz - teknik olarak, tüm bunları kaldırmanız gerekiyor, Yani burada bir yerden başlayabiliriz. Burada küçük kesesi açtığımı görüyorsunuz. Sol elimi biraz ilerleteceğim, bu şekilde. İşte bunlar kısa mideler. Biz de aynı düzleme giriyoruz. Bu, bunun bir tür paraözofagus parçasıydı mideyi göreceğiniz hiatal herni orada biraz çarpıtıldı. Catherine olup olmadığını bilmiyorum Bu mideyi biraz bu şekilde bastırabilirsiniz. Tamam, hadi dışarı çıkalım. Evet, orada, tam burada. Şimdi, biraz diğer tarafa geçeceğiz Andre'ye söylediğim gibi noktaları birleştirmek için, bazen burada yapmak zorunda olduğunu, Sonra orada, sonra tekrar buraya. Emmeye ihtiyacım var. Peki bu lipomu görüyor musunuz? Yani öğreti, bu lipomu azalttığınızdır Ve her şey seninle gelecek. Ve ne zaman bir şey kesmek istersen, CRUS'ta olduğunuzdan emin olun. İşte bu lipomun bir nevi uzantısı. Bunu yapmaya başladığınızda, Diğer tarafa geçtiğinizi göreceksiniz. Şimdi, sol crus'u tamamen tanımlamam gerekiyor, Ve hiçbir şeyin bu şekilde gitmediğinden emin ol, değil mi? Emme, evet. Bunu biraz daha yükselteceğim. İşte sol crus. Bu sol crus. Yani yemek borusu. Buradaki vagus bu. Aslında bir köfte alacağım. Bunu alıp bana yeni bir tane verebilirsin. Pekala, eğer içeri girebilirsen Ve bu yağı tam burada bastırın. Evet teşekkür ederim. Tamam. Yani şimdi biraz mantıklı olmaya başlayabilirsiniz, değil mi? Bu sol crus, sağ crus. Hala tamamen hareketsiz hale getirmemiz gerekiyor - Bu yemek borusu, ama bu tarafa yakınız. Ve bunu diğer tarafta biraz yapacağız. O zaman ölçeceğiz. GE kavşağının nerede olduğunu göreceğiz. Ayrıca vagi'yi de net bir şekilde göreceğiz. Bu yüzden biraz diğer tarafa geçeceğiz. Evet, güzel, teşekkür ederim. Onu almamı istiyorum... Evet. Evet, bu adamı gör Bunun tamamen azaldığından emin olmamız gerekiyor. Yine, bu yüzden sadece tanımlamaya çalışıyorum... Çok fazla yağı var. Bu bir nevi o kesenin son parçası. Ve onu tam tepeden kesiyorum. Evet, biraz emme. Tamam, ve tekrar diğer tarafa geçeceğiz. Pekala, biraz emme alabilir miyim? Yani iki tür obezite vardır. Bu adamda karın içi obezite var. Böylece ne kadar sadece omentum olduğunu görebilirsiniz Ve her şey, her yerde onunla dolu. Sanırım burada bunu biraz temizlememiz gerekiyor. Sonra vagus sinirlerini göreceğiz. Ve sonra, hiatal herni'yi kapatmaya başlayacağız. Pekala, bu oldukça iyi görünüyor. Bu oldukça iyi görünüyor. Pekala, bu da şu... Aort tam orada olacak. Aslında, gördüğünüz gibi, aşağı inen kısım bu. İşte oradaki aort damarı. Yani vagus genellikle orada, görüyor musun? Bu posterior vagus, herkes, tam orada. Andre burada mı? evet. Yani tam orada posterior vagus. Ve... İşte anterior vagus, tam orada. Tam orada, gördün mü? Tam burada, yani bu ön vagus, tamam mı? Yani her iki vagus da sağlam. Daha net bir beğeniye sahip olmayı çok isterim... Yani belki emme, sulama, sulama, emme kombinasyonu. Evet, neden birazcık da olsa sulama yapmıyorsunuz? Ve sonra, evet. Ah anlıyorum. Anlaşıldı. İyi. Yani bunu bastırmak ve bana dikiş atmak istiyorsan... Kullanabilirsiniz... İğne sürücüsünü kullanabilirim. Oh, bu bir 0 V-Loc, yani...

6. BÖLÜM

Yani, Andre, diğer şey bir, iki... Yani GE kavşağı burada ve iki buçuk gibi, değil mi? Elimizde bunun iki buçuk uzunluğu var. Bu yaklaşık 3 cm'dir. Böylece yeterince yemek borumuz var. evet. Bu yüzden bununla ilgili gerçeği seviyorum, Bu crus'tan tam bir ısırık alabiliriz. Bilirsiniz, laparoskopik olarak, tipik olarak, özellikle Endo Close ve Endo Stitch ile, Sonunda kısmi ısırıklar alırsınız. Ve açıkça çalışılmamış, ama bence bu muhtemelen çok daha yüksek nükslere yol açar. Bu yüzden bunu kapattığımda, Şeylerden biri... Tavsiyemden biri, crus'u çok fazla çekmemeniz olacaktır, ama bunu sıkılaştırırken crus'u uzaklaştırmak için. Yani bunu sıktığınızda, Crus'u çekmemeye çalışın, bunun yerine itin. Bu yüzden çeneleri biraz aç, Ve sonra bunu bir nevi itin uzakta. Gördün mü? Bu şekilde aslında onu vücuttan çekmiyorum. Muhtemelen bir tane daha alacağım bu yüzden kilitlemeye çalışacağım. Bu yüzden yatay yatağı seviyorum. Bence basitten daha güçlüler. Ve düğümü doğru crus'a oturtmaya çalıştım çünkü, yine, doğru crus'un daha düz olduğunu düşünüyorum ve soldan daha fazla güce sahip çünkü sadece anatomiden. İğne tutucu olmadan dikiş atmak biraz zor solda. Çekmek yerine nasıl çok döndüğümü görüyor musun? Yani tıpkı açık ameliyatta olduğu gibi, Çok fazla rotasyon yerine... Laparoskopik olarak, açıkçası, yapmamız gereken... Bilek hareketine sahip değiliz. Ve böylece, çekme eğilimindesiniz. Pekala, belki bir tane daha. Bunu asla çok sıkı yapmak istemezsiniz. Açmadıysanız, açmayın. Pekala, ihtiyacınız olup olmadığını sadece biz biliyoruz. Evet. Pekala, Andre, sadece geri dönmek istiyorsun. Bu yüzden çok sıkı yapmayacağım. Belki sadece, bir tanesiyle başlayacağım. Ama sonra geri dönebilirsin. Bu yüzden üzerinden geçeceğim. Tamam. Pekala, bu yüzden sadece gitmeni istiyorum baştan sona ve sonra kilitleyin. Sadece bir forehand yapabilirsin. Tamam, aldın mı? Evet, bana izin vermiyor... Bu yüzden sol tarafı değiştirin. Sadece değiştiriyorsunuz, takas düğmesine basıyorsunuz. Buyrun. Bu yüzden bunu sol elinle tutardım. Tıpkı açık ameliyat gibi yukarı çekin Yukarı çekin, evet. Ve şimdi, bunun altında, tamamen, her iki taraf da. Yolun yarısına nasıl gittiğini görüyorsun, değil mi? Evet, sonuna kadar istiyor musun? Evet, orada olmak istiyorsun. Anladım. Evet, güzel, mükemmel. Öyleyse bırak gitsin. Ve kilitle, kilitle. Öyleyse git, evet, mükemmel. Hayır, bunu yapmak istemezsin. Evet, mükemmel olanı yırtmak istemezsin. Yavaş, güzel ve kolay. Ve sonra aşağı çekin. Sanki bunu çekmek yerine, benim yaptığım gibi, değil mi? Yani istiyorsun, - evet. Ve bunu düşünene kadar birkaç kez yapın Güzel ve sıkı. Kazma, sol elin... Ah, dikkatli adamım, dikkatli, dikkatli, dikkatli, dikkatli. Tamam, bu iyi, mükemmel. Tamam, kesecek. Bu yüzden sol elinize dikkat edin, IVC tam orada. Evet, sadece hissedeceğim. Sadece bir saniye, bir saniye. Evet, iyi hissettiriyor. Biraz daha yüksek. Pekala, bunu alabilirsin. Bu adamı alabilirsin. İğne çıkarmak. Anlaşıldı.

7. BÖLÜM

Yani şimdi, ne kadar olduğunu görmek istiyorsun Bu fundus mobil, değil mi? Öyle... Fransızların nasıl yaptığına bakarsanız, 6 cm ölçün - bir, iki ve üç, bu mükemmel. Bir dikiş alacağım. Bu döngüyü oluşturmak, böylece daha sonra tutmak kolaydır. Pekala, bunu belki daha yakın kesecek. İğne sırt. 54 Bougie'miz var mı? Evet. Tamam. Bu yüzden, bu eli buraya koyacağız. Ve sonra bunun gitmesine izin ver. Eğer bu yağı tutabilirsen. Elimi görmeme izin ver. Tekrar yapalım, mutlu değilim. Tamam. Tut şunu, evet. Tamam, şimdi bu adamı o adama yedirmem gerekiyor. Tamam. Bu yüzden bunu, tüm bu şeyleri aşağıda tutacağım, evet. İşte bu taraftaki midemiz, değil mi? Yani, bu, bu... Tamam, bırakabilirsin.

Ve şimdi, ayakkabı boyama yapıyoruz. Yani olan şu... Karaciğer ekartörünü birazcık kaldırabilir miyiz? Yani bu kesenin geri kalanı, değil mi? Bir saniye tutacak. Doğru fundoplikasyonu yaptığınızdan emin olmak istiyoruz. Ve bunu söylediğimde, dikkatli olmalısın. hangi fundoplikasyon gibi, fundusun hangi kısmına fundoplikasyon yaptığınız. Örneğin, sadece burada yapmak cazip gelebilir. evet. Yani? Çünkü görüyorsunuz... Sağ? Ama bu yapılacak yanlış şey olacak. Neden biliyor musun? Çünkü asıl olan altındadır. Yani aslında bu mideyi tutacak. Bu mideye tutabilir misin? Emin. Evet, öyle görünüyor... Ve katlayın. Bu gerçekten gevşek bir sargı gibi görünüyor. Hayır hayır. Yanlış sargı olacak. Gevşek değil, yanlış. Neden biliyor musun? Çünkü cevap burada. Şuna bak. evet. Bu, sarmak istediğiniz gerçek fundustur. evet. Sağ? Ve böylece, aksi takdirde, Bu adamı sarardın, değil mi? evet. Evet. Ve bu - Bu hatayı birçok kez gördüm. Yani, şimdi böyle olduğuna göre, Bunu bırakacağım. Ve bunu düzelteceğim. Bunların hepsi kese. Sadece bu şekilde depresyona sokacağım, değil mi? Yani bunun gibi. Ve bunu gördün mü? Evet. İşte bu fon - Bu ayakkabı boyası. evet. Ve bunu burada yapacağız. Gevşek gibi yapabilirsin Biliyorsunuz, 360'a karşı kısmi. Manometrisini gördünüz mü? Bunun son derece normal olduğunu gördüm. Doğru, bu yüzden esasen yapabiliriz Eksiksiz, değil mi? Bir sargı, evet. Yani, ondan önce, geçeceğim bir Bougie aşağı, değil mi? Bu yüzden devam edeceğiz - Şimdi kontrolü ele alacaksın. Ve buna sahip olduğunuzdan emin olacaksınız. Ve bu adamı bırakacağım çünkü Bougie'nin geleceği yer orası. Onu düzleştirebilir miyiz? Yatağı düzleştirmek mi? Evet. 54 Bougie alacağım. Anlaşıldı. Bağlantı noktası konumunu kontrol edin ve hasta boşluğunu kontrol edin. Kontrol sizde, Yani kontrolünüz sizde kalsın. Masa hareketine hazır. Bu seviye, teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Pekala, onun aşağı indiğini görmelisiniz. Omentum bir nevi yolda. Monitörü size doğru tutabilir miyim? Yapabilirsin, evet, işte gidiyorsun. Mükemmel, evet. Tamam. Tamam, harika. Pekala, şimdi, temel olarak dikiş atacağız. Bu yüzden bana bir dikiş atacak. Hasta boşluğunu kontrol edin. Ve bu, Andre, Bunu dikerken bunun çok sıkı olması gerekmez. Bu yüzden bir tane koyacağım ve sen ikincisini yapabilirsin, ve sonra üçüncüsü, Üçüncüye ihtiyacınız olup olmadığına bağlı olarak. Tipik olarak posteriorda da bir pexy yaparsınız, bu yüzden... Teşekkür ederim. Yani bu, yaptığı şey çok kritik bir kısım kesenin tamamen tampon olarak kullanıldığı yer. evet. Yani kese aşağıda. Yani burada, tıpkı bir TAPP'ta yapacağımız gibi, Kesesi arada tampon olarak kullanıyorum, ama kesesi mutlaka eksize etmek zorunda değilim. Ve bırak gitsin. Bunu bir kenara bırakacağım. Yani tipik olarak, ve bu dikişi bildiğinizi biliyorum, ama tipik olarak, kuyruğun karşı tarafı Etrafta dolaşmak için kolunu kullanacağın yer orası mı? Ve böyle git. Ve sonra, biliyorsun... Yani şimdi, kuyruk o tarafta. Yani aslında tam tersini yapacağım. Yani bu yollar, bu yüzden burada kullanacağım, Bu şekilde dolaşın ve sonra tam orada olacak. Makas. Dışarıda mısın? Teşekkür ederim. Kaç tane daha istersin? Bir tane daha. Pekala, eğer bunu onun için tutabilirsen. Sadece bu, evet. Bunların hepsi sac, evet, mükemmel. Pekala, kontrol sizde mi? Yani evet, eğer bunu alabilirsen, buraya giderdim. Evet, mükemmel. Evet, mükemmel, tam orada, büyük... Bu yüzden istersen mideyi tut Ve debriyaj kullandığınızdan emin olun. evet. Ve isterseniz yakınlaştırın. Ama hedefi kendinize doğru getirmeyin. Hedefe doğru ilerliyorsunuz. Yani şu anda kapmak için çenende başka bir şey. Doğru. Evet. İyi. Çekmek yerine döndürmek, doğru. Çok fazla rotasyon, doğru. Yeni -den yükle. Ve sonra, bunun altına girerdim ve, Biliyorsunuz, burada küçük bir serozal şey var. Bunu görüyor musun, tam burada? Hangi? Ah evet. evet. Bu yüzden sadece senin hareket ettirirdim... Bunu almak zorunda değilsin. Sen aslında, bu yağı alıyorsun ve aşağı doğru itin, böylece görebilirsiniz. Ve sadece tüm bu serozal yırtığın altına girin. evet. Evet, buraya doğru. Oraya doğru, doğru. Evet. kusursuz. Evet, döndürmeye devam edin, çıkacaktır. Kameranızı ayarlayın. Buyrun. Çekmek yerine döndürme. Evet. Bunun açık bir ameliyat olduğunu hayal edin, bilirsiniz. Sadece hareketiniz tıpkı aşağıdaki gibi olmalıdır açık ameliyat hareketleriniz. Sadece üç, dört düğüm bağlayın. Dört, en az dört, hatta daha fazla. Tamam. Yani doğru. Bu adamı çevirin, evet, bu. Bu, evet. Bu şekilde, doğru, evet. Tamam. Dediğim gibi, çok sıkı olmak zorunda değil. Sadece bunu al. Bu yüzden şimdi kendim için daha büyük bir döngü verirdim. Bu yüzden biraz uzaklaştırın. Buyrun. Uzun tut, sen... Evet doğru. Evet, şimdi bunu yaptığınızda, tam orada olacak. Doğru, tam orada. Tamam, sıkı, sıkı, sıkı. Güzel, bu iyi. İki tane daha. Güzel, evet. Evet. Bir tane daha. Güzel, tamam. İkisini de keserdim, bu yüzden ikisini de tut. Evet, işte gidiyorsun. Anlaşıldı. İğne sırt. Ona ver. Bir saniyeliğine alacağım. Pekala, bir tane daha alacağım. Bir tane daha? Evet. Bu yüzden sadece arkada bir pexy yapacağım. Bu gerekli değil, ama bu sadece başka bir şey... Yani solda veya sağda yapabilirsiniz, fark etmez. Burada yapabilirsiniz, yani... Pardon? Bir şey tutmamı ister misin? Hayır, bence iyiyiz. Tamam, bunu kesebilirsin. Mükemmel, iğne sırtı. Bundan sonra iğne tutucumu alabilirsin. Onu düzleştirir misin lütfen? İğne çıkarmak. Ve ben EGD için hazır olacağım. Kontrolü sana vereceğim. Bu yüzden sadece bir kez geçiş yapın, seyyar satıcı, Yani diğeri üzerinde bir kontrolünüz var. Daha sonra masa hareketi için hazır olacaktır. O 20, 30 cc'den biraz koyabilir miyiz? GE kavşağındaki çözümümüzün ne kadar? evet. Teşekkür ederim.

8. BÖLÜM

Emiş gücümüz biraz zayıf. Yemek borusunun ortasındayım, sadece bilginize. Hala zayıf. Tamam, alt yemek borusundayım. Burası GE kavşağıdır. Evcil hayvanım çiş sen ne zaman - şimdi ben sargının içindeyim - Bu yüzden doğrudan mideye gitmesi gerekir. Mideyi bulmakta zorlanıyorsanız, Bu, sargının doğru olmadığı anlamına gelir. İşte mide burada. Bu yüzden şimdi retro kızarıyorum. Yani ameliyat öncesi görüntülere bakarsanız, Orada büyük dev bir delik olduğunu göreceksiniz. Şimdi, bu sargı ile değiştiriliyor ona bakacağız. Yani dürbünün etrafında, bu sargıyı göreceksiniz, bu fundoplikasyondur. Yani bu iyi görünüyor. Retro esnekliği kaldıracağım. Bunu sadece görmek için bir kez daha yapacağım mideye nasıl girdiğinin açısı, Çünkü disfajinin bir nevi gerçekleştiği yer burasıdır. eğer varsa. Tamamen boşaltılmış mı? Öyle görünüyor. Biraz aldım. Belki yukarıda, tamam. Dock'u söküp geri gelebiliriz. Arkasını emeceğim. Harika, teşekkür ederim.

9. BÖLÜM

Yani Tom, eğer bunu görmediysen, buna Endo Close denir. Bu yüzden dışarıdan kapatmak yerine, İçeriden kapatabileceğimiz bir teknik var. Akışı yükseğe çıkarabilir misin lütfen, Maricelle? evet. evet. Bir kavrayıcıya sahip olabilir miyim? Evet, bir kavrayıcı alacak. Yani, bunun delikleri var, bu koni. Ve böylece, bunun her iki tarafında da ilerleyeceğiz. Buyrun. Tamam, bu bir tarafı. Ve bu diğer taraf. Burası güzel bir teknoloji, bu yüzden zorunda değilsiniz. özellikle daha büyük bireylerde. Ve bunu yapabilirsiniz. Sadece git etrafına sar ve ben alacağım. Sar şunu, evet. Bir ve evet, işte gidiyorsun. Şimdi, bunu yaptığınızda, sadece ikisinin arasına gelin. İkisi arasında, evet, mükemmel, evet. Harika. Büyük. Yereli bir iğneye alacağım lütfen. Toradol ile iyiyim. Yani bu adamın ameliyat sonrası 0. günündeki diyet açık. Yani aslında 5 hayır ile: gazlı içecekler, kafein, sakız, paylet ve jöle.

Verdikleri ilk şey berrak sıvılar yazdığınızda Jello'dur. Ve jölenin hiçbir ağırlığı olmadığını, ve bir nevi GE kavşağında oturuyor. Bu hastalar için çok rahatsız edici. Yani sakız, pipet ve jöle. Pipetler ve sakız aerofajiye neden olur. Ve böylece, midede olmak istemezsiniz ... Şiş -miş? Doğru. PPS, gördüğümüzde çıkarıyoruz onu ofiste. Tamam, haplar, ilaçlar için sorun yok mu? Evet, alabileceği her şeyi, çok yürümek. Bugün planlanmış bir MiraLax dozu alıyorlar, ve sonra yarın sabah planlanmış bir doz. Şimdi, gerçekten eve gitmek istiyor. Yarın, evet. Hayır, bu gece. Bu gece, tamam. Göreceğiz. Göreceğiz. Ona göreceğimizi söyledim. Ama evde MiraLax'a devam ediyor Gitmeye başlayana kadar, evet. Pekala, rolleri değiştireceğiz. Yerel olanı alacaksın. Yani burada isterdim, evet. Ah, hangisi, bu mu? evet. Tamam. Yani bu preperitoneal. Küçücük bir nebze de olsa geri dönmek istiyorsun. Bu yüzden enine olanın çarptığını görmelisiniz. evet. Bu daha mı iyi? Söyleyemem, lemme... Bu yüzden çok yüzeysel olabileceğinizi düşünüyorum. Teşekkür ederim. Bu yüzden başka bir nokta seçin. Diyelim ki bu noktayı veya bu noktayı seçin. Evet, orada onu seç, değil mi? Yani aslında kasıtlı olarak gel oradaki preperitoneal boşluğa, Bu yüzden bunu biraz bu şekilde hareket ettirin. evet. İşte oradaki benim. Yani evet. Pek sayılmaz. İşte size bir tane göstereceğim. Bunu yapmak istemiyorum ama diyelim ki bu bir nokta. Bunun transversalis olduğunu görebilirsiniz Tam burada, değil mi? evet. Yani, kasıtlı olarak yapmak istiyorsun... Ben içeri gireceğim ve sen devam et ve hemen oraya enjekte et. Devam et, yani bu neredeyse preperitoneal olacak, değil mi? Yani bunu görebilirsiniz. Şimdi geri döneceğim. Evet, orada, tam orada. Ve o yumruyu görmek istiyorsun. Yani aslında, parmağımı itiyorsun. Zorlamak istemiyorum. Yani böyle giderseniz, orada olacak. Oraya geri döneceksin. Şu yumruyu görüyor musun? evet. Ultrasonda da aynı yumruyu görüyorsunuz, Hepsi, tam orada. evet. Tamam, burada bir tane daha. Tamam, mükemmel. Öyleyse yarısını oraya götürün, sonra yarısını burada kullanacağız. Yani karışımın 190'ı, yani 85'i... Ya da 95'i... Evet, mükemmel. Büyük. Yarısı orada, sonra yarısını doğrudan ön panoda kullanacağız. Pekala, bu bağlantı noktalarını çıkarabilirsiniz. Bırakabilecekleriniz... Evet, iğneyi buraya koy, evet. Bana burada göster. Mükemmel, tamam, bunu alabilirsin. Sadece dürbünü çıkarın. Evet, Pneumo'yu vur, değil mi? Bu yüzden sadece kapsamı çıkarmak istiyorum. Anladım. Ona dikiş, bana kanama durdur. Aslında, ondan önce, yereli buraya enjekte edin. 22. Anlaşıldı. Teşekkür ederim. Yani, bir iğne tutucu. Yani sadece iğneyi yeniden yüklüyorsun, ve sadece her şeyin altına gir Bir kez daha ve sadece bağla, evet. Mükemmel, teşekkür ederim. Yani tüm bunların merkezinde sadece bir tane var. Bu, iki kesintili gerektirebilir. Diğerleri sadece - biri sadece subkutiküler merkezde. Ve gerisini Steri-Strips halleder. Bilgilendirme, evet. Yani robotik paraözofageal hiatal herni onarımı mesh, fundoplikasyon ve EGD olmadan. EBL minimum, numune yok. Yerelin tamamı 190 ve endişe yok. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim.

10. BÖLÜM

Dolayısıyla bu davanın birkaç yönü var, normal durumlardan biraz farklıdır. Birincisi, bu durumda gördüğümüz gibi, karaciğerin sol lobu ortalamadan biraz daha büyüktü. Ve böylece, biraz daha büyük kullanmak zorunda kaldık karaciğeri geri çekmek için karaciğer ekartörü, böylece arayı güzel bir şekilde ortaya çıkarabildik. Ve böylece, bunu farklı hastalarda buluyoruz bazen ayarlamamız gerektiğini, karaciğerin büyüklüğüne bağlı olarak. İkincisi, bu durumda, Hastanın önemli olduğunu tespit ettik karın içi yağ miktarı. Ve bu yüzden, bunu bir şekilde zorlamak zorunda kaldık yağlayın veya geri çekin. Bir destek bağlantı noktasına sahip olmak yardımcı olur. Ve böylece, bu durumda bir yardım portumuz vardı, asistanın bir nevi geri çekilebildiği yer ekstra katman sağlayan ek bir enstrüman ile omentum veya şişmiş mide, geri çekebileceğimiz. Bu da bir başka önemli farktı. Bunun dışında, hasta vardı önemli ölçüde büyük bir paraözofagus. Ve böylece, tüm kesenin diseksiyonu, Vagi sinirinin tanımlanması önemlidir. Ve bunu sorunsuz bir şekilde yapabildik.